AIA Bhd.(790895-D)
APPLICATION AUTHORIZATION FORM (for E-Application ONLY)
BORANG PENGUATKUASA PERMOHONAN (untuk E-Permohonan SAHAJA)
IMPORTANT NOTICE
Under Paragraph 5 of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, You are required to take reasonable care not to make any misrepresentation when answering any questions asked by AIA i.e. you should answer the questions fully and accurately/correctly. Please note that all the questions that are asked by AIA are relevant to AIA's decision whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. If there are any changes to the answers given in the application/proposal form between the time of submission of the application/proposal form and the time the contract is entered into, You are also required to disclose to AIA fully and accurately/correctly such changes. In addition to answering the questions in the proposal form fully and accurately/correctly, You are also required to take reasonable care to disclose to AIA fully and accurately/ correctly any other matters which You know to be relevant to AIA's decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. If You do not understand Your obligation/duty as stated above or if You need any further explanation, You can contact AIA or AIA's agent.
Di bawah Perenggan 5 Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, Anda dikehendaki mengambil langkah yang sewajarnya untuk tidak membuat sebarang salah nyata apabila menjawab sebarang soalan yang ditanya oleh AIA, iaitu anda hendaklah menjawab soalan tersebut dengan lengkap dan dengan tepat/betul. Sila ambil perhatian bahawa semua soalan yang ditanya oleh AIA adalah berkaitan dengan keputusan AIA sama ada hendak menerima risiko atau tidak serta kadar dan terma yang akan dipakai. Jika terdapat sebarang perubahan pada jawapan yang diberikan dalam borang permohonan/borang cadangan di antara masa penyerahan borang permohonan/borang cadangan dan masa kontrak dimeterai, Anda juga dikehendaki mendedahkan kepada AIA dengan sepenuhnya dan dengan tepat/betul mengenai perubahan tersebut. Di samping menjawab soalan dalam borang cadangan dengan lengkap dan dengan tepat/betul, Anda juga dikehendaki mengambil langkah yang sewajarnya untuk mendedahkan kepada AIA dengan sepenuhnya dan dengan tepat/betul mengenai apa-apa perkara lain yang Anda tahu sebagai berkaitan dengan keputusan AIA sama ada hendak menerima risiko atau tidak serta kadar dan terma yang akan dipakai. Jika Anda tidak memahami obligasi/kewajipan Anda seperti yang dinyatakan di atas atau jika Anda memerlukan sebarang penjelasan lanjut, Anda boleh menghubungi AIA atau ejen AIA.
In general, the Insurer will issue the policy contract for standard cases within one month from the date of receipt of the proposal form, together with the complete documents / requirements-including the appropriate premium payment.
Secara amnya, Syarikat Insurans akan mengeluarkan kontrak polisi bagi kes standard dalam tempoh satu bulan daripada tarikh penerimaan borang cadangan, bersama dengan dokumen-dokumen syarat-syarat lengkap termasuk bayaran premium berkenaan.
This is a common proposal form and you are at liberty to purchase or not to purchase in any of the several products offered by this proposal form.
Ini adalah borang permohonan biasa dan anda bebas untuk membeli atau tidak membeli mana-mana produk yang ditawarkan di bawah borang permohonan ini.
To be attached to and shall form part of the E-Application together with all other forms/qualifications submitted to the Company electronically in applying for the below mentioned Policy.
Untuk dilampirkan dan membentuk sebahagian daripada E-Permohonan bersama-sama dengan semua borang/kelayakan lain yang telah dihantar kepada Syarikat untuk permohonan Polisi yang dinyatakan di bawah.
Policy Number /Nombor Polisi Agency Code /Kod Agensi Agency Name /Name Agensi
PJ RACC W CREATION 7088
Agent 1 Mobile No
Agent Code 1 / Kod Ejen 1 Agent Name 1 / Nama Ejen 1 /Tel Bimbit Ejen 1
000001296R CHOW MING SEN 01110590244
LEOW KUAN YEE 951103-08-5638
Name Of Proposed Insured: NEW IC No/Passport No/Others:
Nama Insured Dicadangkan: No. KP Baru/No. Pasport/Lain-lain:
Applicant, (If Other Than Proposed Insured): NEW IC No/Passport No/Others:
No. KP Baru/No. Pasport/Lain-lain:
Pemohon, (jika lain daripada Insured Dicadangkan):
FATCA DECLARATION (APPLICANT-OWNER) / PENGISYTIHARAN FATCA (PEMILIK-PEMOHON)
(a1) U.S Person Declaration / Change of Circumstances Pengakuan Warga Amerika Syarikat / Perubahan Keadaan
I/We hereby declare and agree that, by purchasing this Policy, I/We represent that I/We are not a "U.S. person" for U.S. federal income tax purposes and that I/We are not acting for, or on behalf of, a U.S. person. I/We understand that AIA, believing this statement to be true, will rely on it and act on it. In the event this statement is false, any policy issued may be considered void in which case AIA shall notify me/us and repay the premiums less reasonable charges and policy withdrawals. In view that this is a fundamental term, AIA shall be entitled to cancel this Policy and pay reasonable compensation to me/us in consideration of such termination.
