Lp Glaukoma

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS GLUKOMA

OLEH :

DESAK PUTU AYU MEKAYANTI

PO7120015059

TINGKAT 2.2 D-III KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2017

(2)

LAPORAN PENDAHULUAN GLAUKOMA LAPORAN PENDAHULUAN GLAUKOMA

1.

1. KONSEP DASAR PENYAKITKONSEP DASAR PENYAKIT A.

A. PengertianPengertian

Glaukoma adalah gangguan ocular yang ditandai dengan perubahan Glaukoma adalah gangguan ocular yang ditandai dengan perubahan pada

pada pusat pusat saraf saraf optic optic (lempeng (lempeng optic) optic) dan dan kehilangan kehilangan sensitifitas sensitifitas visualvisual dan jarak pandang (Elin, 2009)

dan jarak pandang (Elin, 2009)

Glaukoma merupakan penyakit mata yang ditandai dengan Glaukoma merupakan penyakit mata yang ditandai dengan berkurangnya

berkurangnya lapang lapang pandang pandang akibat akibat kerusakan kerusakan saraf saraf optikusoptikus (Keperawatan Medikal Bedah Vol 3, 2002).

(Keperawatan Medikal Bedah Vol 3, 2002).

Glaukoma berasal dari kata yunani glaukos yang berarti hijau Glaukoma berasal dari kata yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang memberikan kesan warna tersebu pada pupil penderita kebiruan, yang memberikan kesan warna tersebu pada pupil penderita glaucoma.(Ilmu Penyakit Mata, 2007)

glaucoma.(Ilmu Penyakit Mata, 2007)

Glaukoma adalah suatu penyakit yang memberikan gambaran klinik Glaukoma adalah suatu penyakit yang memberikan gambaran klinik berupa

berupa peninggian peninggian tekanan tekanan bola bola mata, mata, penggaungan penggaungan papil papil saraf saraf optikoptik dengan defek lapang pandangan mata.(Sidarta Ilyas,2000).

dengan defek lapang pandangan mata.(Sidarta Ilyas,2000).

Glaukoma adalah gangguan penglihatan yang disebabkan oleh Glaukoma adalah gangguan penglihatan yang disebabkan oleh meningkatnya tekanan bola mata. Meningkatnya tekanan di dalam bola meningkatnya tekanan bola mata. Meningkatnya tekanan di dalam bola mata ini disebabkan oleh ketidakseimbangan antara produksi cairan dan mata ini disebabkan oleh ketidakseimbangan antara produksi cairan dan pembuangan cair

pembuangan cairan an dalam dalam bola bola mata mata dan dan tekanan tekanan yang tyang tinggi inggi dalam dalam bolabola mata bisa merusak jaringan-jaringan syaraf halus yang ada di retina dan mata bisa merusak jaringan-jaringan syaraf halus yang ada di retina dan belakang bola mata (Nurarif, 2015)

belakang bola mata (Nurarif, 2015)

Glaukoma adalah sekelompok kelainan mata yang ditandai dengan Glaukoma adalah sekelompok kelainan mata yang ditandai dengan peningkatan tekanan intraokuler.( Long

peningkatan tekanan intraokuler.( Long Barbara, 1996)Barbara, 1996)

Jadi, Glaukoma adalah kelompok penyakit mata yang disebabkan Jadi, Glaukoma adalah kelompok penyakit mata yang disebabkan oleh tingginya tekanan bola mata sehingga menyebabkan rusaknya saraf oleh tingginya tekanan bola mata sehingga menyebabkan rusaknya saraf optik yang membentuk bagian-bagian retina retina dibelakang bola mata. optik yang membentuk bagian-bagian retina retina dibelakang bola mata. Saraf optik menyambung jaringan-jaringan penerima cahaya (retina) Saraf optik menyambung jaringan-jaringan penerima cahaya (retina) dengan bagian dari otak yang memproses informasi pengelihatan

(3)

B. Klasifikasi

Klasifikasi Vaughen untuk glaucoma, yaitu: 1. Glaukoma primer

- Glaukoma sudut terbuka - Glaucoma sudut sempit 2. Glaukoma congenital

- Primer atau infantile

- Menyertai kelainan congenital lainnya 3. Glaukoma sekunder - Perubahan lensa - Kelainan vuvea - Trauma - Bedah - Rubeosis - Steroid 4. Glaukoma absolute

