ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
GANGGUAN PROSES PIKIR ( WAHAM )
A. Pengertian
Gangguan proses pikir adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespon pada realitas, klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan, klien tidak mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak prilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan (Budi Anna Keliat, 1998).
Gangguan orientasi realitas umumnya ditemukan pada klien skizofrenia dan psikotik lain. Bhider mengidentifikasi gejala primer skizofrenia sebagai “4A” yang ditambah dengan “2A” sebagai berikut : gangguan “asosiasi”, “afek”, “ambidalan” “autestik” dan ditambah dengan gangguan “atensi” (perhatian) dan “aktifitas”. Gejala skunder dari skizofrenia adalah : halusinasi, waham dan gangguan daya ingat.
Waham (paranoid) ditandai oleh keyakinan yang salah dan menetap dan tidak dapat dibuktikan dalam kenyataan. (Kaplan)
Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah, keyakinan yang tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya, ketidakmampuan merespons stimulus internal dan eksternal melalui proses interaksi / informasi secara akurat. ( Iyus Yosep, 2009 ).
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang secara kokoh dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita normal (Stuart dan Sundeen, 1998).
Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan tetapi dipertahankan dan tidak dapat dirubah secara logis oleh orang lain, keyakinan ini berasal dari pemikiran klien dimana sudah kehilangan kontrol (Dep.Kes.RI, 1994).
Seseorang yang mengalami waham berpikir bahwa ia memiliki banyak kekuatan dan bakat serta tidak merasa terganggu jiwanya atau ia merasa sangat kuat dan sangat terkenal. (Varcarolis, 2006).
B. Etiologi
Menurut Kaplan dan Sadock dalam Buku Saku Psikiatri (1994) menyebutkan antara lain :
Studi genetik menunjukkan bahwa gangguan ini bukan sub tipe maupun stadium prodnormal dini dari Skizofrenia atau gangguan mood (alam perasaan). Tidak ada kenaikan resiko Skizofrenia atau gangguan mood (alam perasaan) pada keluarga tingkat pertamanya.
2. Biologik
Klien menderita defek diskrit dalam sistem limbik ganglia basalis. Pada klien yang memiliki waham yang disebabkan oleh kondisi neorologis tanpa adanya gangguan kecendrungan memiliki waham yang kompleks.
3. Psikososial
Gangguan waham terutama bersumber pada psikososial, karakteristik dan latar belakang termasuk riwayat penganiayaan fisik/emosional : orang tua yang kejam, keliru dan tidak handal atau pendidikan yang terlalu menuntut sehingga anak percaya lingkungannya terlalu kejam dan potensial berbahaya.
C. Proses Terjadinya Waham 1. FaseLack of Human Need
2. Waham diawali oleh terbatasnya kebutuhan – kebutuhan baik secara fisik maupun psikis. Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya klien sangat miskin dan menderita. Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan hidupnya mendorongnya untuk melakukan kompensasi yang salah. Ada juga klien yang secara sosial dan ekonomi terpenuhi tetapi kesenjangan antara reality dengan self ideal sangat tinggi. Misalnya ia seorang sarjana tetapi menginginkan dipandang sebagai seorang yang dianggap sangat cerdas, sangat berpengalaman dan diperhitungkan dalam kelompoknya. Waham terjadi karena sangat pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat dipengaruhi juga oleh rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang (life span history).
3. FaseLack of Self Esteem
4. Tidak adanya pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara self ideal dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah banyak yang kaya, menggunakan teknologi komunikasi yang canggih, berpendidikan tinggi serta memiliki kekuasaan yang luas, seseorang tetap memasang self ideal yang melebihi lingkungan tersebut. Padahal self reality-nya sangat jauh. Dari aspek pendidikan klien, materi, pengalaman, pengaruh, support system semuanya sangat rendah.
5. FaseControl Internal External
6. Klien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan kenyataan. Tetapi menghadapi kenyataan bagi klien adalah sesuatu yang sangat berat, karena
kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap penting dan diterima lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya, karena kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan sekitar klien mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan klien itu tidak benar, tetapi hal ini tidak dilakukan secara adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan menjaga perasaan. Lingkungan hanya menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif berkepanjangan dengan alasan pengakuan klien tidak merugikan orang lain.