Saya/Kami dengan ini mengaku dan bersetuju bahawa, dengan membeli Polisi ini, Saya/Kami menyatakan bahawa Saya/Kami bukan warga Amerika Syarikat bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat dan Saya/Kami tidak bertindak untuk atau bertindak bagi pihak warga Amerika Syarikat. Saya/Kami faham bahawa AIA, dengan mempercayai kenyataan ini adalah benar, akan bergantung kepadanya dan bertindak keatasnya. Sekiranya kenyataan ini adalah palsu , mana-mana polisi yang dikeluarkan boleh dianggap sebagai tidak sah di mana AIA hendaklah memaklumkan saya/kami dan membayar balik premium tolak cas-cas munasabah dan pengeluaran polisi. Memandangkan ini adalah syarat asas, AIA adalah berhak untuk membatalkan Polisi ini dan membayar pampasan yang munasabah kepada saya/kami sebagai balasan terhadap penamatan tersebut.
I/We agree to notify AIA within thirty days of any change in my status as U.S. person for the purposes of U.S. federal income tax.
Saya/Kami bersetuju untuk memaklumkan AIA dalam tempoh tiga puluh hari mengenai sebarang perubahan status saya sebagai warga Amerika Syarikat bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat.
(This clause is not applicable to U.S. persons or residents making an insurance application as they must complete IRS FormW-9.) (Klausa ini tidak terpakai kepada warga atau penduduk tetap Amerika Syarikat yang membuat permohonan insurans kerana mereka mesti melengkapkan FormW-9 IRS)
*Note: A false statement or misrepresentation of tax status by a U.S. person could lead to penalties under U.S. law.
*Nota: Kenyataan palsu atau gambaran yang salah berhubung status cukai oleh warga Amerika Syarikat boleh membawa hukuman di bawah undang-undang Amerika Syarikat.
Account Holders who have or may have U.S. Indicia:
Pemegang Akaun yang mempunyai atau boleh mempunyai Indicia Amerika Syarikat:
*Note: The below paragraph applies only to:
*Nota: Perenggan di bawah hanya terpakai untuk:
U.S. persons for U.S. federal income tax purposes; or
Warga Amerika Syarikat bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat; atau (i)
If your tax status changes and you become a U.S. Person; or
Jika status cukai anda berubah dan anda menjadi warga Amerika Syarikat; atau (ii)
(iii) You or beneficiaries in connection with this Policy have indicated through information provided to us that you or such Beneficiary may be in fact a U.S. person for U.S. federal income tax purposes (including for example a U.S. address, a U.S. telephone number, a TIN etc.) Anda atau waris yang berkaitan dengan Polisi ini telah menunjukkan melalui maklumat yang diberikan kepada kami bahawa anda atau waris tersebut mungkin warga Amerika Syarikat bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat (contoh termasuk alamat, nombor telefon warga Amerika Syarikat, TIN, dan sebagainya) .
The term "U.S. Indicia" as used below refers to any of the three circumstances described in (i) to (iii) above.
Istilah "Indicia Amerika Syarikat" seperti yang digunakan di bawah merujuk kepada mana-mana tiga keadaan yang digambarkan dalam (i) hingga (iii) di atas.
This is a fundamental term and in the event you have U.S. Indicia and fail after request to provide such information, consent and/or assistance as AIA may from time to time reasonably require to allow it to comply with its contractual, legal and/or regulatory obligations under the United States Foreign Account Tax Compliance Act, including any required reporting to the Internal Revenue Service of information relating to you or
Beneficiaries in connection with this Policy, AIA reserves the right and shall be entitled to take the necessary action which may include submitting the necessary reports, suspending your account/policy, withholding the necessary monies to be remitted, terminating this Policy and returning the cash value (if any) less any indebtedness without interest in the event of such termination.
Ini adalah syarat asas dan sekiranya anda mempunyai Indicia Amerika Syarikat dan setelah dipinta gagal untuk memberikan maklumat, kebenaran dan/atau bantuan tersebut, yang mana AIA mungkin memerlukan dari masa ke masa untuk membolehkan ia mematuhi kewajipan kontraktual, undang-undang atau kawal selia di bawah Akta Pematuhan Cukai Akaun Asing Amerika Syarikat, termasuk sebarang laporan kepada Perkhidmatan Hasil Dalam Negeri mengenai maklumat berkaitan dengan anda atau Waris yang berkaitan dengan Polisi ini, AIA berhak untuk mengambil tindakan yang sepatutnya yang mana mungkin termasuk menyerahkan laporan yang sepatutnya, menggantung akaun/polisi anda, menahan wang yang perlu dikirimkan, menamatkan Polisi ini dan memulangkan nilai tunai (jika ada) tolak sebarang keterhutangan tanpa faedah sekiranya penamatan tersebut berlaku.
(a2) FATCA Data Privacy Waiver (applicable to both individuals and corporates)
Penepian Maklumat Privasi FATCA (terpakai untuk kedua-dua individu dan korporat)
"AIA and its affiliates ("the Group") are subject to and required to, or have agreed to, comply with certain legal, regulatory and/or other requirements (the "Reporting Requirements"). As such, I / we provide our express consent that AIA shall have the right to provide such personal data and information to any governmental authorities, regulatory bodies and/or any other person(s) in respect of the Reporting Requirements. I / we understand that such disclosures may involve the cross border transfer of personal data outside the jurisdiction and that such disclosures may be with respect to i) the personal data of the Owner, the Contingent Owner, the Insured, and the Beneficiaries ("the Parties"), or any of them; ii) any information relating to this Policy; and iii) any information relating to any other policies held by the Parties or any of them. I / We understand that AIA will not be able to sell any insurance product to me / us and provide any service if I /we refuse to give the said express consent."