Dari pembagian di atas dapat dikenal glaucoma dalam bentuk-bentuk: a. Glaukoma sudut sempit primer dan sekunder (dengan blockade pupil atau

tanpa blockade pupil)

b. Glaucoma sudut terbuka primer dan sekunder

c. Kelainan pertumbuhan, primer (congenital, infantile, juvenile), sekunder kelainan pertumbuhan lain pada mata (Sidharta Ilyas, 2010)

C. Etiologi

Penyebab dari glaucoma adalah sebagai berikut:

1. Bertambahnya produksi cairan mata oleh badan ciliary

2. Berkurangnya pengeluaran cairan mata di daerah sudut bilik mata/di celah pupil (Sidharta Ilyas, 2004)

Bilik anterior dan bilik posterior mata terisi oleh cairan encer yang disebut humor aqueus. Bila dalam keadaaan normal, cairan ini dihasilkan didalam bilik posterior, melewati pupil masuk kedalam bilik anterior lalu mengalir dari mata melalui suatu saluran. Jika aliran cairan ini terganggu

(4)

(biasanya karena penyumbatan yang menghalangi keluarnya cairan dari bilik anterior), maka akan terjadi peningkatan tekanan.

Peningkatan tekanan intraokuler akan mendorong perbatasan antara saraf optikus dan retina di bagian belakang mata. Akibatnya pasokan darah kesaraf optikus berkurang sehingga sel-sel sarafnya mati. Karena saraf optikus mengalami kemunduran, maka akan terbentuk bintik buta pada lapang pandang mata. Yang pertama terkena adalah lapang pandang tepi, lalu diikuti oleh lapang pandang sentral. Jika tidak diobati, glaukoma pada akhirnya bisa menyebabkan kebutaan.

D. Manifestasi Klinis

1. Glaukoma sudut lebar berkembang dengan pelan dan biasanya asimtomatik sampai onset kehilangan jarak pandang. Kerusakan jarak pandang termasuk konstriksi jarak pandang peripheral general, skotomas terisolasi atau bintik buta, penurunan sesnitivitas kontras, penurunan akuitas, peripheral, dan perubahan penglihatan warna.

2. Pada glaucoma sudut sempit, pasien biasanya mengalami symptom prodromal intermittent (seperti pandangan kabur dengan halos sekitar cahaya dan biasanya sakit kepala). Tahap akut memiliki gejala berhubungan dengan kornea berawan , edematous, nyeri pada ocular,

mual, muntah, dan nyeri abdominal dan diaphoresis (Nurarif, 2015).

E. Patofisiologi

TIO ditentukan oleh kecepatan produksi Aqueos humor dan aliran keluar Aqueos humor dari mata.TIO normal adalah 10- 21 mmHg dan dipertahankan selama terdapat keseimbangan antara produksi dan aliran Aqueos humor. Aqueos humor diproduksi didalam badan siliar dan mengalir keluar melalui kanal Schelmn kedalam sistem vena. Ketidakseimbangan dapat terjadi akibat produksi berlebih badan siliar atau oleh peningkatan hambatan abnormal terhadap aliran keluar Aqueos humor melalui kamera occuli anterior(COA). Peningkatan TIO > 23 mmHg memerlukan evaluasi yang seksama. Peningkatan TIO mengurangi aliran darah ke saraf optik dan retina. Iskemia menyebakan struktur ini

(5)

kehilangan fungsinya secara bertahap.Kerusakan jaringan biasanya dimulai dari perifer dan bergerak menuju fovea sentralis. Kerusakan visus dan kerusakan sarf optik serta retina adalah irreversible dan hal ini bersifat permanen. Tanpa penanganan, glaukoma dapat menyebabkan kebutaan.Hilangnya pengelihatan ditandai dengan adanya titik buta pada lapang pandang.

