ASUHAN KEPERAWATAN gbs

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GBS

 DATA DEMOGRAFI A. Identitas klien

Nama : Ny. S Tanggal wawancara : 10 Juli 2014 Umur : 51 tahun Tanggal MRS : 08 Juli 2014 Jenis kelamin : Perempuan No. RMK : 18 26 74

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam

Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT

Alamat : Ngrandu, Peraak, Jombang

Diagnosa medis : GBS (Gueilain Bare Syndrome)

Identitas penanggung jawab Nama : Tn. W

Umur : 53 tahun Pekerjaan : petani Agama : Islam Pendidikan : SD

Alamat : Ngrandu, Peraak, Jombang

B. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) a. Keluhan Utama

nyeri punggung

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk RS tanggal 08 Juli 2014. Menurut suami klien, sebelumnya sejak hari selasa tanggal 01 Juli 2014 kliean merasakan kakinya terasa , dan mulai hari kamis tanggal 03 Juli 2014 kaki klien terasa lemah jika digerakkan. Kemudian oleh suami klien, klien di bawa periksa ke bidan dekaat rumahnya. Kemudian pada hari sabtu 05 Juli 2014 klien MRS di Puskesmas Perak. Dan pada hari selasa 08 Juli 2014 klien baru di rujuk ke RSUD Jombang. Saat dikaji

(2)

klien mengatakan kedua tangan dan kakiknya sudah tidak bisa digerakkan sama sekali, dan seperti sulit untuk bernafas. Klien terlihat tidur dengan posisi fowler.

Penggunaan Obat / Terapi : 1. Inj. Ranitidin IA

2. Inj. Dexametason IA

 Klien mendapat terapi RL (IV tangan kiri)  Klien menggunakan O2 nasal 2lt/mnt c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi, namun suami klien mengatakan belum pernah mengontrolkan lagi. Klien belum pernah operasi sebelumnya. Sebelumnya klien belum pernah MRS sama sekali dan tidak memiliki riwayat penyakit berat lainnya.

 klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat  klien tidak memiliki kebiasaan merokok

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Diantara anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami sakit seperti klien, tidak ada diantara keluarga yang mempunyai riwayat hipertensi, DM penyakit menular atau keganasan.

Genogram: Keterangan: : Laki-laki. : Perempuan : Klien : Meninggal 51 51

(3)

: Tinggal dalam satu rumah.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital, TB dan BB Tanda vital:

Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 84 kali/menit

Respirasi Rate: 20 kali/menit Suhu : 36 0C

TB dan BB : tidak terkaji 2. Pemeriksaan Per Sistem

A. Sistem pernafasan Anamnesa :

klien mengatakan klien agak kesulitan bernafas. Dan suami klien mengatakan klien sekarang batuk.

Hidung :

Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada secret / ingus, bersih, tidak ada deformitas, terlihat berkeringat dan terdapat pemberian O2 nasal.

Palpasi: tidak terkaji Mulut :

Inspeksi : Kebersihan mulut cukup bersih Leher :

Inspeksi : klien menggunakan kerudung, tidak ada trakheostomi, mobilisasi baik Palpasi : tidak terkaji

Area dada :

Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Perkusi : tidak terkaji Auskultasi : tidak terkaji

B. Cardiovaskuler dan Limfe Anamnesa :

(4)

Wajah :

Inspeksi : tidak sianosis, tidak pucat, konjungtiva tidak anemis Leher :

Inspeksi : tidak terkaji palpasi : tidak terkaji Dada :

Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Perkusi : tidak terkaji Auskultasi : tidak terkaji Ekstrimitas Atas :

Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, akral hangat

Palpasi : CRT cepat kembali < 2 detik, akral hangat Ekstrimitas Bawah :

Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, tidak ada oedema.

