CLINICAL PRACTICE GUIDELINES (Panduan Praktik Klinis) Jenny Bashiruddin Sudigdo Sastroasmoro

CLINICAL PRACTICE

GUIDELINES

(Panduan Praktik Klinis)

Jenny Bashiruddin

Sudigdo Sastroasmoro

PENDAHULUAN

Peningkatan pelayanan merupakan upaya

berkelanjutan

Kemajuan IPTEK yang cepat

menimbulkan masalah dalam

implementasi

Paradigma EBM untuk pasien secara

individual sangat baik

Perlu standardisasi untuk penyakit yang

banyak, risiko tinggi, mahal, bervariasi

dalam praktik

“Hierarki” ilmu kedokteran

klinis

Peneliti menawarkan apa yang dapat

dilakukan (what we can do)

HTA melakukan kajian terhadap opsi yang

ditawarkan (which we can do)

Panduan

praktik klinis menetapkan apa yang

seharusnya dilakukan (what we should do)

Praktisi menerapkan apa yang harus

dilakukan (doing what we should do)

Kendali mutu – audit klinis (did we do what

Clinical Governance

"A framework through which NHS

organizations are accountable for

continuously improving the quality

of their services and safeguarding

high standards of care, by creating

an environment in which excellence

Clinical Governance Clinical audit Education & Training Risk management Account- ability Research & development Clinical Effective- ness

Key elements of CG

EBM

Patient’s preference

Evidence

Physician’s proficiency

Health care problem Search the evidence Critically appraise the evidence Formulate in answerable question Recom- mendation

Standards of care

Clinical practice

guidelines

Clinical pathway

Protocols

Procedures

Algorithms

Standing orders

Must be: # Evidence-based # Periodically revised

The jungle of terms

Standar pelayanan, standar pelayanan

kedokteran, standar pelayanan kesehatan,

standar prosedur operasional, prosedur

operasional standar, standar profesi,

standar fasilitas, standar pelayanan medis,

pedoman pelayanan medis, panduan

pelayanan medis, panduan praktik klinis,

prosedur baku, etc etc.

Juliet Capulet:

What’s in a name?

A rose by any other name

would smell as sweet

Standardisasi istilah

Banyak istilah yang rancu / tumpang tindih

Mengacu pada Ashton (2002): Taxonomy

of Health System Standards, dengan

modifikasi:

– Pedoman nasional pelayanan kedokteran (PNPM)

– Panduan praktik klinis (PPK)

– Alur klinis (clinical pathway) (CP) – Algoritme

– Protokol – Prosedur

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

(PNPK)

PNPK adalah penyataan yang dibuat secara

sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah

(scientific evidence), untuk membantu dokter dll.

tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesifik. Sinonim: clinical guidelines, clinical

practice guidelines, practice parameters.

Dalam pustaka istilah Clinical Guidelines digunakan baik pedoman yang bersifat nasional/global,

maupun lokal

Dalam dokumen ini:

– dokumen yang dibuat oleh kelompok pakar koordinasi Kemenkes disebut sebagai Pedoman Nasional

Pelayanan Kedokteran (PNPK),

– yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas setempat disebut sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan

perangkat lokal lainnya yang secara keseluruhan disebut sebagai standar prosedur operasional.

Siapa yang berhak membuat

PNPK?

Siapa saja: Kemenkes, org. profesi, FK,

RS, LSM, kelompok pakar, dst.

”Model Amerika” – pakar, tanpa

pengesahan pemerintah

”Model Inggris” – pakar, dengan

pengesahan pemerintah

Indonesia seyogianya menggunakan

model Inggris

Bilakah perlu dibuat PNPK?