F. Penatalaksanaan

1. Terapi Medikamentosa

Tujuannya adalah menurunkan TIO (Tekanan Intra Okuler) terutama dengan mengguakan obat sistemik (obat yang mempengaruhi tubuh

a.Obat Sistemik

1) Asetazolamida, obat yang menghambat enzim karbonik anhidrase yang akan mengakibatkan diuresis dan menurunkan sekresi cairan mata sebanyak 60%, menurunkan tekanan bola mata. Pada permulaan pemberian akan terjadi hipokalemia sementara. Dapat memberikan efek samping hilangnya kalium tubuh parastesi, anoreksia, diarea, hipokalemia, batu ginjal dan myopia sementara.

2) Agen hiperosmotik. Macam obat yang tersedia dalam bentuk obat minumadalah glycerol dan isosorbide sedangkan dalam bentuk intravena adalah manitol. Obat ini diberikan jika TIO

sangat tinggi atau ketika acetazolamide sudah tidak efektif lagi. b. Obat Tetes Mata Lokal

1) Penyekat beta. Macam obat yang tersedia adalah timolol, betaxolol, levobunolol, carteolol, dan metipranolol. Digunakan

2x sehari, bergunauntuk menurunkan TIO.

2) Steroid (prednison). Digunakan 4x sehari, berguna sebagai dekongestan mata. Diberikan sekitar 30-40 menit setelah terapi sistemik.

(6)

1) Iridektomi perifer. Digunakan untuk membuat saluran dari bilik mata belakangdan depan karena telah terdapat hambatan dalam pengaliran humor akueus. Hal ini hanya dapat dilakukan jika

sudut yang tertutup sebanyak 50%.

2) Trabekulotomi (Bedah drainase). Dilakukan jika sudut yang tertutup lebih dari 50% atau gagal dengan iridektomi.

G.Pemeriksaan Penunjang

1. Kartu mata Snellen/mesin Telebinokular (tes ketajaman penglihatan dan sentral penglihatan) : Mungkin terganggu dengan kerusakan kornea, lensa, aquous atau

2. vitreus humor, kesalahan refraksi, atau penyakit syaraf atau penglihatan ke retina atau jalan optik.Lapang penglihatan : Penurunan mungkin disebabkan CSV, massa tumor pada hipofisis/otak, karotis atau patologis arteri serebral atau glaukoma.

3. Tes Provokatif :digunakan dalam menentukan tipe glaukoma jika TIO normal atau hanya meningkat ringan.

4. Darah lengkap, LED :Menunjukkan anemia sistemik/infeksi

5. EKG, kolesterol serum, dan pemeriksaan lipid: Memastikan aterosklerosisi,PAK

6. Tes Toleransi Glukosa :menentukan adanya DM.

7. Oftalmoskopi : Untuk melihat fundus bagian mata dalam yaitu retina, discus optikus macula dan pembuluh darah retina.

8. Tonometri : Adalah alat untuk mengukurtekanan intra okuler, nilai mencurigakan apabila berkisar antara 21-25 mmhg dan dianggap patologi bila melebihi 25 mmhg. (normal 12-25 mmHg). Tonometri dibedakan menjadi dua antara lain (Sidharta Ilyas, 2004) : Membantu membedakan sudut terbuka dari sudut tertutup glaukoma.

9. Pemeriksaan lampu-slit. : Lampu-slit digunakan unutk mengevaluasi oftalmik yaitu memperbesar kornea, sclera dan kornea inferior sehingga memberikan pandangan oblik kedalam tuberkulum dengan lensa khusus.

(7)

10. Perimetri : Kerusakan nervus optikus memberikan gangguan lapang pandangan yang khas pada glaukoma. Secara sederhana, lapang pandangan dapat diperiksa dengan tes konfrontasi.

11. Pemeriksaan Ultrasonografi..: Ultrasonografi dalai gelombang suara yang dapat digunakan untuk mengukur dimensi dan struktur okuler.