Palpasi : CRT cepat kembali < 2 detik, akral hangat, tidak ada pitting oedema

C. Persyarafan Anamnesa :

Suami klien mengatakan klien mengalami kelumpuhan, tidak bisa digerakkan sama sekali. Pertama hanya pada kaki, tapi setelah di bawa ke Rumah Sakit malah tidak bisa apa-apa, sekarang tangan klien juga tidak bisa digerakkan sama sekali. Suami klien menyalahkan pihak rumah sakit yang menyebabkan keadaan klien menjadi lebih buruk.

Pemeriksaan nervus:

1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau) Tidak terkaji

2. Uji nervus II opticus ( penglihatan). a. Ketajaman penglihatan

Klien mengatakan mengalami gangguan penglihatan pada mata sebelah kanannya (agak kabur)

(5)

Tidak terkaji

3. Uji nervus III oculomotorius

edema kelopak mata (-), hipermi konjungtiva (-),hipermi sklera (-), kelopak mata jatuh (ptosis) (-), celah mata sempit (endophthalmus) (-), dan bola mata menonjol (exophthalmus) (-)

4. Nervus IV toklearis

pupil (isokor), dan reaksi pupil terhadap cahaya (+) miosis, pupil kanan (+) miosis, tidak terdapat perdarahan pupil

5. Nervus V trigeminus ( sensasi kulit wajah) Tidak terkaji

Sensibilitas wajah.

Rasa raba : tidak terkaji Rasa nyeri : tidak terkaji Rasa suhu : tidak terkaji Rasa sikap : tidak terkaji Rasa gelar : tidak terkaji 6. Nervus VI abdusen :

bentuk pupil sama kanan dan kiri. Nistagmus (-) 7. Uji nervus VII facialis :

Tidak terkaji

8. Nervus VIII auditorius/AKUSTIKUS :

Pendengaran : klien masih dapat mendengar saat ditanya oleh perawat Keseimbangan : tidak terkaji

9. Nervus IX glosoparingeal : tidak terkaji

10. Nervus X vagus:

Menurut suami klien, klien masih bisa menelan 11. nervus XI aksesorius :

tidak terkaji

12. nervus XII hypoglosal/ hipoglosum : tidak terkaji

(6)

a. Test hidung-jari hidung : tidak terkaji b. Test jari-hidung : tidak terkaji c. Test pronasi-supinasi : tidak terkaji

Pemeriksaan reflek superfisial :

1. Refleks dinding perut : tidak terkaji 2. Refleks Cremaster : -

3. Refleks Gluteal : -

 Reflek fisiologis:

o bisep : tidak terkaji o trisep : tidak terkaji o Patella : tidak terkaji o Archiles : tidak terkaji  Pemeriksaan reflek patologis

o Babinski : (-) o Brudzinki I : (-) o Brudzinki II : (-) o Chadok : (-) o Openheim : (-) o Gordon : (-) o Gonda : (-) o Rossolimo : (-) o Trommer : (-)

 Pemeriksaan rangsangan selaput otak : 1. Kaku kuduk : tidak terkaji

2. Tanda kernig: tidak terkaji 3. Test Laseque : tidak terkaji

Tingkat kesadaran (kualitas) : Soporocoma Tingkat kesadaran (kuantitas) :

(7)

- Eye/membuka mata (E) :

4 = dapat membuka mata spontan - Motorik (M) :

5 = dapat bergerak sesuai perintah - Verbal/bicara (V) :

6 = orientasi baik : orang, tempat, waktu

D. Perkemihan – Eliminasi Uri Anamnesa :

Klien BAK dengan mengunakan kateter, saat di kaji jumlah urine dalam uro bag sebanyak 900ml.

Genetalia eksterna : Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Kandung kemih : Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Ginjal

Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Perkusi : tidak terkaji

E. Pencernaan-Eliminasi Alvi Anamnesa :

Klien mengatakan belum BAB sama sekali sejaak MRS. Kebiasaan defekasi 1 x/hari.

