Buku Juknis Hpv 17x24cm

(1)

Petunjuk Teknis Pelaksanaan

Imunisasi HPV (Human Papilloma Virus) Dalam

Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Direktorat Jenderal P2P

Kementerian Kesehatan RI

(2)

Prasasti “BIAS” di SDN 010 Pagi, Kelurahan Pondok Kelapa, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur

PRASASTI

(3)

KATA PENGANTAR ... iv

KATA SAMBUTAN ... v

DAFTAR SINGKATAN ... vi

DAFTAR ISTILAH ... vii

BAB I. PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar belakang ... 1

1.2 Landasan Hukum ... 2

1.3 Tujuan Dan Sasaran ... 3

1.4 Kebijakan dan Strategi ... 4

BAB II. PENGORGANISASIAN ... 5

BAB III. PELAKSANAAN IMUNISASI HPV ... 9

3.1 Sasaran dan jadwal pemberian imunisasi ... 9

3.2 Tahapan Kegiatan ... 10

BAB IV. PEMANTAUAN DAN EVALUASI IMUNISASI HPV ... 16

4.1 Pemantauan hasil imunisasi ... 16

4.2 Pemantauan hasil imunisasi ... 17

DAFTAR PUSTAKA ... 18 Lampiran 1 ... 19 Lampiran 2 ... 20 Lampiran 3 ... 21 Lampiran 4 ... 22 Lampiran 5 ... 23 Lampiran 6 ... 24 Lampiran 7 ... 25 Lampiran 8 ... 26 Lampiran 9 ... 27

DAFTAR ISI

(4)

Pemberian imunisasi untuk anak sekolah dasar atau sederajat merupakan imunisasi rutin yang merupakan lanjutan dari imunisasi dasar yang bertujuan meningkatkan perlindungan terhadap penyakit campak, difteri, dan tetanus. Kegiatan ini bagian dari strategi untuk mencapai status imunisasi T5. Pemberian imunisasi ini dilaksanakan pada kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS), sebagai salah satu kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS). Kegiatan BIAS secara operasional dinilai sangat efisien dan efektif oleh karena sasarannya yang sudah terorganisir.

Buku ini merupakan pedoman teknis bagi petugas di lapangan, baik petugas puskesmas, guru sekolah dasar atau sederajat maupun Tim Pembina UKS di tingkat Pusat, tingkat Provinsi, tingkat Kabupaten/Kota sampai tingkat Kecamatan.

Dengan jadwal yang baru, maka pelayanan imunisasi anak sekolah (BIAS) dilakukan secara serentak di seluruh Indonesia pada bulan Agustus untuk imunisasi Campak dan bulan November untuk imunisasi DT dan Td.

Kanker serviks disebabkan infeksi HPV (human papilloma virus). Infeksi virus HPV dapat dicegah dengan vaksinasi HPV. Sehingga untuk mencegah infeksi virus HPV/mencegah kanker serviks saat dewasa adalah dengan melakukan vaksinasi anak sekolah

Dengan mempertimbangkan tingginya angka kejadian penyakit kanker serviks sebagai penyebab kedua tertinggi kanker di Indonesia (GLOBOCAN 2012), maka akan dilakukan penambahan vaksin baru ke dalam program BIAS yaitu vaksin HPV (Human

Papilloma Virus) untuk mencegah kanker serviks. Pemberian imunisasi HPV diberikan hanya

pada anak perempuan kelas 5 (dosis pertama) dan 6 (dosis kedua) SD/MI dengan interval dua belas bulan.

Untuk mendapatkan hasil yang lebih baik pada cakupan maupun mutu pelayanan diharapkan petugas kesehatan dapat memanfaatkan kemitraan dengan lintas sektor sebagaimana yang telah terlembagakan dalam Tim Pembina UKS.

Selamat bekerja.

Direktur Jenderal P2P,

Dr. H. Mohamad Subuh, MPPM

NIP 196201191989021001

KATA PENGANTAR

(5)

Pengembangan dan peningkatan sumber daya manusia merupakan salah satu sasaran pokok yang harus dicapai dan selalu menjadi perhatian kita semua. Upaya-upaya yang telah dilakukan antara lain adalah dengan memperbaiki mutu program pendidikan (umum maupun keagamaan), sarana pendidikan serta kesehatan anak didik itu sendiri. Pengembangan serta peningkatan kesehatan kesehatan anak didik dilakukan secara konsisten melalui Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) yang melibatkan kerjasama berbagai sektor dan lintas program Kegiatan UKS mengacu pada Peraturan Bersama antara Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri No. 6/X/PB/2014, No. 73 tahun 2014, No. 41 tahun 2014 dan No. 81 tahun 2014 tentang Pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah

Salah satu kegiatan yang dilakukan melalui UKS adalah pemberian imunisasi pada anak Sekolah Dasar (SD)/Madrasah Ibtidaiyah (MI) dan yang sederajat. Imunisasi merupakan hak anak-anak sebagai upaya pencegahan primer terhadap penyakit-penyakit berbahaya yang dapat dicegah dengan imunisasi.

Buku ini disusun menjadi pedoman untuk penyelenggaraan imunisasi kanker serviks (Vaksin HPV) pada anak perempuan kelas 5 (dosis pertama) dan 6 (dosis kedua) dengan interval dua belas bulan di SD/MI dan yang sederajat. Tujuan utama terselenggaranya imunisasi HPV pada anak SD/MI supaya anak-anak tersebut mendapat perlindungan terhadap kanker serviks.

Imunisasi BIAS pada anak SD/MI dan yang sederajat baik negeri serta swasta merupakan sesuatu yang wajib diberikan oleh pemerintah dan merupakan hak yang harus didapat oleh anak –anak tersebut sesuai dengan kebijakan pemerintah dengan mengacu pada Undang-Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009 dan Undang-Undang Perlindungan Anak No. 35 tahun 2014. Harapan kita bersama bahwa penyelenggaraan imunisasi anak sekolah dapat terlaksana dengan baik serta mencapai tujuan yang optimal dalam memberikan perlindungan terhadap penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I).