PNPK diperlukan bila:

– jumlah kasusnya banyak (high volume) – mempunyai risiko tinggi (high risk)

– cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya (high cost)

terutama bila terdapat variasi yang luas di

antara para praktisi untuk penanganan

Karakteristik PNPK

Sahih / valid

Reproducible

Cost-effective

Representatif, seringkali multidisiplin

Dapat diterapkan dalam praktik

Fleksibel

Jelas

Terjadwal untuk dilakukan revisi

Dapat digunakan untuk audit klinis

Proses pembuatan PNPK

Pemilihan dan penentuan topik

– Kemenkes menulis surat kepada

organisasi profesi, rumah sakit pendidikan,

rumah sakit besar untuk mengusulkan

topik

– Seleksi awal

– Yang terpilih dilengkapi secara rinci alasan

topik tersebut dipilih, pakar-pakar yang

diusulkan, perkiraan proyek akan selesai,

dll

Proses pembuatan PNPK

Pembentukan Panel Pakar PNPK

– Kemenkes membentuk panel pakar

– Dalam rapat pertama:

• Maksud pembuatan PNPK

• Format PNPK (lihat Lampiran xx)

• Cara kerja, termasuk time-table

• Penentuan Ketua, Wakil Ketua,

Proses pembuatan PNPK

Pembuatan draft dan Rapat-rapat

– Draft awal PNPK dapat dibuat bersama oleh Ketua & Staf

– Draft awal tersebut dikembangkan bersama oleh seluruh anggota panel dengan

mekanisme yang disepakati, termasuk komunikasi melalui email.

– Rapat Panel tiap bulan untuk membahas perkembangan pembuatan draft PNPK

– Selesai dalam waktu 3-4 kali pertemuan draft – Pleno dengan KPM, serahkan ke Dirjen

Tampilan PNPK

Tampilan PNPK dibakukan, dengan

sampul yang menunjukkan pengesahan

dari Kementerian Kesehatan serta

organisasi profesi yang terlibat dalam

pembuatan PNPK.

Para pakar yang langsung terlibat dalam

pembuatan PNPK dicantumkan sebagai

kontributor.

American Association of Clincal Endocrinologists. Medical Guideline for Clinical Practice for the Management of

Diabetes Mellitus. 67 halaman, ratusan rujukan (dibuat terpisah per topik bahasan).

http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/DMGuidelines2007 .pdf

American Academy of Pediatrics. Clinical Practice

Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. 13 halaman, 60 rujukan.

http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;10 5/5/1158.pdf

Guideline for Alzheimer‟s Disease Management. Final Report 2008. Supported by the State of California,

Department of Public Health. California Version © April 2008. 57 halaman plus apendiks, total 122 halaman, lebih dari 300 rujukan. http://www.caalz.org/PDF_files/Guideline-FullReport-CA.pdf

ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: Executive Summary. 49 halaman, 202 rujukan.

http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/118/23/2395

Americal College of Cardiology / American Heart Association (2002): Guideline update for the

management of chronic stable angina. 136 halaman, 1053 rujukan

MOH Malaysia. Clinical Practice Guidelines

Management of Dengue Fever in Children, 2005. 22 halaman, 33 rujukan. http://www.acadmed.org.my

Malaysian Society of Neurosciences, Academy of

Medicine Malaysia, Ministry of Health Malaysia. Clinical practice guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150 rujukan. http://www.acadmed.org.my

Indeks untuk pelbagai jenis CPG di Malaysia dapat diakses melalui

http://www.acadmed.org.my/index.cfm?&menuid=67

Singapore MOH Clinical Practice Guideline 2004. Management of atrial fibrillation. 70 halaman total, 83 rujukan. http://www.moh.gov.sg/cpg

Panduan Praktik Klinis (PPK)

PNPK harus diterjemahkan sesuai dengan

kondisi dan fasilitas setempat menjadi

PPK

PPK dapat sama/berbeda di RS yang

beda:

– PPK untuk DBD tanpa syok, mungkin bersifat sama, di rumah sakit tipe, A, B, C, D.

– Di RS tipe A, PPK untuk PJB dari Dx sampai bedah, di RS tipe A yang lain hanya Dx lalu rujuk

– Di RS tipe B clinical pathway untuk stroke melibatkan bedah saraf, di RS B yang lain tidak

Dengan demikian maka PPK bersifat hospital

Tujuan PPK

Meningkatkan kualitas pelayanan pada

keadaan klinis dan lingkungan tertentu

Mengurangi intervensi yang tidak

perlu/berbahaya

Memberikan opsi pengobatan terbaik

dengan keuntungan maksimal

Memberikan opsi pengobatan dengan

risiko terkecil

PPK untuk penyakit yang

umum

Untuk penyakit yang tidak memenuhi syarat PNPM, atau yang PNPK-nya belum ada, staf medis membuat PPK dengan:

– mengacu pustaka mutakhir/PNPK negara lain – kesepakatan para staf medis

Di RSU: PPK penyakit-penyakit terbanyak untuk setiap departemen, sedangkan untuk RS rujukan: PPM untuk penyakit-penyakit tiap subdisiplin

Pembuatan PPK dikoordinasi oleh Komite Medis setempat dan berlaku setelah disahkan oleh

Perangkat untuk pelaksanaan

PPK

Dalam PPK mungkin perlu rincian langkah demi langkah:

– Stroke iskemik: tata laksana multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit ini sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway)

– Gagal ginjal kronik perlu hemodialisis. Uraian

rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah.

– Kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal  prosedur pungsi lumbal

– Kejang demam perlu pemberian diazepam

rektal segera oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam “standing order”.

Clinical Pathway (CP)

CP = care pathway, care map, integrated care

pathways, multidisciplinary pathways of care, pathways of care, collaborative care pathways.

CP merinci apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu. CP = rencana tata laksana hari demi hari dengan standar pelayanan yang sesuai.

CP bersifat multidisiplin sehingga semua dapat menggunakan format yang sama.

Perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik intervensi maupun outcome-nya.

CP paling layak untuk penyakit multidisiplin, dan

perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada >70%

kasus).

Apakah semua penyakit perlu

CP?

Tidak.

Di RSU hanya 30% dirawat dengan CP,

selebihnya dirawat dengan usual care.

CP hanya efektif dan efisien apabila

dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi

kesehatan yang perjalanannya

predictable, khususnya bila memerlukan

Tidak

CP mungkin dapat menjadikan biaya perawatan menjadi lebih murah

Data CP juga dapat menjadi masukan untuk program lain yang menyangkut pembiayaan, misalnya ”diagnostic related group” (DRG)

CP tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya perawatan, dengan konsekuensi dibuatnya

secara dipaksakan CP untuk semua jenis penyakit

Apakah CP dibuat untuk

memperoleh rincian biaya?

Dapatkah CP dibuat untuk

kelainan atau penyakit lain?

CP - standardisasi pemeriksaan dan perawatan pasien yang memililiki pola tertentu.

Bila perjalanan klinis sangat bervariasi, sulit

untuk membuat „standar‟ pemeriksaan hari demi hari.

Dapat dibuat CP bagi penyakit apa pun, asalkan:

• kriteria inklusi dan eksklusi jelas,

• bila pasien dirawat dengan CP mengalami

komplikasi atau terdapat ko-morbiditas tertentu, maka pasien tersebut harus dikeluarkan dari CP

Keputusan untuk membuat CP harus

pertimbangkan efektivitas, sumber daya, dan waktu yang diperlukan.

Contoh: CP diare akut pada bayi dan

anak

Kriteria inklusi (harus memenuhi semua) – Usia 1-5 tahun

– Diare akut tanpa komplikasi / ko-morbid – Dehidrasi <10%

– Tidak ada indikasi bedah

Kriteria eksklusi (satu atau lebih keadaan ini): – Pasien dengan imunokompromais

– Muntah, atau nyeri perut tanpa diare – Diare >5 hari

Pasien harus dikeluarkan dari CP bila ada salah satu/>: – Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48

jam

– Terdapat muntah empedu dengan nyeri perut – Diagnosis awal diragukan

Algoritme

Algoritme merupakan format tertulis berupa

flowchart dari pohon pengambilan keputusan.

Dengan format ini dapat dilihat secara cepat apa yang harus dilakukan pada situasi tertentu.

Algoritme merupakan panduan yang efektif dalam beberapa keadaan klinis tertentu

misalnya di ruang gawat darurat atau instalasi gawat darurat. Bila staf dihadapkan pada situasi yang darurat, dengan menggunakan algoritme ia dapat melakukan tindakan yang cepat untuk

Protokol

Protokol = panduan tata laksana untuk kondisi tertentu. Misalnya dalam PPM disebutkan bila

pasien mengalami gagal napas perlu pemasangan ventilasi mekanik.