7. Fase Environment Support
8. Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya diulang-ulang. Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol diri dan tidak berfungsinya norma. (super ego) yang ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.
9. Fase Comforting
10. Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan memercayai dan mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat klien menyendiri dari lingkingannya. Selanjutnya klien lebih sering menyendiri dan menghindari interaksi sosial (isolasi sosial).
11.Fase Improving
12. Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul sering berkaitan dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan – kebutuhan yang tidak terpenuhi (rantai yang hilang). Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan ancaman diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncang keyakinan klien dengan cara konfrontatif serta memperkaya keyakinan religiusnya bahwa apa-apa yang dilakukan menimbulkan dosa besar serta ada konsekuensi sosial.
D. Tanda dan Gejala Waham 1. Waham Kebesaran
Meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh : “Saya ini titisan Bung Karno, punya banyak perusahaan, punyai rumah di berbagai negara dan bisa menyembuhkan berbagai macam penyakit”.
2. Waham Curiga
Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan / mencederai dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh :“Banyak polisi mengintai saya, tetangga saya ingin menghancurkan hidup saya, suster akan meracuni makanan saya”.
3. Waham Agama
Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh :“Tuhan telah menunjuk saya menjadi wali, saya harus terus – menerus memakai pakaian putih setiap hari agar masuk surga”.
4. Waham Somatik
Meyakini bahwa tubuh klien atau bagian tubuhnya terganggu, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh :“Sumsum tulang saya kosong, saya pasti terserang kanker, dalam tubuh saya banyak kotoran, tubuh saya telah membusuk, tubuh saya menghilang”.
5. Waham Nihilistik
Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh : “Saya sudah menghilang dari dunia ini, semua yang ada di sini adalah roh –roh, sebenarnya saya sudah tidak ada di dunia”.
Macam-Macam Waham
1. Waham menurut jangka waktu a. Transitorik (sementara)
Waham ini sering terjadi/ dijumpai pada klien delirium, keadaan organik akut dan akan hilang apabila keadaan penyakitnya membaik.
b. Fixed (menetap)
Waham ini telah berakar dalam jiwa klien serta dipertahankan bertahun-tahun, bahkan sepanjang hidup klien, waham menetap ini sering terjadi pada klien dengan gangguan paranoid.
2. Waham menurut tingkat organisasi antara lain : a. Sistematik
Klien hidup dengan perilaku sesuai dengan wahamnya misalnya, klien mengaku sebagai raja, ia ingin diperlakukan sebagai raja dan tidak mau diperintah.
Klien merasa puas dengan mengekspresikan wahamnya.Klien tidak hidup dan berkembang seperti wahamnya.
3. Waham menurut isinya ada beberapa macam antara lain : a. Waham Kebesaran
Keyakinan klien yang berlebihan tentang kebesaran dirinya atau kekuasaannya. b. Waham Somatik
Klien yakin bahwa bagian tubuhnya terganggu, terserang penyakit atau didalam tubuhnya terdapat binatang. Contoh : Bahwa dosa-dosanya tidak bisa diampuni. c. Waham Religius (agama)
Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan d. Waham Curiga
Klien yakin bahwa ada orang atau kelompok orang yang sedang mengancam jiwanya. e. Waham Nihilistik
f. Keyakinan bahwa dunia luar ini hancur atau ia sendiri dan orang lain sudah mati atau keberadaannya sudah tidak ada.
g. Waham Sisip Fikir
h. Klien yakin bahwa ada fikiran orang lain yang disisipkan /dimasukkan kedalam fikirannya.
i. Waham Siar Fikir
j. Klien yakin bahwa orang lain mengetahui isi fikirannya, padahal dia tidak pernah menyatakan fikirannya kepada orang tersebut.
k. Waham Menuduh Diri
Termasuk kedalam waham berdosa, bersalah dan ninilistik, klien mengatakan bahwa ia tidak bermanfaat, menjadi beban keluarga, telah menjalankan dosa, dosa besar. Contoh : Klien percaya terhadap CIA yang mempunyai file tentang dia.
l. Waham Cemburu
Kepercayaan yang salah tentang pasangannya yang tidak setia.Contoh : Klien percaya terhadap isterinya ada serong dengan dokternya.