Kepada semua pihak terkaitbaik lintas sektor atau lintas program yang terlibat dalam penyelenggaraan imunisasi terhadap pencegahan kanker serviks agar mempelajari dan melaksanakan pedoman teknis ini.

Selamat bekerja dan terima kasih.

Direktur Surveilans dan Karantina Kesehatan

dr. Jane Soepardi

NIP 195809231983112001

KATA SAMBUTAN

(6)

ADS = Auto Disable Syringe

APBD = Anggaran Pendapat Belanja Daerah APBN = Anggaran Pendapat Belanja Negara BIAS = Bulan Imunisasi Anak Sekolah Dirjen = Direktur Jenderal

DT = Difteria Tetanus

HOGI = Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia HPV = Human Papilloma Virus

IBI = Ikatan Bidan Indonesia IDAI = Ikatan Dokter Anak Indonesia IDI = Ikatan Dokter Indonesia IP = Indek Pemakaian Vaksin

IVA = Inspeksi Visual dengan Asam Asetat KIPI = Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi

PD3I = Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi POGI = Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia PPNI = Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Td = Tetanus Difteri

TP UKS = Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah TT = Tetanus Toxoid

UKS = Usaha Kesehatan Sekolah VVM = Vaccine Vial Monitor WHO = World Health Organization WUS = Wanita Usia Subur

(7)

BIAS : Bulan Imunisasi Anak Sekolah adalah kegiatan secara nasional meliputi pemberian imunisasi pada anak Sekolah Dasar/ Madrasah Ibtidaiyah dan yang sederajat yang dilaksanakan dua kali setahun pada setiap bulan Agustus untuk imunisasi Campak dan bulan November untuk imunisasi DT dan Td.

Campak : Penyakit yang disebabkan oleh virus campak.

Cool Pack : Disebut juga kotak dingin cair merupakan wadah plastik berbentuk segi empat, besar ataupun kecil yang diisi dengan air yang kemudian didinginkan pada suhu 2 0_{C dalam lemari es} selama 24 jam.

Difteri : Penyakit yang disebabkan oleh bakteri corynebacterium

diphtheriae.

Evaporator : Bagian dari lemari es yang berfungsi sebagai penguapan freon, sehingga daerah sekitarnya menjadi lebih dingin.

Imunisasi : Suatu upaya untuk menimbulkan/meningkatkan kekebalan seseorang secara aktif terhadap suatu penyakit, sehingga bila suatu saat terpajan dengan penyakit tersebut tidak akan sakit atau hanya mengalami sakit ringan.

Kanker serviks : Penyakit kanker pada serviks/serviks yang disebabkan oleh infeksi virus (Human Papilloma Virus).

KIPI : Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi yang selanjutnya disingkat KIPI adalah kejadian medik yang diduga berhubungan dengan imunisasi.

Safety Box : Kotak Pengaman yang tahan air dan tusukan jarum untuk tempat membuang semua alat suntik bekas.

Status T5 : Status imunisasi pada seseorang yang sudah mendapatkan 5 dosis imunisasi Tetanus.

Tetanus : Penyakit yang disebabkan oleh clostridium tetani. Tetanus Neonatorum : Penyakit tetanus pada anak.

Vaksin : produk biologi yang berisi antigen berupa mikroorganisme yang sudah mati, masih hidup tapi dilemahkan, masih utuh atau bagiannya, atau berupa toksin mikroorganisme yang telah diolah menjadi toksoid atau protein rekombinan, ditambahkan dengan zat lainnya, yang bila diberikan kepada seseorang akan menimbulkan kekebalan spesifik secara aktif terhadap penyakit infeksi tertentu.

(8)

Vaccine refrigerator : Tempat yang digunakan untuk menyimpan vaksin dengan suhu 2 0_{C s/d 8}0_C.

Vaccine Carrier : Alat untuk membawa vaksin dari puskesmas ke posyandu atau tempat pelayanan imunisasi lainnya yang dapat mempertahankan suhu 2 0_{C s/d 8}0_C.

(9)

1.1 Latar belakang

Salah satu upaya peningkatan kualitas sumber daya manusia dalam bidang kesehatan adalah upaya pembinaan anak usia sekolah melalui Usaha Kesehatan Sekolah (UKS). UKS dilaksanakan untuk meningkatkan mutu pendidikan dan prestasi belajar peserta didik melalui Trias UKS/M yang meliputi pendidikan kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan sekolah sehat. Salah satu pelayanan kesehatan dalam kegiatan UKS adalah pemberian imunisasi melalui kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) yang dilaksanakan untuk meningkatkan derajat kesehatan anak sekolah dan melindungi dari PD3I.

Sebagai bagian dari UKS, pada tahun 1997, Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Kementerian Agama dan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan telah mencanangkan pelaksanaan imunisasi bagi anak sekolah dasar atau sederajat. Surat Keputusan Bersama 4 Kementerian ini telah diperbaharui pada tahun 2014. Pelaksanaan BIAS yang sudah berjalan sampai saat ini adalah imunisasi Campak dan DT pada anak kelas satu, serta imunisasi Td pada anak kelas dua dan tiga.

Sebanyak 95% kanker serviks disebabkan oleh infeksi human papilloma virus (HPV) dan biasanya terjadi pada perempuan usia reproduksi. Ada lebih dari 100 tipe HPV dan sekitar 40 tipe dapat menginfeksi area genital. Tipe yang paling sering menyebabkan kanker serviks, kanker vulva vagina, pre-kanker anal, dan kanker penis adalah tipe 16 dan 18 sedangkan tipe 6 dan 11 paling sering menyebabkan kutil kelamin.