"AIA dan gabungannya ("Kumpulan") adalah tertakluk kepada dan diperlukan untuk, atau telah bersetuju untuk mematuhi undang-undang, kawan selia dan/atau keperluan tertentu ("Keperluan Laporan"). Oleh itu, Saya/Kami memberikan kebenaran yang nyata bahawa AIA hendaklah berhak untuk menyediakan maklumat peribadi dan maklumat tersebut kepada sebarang badan kerajaan, badan kawal selia dan/atau mana-mana orang yang berkaitan dengan Keperluan Laporan. Saya/kami faham bahawa pendedahan tersebut mungkin melibatkan pemindahan merentasi sempadan data peribadi di luar bidang kuasa dan pendedahan tersebut mungkin berkaitan dengan i) Data peribadi Pemilik, Pemilik Bersama, Insured dan Waris ("Pihak-Pihak") atau mana-mana daripadanya; ii) sebarang maklumat mengenai Polisi ini; dan iii) sebarang maklumat mengenai mana-mana polisi yang dipegang oleh Pihak-Pihak atau mana-mana daripadanya. Saya/Kami faham bahawa AIA tidak boleh menjual sebarang produk insurans kepada saya/kami dan menyediakan sebarang perkhidmatan sekiranya saya/kami menolak untuk memberi kebenaran nyata tersebut.
Note: Please take note that AIA will not be able process this application without your consent to the above.
Nota: Sila ambil perhatian bahawa AIA tidak boleh memproses permohonan ini tanpa kebenaran anda terhadap perkara di atas.
COMMON REPORTING STANDARD SELF CERTIFICATION (APPLICANT-OWNER) / PERAKUAN DIRI STANDARD PELAPORAN BERSAMA (PEMILIK-PEMOHON)
Important Note: / Nota Penting:
The Income Tax (Automatic Exchange of Financial Account Information) Rules 2016 sets the Common Reporting Standard for the purpose of automatic exchange of financial account information. This is a Self-Certification to be completed by you to AIA Bhd. (collectively referred to as
"the Company") for the said purpose. The information collected herein may be transmitted by the Company to the government authorities or regulatory bodies for transfer to the tax authority of another country/countries.
1.
Kaedah-kaedah Cukai Pendapatan (Pertukaran Automatik Maklumat Kewangan) 2016 menetapkan Standard Pelaporan Bersama bertujuan untuk pertukaran automatik maklumat akaun kewangan. Ini adalah Perakuan Diri yang perlu dilengkapkan oleh anda untuk AIA Bhd. (secara bersesama dirujuk sebagai "Syarikat") bagi tujuan tersebut. Maklumat yang diperolehi akan disalurkan oleh Syarikat kepada pihak berkuasa kerajaan atau badan kawal selia untuk pindahan ke pihak berkuasa percukaian di negara-negara lain.
2. You are required to immediately inform the Company of any changes in your tax residency status.
Anda dikehendaki untuk melaporkan kepada Syarikat sebaik sahaja terdapat sebarang perubahan pada status cukai pemastautin anda.
3. You are required to complete this Self-Certification in full (unless stated otherwise).
Anda dikehendaki untuk melengkapkan Perakuan Diri ini sepenuhnya (melainkan jika dinyatakan sebaliknya).
If you have any questions on Self-Certification or your tax residency status, please refer to your tax adviser or the Frequently Asked Questions (FAQs) for Common Reporting Standard available in AIA Portal at https://www.aia.com.my.
4.
Jika anda mempunyai sebarang pertanyaan mengenai Perakuan Diri atau status cukai pemastautin anda, sila rujuk kepada penasihat cukai anda atau soalan-soalan lazim (FAQs) untuk Standard Pelaporan Bersama yang boleh didapati pada AIA portal di https://www.aia.com.my
Please complete the following table by providing ALL current country of tax residence and your Taxpayer Identification Number or its Functional Equivalent (TIN) for each country indicated.
a2)
Sila lengkapkan jadual di bawah dengan menyatakan KESEMUA negara cukai pemastautin semasa dan Nombor Cukai Pembayar atau yang Setara dengan Fungsinya (TIN) bagi setiap negara yang dinyatakan.
If the TIN is unavailable, please select one (1) reason, A, B or C as below:
Jika tiada TIN, sila pilih satu (1) sebab A, B atau C seperti di bawah:
The country where I am a tax resident does not issue TINs to its residents.
- Reason A
Negara di mana saya seorang pemastautin bagi tujuan cukai tidak mengeluarkan nombor TIN kepada penduduknya Sebab A
I am not able to obtain the TIN (please provide explanation).
Reason B -
Sebab B Saya tidak dapat memperolehi TIN (sila nyatakan sebab).
TIN is not required. Select this reason only if the authorities of the country of tax residence do not require disclosure of TIN.
Reason C -
Sebab C TIN tidak diperlukan. Pilih sebab ini hanya jika pihak berkuasa di negara cukai pemastautin anda tidak memerlukan pendedahan TIN.
If no TIN is available enter Reason A,B or C
Please provide explanation if Reason B is selected
Country of tax
residence TIN
Negara Cukai TIN
Pemastautin Sila nyatakan penjelasan jika memilih
Sebab B Masukkan Sebab A, B atau
C jika tiada nombor TIN (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
We noted that your personal details indicate country(ies) other than Malaysia and U.S. Please provide Reasonable Explanation and supporting document such as Student Visa or Work Permit to support your claim for the CRS status declared under a1. / Kami mendapati bahawa anda mempunyai butiran peribadi di negara(-negara) selain Malaysia dan U.S. Dengan itu, sila berikan Penjelasan Munasabah dan dokumen sokongan seperti Visa Pelajar atau Permit Kerja yang menyokong status CRS yang diisytiharkan di bawah bahagaian a1.
a3)
I acknowledge and agree that (a) the information contained in this Self-Certification is collected and may be kept by the Company for a4)
the purpose of automatic exchange of financial account information; and (b) the information and any information on reportable account(s) may be reported by the Company to any government authorities or regulatory bodies and exchanged with the tax authorities of another country(ies) in which I may be a tax resident.