(8)

H. Pathway

Usia > 40 th

Kortikosteroid Jangka Panjang Miopia

Trauma mata

Sakit Kepala berkepanjangan

Obstruksi Jaringan Peningkatan tekanan Trabekuler Vitreus

Hambatan Pengaliran Pergerakan Iris Kedepan Cairan Humor Aqueous

TIO Meningkat Glaukoma TIO meningkat

Gangguan Saraf Optik Tindakan Operasi

Perubahan Penglihatan Perifer Kebutaan Nyeri Gangguan Persepsi Sensori Penglihatan Ansietas Defisiensi Pengetahuan Risiko Cedera Luka insisi Risiko Infeksi

(9)

2. KONSEP KEPERAWATAN A. Pengkajian

1. Data Umum

a. Identitas klien, meliputi :

Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, agama.

b. Keluhan utama , meliputi apa yang menjadi alasan utama klien masuk ke RS. Biasanya klien akan mengeluhkan nyeri di sekitar atau di dalam bola mata.

c. Riwayat Kesehatan Sekarang : meliputi apa-apa saja gejala yang dialami klien saat ini sehingga menganggu aktivitas klien itu sendiri.

d. Riwayat Kesehatan Dahulu : meliputi penyakit apa saja yang pernah dialami klien sebelumnya, baik itu yang berhubungan

dengan penyakit yang dideritanya ataupun tidak.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga : meliputi riwayat penyakit yang pernah dialami anggota keluarga.

f. Pemeriksaan Fisik

1) Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan oftalmoskop untuk mengetahui adanya cupping dan atrofi diskus optikus. Diskus optikus menjadi lebih luas dan lebih dalam. Pada glaucoma akut primer, kamera anterior dangkal, akues humor keruh dan pembuluh darah menjalar keluar dari iris.

2) Pemeriksaan lapang pandang perifer, pada keadaan akut lapang pandang cepat menurun secara signifikan dan keadaan kronik

akan menurun secara bertahap.

3) Pemeriksaan fisik melalui inspeksi untuk mengetahui adanya inflamasi mata, sklera kemerahan, kornea keruh, dilatasi pupil sedang yang gagal bereaksi terhadap cahaya. Sedangkan dengan palpasi untuk memeriksa mata yang mengalami peningkatan TIO, terasa lebih keras dibanding mata yang lain. 4) Uji diagnostik menggunakan tonometri, pada keadaan kronik

(10)

keadaan akut atau angle closure ≥ 30 mmHg. Uji dengan menggunakan gonioskopi akan didapat sudut normal pada glaukoma kronik. Pada stadium lanjut, jika telah timbul goniosinekia (perlengketan pinggir iris pada kornea/trabekula) maka sudut dapat tertutup. Pada glaukoma akut ketika TIO meningkat, sudut COA akan tertutup, sedang pada waktu TIO normal sudutnya sempit.

2. Pengkajian Pola Fungsional Gordon

a. POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

1) Persepsi terhadap penyakit ; tanyakan bagaimana persepsi klien menjaga kesehatannya. Bagaimana klien memandang penyakit glaukoma, bagaimana kepatuhannya terhadap pengobatan.

2) Perlu ditanyakan pada klien, apakah klien mempunyai riwayat keluarga dengan penyakit DM, hipertensi, dan gangguan sistem vaskuler, serta riwayat stress, alergi, gangguan vasomotor, dan pernah terpancar radiasi.

b. POLA NUTRISI/METABOLISME

1) Tanyakan menu makan pagi, siang dan malam

2) Tanyakan berapa gelas air yang diminum dalam sehari

3) Tanyakan bagaimana proses penyembuhan luka (cepat/lambat) 4) Bagaimana nafsu makan klien

5) Tanyakan apakah ada kesulitan dan keluhan yang mempengaruhi makan dan nafsu makan

6) Tanyakan juga apakah ada penurunan BB dalam 6 bulan terakhir Biasanya pada klien yang mengalami glaukoma klien akan mengeluhkan mual muntah

(11)

c. POLA ELIMINASI

1) Kaji kebiasaan defekasi

2) Berapa kali defekasi dalam sehari, jumlah, konsistensi, bau, warna dan karekteristik BAB

3) Kaji kebiasaan miksi

4) Berapa kali miksi dalam sehari, jumlah, warna, dan apakah ada ada kesulitan/nyeri ketika miksi serta apakah menggunakan alat bantu untuk miksi

5) Klien dengan glaukoma, biasanya tidak memiliki gangguan pada pola eliminasi, kecuali pada pasien yang mempunyai penyakit glukoma tipe sekunder (DM, hipertensi).

d. POLA AKTIVITAS/LATIHAN

1) Menggambarkan pola aktivitass dan latihan, fungsi pernafasan dan sirkulasi

2) Tanyakan bagaimana kegiatan sehari-hari dan olahraga (gunakan table gorden)