Data GLOBOCAN 2012 menunjukkan terdapat 58 kasus baru dan 26 orang meninggal akibat kanker serviks setiap hari di Indonesia. Tingkat kematian, insidens, prevalens lima tahun di Indonesia merupakan yang tertinggi di antara negara-negara di Asia Tenggara. Berdasarkan RISKESDAS 2013, kanker serviks merupakan kanker dengan prevalens paling tinggi di Indonesia, selanjutnya diikuti oleh kanker payudara, kanker prostat dan kanker kolorektal. Data nasional menunjukkan bahwa jumlah kasus kanker serviks mayoritas adalah wanita dewasa usia 35-55 tahun, diikuti usia 56-64 tahun, usia > 65 tahun, dan dewasa muda usia 18-35 tahun.

Saat ini program nasional pencegahan kanker serviks yang sudah dilaksanakan adalah deteksi dini kanker serviks dengan metode Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA). Deteksi dini dengan pemeriksaan IVA hanya dapat dilakukan pada perempuan yang sudah menikah. Pencegahan kanker serviks akan semakin efektif jika dibarengi dengan upaya proteksi spesifik dengan memberikan dua dosis imunisasi HPV dengan interval 6 - 12 bulan.

BAB I

(10)

Dengan mempertimbangkan tingginya beban penyakit tersebut dan telah tersedianya vaksin HPV yang aman untuk mencegah penyakit tersebut, maka akan dilakukan penambahan vaksin baru, yaitu vaksin HPV ke dalam program BIAS. Pemberian imunisasi HPV diberikan hanya pada anak perempuan kelas 5 (dosis pertama) dan 6 (dosis kedua) SD/ MI dengan interval dua belas bulan.

Buku petunjuk ini dimaksudkan untuk memberikan panduan bagi petugas dalam penyelenggaraan pemberian vaksin HPV untuk mencegah kanker serviks melalui kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).

1.2 Landasan Hukum

a. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1979 tentang Kesejahteraan Anak b. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak c. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional d. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

e. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Pemerintahan Daerah

f. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah

g. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

h. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2014 tentang Perlindungan Anak i. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

j. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota

k. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Peerjaan Kefarmasian l. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2014 tentang Kesehatan Reproduksi m. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 439/Menkes/Per/VI/2009 tentang Organisasi

dan Tata Kerja Departemen Kesehatan

n. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 482/Menkes/Per/XI/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

o. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/ Menkes/Per/VI/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /Kota

p. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan

q. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42/Menkes/SK/XI/2013 tentang Pedoman Penyelenggaraan Imunisasi

r. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak

(11)

s. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual t. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2015 tentang Penanggulangan

Kanker Serviks dan Kanker Payudara

u. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457/Menkes/SK/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota

v. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 430/ Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Pengendalian Penyakit Kanker

w. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 374/ Menkes/SK/V/2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional

x. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI, Menteri Kesehatan RI, Menteri Agama RI dan Menteri Dalam Negeri RI No. 6/X/PB/2014, No. 73 Tahun 2014, No. 41 Tahun 2014, No. 81 Tahun 2014 No.MA/230A/2003, No.26/2003, tanggal 17 Oktober 2014 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah

1.3 Tujuan Dan Sasaran

1.3.1. Tujuan Umum

Sebagai acuan pelaksanaan imunisasi HPV melalui kegiatan BIAS pada anak perempuan kelas 5 (dosis pertama) dan 6 (dosis kedua) SD/MI dan yang sederajat.

1.3.2. Tujuan Khusus :

a. Meningkatnya pengetahuan petugas dalam persiapan, perencanaan, dan pelaksanaan pemberian imunisasi HPV melalui kegiatan BIAS pada anak perempuan kelas 5 (dosis pertama) dan 6 (dosis kedua) SD/MI dan yang sederajat

b. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan pemberian imunisasi HPV melalui kegiatan BIAS pada anak anak perempuan kelas 5 (dosis pertama) dan 6 (dosis kedua) SD/MI dan yang sederajat.

c. Memantau pelaksanaan imunisasi HPV melalui kegiatan BIAS pada anak anak perempuan kelas 5 (dosis pertama) dan 6 (dosis kedua) SD/MI dan yang sederajat.

d. Memantau KIPI dan tata laksananya sesuai standar.

1.3.3. Sasaran

Buku ini ditujukan untuk petugas kesehatan yang akan menyelenggarakan imunisasi HPV di SD/MI dan yang sederajat.

(12)

1.4 Kebijakan dan Strategi

Kebijakan dan strategi pelaksanaan imunisasi HPV melalui kegiatan BIAS adalah sebagai berikut:

n Setiap anak sasaran BIAS (Bulan imunisasi Anak Sekolah) berhak mendapatkan

pelayanan imunisasi HPV yang berguna untuk mencegah kanker serviks.

n Imunisasi HPV melalui kegiatan BIAS dilaksanakan satu kali setahun pada setiap

waktu yang telah ditentukan.

n Penyelenggaraan imunisasi pada anak sekolah tingkat dasar dan yang sederajat

dilaksanakan secara terpadu oleh lintas program dan lintas sektoral dalam hal tenaga, sarana dan dana mulai dari tingkat pusat sampai tingkat pelaksana.

n Keterpaduan lintas program dan lintas sektor terkait diselenggarakan melalui

wadah yang sudah ada, yaitu Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah (TP UKS).

n Seluruh kebutuhan vaksin, alat suntik dan safety box dibebankan pada APBN

Pusat, sedangkan kebutuhan kartu imunisasi anak sekolah, format laporan, peralatan anafilaktik, dan biaya operasional dibebankan pada APBD.

