BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Infeksi Saluran Kemih
Infeksi saluran kemih adalah keadaan yang ditandai dengan adanya bakteri dalam urin (bakteriuria). Bakteriuria bermakna bila menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 100.000 koloni per millimeter pada biakan urin. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria asimtomatik. Sebaliknya, bakteriuria disertai adanya presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria bermakna simtomatik. Pada beberapa keadaan pasien dengan presentasi klinis ISK tanpa bakteriuria yang bermakna (Samirah, et al, 2006).
Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi:
1. Infeksi saluran kemih tanpa gejala (Bakteriuria asimptomatik).
Dimana terdapat bakteri dalam urin lebih dari 100.000 /ml urin. Urin diambil porsi tengah dengan cara vulva dan meatus uretra eksternus dibersihkan terlebih dahulu dengan bahan antiseptik. Atau jumlah bakteri antara 10.000 sampai dengan 100.000 bila urin diambil dengan cara kateter uretra. Pada urinalisis dapat ditemukan adanya leukosit.
2. Infeksi saluran kemih dengan gejala
a. Infeksi saluran kemih bagian bawah (cystitis)
Dengan gejala dapat berupa disuria, terkadang didapatkan hematuria, nyeri daerah suprasimpisis, terdesak kencing (urgency), stranguria, tenesmus dan nokturia. Tetapi jarang sampai menyebabkan demam dan menggigil. Pada urinalisis dapat dijumpai leukosit dan eritrosit. b. Infeksi saluran kemih bagian atas (pielonefritis).
Dengan gejala berupa nyeri dan tegang pada daerah sudut “costovertebral” atau daerah pinggang, demam, mual dan muntah. Dapat juga disertai keluhan seperti pada infeksi saluran kemih bagian bawah seperti disuria, urgensi dan polakisuria, stranguria, tenesmus,
nokturia. Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai kadar ureum dan kreatinin yang meningkat dan pada pemeriksaan urinalisis ditemukan leukosit. Atau pada pemeriksaan imunologi didapatkan bakteriuria yang diselubungi antibodi (Susan&Midthun, 2004).
2.2 Epidemiologi
Infeksi saluran kemih tergantung banyak faktor seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal (Sudoyo AW, et al 2009).
Epidemiologi ISK anak bervariasi berdasarkan usia dan jenis kelamin. Selama tahun pertama kehidupan, anak laki-laki memiliki insiden yang lebih tinggi dari ISK: di semua usia kelompok lain, anak perempuan lebih rentan untuk mengembangkan ISK. Selama tahun pertama kehidupan, kejadian ISK pada anak perempuan adalah 0,7% dibandingkan dengan 2,7% pada laki-laki. selama 6 bulan pertama, anak laki-laki yang tidak disirkumsisi memiliki 10 sampai 12 kali lipat peningkatan risiko mengembangkan ISK. Pada anak usia 1 sampai 5 tahun, kejadian tahunan ISK adalah 0,9% menjadi 1,4% untuk anak perempuan dan 0,1% menjadi 0,2% untuk anak laki-laki. Insiden ISK adalah sebagian besar tidak berubah dari usia 6 sampai 16 tahun, dengan kejadian tahunan dari 0,7% menjadi 2,3% untuk anak perempuan dan 0,04% menjadi 0,2% untuk anak laki-laki. selama awal dewasa (18-24 tahun), kejadian tahunan ISK pada laki-laki masih relatif rendah pada 0,83%. Namun, hal itu meningkatkan secara substansial pada perempuan menjadi 10,8% (Chang&Shortliffe, 2006).
Penelitian dari 3046 spesimen urin yang dikumpulkan dari pasien yang dirawat di Rumah Sakit Jamnagar. Lebih dari (27,92%) laki-laki dan (64,75%) perempuan memiliki hasil tes positif. Secara keseluruhan positif adalah 46,48% (Patel et al, 2012).
Secara anatomi, anak perempuan memang memiliki risiko mendapatkan infeksi lebih besar daripada anak laki-laki, karena uretranya lebih pendek. Uretra perempuan lebih pendek daripada uretra laki-laki sehingga memudahkan bakteri mencapai daerah kandung kemih. Selain itu, letak uretra perempuan dekat
dengan anus dan vagina yang merupakan sumber bakteri (Subandiyah Krisni, 2004).
Pada umumnya perempuan lebih sering mengalami ISK daripada pria. Namun, pada masa neonatus ISK lebih banyak terjadi pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak menjalani sirkumsisi daripada bayi perempuan (0,7%). Dengan bertambahnya usia, insiden ISK terbalik yaitu pada masa sekolah ISK pada anak perempuan 3%, sedangkan anak laki-laki 1,1%. Insiden ISK ini pada remaja anak perempuan meningkat 3,3% hingga 5,8% (Melati Ayu, 2006).