3) Aktivitas apa saja yang dilakukan klien di waktu senggang 4) Kaji apakah klien mengalami kesulitan dalam bernafas, lemah,

batuk, nyeri dada. Data bisa didapatkan dengan mewawancara klien langsung atau keluarganya ( perhatikan respon verbal dan non verbal klien )

5) Kaji kekuatan tonus otot

6) Penyakit glaukoma biasanya akan mengganggu aktivitas klien sehari-hari. Karena, klien mengalami mata kabur dan sakit ketika terkena cahaya matahari.

e. POLA ISTIRAHAT TIDUR

1) Tanyakan berapa lama tidur di malam hari, apakah tidur efektif 2) Tanyakan juga apakah klien punya kebiasaan sebelum tidur 3) Penyakit glaukoma biasanya akan mengganggu pola tidur dan

(12)

4) sehari-hari karena klien mengalami sakit kepala dan nyeri hebat sehingga pola tidur klien tidak normal.

f. POLA KOGNITIF-PERSEPSI

1) Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, pengecap, penciuman. Persepsi nyeri, bahasa dan memori

2) Status mentalBicara : - apakah klien bisa bicara dengan normal/ tak jelas/gugup

3) Kemampuan berkomunikasi dan kemampuan memahami serta keterampilan interaksi

4) Kaji juga anxietas klien terkait penyakitnya dan derajatnya 5) Pendengaran : DBN / tidak

6) Peglihatan :DBN / tidak

7) Apakah ada nyeri : akut/ kronik. Tanyakan lokasi nyeri dan intensitas nyeri

8) Bagaimana penatalaksaan nyeri, apa yang dilakukan klien untuk mengurangi nyeri saat nyeri terjadi

9) Apakah klien mengalami insensitivitass terhadap panas/dingin/nyeri

10) Klien dengan glaukoma pasti mengalami gangguan pada indera penglihatan. Pola pikir klien juga terganggu tapi masih dalam tahap yang biasa.

g. POLA PERSEPSI DIRI-KONSEP DIRI

1) Menggambarkan sikap terhadap diri dan persepsi terhadap kemampuan, harga diri, gambaran diri dan perasaan terhadap diri sendiri

2) Kaji bagaimana klien menggambar dirinya sendiri, apakah ada hal yang membuaatnya mengubah gambaran terhadap diri 3) Tanyakan apa hal yang paling sering menjadi pikiran klien,

apakah klien sering merasa marah, cemas, depresi, takut, suruh klien menggambarkannya.

(13)

4) Pada klien dengan glaukoma, biasanya terjadi gangguan pada konsep diri karena mata klien mengalami gangguan sehingga kemungkinan klien tidak PD dalam kesehariannya. Tapi, pada kasus klien tidak mengalami gangguan pada persepsi dan konsep diri.

h. POLA PERAN HUBUNGAN

1) Menggambarkan keefektifan hubungan dan peran dengan keluarga lainnya.

2) Tanyakan pekerjaan dan status pekerjaan klien

3) Tanyakan juga system pendukung misalnya istri,suami, anak maupun cucu dll

4) Tanyakan bagaimana keadaan keuangan sejak klien sakit.

5) Bagaimana dalam pengambilan keputusan dan penyelesaian konflik

6) Tanyakan juga apakah klien aktif dalam kegiatan social

7) Klien dengan glaukoma biasanya akan sedikit terganggu dalam berhubungan dengan orang lain ketika ada gangguan pada matanya yang mengakibatkan klien malu berhubungan de ngan orang lain.