Saya mengaku dan bersetuju bahawa (a) maklumat yang terkandung di dalam Perakuan Diri ini dikumpul dan boleh disimpan oleh Syarikat bagi tujuan pertukaran automatik maklumat akaun kewangan; dan (b) maklumat tersebut dan sebarang maklumat berkaitan akaun yang perlu dilaporkan boleh digunakan oleh Syarikat untuk laporan kepada badan kerajaan atau badan kawal selia dan bertukar maklumat dengan penguatkuasa cukai di negara(-negara) lain di mana saya adalah pemastautin bagi tujuan cukai.
I certify that I am the account holder of all the account(s) to which this form relates to.
Saya memperakui bahawa saya adalah pemegang akaun bagi akaun(-akaun) yang berkenaan dengan perakuan diri ini.
I undertake to inform the Company within thirty (30) days of any changes in circumstance which causes any information contained in this Self-Certification to be incorrect and incomplete with an updated Self-Certification and declaration.
Saya berjanji untuk memaklumkan pihak Syarikat dalam masa tiga puluh (30) hari dari sebarang perubahan keadaan yang mana menyebabkan maklumat yang terkandung di dalam Perakuan Diri ini menjadi tidak tepat dan tidak lengkap dengan Perakuan Diri dan pengisytiharan yang dikemaskini.
I declare that the information provided in this Self-Certification, to the best of my knowledge and belief, is true, accurate and complete.
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan di dalam Perakuan Diri ini, pada pengetahuan terbaik dan kepercayaan saya, adalah benar, tepat dan lengkap.
DECLARATIONS / PENGISYTIHARAN
I/We confirm and agree that I had authorized my agent to submit my application for the abovementioned policy through E-Application. / Saya mengesahkan dan bersetuju bahawa saya telah memberi kebenaran kepada ejen saya untuk menyerahkan permohonan saya untuk polisi yang dinyatakan di atas melalui E-Permohonan.
(a)
I declare that: / Saya mengakui bahawa:
(b)
I am aware that it is my pre-contractual duty of disclosure that I must exercise reasonable care not to misrepresent i.e. to give false answers/information when answering any questions asked by AIA and that I am to answer the questions fully and accurately/correctly; / Saya mengetahui bahawa adalah menjadi kewajipan pendedahan prakontrak saya bahawa saya mestilah mengambil langkah yang sewajarnya untuk tidak membuat salah nyata, iaitu memberi jawapan/maklumat palsu apabila menjawab sebarang soalan yang ditanya oleh AIA dan Saya hendaklah menjawab soalan dengan lengkap dan dengan tepat/betul;
(i)
I have read and understood the contents of the application/ proposal form including all warnings and notices therein and I have fully and accurately answered all the questions in the application/proposal form and the other questions asked by AIA, if any, after having fully read and understood the questions. /
Saya telah membaca dan memahami isi kandungan borang permohonan/borang cadangan termasuk semua peringatan dan notis di dalamnya dan Saya telah menjawab semua soalan dalam borang permohonan/borang cadangan dan soalan lain yang ditanya oleh AIA, jika ada, dengan lengkap dan tepat selepas membaca dan memahami soalan-soalan tersebut sepenuhnya.
(ii)
I am aware that I must inform AIA of any change to the answers given in the proposal form if the change occurred after I have submitted the proposal form but before the contract is entered into. /
Saya mengetahui bahawa saya mesti memberitahu AIA mengenai sebarang perubahan pada jawapan yang telah diberikan dalam borang cadangan jika perubahan tersebut berlaku selepas saya menyerahkan borang cadangan tetapi sebelum kontrak dimeterai.
(iii)
I fully understand that my answers and/or statements given in respect of the questions asked by AIA, and any other relevant documents completed by me in connection with the application/ proposal and in any medical report or amendments (collectively referred to as "the information") are relevant to AIA in deciding whether to accept my application/ proposal or not and the rates and terms to be applied; / Saya benar-benar memahami bahawa jawapan dan/atau pernyataan yang saya beri berkaitan dengan soalan yang ditanya oleh AIA, dan mana-mana dokumen lain yang berkaitan yang dilengkapkan oleh saya berhubung dengan permohonan/cadangan dan dalam mana-mana laporan perubatan atau pindaan (secara kolektif dirujuk sebagai "maklumat") adalah berkaitan dengan AIA dalam membuat keputusan sama ada hendak menerima permohonan/cadangan saya atau tidak serta kadar dan terma yang akan dipakai;
(iv)
I am aware that if any of my answers or statements or information given by me is not accurate/correct, the policy may be avoided, my claim denied or reduced, the terms of the policy changed or varied, or the Policy terminated. /
Saya menyedari bahawa jika mana-mana jawapan atau pernyataan atau maklumat yang diberikan oleh saya adalah tidak tepat/tidak betul, polisi ini boleh dielakkan dan tuntutan saya dinafikan atau dikurangkan, terma-terma polisi ditukar atau diubah, atau Polisi ini ditamatkan
(v)
I/We understand and agree that upon receipt of the policy document from AIA, I/we are obliged to check and confirm and/or ensure the accuracy and completeness of all information declared and submitted to AIA in relation to my/our application. I/We also understand that, I/we will have a 15 day free look period from the date of receipt of the policy from AIA to evaluate the suitability of the plan purchased. In the event that I/we wish to cancel the said policy document during this period, I/we may do so by giving AIA written notice of our intention and returning the policy document to AIA for cancellation. / Saya/Kami faham dan bersetuju bahawa selepas menerima polisi dokumen daripada AIA, saya/kami bertanggungjawab untuk memastikan kebenaran dan ketepatan maklumat yang diberikan kepada AIA berkenaan permohonan saya. Saya/Kami juga faham bahawa saya/kami akan mempunyai tempoh memerhati bebas selama 15 hari dari tarikh penerimaan polisi dokumen daripada AIA untuk menilai kesesuaian pelan yang dibeli, Sekiranya saya ingin membatalkan polisi dalam tempoh ini. Saya boleh berbuat demikian dengan memberi notis bertulis kepada AIA dan memulangkan polisi dokumen kepada AIA untuk dibatalkan.