(13)

Kegiatan BIAS merupakan salah satu dari kegiatan pelayanan kesehatan yang termasuk dalam Trias Program UKS/M yaitu penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melibatkan Kementerian Kesehatan, Kementerian Pendidikan Nasional, Kementerian Agama dan Kementerian Dalam Negeri. Dalam penyelenggaraan BIAS disemua tingkatan, mulai dari tingkat Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota sampai tingkat Kecamatan agar sektor kesehatan senantiasa berkoordinasi dengan Tim Pembina dan Tim Pelaksana UKS/M.

Pelaksanaan pembinaan dan pengembangan UKS/M dilaksanakan oleh Kementerian Pendidikan Nasional, Kementerian Kesehatan, Kementerian Agama, dan Kementerian Dalam Negeri baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama sesuai tugas dan fungsinya, yang telah ditetapkan dengan Keputusan Bersama antara Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri tahun 2014. Keempat Kementerian ini selanjutnya disebut sebagai Tim Pembina UKS/M yang menangai UKS/M baik di tingkat Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota dan Kecamatan.

BAB II

(14)

Peran dan fungsi di masing-masing tingkatan dijelaskan dalam tabel berikut ini:

Pusat Provinsi Kab/kota Puskesmas

Kementerian Kesehatan: - Menetapkan kebijakan teknis penyelenggaraan BIAS - Memfasilitasi gerakan masyarakat, sekolah, maupun kampanye kesehatan yang mendukung pelaksanaan BIAS - Melakukan persiapan penyelenggaraan dan pelaksanaan BIAS - Melaksanakan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang BIAS

- Menyediakan prototipe media KIE, pedoman BIAS bagi tenaga kesehatan - Meningkatkan kapasitas tenaga kesehatan dalam pelaksanaan kegiatan BIAS - Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan BIAS - Melakukan koordinasi dengan TP UKS Pusat

Dinas Kesehatan Provinsi: - Melaksanakan kebijakan teknis penyelenggaraan BIAS untuk imunisasi HPV untuk mencegah kanker serviks - Melakukan koordinasi dan sosialisasi penyelenggaraan BIAS di Tingkat Provinsi dan Kabupaten/KOTA - Melakukan koordinasi dengan TP UKS Provinsi - Menjalin hubungan

kerja sama dengan lintas sektor, pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat untuk mendukung pelaksanaan BIAS - Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan BIAS

Dinas Kesehatan Kab/ Kota: - Melaksanakan kebijakan teknis penyelenggaraan BIAS untuk imunisasi HPV untuk mencegah kanker serviks - Melakukan koordinasi dan sosialisasi penyelenggaraan BIAS untuk imunisasi kanker serviks di Tingkat Kabupaten/KOTA - Melakukan koordinasi dengan TP UKS Kabupaten/ Kota - Menjalin hubungan kerja sama dengan lintas sektor, pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat untuk mendukung pelaksanaan BIAS - Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan BIAS di Puskesmas dan sekolah - Melakukan koordinasi dan sosialisasi penyelenggaraan BIAS (lampiran 1) untuk imunisasi kanker serviks di sekolah kepada Sekolah, Guru dan Orangtua - Melakukan koordinasi

dengan pengurus UKS di sekolah

- Menjalin hubungan kerja sama dengan lintas sektor, pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat untuk mendukung pelaksanaan BIAS - Melaksanakan

kegiatan BIAS untuk imunisasi HPV di Sekolah Dasar baik Pemerintah dan Swasta - Melaksanakan

imunisasi HPV bagi siswa yang tidak mendapatkan imunisasi HPV di sekolah - Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan BIAS di sekolah

(15)

Pusat Provinsi Kab/kota

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan:

- Melakukan koordinasi dan pembinaan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan provinsi dalam mendukung upaya penyelenggaraan BIAS di Tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota - Membantu sosialisasi

dan pelaksanaan BIAS di semua sekolah dasar negeri dan swasta

Dinas Pendidikan Provinsi:

- Melakukan koordinasi dan pembinaan pada Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota serta Kecamatan dalam mendukung upaya penyelenggaraan BIAS khususnya imunisasi HPV untuk mencegah kanker serviks di sekolah dasar negeri dan swasta.

- Menjalin hubungan kerja sama dengan lintas sektor, pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat untuk mendukung pelaksanaan BIAS

- Membantu sosialisasi dan pelaksanaan BIAS di semua sekolah dasar negeri dan swasta

Dinas Pendidikan Kab/Kota:

- Melakukan koordinasi dan pembinaan pada Unit Pelayanan Teknis Daerah (UPTD)

Pendidikan di Kecamatan dalam mendukung upaya penyelenggaraan BIAS khususnya imunisasi HPV untuk mencegah kanker serviks di sekolah dasar negeri dan swasta.

Kementerian Agama:

- Melakukan koordinasi dan pembinaan pada Kantor Wilayah Agama provinsi dalam mendukung upaya penyelenggaraan BIAS di Tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota - Membantu sosialisasi

Kantor Wilayah Kementerian Agama:

- Melakukan koordinasi dan pembinaan pada Kantor Wilayah Agama Kabupaten/ Kota dalam mendukung upaya penyelenggaraan BIAS imunisasi khususnya imunisasi HPV untuk mencegah kanker serviks di Madrasah negeri dan swasta termasuk pondok pesantren

- Membantu sosialisasi dan pelaksanaan BIAS di semua madrasah negeri dan swasta

Kantor Cabang Kementerian Agama:

- Melakukan koordinasi dan pembinaan pada Kantor Wilayah Agama Kabupaten/ Kota dalam mendukung upaya penyelenggaraan BIAS khususnya imunisasi HPV untuk mencegah kanker serviks di Madrasah negeri dan swasta termasuk pondok pesantren

(16)

Pusat Provinsi Kab/kota

Kementerian Dalam Negeri:

- Melakukan koordinasi dan pembinaan pada pemerintahan provinsi dan kabupaten/kota dalam mendukung upaya penyelenggaraan BIAS di Tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota - Membantu sosialisasi

Pemerintah Provinsi:

- Melakukan koordinasi dan pembinaan pada pemerintahan Kabupaten/ Kota dalam mendukung upaya penyelenggaraan BIAS khususnya imunisasi HPV untuk mencegah kanker serviks

Pemerintahan Kab/Kota:

- Melakukan koordinasi dan pembinaan pada pemerintahan Kabupaten/ Kota dalam mendukung upaya penyelenggaraan BIAS khususnya imunisasi HPV untuk mencegah kanker serviks - Menjalin hubungan kerja sama

dengan lintas sektor, pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat untuk mendukung pelaksanaan BIAS

(17)

Vaksin HPV merupakan vaksin rekombinan yang digunakan untuk mencegah kanker serviks yang disebabkan oleh HPV tipe 16 dan 18 pada wanita usia reproduksi.