8) Biasanya klien dengan glaukoma akan sedikit mengalami gangguan dalam melakukan perannya

i. POLA KOPING-TOLERANSI STRESS

1) Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan menggunakan system pendukung

2) Tanyakan apakah ada perubahan besar dalam kehidupan dalam beberapa bulan terakhir

3) Tanyakan apa yang dilakukan klien dalam menghadapi masalah yang dihadapi, apakah efektif?Apakah klien suka berbagi maslah/curhat pada

(14)

4) keluarga / orang lain

5) Tanyakan apakah klien termasuk orang yang santai atau mudah panik

6) Tanyakan juga apakah klien ada menggunakan obat dalam menghadapi stress

7) Biasanya klien dengan glaukoma akan sedikit stress dengan penyakit yang dideritanya karena ini berkaitan dengan konsep dirinya dimana klien mengalami penyakit yang mengganggu organ penglihatannya.

j. POLA REPRODUKSI/ SEKSUALITAS

1) Bagaimana kehidupan seksual klien, apakah aktif/pasif 2) Jika klien wanita kaji siklus menstruasinya

3) Tanyakan apakah ada kesulitan saat melakukan hubungan intim berhubungan penyakitnya, misalnya klien merasa sesak nafas atau batuk hebat saat melakukan hubungan intim

4) Biasanya klien tidak terlalu mengalami gangguan dengan pola reproduksi seksualitas. Akan tetapi, pencurahan kasih sayang dalam keluarga akan terganggu ketika anggota keluarga tidak menerima salah seorang dari mereka yang mengalami penyakit mata.

k. POLA KEYAKINAN-NILAI

1) Menggambarkan spiritualitas, nilai, system kepercayaan dan tujuan dalam hidup

2) Kaji tujuan, cita-cita dan rencana klien pada masa yang akan datang.

3) Apakah agama ikut berpengaruh, apakah agama merupakan hal penting dalam hidup

(15)

4) Klien akan mengalami gangguan ketika menjalankan aktivitas ibadah sehari- hari karena klien mengalami sakit mata dan sakit kepala yang akan mengganggu ibadahnya.

B. Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman dan pengertian tentang substansi ilmu keperawatan

dan proses penyakit. Ada 2 analisa data yaitu :

1. Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien atau pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien atau pasien tentang status kesehatannya. Misalnya

tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, dan lain-lain. 2. Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat

diperoleh dengan menggunakan panca indra (lihat, dengar, raba, cium) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.

C. Diagnosa Keperawatan 1. Pre Operasi

a. Nyeri berhubungan dengan peningkatan TIO

b. Perubahan persepsi sensori visual / penglihatan berhubungan dengan serabut saraf oleh karena peningkatan TIO.

c. Ansietas berhubungan dengan penurunan ketajaman penglihatan, Kurang pengetahuan tentang prosedur pembedahan d. Resiko cedera b/d penurunan lapang pandang

e. Defisiensi pengetahuan b/d kurangnya pajanan informasi tentang persiapan tindakan operasi.

2. Post operasi

a. Nyeri berhubungan dengan post tuberkulectomi iriodektomi b. Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi operasi

(16)

c. Defisiensi pengetahuan b/d persiapan perawatan mandiri di rumah.

D. Rencana Tindakan No. Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri b.d Pre Op : Peningkatan TIO Post Op : Insisi Luka Operasi

NOC : Pain Level

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 10 menit diharapkan nyeri pasien berkurang atau terkontrol dengan

kriteria hasil:

a. Mengeluhkan nyeri b. Episode nyeri

c. Erea yang dipengaruhi d. Mengerang dan menangis e. Ekspresi wajah menahan

nyeri f. Kurang beristirahat g. Agitasi h. Iritabilitas i. Meringis j. Diaforesis k. Gelisah l. Kehilangan focus m. Tekanan otot

n. Kehilangan nafsu makan o. Mual

p. Intoleransi makanan Keterangan penilaian NOC

1 = Parah

Pain Management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien

4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan

kebisingan

5. Kurangi faktor presipitasi 6. Pilih dan lakukan

penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

(17)

2 = Berat 3 = Sedang 4 = Ringan 5 = Tidak ada untuk menentukan intervensi

8. Ajarkan tentang teknik non farmakologi

9. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

10. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 11. Tingkatkan istirahat 2. Perubahan persepsi sensori visual / penglihatan b.d serabut saraf oleh karena peningkatan TIO

NOC

Sensory F unction : Vision

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 10 menit, pasien tidak mengalami gangguan persepsi sensori dengan kriteria

hasil :

1. Ketajaman pusat pengelihatan (kiri)

2. Ketajaman pusat pengelihatan (kanan)

3. Ketajaman peripheral pengelihatan (kiri) 4. Ketajaman peripheral

pengelihatan (kanan) 5. Lapang pandang pusat

pengelihatan (kiri) 6. Lapang pandang pusat

pengelihatan (kanan)