(c)
Notwithstanding any payment made by me/us, I agree that no cover shall be granted where the applicant and/or proposed insured is not or would not be insurable at all or for any reason whatsoever under AIA's existing underwriting rules or in the absolute discretion of AIA. Any payment effected will be refunded without interest if the proposed insurance is not accepted or if a policy is issued other than as applied for and is not accepted by the proposer./ Tanpa mengambilkira sebarang bayaran yang saya/kami buat, saya bersetuju bahawa tiada perlindungan akan diberikan sekiranya pencadang tidak boleh diinsuranskan atau tidak akan boleh diinsuranskan sama sekali atau atas apa jua sebab di bawah peraturan-peraturan pengunderaitan AIA yang sedia ada ataupun mengikut budi bicara mutlak AIA. Apa-apa bayaran yang dibuat akan dibayar balik tanpa faedah jika insurans yang dicadangkan ini tidak diterima atau jika polisi yang dikeluarkan itu lain daripada yang dipohon dan tidak diterima oleh pencadang.
(d)
I confirm and declare that in the course of applying for the insurance here, I have not made any statements and or representations to the agent which in substance and or fact differs in a material respect to the answers I have given in this application form. I confirm and declare that the agent has not made any statement or done any act that has influenced me in any manner or form to answer the questions in this application form incorrectly and or untruthfully./ Saya mengesahkan dan mengisytiharkan bahawa semasa memohon perlindungan insurans ini, saya tidak membuat (e)
I/We hereby confirm that I/we have been given a copy of the Product Brochure/ Product Disclosure Sheet by my/our agent, and I/we fully
understood the contents of the Product Brochure/ Product Disclosure Sheet as explained to me/us by my/our agent; my/our particular attention has been drawn to the essential information of the major MHI benefits, features and limitations of which has been satisfactory explained to me/us. I/We also confirm that except for sales brochures, sales illustrations and documents duly authorized by AIA, my/our agent had not given me/us any document or information to induce me/us to enter into a contract of assurance with AIA./ Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa saya/kami telah diberikan salinan Risalah Produk/ Pendedahan Produk Insurans oleh ejen saya/kami, dan saya/kami telah memahami sepenuhnya kandungan; perhatian khusus saya/kami telah ditumpukan pada maklumat penting berkenaan manfaat-manfaat utama MHI, ciri-ciri dan
had-hadnya yang telah diterangkan kepada saya/kami dengan memuaskan. Saya/Kami juga mengesahkan bahawa kecuali risalah jualan, ilustrasi jualan dan dokumen yang dibenarkan oleh AIA, ejen saya/kami tidak memberikan saya/kami sebarang dokumen atau maklumat lain untuk mempengaruhi saya/kami untuk mengikat kontrak asurans dengan AIA.
(f)
I/We confirm my/our preference in receiving product advice and my level of information disclosure as printed under the Client's Choice section of the Customer Fact Find Form (CFF). I/We understand that the advice given to me/us by my/our agent under the Confirmation of Advice Section is in accordance with the identified financial needs given the amount of information disclosed by me in the CFF. / Saya/Kami mengesahkan pilihan saya/kami untuk penerimaan nasihat tentang produk dan paras pendedahan maklumat saya seperti yang dicetakkan di bawah seksyen Pilihan Pelangan. Berdasarkan Borang Pencarian Fakta Pelanggan (CFF). Saya/Kami memahami bahawa nasihat yang telah diberikan kepada saya/kami oleh ejen saya/kami di bawah seksyen Pengesahan Nasihat adalah selaras dengan keperluan kewangan yang dikenalpasti berdasarkan jumlah maklumat yang dikemukakan oleh saya/kami dalam CFF.
(g)
I/We confirm my/our understanding on the provisions for nomination and assignment, including the importance of making a nomination and its implications. I/We have also been advised to nominate a nominee and ensure that the nominee is aware of the life insurance policy that I/we have purchased. / Saya/Kami mengesahkan pemahaman saya/kami tentang peruntukan-peruntukan mengenai Penamaan dan Penyerahan Hak, termasuk kepentingan untuk membuat penamaan dan implikasinya. Saya/Kami juga telah dinasihatkan untuk menamakan seorang penama and memastikan penama tersebut mempunyai pengetahuan tentang polisi insurans hayat yang telah saya/kami beli.