3.1. Sasaran dan jadwal pemberian imunisasi

3.1.1. Sasaran

Imunisasi HPV merupakan imunisasi melalui kegiatan BIAS yang diberikan kepada sasaran anak perempuan kelas 5 (dosis pertama) dan 6 (dosis kedua) SD/MI dan yang sederajat

3.1.2. Jadwal

Pemberian imunisasi HPV merupakan bagian dari kegiatan BIAS pada anak perempuan kelas 5 (dosis pertama) dan 6 (dosis kedua) SD/MI dan yang sederajat dengan interval 12 bulan melalui kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).

Jadwal pemberian imunisasi HPV melalui kegiatan BIAS sebagai berikut:

Kelas Jenis Bulan

Kelas 1 Campak

DT AgustusNovember

Kelas 2 Td November

Kelas 3* Td November

Kelas 5 HPV dosis 1 Agustus**

Kelas 6 HPV dosis 2 Agustus

Keterangan:

* Mulai tahun 2017, pemberian Td pada kelas 3 SD/MI akan diubah menjadi kelas 5

** Khusus tahun 2016, dosis pertama HPV bagi anak kelas 5 SD di DKI Jakarta akan diberikan pada bulan September 2016, selanjutnya pada bulan Agustus setiap tahunnya

BAB III

PELAKSANAAN

IMUNISASI HPV

(18)

3.2. Tahapan Kegiatan

3.2.1. Persiapan a. Advokasi

Advokasi dilakukan kepada pengambil kebijakan untuk memperoleh dukungan dalam penyelenggaraan imunisasi HPV pada anak perempuan kelas 5 (dosis pertama) dan 6 (dosis kedua) SD/MI dan yang sederajat melalui kegiatan BIAS. Dukungan dapat berupa penetapan kebijakan dan ketersediaan anggaran baik untuk biaya operasional maupun penyediaan sarana pendukung lainnya (vaccine refrigerator, ADS, vaccine carrier, coolpack, peralatan anafilaktik, formulir pencatatan,dll).

b. Sosialisasi

Sosialisasi dilakukan untuk menyebarluaskan informasi kepada masyarakat agar mendukung dan terlibat aktif dalam pelaksanaan kegiatan ini. Sosialisasi dapat dilakukan melalui pertemuan koordinasi dengan lintas program dan lintas sektor terkait, organisasi profesi (IDI, POGI, HOGI, IDAI, IBI, PPNI), organisasi keagamaan, organisasi masyarakat. Sosialisasi melalui surat edaran dan media KIE dilakukan sebelum pelaksanaan BIAS imunisasi HPV.

c. Pelatihan

Untuk mendapatkan hasil yang optimal perlu didukung oleh tenaga pelaksana yang terampil. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan petugas, dapat dilakukan melalui pelatihan yang terstruktur, on the job training, pendampingan teknis, maupun pembinaan yang intensif. Pelatihan juga dapat dilakukan kepada awak media.

3.2.2. Pelaksanaan 3.2.2.1. Penyiapan logistik

Sebelum melakukan pelayanan imunisasi HPV perlu dilakukan beberapa penyiapan sebagai berikut:

a. Vaccine carrier

Periksa vaccine carrier yang akan digunakan, dan pastikan sesuai dengan standar, tidak terdapat keretakan pada dindingnya, mempunyai spon penutup, dan dapat ditutup rapat.

b. Coolpack (kotak dingin cair)

Sediakan coolpack yang telah diisi dengan air dan didinginkan dalam lemari es minimal selama 24 jam. Jumlah coolpack yang dibutuhkan sesuai dengan jenis

vaccine carrier yang digunakan dan diletakkan pada sisi vaccine carrier. Jangan

(19)

c. Vaksin

Vaksin yang digunakan adalah vaksin dalam kemasan satu dosis dan multi dosis. Siapkan vaksin sesuai dengan jumlah sasaran yang akan diimunisasi dibagi dengan Indeks Pemakaian (IP) vaksin. Vaksin dimasukkan pada bagian tengah vaccine

carrier.

d. Auto Disable Syringe (ADS)

ADS 0,5 ml yang dibutuhkan sama dengan jumlah sasaran yang akan diimunisasi HPV. Untuk vaksin HPV sediaan single dose, ADS telah tersedia bersama dengan vaksinnya.

e. Safety box

Sediakan safety box untuk setiap pos pelayanan dengan perhitungan satu safety

box 2,5 liter untuk 50 alat suntik atau 5 liter untuk 100 alat suntik (0,5 ml maupun

5 ml)

f. Peralatan anafilaksis

Siapkan peralatan anafilaksis untuk mengantisipasi apabila terjadi reaksi anafilaksis sesudah pemberian imunisasi.

g. Format pencatatan dan pelaporan

Siapkan format pencatatan dan pelaporan sesuai dengan lampiran pada pedoman ini

h. Kartu imunisasi anak sekolah (lampiran 2)

Kartu imunisasi anak sekolah adalah alat untuk merekam status imunisasi, dipakai untuk membantu petugas dalam menentukan status imunisasi anak sekolah dan jadwal imunisasi selanjutnya. Kartu ini disimpan seumur hidup. Pencatatan imunisasi anak sekolah ini selanjutnya akan dimasukkan dalam Buku Rapor Kesehatanku.