7. Lapang pandang peripheral pengelihatan (kiri)

8. Lapang pandang peripheral pengelihatan (kanan)

NIC

Communication Enhancement : Visual Deficit

1. Pantau implikasi fungsional visi berkurang (misalnya , risiko cedera , depresi , kecemasan , dan

kemampuan untuk

melakukan aktivitas sehari-hari dan kegiatan dihargai). 2. Bantu pasien dalam

meningkatkan stimulasi indera lainnya (misalnya , menikmati aroma, rasa , dan tekstur makanan).

3. Berikan pencahayaan ruang yang memadai

4. Instruksikan keluarga untuk mengenali dan menanggapi bentuk ekspresif

nontradisional komunikasi (misalnya, gerakan dan ekspresi wajah).

(18)

9. Respon terhadap rangsangan pengelihatan

Keterangan penilaian NOC 1 = Tidak pernah dilakukan 2 = Jarang dilakukan

3 = Beberapa waktu dilakukan 4 = Hampir dilakukan

5 = Selalu dilakukan

5. Bantu pasien atau keluarga dalam mengidentifikasi sumber daya yang tersedia untuk rehabilitasi

penglihatan

6. Berikan rujukan untuk pasien yang membutuhkan pengobatan medis bedah

atau lainnya.

Medication Administration : Eye

1. Perhatikan riwayat kesehatan pasien dan riwayat alergi

2. Kaji pengetahuan pasien mengenai obat dan

pemahaman metode administrasi

3. Posisikan pasien terlentang atau duduk di kursi dengan leher sedikit hyperextended ; meminta pasien untuk melihat langit-langit

4. Tanamkan obat ke kantung konjungtiva menggunakan teknik aseptik

5. Anjurkan pasien untuk menutup mata dengan lembut untuk membantu mendistribusikan obat 6. Pantau efek lokal, sistemik,

(19)

dan merugikan dari obat. 3. Ansietas b.d Penurunan ketajaman penglihatan, Kurang pengetahuan tentang prosedur pembedahan

NOC

Anxiety level

Coping

Anxiety self control

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 1 x 5 menit diharapkan rasa cemas yang ada pada diri klien berkurang dengan

kriteria hasil: 1. Pasien mampu mengidentifikasikan dan mengungkapkan intensitas cemas 2. Mampu menghindari precursor cemas

3. Mampu menggunakan strategi koping efektif

4. Mampu menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi cemas

5. Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan berkurang

Anxiety Reduction

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

4. Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress 5. Temani pasien untuk

memberikan keamanan dan mengurangi takut

6. Dorong keluarga untuk menemani anak

7. Lakukan back/neck rub 8. Dengarkan dengan penuh

perhatian

9. Identifikasi tingkat kecemasan

10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

11. Dorong pasien untuk

mengungkapkan pearasaan, ketakutan, persepsi

12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

(20)

mengurangi kecemasan 4. Risiko cedera b/d penurunan lapang pandang NOC Comfort Status : Environmental

1. Persediaan yang dibutuhkan dan peralatan dalam

jangkauan 2. Suhu kamar

3. Lingkungan yang aman 4. Kebersihan lingkungan 5. Perangkat keselamatan digunakan dengan tepat 6. Pencahayaan ruangan 7. Ketersediaan ruang untuk

pengunjung

8. Tempat tidur yang aman 9. Furniture yang aman

Physical Injury Severity 1. Tidak ada lecet kulit 2. Tidak ada memar 3. Tidak ada laserasi 4. Tidak ada keseleo

ekstremitas

5. Tidak ada fraktur

NIC

Environmental Management 1. Ciptakan lingkungan yang

aman untuk pasien

2. Hindari paparan yang tidak perlu, draft, overheating,

atau dingin

3. Manipulasi pencahayaan untuk manfaat terapeutik 4. Izinkan keluarga / orang

lain yang signifikan untuk tinggal dengan pasien 5. Didik pasien dan

pengunjung tentang perubahan/ tindakan pencegahan, sehingga

mereka tidak akan sengaja mengganggu lingkungan 6. Berikan keluarga /

signifikan lain dengan informasi agar membuat lingkungan yang aman untuk pasien

Environmental Management : Safety

1. Identifikasikan defisit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan potensi cedera dalam

(21)