E. ASKEP KLIEN DENGAN MASALAH UTAMA WAHAM
Seperti pada gangguan tingkah laku lainnya asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan orientasi realita : waham kebesaran bertujuan agar klien dapat berfungsi seoptimal mungkin dalam lingkungan tempat klien berada. Metode pendekatan dalam memberikan asuhan keperwatan dengan langkah sebagai berikut.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan awal dan dasar utama dari proses keperawatan.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor
presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien (stuart dan sunden, 1998 ). Cara pengkajian lain brfokus pada lima dimensi : fisik, emosional, intelektual, sosial dan spiritual.
Isi pengkajian meliputi : a. Identitas Klien
Yang mencakup adalah nama klien, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat dan status perkawinan.
b. Keluhan utama/alasan masuk
Klien mengaku dirinya orang yang hebat dan kaya. Klien sering isolasi diri, klien tidak mau merawat dirinya sendiri.
c. Faktor predisposisi
1) Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu 2) Pengobatan sebelumnya kurang berhasil
3) Pengalaman : klien tidak menganiaya fisik.
4) Adakah anggota keluarga yang mengalami gannguan jiwa : tidak ada.
5) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien sering tidak diperhatikan oleh orang tuanya dan tidak berhasil mencapai cia-citanya.
d. Fisik
Klien biasanya merasa tidak sakit dan tidak ada keluhan fisik. e. Dimensi psikososial
1) Genogram
Genogram berisi tentang ada tidaknya anggota keluarga klien yang menderita penyakit seperti yang diderita klien.
2) Konsep diri terdiri dari :
a) Gambaran diri : klien dapat menerima kekurangan dan kelebihannya. b) Identitas diri : klien masih mengenal dirinya sendiri.
c) Peran : klien tidak dapat berperan sesuai perannya. d) Ideal kiri : klien mempunyai cita-cita yang tinggi.
e) Harga diri : harga diri rendah 3) Hubungan sosial terdiri dari :
a) Orang yang paling berarti : orang-orang yang tedekat dengan klien.
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok : kebutuhan sosial merupakan kebutuhan semua orang, maka harus dikaji.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien sering menarik diri. 4) Spiritual terdiri dari :
a) Nilai dari keyakinan : klien tetap percaya kepada Tuhan Yang Maha Esa. b) Kegiatan ibadah : tidak terganggu.
5) Status Mental
a) Penampilan : klien berpenampilan rapi sesuai dengan wahamnya. b) Pembicaraan : klien banyak bicara.
c) Aktivitas morotik : hiperaktif.
d) Alam perasaan : bergembira berlebihan e) Afek : biasanya labil
f) Interaksi selama wawancara : klien dapat melakukan kontak mata. g) Persepsi : terdapat halusinasi baik auditoris maupun visual.
h) Isi pikir : terdapat waham kebesaran.
i) Memori : klien tidak mengalami gangguan daya ingat baik jangka pendek maupun panjang.
j) Tingkat konsentrasi dan berhitung : klien dapat berkonsentrasi dan berhitung. 6) Kebutuhan persiapan pulang
a) Kemampuan klien memenuhi kebutuhan : dalam menyediakan makan, keperawatan kesehatan, pakaian, dan tempat tinggal
b) Kegiatan hidup sehari-hari :
c) Perawatan diri : klien dapat mandi, makan dan ganti pakaian sendiri. d) Nutrisi : klien dapat memenuhi kebutuhan nutrsisi.
e) Tidur : kebutuhan tidur klien terganggu karena adanya halusinasi.
f) Klien mampu dalam mengatur penggunaan obat dan mengatasi kebutuhan sendiri.
g) Klien memiliki sistem pendukung yaitu keluarga dan kelompok sosial. h) Klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi 7) Mekanisme koping
a) Denial, yaitu mekanisme pembelaan ego, yaitu tidak berani melihat dan mengikuti kenyataan yang meakutkan.
b) Proyeksi, yaitu mekanisme pembelaan ego, secara tidak sadar seseorang menghubungkan dengan orang lain suatu pikiran, perasaannya dan impulsnya sendiri, tetapi yang dapat diterimanya.
8) Masalah psikososial dan lingkungan
Klien dengan waham kebesaran biasanya akan menyendiri tidak mau bergaul dengan orang lain karena menganggap dirinya orang yang paling hebat di lingkungannya atau kelompoknya.