(20)

3.2.2.2. Pendataan sasaran dan penjaringan status imunisasi

Pada setiap awal tahun ajaran, petugas puskesmas meminta data jumlah anak sekolah SD/MI kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Kantor Wilayah Agama Kabupaten/Kota. Data anak kelas 5 dan 6 diperlukan untuk menghitung kebutuhan logistik. Penjaringan dilakukan terhadap semua anak perempuan kelas 5 dan 6 segera setelah tahun ajaran baru sekolah dimulai. Melalui surat pemberitahuan dari kepala sekolah, orang tua siswa kelas 5 dan 6 diminta untuk mengisi Data Riwayat Imunisasi Anak (lampiran 3). Data ini akan diisikan oleh Guru pada kolom catatan yang ada di kartu imunisasi anak sekolah atau rapor kesehatan anak.

Setiap sasaran yang ada di tempat pelayanan imunisasi, sebaiknya diperiksa sebelum diberikan imunisasi, meliputi hal-hal sebagai berikut :

a. Mengidentifikasi jenjang kelas sasaran b. Menentukan riwayat imunisasi sebelumnya

Jika terdapat riwayat alergi berat dan kejang demam pada pemberian imunisasi sebelumnya, maka anak tersebut dikonsulkan ke dokter ahli.

Imunisasi HPV wajib diberikan, namun jika anak sedang sakit, maka imunisasi HPV dapat ditunda dan akan diberikan di Puskesmas terdekat setelah anak sehat, dengan membawa surat pengantar dari sekolah (lampiran 4). Apabila orang tua berkeberatan terhadap pemberian imunisasi HPV maka orangtua harus menandatangani surat pernyataan menolak imunisasi (lampiran 5).

Seluruh sasaran yang ada di tempat pelayanan harus telah mendapatkan informasi jadwal pemberian imunisasi selanjutnya.

3.2.2.3. Pemberian imunisasi

a. Penyuluhan

Dilakukan sebelum dan sesudah pelayanan imunisasi kepada guru, orang tua dan siswa. Penyuluhan sebelum pelayanan imunisasi dilakukan minimal satu minggu sebelum jadwal pelaksanaan, dengan materi: alasan pemberian imunisasi HPV, manfaat, dan keluhan yang mungkin terjadi setelah imunisasi dan tindakan yang harus dilakukan, serta jadwal imunisasi HPV berikutnya. Sedangkan, penyuluhan yang diberikan setelah pelayanan imunisasi bertujuan untuk mengingatkan kembali tentang reaksi simpang yang mungkin terjadi dan tindakan yang harus dilakukan, serta jadwal imunisasi berikutnya.

b. Pengaturan sasaran imunisasi

Pastikan anak yang akan diberikan imunisasi memegang kartu imunisasi masing-masing dan duduk menurut nomor urut dalam register imunisasi. Anak dipanggil satu persatu untuk dilayani. Pemberian imunisasi dilakukan pada anak bila ada tanda (

Ö

) pada buku register. Sebaiknya penyuntikan dilakukan di ruang tersendiri.

(21)

c. Pastikan vaksin masih berkualitas/poten

n Belum kadaluarsa

n Label kemasan vaksin masih ada dan terbaca

n Vaksin HPV disimpan pada suhu 2-80C dan belum pernah terpapar suhu beku n Sisa vaksin HPV sediaan multi dosis harus dibuang pada akhir sesi pelayanan di

sekolah. Sedangkan sisa vaksin HPV sediaan multi dosis yang sudah dibuka di Puskesmas masih dapat digunakan sampai 28 hari dengan syarat memenuhi kriteria multidose vial policy (MDVP) yaitu:

- Vaksin tersimpan dalam suhu 2-80_C - VVM masih A atau B

- Tertulis tanggal vaksin dibuka pada vial vaksin - Tidak melewati tanggal kadaluwarsa

- Vial vaksin tidak terendam air atau beku - Semua dosis diambil secara aseptik

n Untuk membawa vaksin harus memakai vaccine carrier yang berisi cool pack /

kotak dingin cair.

d. Gunakan alat suntik sekali pakai atau Auto Disable Syringe (ADS).

n Pastikan ADS belum kadaluarsa n Kemasan utuh dan tidak sobek

e. Dosis dan cara Pemberian Imunisasi HPV

n Dosis pemberian 0,5 ml, intramuskular di lengan atas, pertengahan M.

deltoideus

n Untuk mencegah terjadinya abses dingin, vaksin dalam vial yang belum

dibuka agar dihangatkan dengan cara menggenggamnya

n Ambil vaksin dan pastikan tidak ada gelembung udara dalam ADS

n Bersihkan kulit dengan kapas yang sudah dibasahi dengan air matang atau

kapas kering. Tunggu hingga kering

n Pegang lokasi suntikan dengan ibu jari dan jari telunjuk

n Tusukkan jarum suntik dengan sudut 90° terhadap permukaan kulit

n Lakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan jarum tidak masuk ke

pembuluh darah. Kemudian suntikkan vaksin secara pelan-pelan untuk mengurangi rasa sakit.

n ADS bekas langsung dimasukkan dalam safety box tanpa di tutup kembali (no

(22)

n Lokasi bekas suntikan ditekan dengan kapas baru yang kering. Jangan

memijat-mijat daerah bekas suntikan.

n Jika ada perdarahan kapas tetap ditekan pada lokasi suntikan hingga

perdarahan berhenti.

n Catat tanggal pemberian imunisasi HPV dalam kartu imunisasi anak sekolah

atau buku rapor kesehatanku.

n Anak diminta untuk tidak meninggalkan sekolah 30 menit setelah

penyuntikan. Petugas kesehatan harus tinggal di sekolah 30 menit setelah penyuntikan imunisasi yang terakhir untuk memantau apabila terjadi reaksi anafilaksis.

n Vial vaksin yang sudah dibuka/bekas harus dikumpulkan, dicatat dan dibawa

kembali ke Puskesmas untuk dimusnahkan.