Mulut :

Inspeksi : Kebersihan mulut kurang. Palpasi : tidak terkaji

Lidah

Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Kulit

(8)

Palpasi : Turgor dalam batas normal, kulit bila dicubit cepat kembali < 2 detik. Tidak edema,

Faring/esofagus Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Abdomen

Inspeksi : tidak terkaji

Auskultasi : dari status klien, bising usus (-) Palpasi: distensi tidak ada

Kuadran I:

Hepar  hepatomegali (-) Kuadran II:

Gaster  nyeri tekan (-) Lien  splenomegali (-) Kuadran III:

tidak terkaji Kuadran IV: tidak terkaji

F. Sistem Muskuloskeletal & Integumen Anamnesa :

Saat dikaji, klien mengeluh nyeri pada punggungnya Kekuatan otot :

Warna kulit : tidak ada hiperpigmentasi Fraktur : tidak ada

Luka : tidak ada

G. Sistem Endokrin dan Eksokrin Anamnesa :

klien mengatakan riwayat nutrisi dan eliminasi klien tidak ada masalah, klien tidak menggunakan KB jenis pil.

(9)

Inspeksi : Keadaan rambut tebal, warna rambut hitam tetapi sudah banyak yang putih, distirbusi merata

Leher :

Inpeksi : bentuk simetris, penyebaran warna merata, tidak ada kemerahan Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nyeri tekan tidak terkaji Payudara :

Inspeksi : tidak terkaji Genetalia :

Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Ekstrimitas bawah :

Inspeksi : tidak ada pitting oedem, maupun oedem non pitting. H. Sistem reproduksi

Anamnesa :

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pada sistem reproduksinya, klien belum pernah operasi SC sebelumnya.

Payudara :

Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Axilla :

Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Abdomen :

Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji Genetalia :

Inspeksi : tidak terkaji Palpasi : tidak terkaji

I. Persepsi Sensori Anamnesa : tidak terkaji Mata :

(10)

Kornea : normal berkilau

Pupil dan iris : warna iris coklat, pupil anisokor, Reflek cahaya kiri/kanan: pupil kiri miosis (+) bila kena cahaya, pupil kanan miosis (+) bila kena cahaya.

Lensa : normal jenih dan transparan Sklera : putih

3. Pola Konsep Diri 1. CitraTubuh : Tidak terkaji 2. Ideal Diri : Tidak terkaji 3. HargaDiri : Tidak terkaji 4. Peran Diri : Tidak terkaji 5. Identitas Diri Tidak terkaji

4. Pola Persepsi Tata Laksana Hidup Sehat

Selama sakit, klien hanya di seka oleh suaminya. Tidak gosok gigi. Klien belum BAB sama sekali sejak MRS 2 hari yang lalu. Kebiasaan defekasi 1 x/hari. Klien BAK menggunakan alat bantu cateter, jumlah urine pukul 09.00 pada saat dikaji adalah sebanyak 900 cc. Suami klien mengatakan bahwa klien masih mau makan walaupun sedikit sedikit.

5. Pola Nilai dan Kepercayaan/ Spiritual 6. Pola Mekanisme Koping

Klien jika ada kesulitan di bantu oleh suaminya. 7. Hubungan Peran

Tidak terkaji 8. Pola Istirahat Tidur

Tidak terkaji 9. Pola Psikososial

(11)

Tidak terkaji

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium dan Diagnostik 1) Hb : 15,9 gr% (11,4 – 17,7 gr%). 2) Leukosit : 20.300 /mm3 (4.700 – 10.300 /mm3). 3) Hematokrit : 45,5 (37-48 %) 4) Eritrosit : 5.390.000 (L 4,5 – 5,5 , P 4-5 jt/U) 5) Trombosit : 260.000 (150.000 – 350.000) 6) LED : 10 – 25 KIMIA KLINIK

1. Glukosa darah sewaktu : 135 (<200 mg/dl) 2. Kreatinin serum : 0,50 (L< 1,5 : P < 1,2 mg/dl) 3. Urea : 17,4 (10-50 mg/dl)

4. Asam urat : 4,31 (3,6-7,0)

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. P No RM : 49 21 92 Dx. Medis : CVA Bleeding NS.