2.3 Etiologi Infeksi Saluran Kemih
Escherichia coli (E.coli) merupakan kuman penyebab tersering (60-80%) ada ISK serangan pertama. Penelitian di dalam negeri antara lain di RSCM Jakarta juga menunjukkan hasil yang sama. Kuman lain penyebab ISK. sering adalah Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oksitoka, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeroginosa, Enterobakter aerogenes, dan Morganella morganii, Stafilokokus, dan Enterokokus Pada ISK kompleks, sering ditemukan kuman yang virulensinya rendah seperti Pseudomonas, golongan Streptokokus grup B, Stafilokokus aureus atau epidermidis. Haemofilus influenzae dan parainfluenza dilaporkan sebagai penyebab ISK pada anak. Kuman ini tidak dapat tumbuh pada media biakan standar sehingga sering tidak diperhitungkan sebagai penyebab ISK. Bila penyebabnya Proteus, perlu dicurigai kemungkinan batu struvit (magnesium ammonium fosfat) karena kuman Proteus menghasilkan enzim urease yang memecah ureum menjadi amonium, sehingga pH urin meningkat menjadi 8-8,5. Pada urin yang alkalis, beberapa elektrolit seperti kalsium, magnesium, dan fosfat akan mudah mengendap (Pardede Sudung, Tambunan Taralan, 2011).
Tabel 2.1 Famili, Genus dan Spesies Mikroorganisme yang Paling Sering Sebagai Penyebab ISK
Gram Negatif Gram Positif
Famili Genus Spesies Famili Genus Spesies
Enterobacteri aceae Escherichia Klebsiella Proteus Enterobacter Providencia Morganella Citrobacter Serratia coli pneumoniaoxytosa mirabilis vulgaris cloacea aerogenes rettgeri stuarti morganii freundii diversus morcescens Micrococcsceae Streptococceae Staphylococcus Streptococcus aureus fecalis enterococcus Pseudomonas aceae Pseudomonas aeruginosa
2.4 Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih
Urin biasanya berada dalam keadaan steril. Infeksi berlaku apabila bakteri masuk ke dalam urin dan mula bertumbuh. Proses infeksi ini biasanya bermula pada pembukaan uretra di mana urin keluar dari tubuh dan masuk naik ke dalam traktus urinari. Biasanya, dengan miksi ia dapat mengeluarkan bakteri yang ada dari uretra tetapi jika bakteri yang ada terlalu banyak, proses tersebut tidak membantu. Bakteri akan naik ke atas saluran kemih hingga kandung kemih dan bertumbuh kembang di sini dan menjadi infeksi. Infeksi bisa berlanjut melalui ureter hingga ke ginjal. Di ginjal, peradangan yang terjadi disebut pielonefritis yang akan menjadi keadaan klinis yang serius jika tidak teratasi dengan tuntas (Balentine, 2009).
Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu steril dikarenakan pertahanan jumlah dan frekuensi kencing. Uretro distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious gram positive dan gram negative. Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme ascending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah refleks vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan di klinik. Mungkin akibat lanjut dari bakterimia. Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat
Stafilokokus aureus. Kelainan ginjal yang terkait dengan endokarditis (Stafilokokus aureus) dikenal Nephritis Lohlein. Beberapa peneliti melaporkan pionefritis akut (PNA) sebagai akibat lanjut invasi hematogen dan infeksi sistemik gram negatif (Sudoyo AW, et al, 2009).
2.5 Manifestasi Klinis Infeksi Saluran Kemih
Tidak semua penderita ISK mengalami keluhan tetapi kebanyakannya ada seperti berkemih yang berulang kali, sensasi panas dan sakit pada kandung kemih atau uretra sewaktu miksi dan lain-lain. Pada perempuan biasanya merasakan tekanan pada bagian superior simfisisnya sedangkan laki-laki sering merasakan kepenuhan (fullness) pada rektum. Ia adalah kebiasaan bagi penderita ISK untuk mengeluhkan walaupun sentiasa ingin berkemih, jumlah urin yang keluar hanya sedikit. Urin biasanya terlihat keruh, atau merah jika ada perdarahan. Dan ISK jarang menyebabkan demam jika lokasi biakan bakteri berlaku di daerah kandung kemih atau uretra melainkan pada ginjal. Keluahan-keluhan lain ISK termasuk nyeri di bagian punggung, nausea dan muntah (Balentine, 2009).