Protokol pemasangan ventilasi mekanik: dari pemasangan endotracheal tube, mengatur konsetrasi oksigen, kecepatan pernapasan, pemantauan, apa yang harus diperhatikan,

pemeriksaan berkala apa yang harus dilakukan, dan seterusnya.

Dalam protokol harus termasuk siapa yang dapat melaksanakan, komplikasi yang mungkin timbul dan cara pencegahan atau mengatasinya, kapan suatu intervensi harus dihentikan, dan seterusnya.

Prosedur

Prosedur merupakan uraian

langkah-demi-langkah untuk melaksanakan tugas

teknis tertentu. Prosedur dapat dilakukan

oleh perawat (misalnya cara memotong

dan mengikat talipusat bayi baru lahir,

merawat luka, suctioning, pemasangan

pipa nasogastrik), atau oleh dokter

(misalnya pungsi lumbal atau biopsi

sumsum tulang).

Standing orders

Standing orders adalah suatu set instruksi

dokter kepada perawat atau profesional

kesehatan lain untuk melaksanakan tugas pada saat dokter tidak ada di tempat. Standing orders dapat diberikan oleh dokter pada pasien

tertentu, atau secara umum dengan persetujuan komite medis. Contoh: perawatan pascabedah tertentu, pemberian antipiretik untuk demam, pemberian antikejang per rektal untuk pasien kejang, defibrilasi untuk aritmia

tertentu

.

Bagaimana dokter menerapkan

standar pelayanan

PPK harus diterapkan secara individual.

PPK bersifat rekomendasi atau advis, tidak

harus diterapkan pada semua pasien

– PPK dibuat untuk ’average patients’. – PPK dibuat untuk penyakit tunggal.

– Respons pasien terhadap prosedur diagnostik dan terapeutik sangat bervariasi.

– PPK dianggap valid pada saat dicetak.

– Praktik kedokteran modern mengharuskan kita mengakomodasi apa yang dikehendaki oleh keluarga dan pasien.

Siapa yang menetapkan?

Orang yang paling berwenang menilai secara

komprehensif keadaan pasien adalah dokter

yang bertugas merawat. Dialah yang

akhirnya menentukan untuk memberikan

atau tidak memberikan obat atau prosedur

sesuai dengan PPK. Dalam hal ia tidak

melaksanakan apa yang ada dalam PPK,

maka ia harus menuliskan alasannya dengan

jelas dalam rekam medis, dan ia harus siap

untuk mempertanggungjawabkannya. Bila ini

tidak dilakukan maka dokter tersebut

dianggap lalai melakukan kewajibannya

kepada pasien.

Tambahan untuk disclaimer

PPK dimaksudkan untuk tata laksana pasien sehingga tidak berisi informasi lengkap tentang penyaki atau kondisi kesehatan tertentu

PPK bukan merupakan hal terbaik untuk semua pasien

Dokter yang memeriksa harus melakukan

konsultasi bila merasa tidak menguasai atau ragu dalam menegakkan diagnosis dan memberikan terapi

Penyusun PPK tidak bertanggung jawab atas hasil apa pun yang terjadi akibat penggunaan PPK dalam tata laksana pasien.

Revisi PPK

Terkini

Revisi periodik

Lazimnya: 2 tahun

PNPK

Literatur: Artikel asli Meta-analisis PNPK (asing) Buku ajar, etc

Kesepakatan staf medis

PPK Pathways Algoritms Protocols Prosedures Standing orders

Standar Prosedur Operasional

Sesuai dengan Jenis dan strata (hospital specific)

Dapat dilakukan sekarang tanpa menunggu PNPK

 X2_{, Mc Nemar, Fisher}  Proportion / percentage  Difference in proportion  Probability  Risk

 Risk ratio / Relative risk

 Odds

 Odds ratio

•

Sensitivity

•

Specificity

•

Positive Predictive Value

•

Negative Predictive Value

•

LR of the Positive Test

•

LR of the Negative Test

•

Kappa

•

Control Event Rate

•

Experimental Event Rate

•

Relative Risk Reduction

•

Absolute Risk Reduction

•

Number Needed to Treat

A B

C D