(h)
I/We further confirm that I/we have been informed of the importance of notifying AIA of any change in the contact details, including address, nominee and/or trustee. / Saya/Kami mengesahkan selanjutnya bahawa saya/kami telah diberitahu tentang kepentingan untuk memberi notis kepada AIA atas sebarang perubahan dalam butir-butir perhubungan, termasuk alamat, penama dan/atau pemegang amanah.
(i)
I/We understand and agree that any personal information collected or held by AIA (whether contained in this application or otherwise obtained) may be held, used, and disclosed by AIA to individuals/organization related to and associated with AIA or any selected third party (within or outside of Malaysia, including reinsurance and claims investigation companies and industry associations/federations) for the purpose of processing this application and providing subsequent service for this and other financial products and service and to communicate with me/us for such purposes.
I/We understand that I/We have a right to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA concerning me/us.
Such request can be made to any of AIA's Customer Service Centre. / Saya/Kami faham dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh AIA (sama ada terkandung dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh dipegang, digunakan, dan diberikan oleh AIA kepada individu/organisasi yang berhubung dan berkaitan dengan AIA atau mana-mana pihak ketiga yang dipilih (di dalam atau di luar Malaysia, termasuk syarikat-syarikat reinsurans dan penyiasatan tuntutan dan persatuan/persekutuan industri) bagi tujuan memproses permohonan ini dan memberikan khidmat seterusnya untuk produk dan khidmat kewangan yang lain dan untuk berkomunikasi dengan saya/kami untuk tujuan seperti itu. Saya/Kami faham bahawa saya/kami berhak memperoleh akses kepada, dan memohon pembetulan sebarang maklumat peribadi yang dipegang oleh AIA berkaitan dengan saya/kami. Permohonan seperti itu boleh dibuat di mana-mana Pusat Khidmat Pelanggan AIA.
(j)
The Insurance applied here will only take effect if a policy is issued and delivered on this application and the first premium is actually paid in full during my / life insured's life time. However, upon an Official Receipt being issued in respect of any payment received from the proposer in connection with this application, the terms and conditions of the Interim Cover will apply until a policy is issued to me / life insured. (The terms and conditions of the Interim Cover are stated on the reverse side of the Official Receipt). / Insurans yang dipohon di sini hanya akan berkuatkuasa jika polisi dikeluarkan dan diserahkan pada permohonan ini dan premium pertamanya telah pun dibayar sepenuhnya semasa hayat saya/orang diinsuranskan. Bagaimanapun, apabila Resit Rasmi dikeluarkan bagi mana-mana bayaran yang diterima daripada cadangan berhubung dengan permohonan ini, terma-terma dan syarat-syarat Perlindungan Interim akan diterima pakai sehingga polisi itu keluarkan kepada saya/orang yang diinsuranskan. (Terma-terma dan syarat-syarat Perlindungan Interim diberikan di belakang Resit Rasmi).
(k)
Participating Policies
(l) / Polisi Penyertaan :
I understand that the dividends and accumulation rates shown in the sales illustration are not guaranteed and the actual dividends and accumulation rates that will be declared may be more or less, depending on the operating and investment results experienced by AIA. / Saya memahami bahawa dividen dan kadar terkumpul seperti ditunjukkan dalam ilustrasi jualan tidak dijamin dan dividen dan kadar terkumpul sebenar yang akan diisytiharkan mungkin lebih atau kurang bergantung kepada keputusan operasi dan pelaburan yang dialami AIA.
(m)Investment-Linked Insurance Policies / Polisi Insurans Berkaitan Pelaburan :
I understand that the projected benefits shown in the sales illustrations are for illustration purposes only and are not guaranteed. The assumptions used to illustrate a range of returns on the AIA Investment-Linked Fund(s) are hypothetical and actual returns may be higher or lower than these assumptions. / Saya memahami bahawa manfaat yang diunjurkan dalam ilustrasi jualan adalah sebagai gambaran sahaja dan tidak dijamin.
Andaian yang digunakan bagi menggambarkan pulangan ke atas Dana Pelaburan AIA hanyalah sebagai anggapan dan pulangan sebenar mungkin lebih tinggi atau rendah daripada andaian ini.
Pengakuan Cuti Premium /
Premium Holiday Declaration (n)
In the event of my failure/omission and/or neglect to pay the premium due under the Policy, I confirm and agree that the Premium Holiday provision in the Policy will apply so as to allow the Policy Charges (as defined in the Policy) payable under the Policy to be deducted through cancellation of Units allocated to the Policy provided there are always sufficient Units for AIA to do so. / Sekiranya saya gagal, tertinggal dan/atau cuai untuk membayar premium yang perlu dibayar di bawah Polisi ini, Saya mengesahkan dan bersetuju bahawa peruntukan Cuti Premium di dalam Polisi akan digunapakai bagi membolehkan Caj Polisi (sepertimana yang didefinisikan di dalam Polisi) yang perlu dibayar di bawah Polisi akan dipotong menerusi pembatalan Unit-unit yang diagihkan kepada Polisi dengan syarat Unit-unit adalah sentiasa mencukupi bagi AIA melaksanakannya.
AUTHORIZATION / PEMBERIKUASAAN
Authorization for Payment by Credit Card (Applicable where credit card is the chosen method of premium payment only) / Kebenaran Untuk Bayaran Melalui Kad Kredit (Hanya digunapakai apabila kad kredit dipilih sebagai cara bayaran premium)
I/We agree that AIA shall debit my credit card at the appropriate time. AIA shall not be held responsible for any claims, loss, damage and expenses arising from the successful or unsuccesful processing of the debit transaction as authorized. / AIA akan mendebitkan kad kredit saya pada masa yang sesuai. AIA tidak akan bertanggungjawab terhadap apa-apa tuntutan, kehilangan, kerosakan atau perbelanjaan yang timbul dari pemprosesan debit yang dibenarkan samada berjaya atau tidak berjaya.