Jumlah vial vaksin bekas

Jumlah vial vaksin utuh

Jumlah vial vaksin yang dibawa ke sekolah

(23)

3.2.3. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan imunisasi HPV harus akurat, lengkap, dan tepat waktu. Pencatatan dan pelaporan meliputi hasil imunisasi, vaksin, logistik, rantai vaksin, dan kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI) dan dikirim secara berjenjang dari Puskesmas sampai ke Pusat dengan tembusan ke Tim Pembina UKS pada masing-masing tingkat.

Petugas imunisasi membuat laporan dengan mengisi formulir Laporan BIAS

(Iampiran 6) meliputi jumlah sasaran, jumlah anak yang diimunisasi per antigen, jumlah vial

vaksin utuh dan bekas, jumlah alat suntik, dan jumlah safety box yang dipakai. Laporan dibuat rangkap dua, ditanda tangani oleh petugas yang memberikan pelayanan dan diketahui oleh Kepala Sekolah, setelah imunisasi HPV pada BIAS di sekolah tersebut selesai dilaksanakan.

Bila anak pindah sekolah sebelum imunisasi HPV lengkap, kartu imunisasi HPV diberikan kepada anak tersebut dengan pesan agar dijaga dengan baik dan diperlihatkan pada petugas kesehatan untuk melengkapi imunisasi HPV.

Bila anak lulus sekolah kartu imunisasi HPV diberikan kepada anak untuk disimpan seumur hidup.

Alur pelaporan dapat dilihat pada skema di bawah ini

(format laporan pada lampiran 7, 8, 9)

Dit Jen P2P ---> Ditjen Pelayanan Kesehatan, TP UKS Pusat

Dinkes Provinsi ---> Sekr TP UKS Prov. & Dinas Pendidikan Prov Kanwil Depag

Dinkes Kabupaten/Kota ---> TP UKS Kab./Kota & Dinas Pendidikan Kab/Kota, Kantor Wilayah Agama kab/Kota

Puskesmas ---> TP UKS Kecamatan & Unit Pelayanan Teknis Daerah (UPTD) Pendidikan Kecamatan

Keterangan :

: Laporan

(24)

Pemantauan merupakan komponen yang penting dalam pelaksanaan program imunisasi, dilaksanakan rutin secara teratur dan sistematis. Tujuannya untuk menilai apakah yang sudah dilakukan sesuai dengan yang direncanakan dengan menggunakan indikator tertentu.

Pemantauan secara rutin dapat dilaksanakan melalui instrumen pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi dan logistik, pemantauan wilayah setempat dan surveilans Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI). Pemantauan secara periodik dilaksanakan dengan instrument Data Quality Self Assessment (DQS), Effective Vaccine Monitoring (EVM) dan Supervisi Supportif (SS). Pemantauan merupakan evaluasi yang dapat dilakukan terhadap kegiatan yang sedang ataupun telah berlangsung.

4.1. Pemantauan hasil imunisasi

Pemantauan imunisasi HPV pada anak perempuan kelas 5 dan 6 dilakukan di tingkat Puskesmas, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi, meliputi % cakupan imunisasi pertama sebagai indikator jangkauan program, dan % cakupan dosis kedua anak dengan interval 12 bulan kemudian sebagai indikator perlindungan. Kedua indikator tersebut adalah indikator kuantitas program.

Jangkauan : Jumlah anak kelas 5 yg mendapat dosis pertama vaksin HPV x 100% Jumlah sasaran anak sekolah kelas 5

Jumlah sekolah dilayani x 100% Jumlah sekolah seluruhnya

Perlindungan : Jumlah anak kelas 6 yg mendapat dosis kedua vaksin HPV x 100% Jumlah sasaran anak sekolah kelas 6

BAB IV

PEMANTAUAN DAN

EVALUASI IMUNISASI

HPV

(25)

4.2. Pemantauan KIPI

Seiring dengan tahapan introduksi vaksin HPV maka penggunaan vaksin juga meningkat dan sebagai akibatnya kasus dugaan KIPI juga meningkat. Dalam menghadapi hal tersebut penting dilakukan surveilans KIPI, untuk mengetahui apakah kejadian tersebut berhubungan dengan vaksin yang diberikan ataukah terjadi secara kebetulan. Surveilans KIPI tersebut sangat membantu program imunisasi, khususnya memperkuat keyakinan masyarakat akan pentingnya imunisasi HPV dan keamanan vaksin.

Vaksin HPV pada umumnya tidak menimbulkan KIPI yang serius. Pada tanggal 12 Maret 2014, Badan WHO yaitu Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) mengeluarkan pernyataan tentang keamanan vaksin HPV berdasarkan dari hasil evaluasi berkelanjutan dan profil keamanan vaksin HPV dinyatakan tetap aman. Reaksi lokal dapat ditemukan berupa kemerahan, pembengkakan dan nyeri di lokasi suntikan pada 25% anak yang menerima imunisasi HPV. Gejala ini timbul satu hari setelah pemberian imunisasi dan berlangsung satu sampai tiga hari. Reaksi sistemik berupa demam atau iritability jangka pendek setelah pemberian imunisasi lebih jarang ditemukan.