6. Tidak ada cedera gigi 7. Tidak ada cedera kepala

terbuka

8. Tidak ada cedera kepala tertutup

9. Tidak ada gangguan mobilitas

10. Tidak ada penurunan tingkat kesadaran

11. Tidak ada pendarahan 12. Tidak ada trauma Keterangan penilaian NOC

1 = Tidak pernah dilakukan 2 = Jarang dilakukan

2. Identifikasikan perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko cedera

3. Identifikasikan karakteristik lingkungan yang dapat

meningkatkan potensi untuk cedera (misalnya lantai licin. tangga terbuka dan lain-lain)

4. Dorong pasien untuk mengunakan tongkat atau alat pembantu berjalan 5. Ajarkan pasien bagaimana

jatuh untuk meminimalkan cedera

6. Gunakan teknik yang tepat untuk mentransfer pasien ke dan dari kursi roda, tempat tidur, toilet, dan sebagainya

7. Sediakan kursi dari ketinggian yang tepat, dengan sandaran dan sandaran tangan untuk memudahkan transfer

8. Mendidik anggota keluarga tentang resiko yang

berkontribusi terhadap cedera dan bagaimana mereka dapat menurunikan resiko tersebut

(22)

untuk meningkatkan keselamatan

10. Intruksikan keluarga pada pentingnya pegangan

tangan untuk kamar mandi, tangga, dan trotoar

11. Sarankan alas kaki yang aman

12. Berikan pengawasan yang ketat dan/perangkat penahan. 5 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi

Knowledge : health Behavior Knowledge : disease process Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 1 x 5 menit diharapkan defisiensi

pengetahuan teratasi dengan kriteria hasil :

1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman

tentang karakteristik penyakit, kondisi, prognosis dan

program pengobatan

2. Strategi untuk meminimalisir progresi penyakit

Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang

tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang

tepat

4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang

tepat

6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

(23)

dengan cara yang tepat

7. Hindari harapan yang kosong

8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang

tepat

9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

(24)

6 Risiko infeksi berhubungan

dengan luka insisi operasi.

NOC

Risk Control : Infectious Process

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 10 menit, tidak terjadi infeksi dengan

kriteria hasil :

1. Mencari informasi tentang mengontrol infeksi

2. Mengidentifikasi faktor risiko infeksi

3. Mengakui diri berisiko infeksi

4. Mengakui konsekuensi infeksi

5. Mengakui kebiasaan yang berisiko infeksi

6. Mengidentifikasi risiko infeksi pada setiap aktivitas 7. Mengidentifikasi tanda dan

gejala infeksi

8. Mengidentifikasi strategi untuk melindungi diri dari hal lain yang infeksius

9. Menggunakan sumber informasi yang tepat

10. Menggunakan layanan kesehatan

3 = Beberapa waktu dilakukan

Infection Control

1. Beri KIE/ HE kepada pasien agar tidak boleh

membersihkan atau tidak boleh mengorek telinga

terlalu sering dan hanya boleh membersihkan telinga

1/3 bagian telinga luar 2. Ajarkan teknik aseptik pada

pasien.

3. Cuci tangan sebelum

memberi asuhan keperawatan ke pasien

4. Kolaborasi pemberian obat pencegahan infeksi

(25)

4 = Hampir dilakukan 5 = Selalu dilakukan

(26)

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. jakarta: EGC

Doengoes, Marylinn. E. 2009. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Jakarta: EGC

Nurarif, Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan DIagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction.

Smeltzer, Suzanne. C, Bare, Brenda. G. 2009. Buku Ajar Keperawatan Medikal- Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol. 3. Jakarta: EGC

(27)

LEMBARAN PENGESAHAN

Denpasar, 28 April 2017

Mengetahui

Pembimbing klinik/CI Mahasiswa

Ni Luh Putu Yuliatini, S.Kep. Ners Desak Putu Ayu Mekayanti NIP. 197004071994032006 NIM. P07120015059

Clinical Teacher/CT

I Wayan Surasta,S.Kp, M.Fis NIP. 19651231987031015