(i)
I will notify AIA in writing of any changes, loss or replacement of my credit card or cancellation of this authorization one month before the next premium is due and such notification shall only become effective after AIA has duly acknowledged receipt of the same. / Saya akan
memaklumkan AIA secara bertulis jika ada sebarang perubahan, kehilangan atau penggantian Kad Kredit atau pembatalan kebenaran ini satu bulan sebelum premium seterusnya perlu dibayar dan notis tersebut hanya akan berkuatkuasa selepas penerimaan permintaan tersebut disahkan oleh AIA.
(ii)
TERMS AND CONDITIONS OF DIRECT CREDIT INSTRUCTION / TERMA DAN SYARAT ARAHAN KREDIT TERUS
AIA shall not be held responsible for any loss incurred due to wrong bank account number provided by the Applicant Owner for the purpose of depositing the payments for this application. / AIA tidak akan bertanggungjawab untuk sebarang kerugian sekiranya Pemilik-Pemohon memberi nombor akaun bank yang salah bagi tujuan mendeposit bayaran bagi permohonan ini.
1.
Applicant Owner shall indemnify and keep AIA fully indemnified against all losses, damages, fees, costs, charges and expenses which AIA may sustain or incur arising either directly or indirectly out of or in connection with performing the payment request as instructed by the Applicant Owner. / Pemilik-Pemohon hendaklah menanggung rugi AIA dari sebarang kerugian, kerosakan, yuran, kos, caj dan perbelanjaan yang mungkin ditanggung AIA atau yang mungkin terjadi secara langsung atau tidak langsung daripada atau berhubung pelaksanaan permintaan bayaran seperti yang diarahkan oleh Pemilik-Pemohon.
2.
This instruction shall remain binding upon me/us until AIA's receipt of my/our written notification to cancel the instruction. / Arahan ini akan kekal terikat ke atas saya/kami sehingga AIA menerima notis bertulis daripada saya/kami untuk membatalkan arahan berkenaan.
3.
Any fee(s) imposed by the bank for this service shall be fully borne by me. / Sebarang yuran yang dikenakan oleh bank untuk perkhidmatan ini akan ditanggung sepenuhnya oleh saya.
4.
5. AIA reserves the right at any time: / Pihak AIA berhak pada bila-bila masa:
Without prior notice to discontinue, interrupt, withdraw or suspend this service in whole as it deems fit and without assigning any reason whatsoever and AIA shall not be held liable for any loss or damage which may be suffered by me/us as a result of such action by AIA. /Tanpa notis terlebih dahulu untuk menghentikan, mengendalakan, menarik balik atau menggantung perkhidmatan ini sepenuhnya sebagaimana yang AIA anggap sesuai dan tanpa memberi apa juga sebab, dan AIA tidak akan dipertanggungjawabkan atas apa-apa kerugian atau ganti rugi yang mungkin saya/kami mungkin alami berikutan tindakan sedemikian oleh AIA.
(a)
To add, delete or amend any of the above conditions. Such amendments shall become effective on such date as AIA may elect to adopt and the continued use of this service by me/us shall constitute my/our acceptance of the said amendments./ Untuk menambah, memotong atau meminda mana-mana daripada syarat di atas. Pindaan sedemikian akan berkuat kuasa pada tarikh yang AIA mungkin pilih untuk diterima pakai, dan penggunaan perkhidmatan ini seterusnya oleh saya/kami akan dianggap sebagai penerimaan saya/kami akan pindaan tersebut.
(b)
To issue a refund cheque directly to me and send it to my correspondence address as per the records with AIA in the event the information provided above is incorrect, incomplete and/or otherwise not possible due to no fault of AIA, to successfully process this request./ Untuk memproses dan menghantar terus cek pemulangan ke alamat surat menyurat saya yang ada dalam rekod AIA jikalau informasi yang diberi di atas tidak betul, mencukupi dan/atau tidak dapat di laksanakan bukan disebabkan kesalahan AIA dalam pemprosesan arahan ini.
(c)
DECLARATION BY AGENT / PENGISYTIHARAN OLEH EJEN
I hereby declare that all the information contained in the Application Form is the only information given to me by the Proposed Insured/Applicant, and I have recorded the same into the E-application accurately and in full. Furthermore, I have not withheld any other information which might influence the acceptance of this application by AIA. / Saya mengisytiharkan bahawa segala maklumat yang terkandung di dalam Borang Permohonan adalah maklumat yang hanya diberi kepada saya oleh Insured Dicadangkan/Pemohon, dan saya telah merakamkan maklumat tersebut dengan tepat dan lengkap di dalam E-Permohonan. Tambahan lagi, saya tidak memperolehi maklumat lain yang mungkin mempengaruhi AIA dalam menerima permohonan ini.
(a)
I have not made any statement, representation or promise to the Proposer which is contrary to and/or misrepresents the terms of the policy of insurance. Further, I have not acted or conducted myself in such a way that amounts to misrepresenting the terms of the policy of insurance. / Saya tidak membuat apa-apa kenyataan, penyataan atau janji kepada Pencadang yang bercanggah dan/atau memberikan gambaran yang salah tentang terma-terma polisi insurans. Selain itu, saya tidak bertindak atau berkelakuan dalam cara sedemikian rupa sehingga memberikan gambaran yang salah tentang terma-terma polisi insurans.