Lower urinary tract infection (cystitis): sepanjang uretra dan kandung kemih: (Elsevier)
1. Disuria yaitu nyeri ketika buang air kecil.
2. Kerap buang air kecil atau bangun pada malam hari untuk kencing dan jumlah urin biasanya sedikit.
3. Urgency atau tidak bisa menahan urin dalam kandung kemih. 4. Urin yang keruh, busuk atau disertai darah.
5. Nyeri pada bagian abdomen bawah (suprapubik). 6. Demam dan rasa tidak enak tubuh atau malaise. Upper urinary tract infection (pyelonephritis): (Elsevier)
1. Demam tinggi dan menggigil. 2. Muntah dan mual.
3. Nyeri pada bagian pinggang 4. Hipotensi atau syok.
2.6 Diagnosis Infeksi Saluran Kemih
Penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan mikroskopis urin dan kultur urin. Pemeriksaan mikroskopik dilakukan untuk menentukan jumlah leukosit dan bakteri dalam urin. Jumlah leukosit yang dianggap bermakna adalah >10/lapang pandang besar (LPB). Apabila didapat leukosituri yang bermakna, perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur (Sudoyo AW, et al, 2009).
2.6.1 Pemeriksaan Leukosit Urin
Sepuluh ml sampel urin yang telah dikocok merata dan disentrifugasi dengan kecepatan 2500 – 3000 rpm selama 5 menit. Cairan yang terdapat diatas tabung pemusing dibuang, ditinggal endapannya. Kemudian satu tetes sedimen ditempatkan ke slide mikroskop, tertutup dan diperiksa menggunakan mikroskop cahaya di bawah 40x perbesaran. Pertama kali dilihat dibawah mikroskopis dengan lapangan pandang kecil (LPK), kemudian beberapa kali dengan lapangan pandang besar (LPB). Penilaian dilakukan dengan melihat beberapa kali dalam beberapa kali dalam LPB. Laporan dihasilkan bila dijumpai lebih dari 5 leukosit/LPB (Chenari M et al, 2012).
2.6.2 Pemeriksaan Kultur Urin
Pemeriksaan kultur urin adalah pemeriksaan mikrobiologi atau biakan urin berdasarkan kuantitatif bakteri untuk menentukan infeksi saluran kemih. Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pada pagi hari. Bahan urin dapat diambil dengan cara punksi suprapubik, dari kateter dan urin porsi tengah (midstream urine). Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril (Chenari M et al, 2012).
Untuk pemeriksaan kultur urin dan tes celup urin, sampel urin harus diambil dengan teknik pancar tengah yang diambil secara bersih untuk menghindari kontaminasi. Khusus untuk pemeriksaan uji nitrit dengan tes celup urin, sampel urin yang digunakan harus berasal dari urin pertama pada pagi hari segera sesudah pasien bangun tidur. Kalau pemeriksaan bukan pagi hari, ibu diminta untuk menahan buang air kecil minimal 2 jam sebelum urin diambil untuk
diperiksa. Ini penting diingat karena diperlukan waktu yang cukup untuk berubahnya nitrat menjadi nitrit di dalam kandung kemih. Tahapan pengambilan sampel urin pancar tengah yang diambil secara bersih adalah sebagai berikut:
1. Cuci labia dan perineum dengan air dan sabun.
2. Duduk atau jongkok di toilet dengan posisi kaki mengangkang, buka labia dengan dua jari.
3. Gunakan kapas, kasa, atau tisu yang sudah dibasahi dengan air steril atau desinfeksi tingkat tinggi (DTT, air yang sudah dimasak selama minimal 30 menit) untuk membersihkan daerah sekitar orifisium uretra dan bagian dalam labia. Kasa/kapas/tisu diusapkan satu kali saja dari arah orifisium uretra ke arah vagina. Bila diperlukan, harus digunakan kasa/kapas/tisu yang baru dengan arah pengusapan yang. - Keluarkan sedikit kemih tanpa ditampung, lalu tahan sesaat sebelum melanjutkan berkemih ke dalam wadah urin yang diletakkan sedekat mungkin dengan muara uretra tanpa menyentuh daerah genitalia. Pastikan wadah urin minimal terisi separuhnya
4. Keluarkan sedikit kemih tanpa ditampung, lalu tahan sesaat sebelum melanjutkan berkemih ke dalam wadah urin yang diletakkan sedekat mungkin dengan muara uretra tanpa menyentuh daerah. Pastikan wadah urin minimal terisi separuhnya.