DIAGNOSIS : (NANDA-I)

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak (00201)

DEFINITION: penurunan sirkulasi jaringan otak

RISK FACTOR

 Masa tromboplastin parsial abnormal  Masa protrombin abnormal

 Segmen ventrikel kiri akinetik  Aterosklerosis aortik  Diseksi arteri  Fibrilasi atrium  Miksoma atrium  Tumor otak  Stenosis karotid  Aneurisme serebri

(12)

 Kardiomiopati dilatasi

 Koagulasi intravaskuler diseminata  Emboli

 Trauma kepala  Hiperkolesterolemia  Hipertensi

 Endokarditis inefektif

 Trombosis apendase atrium kiri  Katup prostetik mekanis

 Stenosis mitral  Neoplasma otak

 Infark miokardium baru ini  Sindrom sinus sakit

 Penyalahgunaan zat  Terapi trombolitik

 Efek samping terkait terapi (baypass kardiopulmonal, obat) RELATED FACTORS: ASS E S S M E NT

Subjective data entry

 Keluarga klien mengatakan klien tidak sadar saat mulai setelah klien jatuh di dapur saat memasak

 Keluarga klien mengatakan klien sempat membuka mata pada hari minggu, tetapi tidak mengenali keluarganya

objective data entry  kesadaran klien soporocoma  klien tidak sadar, hanya bereaksi

dengan suara saat dipanggil  GCS 3-X-2

 TTV :

Respirasi Rate: 24 kali/menit Suhu : 36,7 0C

 Gelisah  pupil anisokor

 reflek patoligis semua (-)  gigi mencengkram

 adanya riwayat muntah (+)  adanya riwayat Hipertensi (+)  parese/lemah ekstrimitas dekstra. Client

Diagnostic

Ns. Diagnosis (Specify)

(13)

Statement: Related to: Peningkatan TIK

(14)

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. P No RM : 49 21 92

Dx. Medis : CVA Bleeding

NIC NOC

INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDICATOR

1. PEMANTUAN NEUROLOGI Definisi : Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah dan meminimalkan komplikasi neurology Pengkajian :

 Monitor ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaksinya

 Monitor tingkat kesadaran  Monitor derajat orientasi.  Monitor kecenderungan GCS

 Monitor ingatan saat ini, kemampuan perhatian, memori masa lalu, alam perasaan, afeks, dan perilaku

 Monitor tanda vital : temperatur, tekanan

STATUS

NEUROLOGI (0909) Defenisi :

rentang dimana nervus sistem peripheral dan sentral diterima, proses respon stimuli dari dalam dan luar

 Fungsi saraf (4)

 Kontrol pusat motorik (4)  Fungsi motorik/sensori saraf

otak (krnil) (4)

 Fungsi motorik/sensori saraf otak spinal (4)

 Fungsi saraf otonom (4)  Tekanan dalam cranial (5)  Komunikasi (3)

(15)

darah, nadi, respirasi

 Monitor status respirasi : level analisa gas darah, pulse oksimetri, kedalaman, pola, rate dan upaya respirasi

 Monitor parameter hemodinamik invasive, bila perlu

 Monitor TIK dan tekanan perfusi serebral  Monitor reflek kornea

 Monitor batuk dan gag reflek

 Monitor tonus otot, pergerakan motorik, gaya berjalan dan propiosepsi

 Monitor pronator

 Monitor kemampuan menggenggam  Monitor terhadap tremor

 Monitor kesimetrisan wajah

 Monitor kemampuan menjulurkan lidah  Monitor respon berjalan

 Monitor pergerakan ekstra okuler dan

 Rangsangn pupil (5)  Gerakan pupil (5)  Pola nafas (5)  Tanda-tanda vital (WNL) (5)  Pola tidur (5)