(b)
I have explained to the Proposed Insured/Applicant that the bonuses, dividends and accumulation rates shown in the sales illustration are not guaranteed and the actual bonuses, dividends and accumulation rates that will be declared may be more or less, depending on the operating and investment results experienced by AIA. / Saya telah menerangkan kepada Insured Dicadangkan/Pemohon bahawa bonus, dividen dan kadar terkumpul seperti ditunjukkan dalam ilustrasi jualan tidak dijamin dan bonus, dividen dan kadar terkumpul sebenar yang akan diisytiharkan mungkin lebih atau kurang bergantung kepada keputusan operasi dan pelaburan yang dialami AIA.
(c)
I understand that the projected benefits shown in the sales illustrations are for illustration purposes only and are not guaranteed. The assumptions used to illustrate a range of returns on the AIA Investment-Linked Fund(s) are hypothetical and actual returns may be higher or lower than these assumptions. I have not misrepresented otherwise to the Applicant or Proposed Insured. / Saya memahami bahawa manfaat yang diunjurkan dalam ilustrasi jualan adalah sebagai gambaran sahaja dan tidak dijamin. Andaian yang digunakan bagi menggambarkan pulangan pelaburan ke atas Dana Pelaburan AIA hanyalah sebagai anggapan dan pulangan sebenar mungkin lebih tinggi atau rendah daripada andaian ini. Saya juga tidak menyalah nyata kepada Pemohon atau Insured Dicadangkan.
(d)
Pursuant to regulatory Anti-Money Laundering requirement, I confirm that: / Menurut peraturan dalam Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, saya mengesahkan bahawa:
(e)
Where the person is an individual, I have sighted the original NRIC/valid Passport and verified the identity and details of the Proposed Insured/Applicant; or / Bagi individu, saya mengesahkan bahawa saya telah melihat KP asal/Pasport dan mengesahkan identiti dan butiran Insured Dicadangkan/Pemohon; atau
(i)
Where the person is a body corporate/club/society/charity, I have sighted the original constituent and identification documents; and have verified the beneficial owners and details of the Proposed Insured/Applicant. / Bagi badan korporat/kelab/persatuan/persatuan amal, saya mengesahkan bahawa saya telah melihat dokumen asal konstituen dan pengenalan; dan mengesahkan pemilik benefisial dan butiran Insured
Dicadangkan/Pemohon.
(ii)
I hereby declare and confirm that I have personally conducted the site visit and confirm that the information provided above is true and accurate.
/ Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya sendiri telah membuat lawatan yang disebutkan di atas dan mengesahkan bahawa informasi yang dinyatakan di atas adalah benar dan tepat.
06/20/2019 Time : 05:00 PM
Date : Visitation conducted on /
Masa : Tarikh :
Lawatan yang dijalankan
(MM/DD/YYYY /BB/HH/TTTT)
06/25/2019 Federal Territory of Kuala Lumpur
Dated at on
,Malaysia pada Bertarikh di
AUTHORIZATION / PEMBERIKUASAAN
I/We hereby authorize any doctor/specialist, hospital, clinic, insurance company or other organization, institution or person, that has any records or knowledge of my/my child/my ward's health and medical history and any hospitalization, advice, treatment, disease or ailment, to disclose such information to AIA or its representative. This authorization shall irrevocably bind my/our successors and assigns and remain valid notwithstanding my/our death or incapacity. A photocopy of this authorization shall be as effective and valid as the original. / Saya/Kami dengan ini membenarkan mana-mana doktor/pakar, hospital, klinik, syarikat insurans dan lain-lain organisasi, institusi atau perseorangan, yang mempunyai rekod atau pengetahuan tentang kesihatan dan latar belakang perubatan saya / anak / tanggungan saya dan sebarang hospitalisasi, nasihat, rawatan atau penyakit, untuk mendedahkan maklumat tersebut kepada AIA atau wakil AIA. Pengesahan ini akan mengikat waris-waris dan penama saya/kami, dan kekal sah meskipun selepas kematian ataupun ketidaklayakan saya/kami. Salinan pengesahan ini mempunyai kesan yang sama dengan salinan asal.
Signature of Applicant (owner), if other than Proposed Insured
Signature of Proposed Insured Signature of Intermediary / Witness
Tandatangan Pengantara / Saksi Tandatangan Insured Dicadangkan
Tandatangan Pemohon (Pemilik), jika lain dari dari Insured Dicadangkan
Signature of Cardmember, if other than
Proposed Insured/Applicant (Owner) Signature of Employee (for payroll deduction authorization) (Only applicable to WSM) Signature of Intermediary / Witness (2)
Tandatangan Pengantara / Saksi (2)
Tandatangan Pekerja (Untuk kebenaran potongan gaji) (Untuk WSM sahaja) Tandatangan Pemegang Kad, jika lain dari
Insured Dicadangkan/Pemohon (Pemilik)
Signature of Trustee (2) Signature of Spouse (*If applicable) (of the
Proposed Insured/owner)
Please delete the one which is not applicable
Signature of Trustee (1)
Tandatangan Pemegang Amanah (2) Tandatangan Pemegang Amanah (1)
Tandatangan Suami Isteri (*jika berkenaan) (kepada Insured Dicadangkan/Pemohon) Sila potongkan yang mana tidak berkenaan
25/06/2019 23:25:24 25/06/2019 23:25:19