5. Setelah wadah urin terisi, sisihkan wadah tersebut dan selesaikan berkemih (Ocviyanti D, 2012).
Tabel 2.2 Interpretasi Hasil Biakan Urin (Andriani Rini, 2010). Cara penampungan pungsi
suprapubik
Jumlah koloni bakteri gram negatif
Kemungkinan Infeksi
Kateterisasi Kandung Kemih
asal ada kuman Bakteri Gram positif:
Beberapa ribu >105 104-105 103 -104 <103 95% Diperkirakan ISK Diragukan, ulangi
<103 Tidak ada ISK (kontaminasi) Urin Pancar Tengah
Laki-laki Perempuan >104 3x biakan >105 2x biakan >105 1x biakan >105 5x 104-105 Klinis simtomatik Klinis asimtomatik < 104 Diperkirakan ISK 95% 90% 80% Diragukan, ulangi Diperkirakan ISK, ulangi Tidak ada ISK
Tidak ada ISK
Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium, karena penundaan akan menyebabkan bakteri yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan. Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan. Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam. Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas, seharusnya tidak dikultur dan sebaiknya dimintakan sampel baru. Bila pengiriman terpaksa ditunda, bahan
urin harus disimpan pada suhu 4oC selama tidak lebih dari 24 jam (Joey, 2013). Pemeriksaan Kultur Urin. Deteksi jumlah bermakna kuman patogen (significant bacteriuria) dari kultur urin merupakan baku emas untuk diagnosis ISK. Bila jumlah koloni yang tumbuh ≥ 105 koloni/ml urin, maka dapat dipastikan bahwa bakteri yang tumbuh merupakan penyebab ISK, sedangkan bila hanya tumbuh koloni dengan jumlah ≤ 103 koloni / ml urin, maka bakteri yang tumbuh kemungkinan besar hanya merupakan kontaminasi flora normal dari muara uretra. Jika diperoleh jumlah koloni antara 103-105 koloni / ml urin, kemungkinan kontaminasi belum dapat disingkirkan dan sebaiknya dilakukan biakan ulang dengan bahan urin yang baru. Bila lebih dari tiga jenis bakteri yang terisolasi,
maka kemungkinan besar bahan urin yang diperiksa telah terkontaminasi (Woodford J, 2011).
2.7 Komplikasi Infeksi Saluran Kemih
Komplikasi infeksi saluran kemih tergantung dari tipe yaitu infeksi saluran kemih tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated).
1. Infeksi saluran kemih sederhana (uncomplicated)
Infeksi saluran kemih akut tipe sederhana (cystisis) yaitu non-obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited disiase) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama.
2. Infeksi saluran kemih berkomplikasi (complicated) - Infeksi saluran kemih selama kehamilan
- Infeksi saluran kemih pada diabetes melitus (Mazzulli T, 2012).
Gambar 2.1. Kriteria diagnosa Infeksi Saluran kemih (Woodford J, 2011).
Bakteriuria
Ditemukan adanya bakteri dalam urin
Asimtomatik Bakteriuria
(tidak ditemukan adanya gejala) (ada ditemukan gejala) seperti: Infeksi Saluran Kemih - Disuria
- Septik (dimana gejala septik tidak bisa dijelaskan secara alternative patologi)
Infeksi SaluranKemih Sederhana - Tidak ada struktur
– Abnormlities dari saluran kemih - Dan pasien tidak
- immunocompromised
Infeksi saluran kemih yang komplikasi - Sebuah kelainan struktural kemih - Saluran (misalnya pembesaran prostat atau
- Kehadiran kateter) atau - termasuk Immunocompromise
2.8 Penatalaksanaan
Tata laksana ISK didasarkan pada beberapa faktor seperti umur pasien, lokasi infeksi, gejala klinis, dan ada tidaknya kelainan yang menyertai ISK. Cystitis dan pielonefritis memerlukan pengobatan yang berbeda. Keterlambatan pemberian antibiotik merupakan faktor risiko penting terhadap terjadinya jaringan parut pada pielonefritis. Sebelum pemberian antibiotik, terlebih dahulu diambil sampel urin untuk pemeriksaan biakan urin dan resistensi antimikroba. Penanganan ISK pada anak yang dilakukan lebih awal dan tepat dapat mencegah terjadinya kerusakan ginjal lebih lanjut.
Sampai saat ini masih belum ada keseragaman dalam penanganan ISK pada anak, dan masih terdapat beberapa hal yang masih kontroversi. Beberapa protokol penanganan ISK telah dibuat berdasarkan hasil penelitian multisenter berupa uji klinis dan meta-analisis, meskipun terdapat beberapa perbedaan tetapi protokol penanganan ini saling melengkapi. Secara garis besar, tata laksana ISK terdiri atas:
1. Eradikasi infeksi akut,
2. Deteksi dan tata laksana kelainan anatomi dan fungsional pada ginjal dan saluran kemih, dan
3. Deteksi dan mencegah infeksi berulang (Pardede Sudung, Tambunan Taralan, 2011).