(26)

1. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, Statement on The Continued Safety of HPV Vaccination [internet]. 12 Maret 2014 [dikutip 1 Agustus 2016]. Diambil dari www.who.

int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/GACVS_Statement_HPV_12_Mar_2014.pdf 2. Kementerian Kesehatan. Pedoman Teknis Pengendalian Kanker Payudara dan Kanker

Serviks, Dit. Pengendalian Penyakit Tidak Menular. Jakarta; 2013

3. Kementerian Kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan No. 42 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Imunisasi. Jakarta; 2013

4. Kementerian Kesehatan. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS). Jakarta; 2013

5. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaa RI, Menteri Kesehatan RI, Menteri Agama RI dan Menteri Dalam Negeri RI No. 6/X/PB/2014, No. 73 Tahun 2014, No. 41 Tahun 2014, No. 81 Tahun 2014 No.MA/230A/2003, No.26/2003, tanggal 17 Oktober 2014 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah. Jakarta; 2014

6. Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Pedoman Pelaksanaan UKS di Sekolah. Jakarta; 2014

7. ITAGI Rekomendasi ITAGI No. 05/ITAGI/AdmII/2016tanggal 15 Februari 2016 tentang vaksin HPV dalam pelaksanaan HPV Demonstration Program. Jakarta; 2016

(27)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ... Puskesmas ...

Nomor Lampiran

Perihal : Imunisasi HPV Yth. Kepala Sekolah ... di

Sehubungan dengan pelaksanaan imunisasi HPV dalam Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) yang akan dilaksanakan pada bulan Agustus, kami akan memberikan imunisasi kepada anak: Kelas lima : Imunisasi HPV dosis pertama

Kelas enam : Imunisasi HPV dosis kedua

Kami mohon Saudara menyampaikan informasi kegiatan ini kepada guru dan orang tua/wali murid.

Terlampir adalah :

a. Jadwal pelaksanaan imunisasi.

b. Format riwayat imunisasi yang harus diisi oleh orangtua/wali kelas 5 dan 6

Data isian ini sangat penting bagi anak sekolah maupun petugas kesehatan untuk mengetahui status imunisasinya.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas,

(...)

Tembusan:

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota... Dinas Pendidikan Kab/Kota...

Ketua TP UKS Kecamatan ...

(28)

Nama anak : Jenis kelamin :

Tanggal lahir :

Alamat : Nama orangtua /wali : Sekolah :

Kartu Imunisasi

Anak Sekolah

(29)

DATA RIWAYAT IMUNISASI ANAK Nama Sekolah : ...

Nama anak : ... Kelas : ... Tempat, tanggal lahir : ...

Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan (coret yang tidak perlu). Nama orang tua/wali : ...

Alamat : ...

Isilah tabel di bawah ini dengan riwayat imunisasi yang pernah diperoleh anak.

Jenis Imunisasi *Sudah *Belum _ImunisasiTanggal _ImunisasiTempat Keterangan HPV

CAMPAK DT Td

Alergi (riwayat alergi)

Apakah anak anda memiliki:

i. Riwayat reaksi simpang berat (seperti pingsan atau dirawat di RS) sesudah mendapatkan imunisasi sebelumya?

Ya Tidak ii. Riwayat alergi berat?

Ya Tidak

Tanggal ... Orang tua/Wali anak ... Catatan:

Kolom 2 : Beri tanda centang (*) Kolom 3 : Tanggal pemberian imunisasi.

Kolom 4 : Tempat memperoleh imunisasi (Rumah Sakit, Puskesmas, Posyandu, Sekolah, dll). Kolom 5 : Diisi dengan jenis pencatatan misal: KMS, kartu imunisasi, Buku KIA

Terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya. Mohon lembar ini dapat dikembalikan kepada guru/wali kelas anak anda.

(30)

SEKOLAH DASAR ...

Nomor : tanggal ... Lampiran : satu berkas

Hal : Surat Pengantar Imunisasi HPV Yang terhormat,

Kepala Puskesmas... Di

...

Pelaksanaan imunisasi HPV dalam Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) telah dilaksanakan bagi siswa kelas 5 dan 6 SD/MI ...pada tanggal ... September 2016, namun karena alasan tertentu beberapa anak tidak mendapatkan imunisasi HPV pada tanggal tersebut.

Sehubungan dengan hal ini, kami mohon agar dapat diberikan imunisasi HPV di Puskesmas bagi nama-nama yang tercantum di bawah ini:

No Nama Kelas Alasan belum diimunisasi

*ket: hasil imunisasi dicatat dalam kartu imunisasi dan kemudian dilaporkan kepada wali kelas

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Kepala Sekolah Nama NIP

Lampiran 4

(31)

Surat Pernyataan Menolak Imunisasi HPV

Sesudah mendapatkan penjelasan mengenai risiko penyakit kanker serviks pada perempuan usia reproduksi dan imunisasi HPV melalui kegiatan BIAS yang telah terbukti aman dan bermanfaat untuk mencegah penyakit tersebut, dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat : Sebagai orang tua/wali dari :

Nama :

Tanggal lahir : Kelas : Sekolah :

menyatakan keberatan pemberian imunisasi HPV kepada anak saya dengan alasan (lingkari salah satu):

a. Sudah pernah imunisasi HPV sebelumnya (sertakan bukti imunisasi) - Tempat imunisasi :

- Waktu imunisasi :

- Jumlah pemberian : ... kali b. Lain-lain (sebutkan) : ...

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan siap menanggung segala konsekuensi akibat tidak diimunisasi.

Tanggal ... Orang tua/Wali anak

...

(32)

Lampiran 6

FORMAT PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH DI UNIT PELAYANAN

KABUPATEN/KOTA :

PUSKESMAS :

SEKOLAH :

KELAS :

NO NAMA TANGGAL LAHIR/ NAMA TANGGAL IMUNISASI

UMUR ORANG TUA CAMPAK DT Td HPV1 HPV2

1 2 3 4 5 6 7 8 9

MENGETAHUI TGL, BLN, THN

PETUGAS