 Sakit kepala (yang tak terlihat) (1)

(16)

karakteristik tatapan mata

 Monitor gangguan visual : diplopia, nistagmus, lapang pandang, pandangan kabur dan ketajaman penglihatan

 Catat keluhan sakit kepala

 Monitor karakteristik bicara : kefasihan, adanya afasia, atau kesulitan menemukan kata-kata

 Monitor terhadap stimulus : verbal, tactil, dan merugikan

 Monitor membedakan tajam/tumpul atau panas/dingin

 Monitor parestesi : gelid dan kebas  Monitor pola berkeringat

 Monitor respon babinski  Monitor respon cushing

 Monitor respon terhadap pengobatan  Identifikasi pola data yang muncul

(17)

Pendidkan untuk pasien dan keluarga :  Berikan pendidikan pada keluarga klien

untuk mengobah posisi kaki klien dan berikan pendidikan pada keluarga klien untuk memberi lotion pada punggung klien agar tidak terjadi dekubitus

 Berikan pendidikan mengenai personal hygene pada klien yang tidak sadar Aktivitas kolaboratif :

 Konsultasikan dengan staf lain untuk mengkonfirmasi data, bila perlu

 Lapor pada dokter perubahan kondisi klien

Aktifitas lain :

 Hindari aktivitas yang meningkatkan tekanan intrakranial

(18)

meningkatkan tekanan intrakranial  Susun protocol emergensi, bila perlu 

(19)

IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nama Pasien : Ny. S

No RM : 49 21 92 Dx. Medis : GBS

NO Dx.KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD

1. Nyeri akut 10 Juli 2014/ jam 08.00

1. Memberikan salam kepada keluarga

2. Memperkenalkan diri kepada klien

3. Mengkaji TTV klien

TB dan BB : tidak terkaji 4. Mengkaji tingkat nyeri yang

dirasakan oleh klien

P : terlalu lama menetap dalam posisi yg sama

Q : kadang muncul kadang tidak R : pada bagian punggung klien S :

T : beberapa saat jika menetap dalam posisi yang sama

5. Membantu klien mengambil posisi yang nyaman untuk

mengurangi nyeri punggung yang di rasakannya. Dengan

memposisikan pasien dalan posisi fowler (untuk mempermudah klien bernafas) dan mengatur bantal pada punggung klien

(20)

08.30 sehingga klien merasa nyaman dengan posisi tersebut.

6. Melaksanakan advice dokter dengan memberikan obat

- Inj. Ranitidin IA - Inj. Dexametason IA 2 Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi

09.00 7. Memberikan pendidikan kepada keluarga klien mengenai apa itu penyakit GBS, dan bagaimana gejala serta perjalanan

penyakitnya.

8. Mengucapkan salam kepada klien

EVALUASI

Nama Pasien : Ny. S No RM : 49 21 92 Dx. Medis : GBS Masalah

kep/kolaboratif

Tgl/jam Catatan perkembangan Paraf

1. Nyeri akut 08 Januari 2013/ jam 09.10 S :

1. Klien mengatakan nyerinya sudah agak berkurang setelah di atur posisinya oleh

perawat skala nyeri (_) 2. Keluarga klien mengatakan

sudah mengerti mengenai pendidikan kesehatan yang telah diberikan perawat mengenai penyakit GBS, apa saja tanda dan gejalanya dan

(21)

bagaimana perjalanan penyakitnya

3. Keluarga klien bertanya saat tidak mengerti mengenai apa yang dijelaskan perawat O :

4. kesadaran klien sadar penuh, keadaan umum klien lemah 5. GCS 4-5-6

6. TTV :

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 82 kali/menit

7. reflek patoligis semua (-) 6 parese/lemah ke empat

ekstrimitas baik dextra maupun sinistra

A : masalah teratasi sebagian P : Pertahankan semua intervensi kecuali pendidikan untuk klien atau keluarga

(22)