9) Aspek medik
Diagnosa medis yang biasa ditemukan pada gangguan orientasi realita waham kebesaran adalah skizofrenia paranoid dan terapi yang biasa di berikan :
Haloperidol, Trihexyphenidyl Amitririptyline, Karbamazepin.
10) Masalah keperawatan:
a) Perubahan proses pikir : waham kebesaran b) Kerusakan komunikasi verbal
c) Gangguan konsep diri
Pohon Masalah
2. Diagnosa keperawatan
a. Perubahan proses pikir : Waham kebesaran
b. Kerusakan komunikasi verbal
c. Gangguan konnsep diri
3. Rencana Keperawatan
Tabel 2.1 : Rencana Keperawatan
Kerusakan Komunikasi Verbal
Akibat
Perubahan Proses Pikir : Waham Kebesaran
Masalah utama
No Dx. Kep Perencanaan Rasional Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi (1) ( 2) (3) ( 4) ( 5) ( 6) 1. Perubahan proses pikir : Waham kebesaran TUM: Klien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap. TUK : 1 Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat. klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat. 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien : a.Beri salam terapituik. b. Memperkenalka n diri dengan klien. c.Jelaskan tujuan interaksi. d. Ciptakan lingkungan yang tenang. e.Buat kontak yang
jelas dibicarakan waktu dan tempat Anjurkan perawat untuk tidak membantah dan tidak mendukung waham klien : f. Katakan perawat 1.Hubungan saling percaya akan membuang
intervensi, yang akan dilakukan oleh klien ialah Menyangkal atau membantah keyakinan klien dan melakukan tindakan yang bermanfaat yang dapat menghalangi hubungan saling percaya dengan klien
menerima keyakinan klien “saya menerima keyakinan anda” disertai ekspresi menerima 1 2 3 4 5 6 2.Katakan perawat tidak mendukung “sukar bagi saya untuk
mempercayainya” disertai ekspresi. ragu tapi empati. Tidak membicarakan isi waham klien. 2.Waham dapat membahyakan klien sehingga klien harus diobservasi.
3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindung:
Anda berada dalam keadaan aman, kami akan menemani anda. Gunakan keterbukaan dan kejujuran. Jangan tinggalkan klien sendirian Diskusikan dengan klien masalah yang dialami pada saat sekarang ini, “observasi apakah waham klien menggangu aktivitas dalam melakukan perawatan sehari-hari.” 3.Untuk menentukan rencana berikutnya. (1) ( 2) (3) ( 4) ( 5) ( 6)
2 . Klien dapat mengidentifika si kemampuan yang dimiliki. Klien dapat mengungkap kan secara verbal kemampuan realitas yang dimiliki.
1. Beri pujian pada penampilan klien dan kemampuan klien yang realistis. 2.Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu dan saat realistis (hati-hati kalau terlibat dalam diskusi waham). 3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan (kaitkan dengan aktivitas sehari-hari dan anjurkan untuk saat ini.
4. Jika klien selalu membicarakan wahamnya, dengarkan sampai selesai, perawat perlu memperhatikan bahwa klien itu penting. 1. Memotivasi klien untuk kembali ke realita. 2.Dengan diskusi kemampuan klien akan terbuka dalam melakukan kegiatan yang realistis. 3. Dengan kegiatan dapat mengurangi waham klien. 4. Membantah waham akan membuat klien tidak percaya kepada perawat. (1) ( 2) (3) ( 4) ( 5) ( 6)
3. Klien dapat mengidentifika si kebutuhan yang tidak terpenuhi. Klien dapat menyebut-kan kebutuhan yang tidak terpenuhi sehingga menjadi waham setelah tiga minggu. 1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari. 2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama dirumah sakit maupun dirumahnya. 3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. 4. Tingkatkan aktivitas yang dpt memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (aktifitas dapat dipilih bersama klien,jika mungkin buat jadwal). 5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai 1. Kebutuhan yang tidak terpenuhi dapat mencetuskan waham. 2. Untuk mengkaji penyebab timbulnya waham pada klien. 3. Untuk menentukan tindakan keperawatan pada klien waham 4. Aktifitas yang teratur dapat mengurangi kesempatan klien untuk membicara-kan wahamnya. 5. Membuat klien untuk tidak sempat membicarakan wahamnya
waktu menggunakan wahamnya. (1) ( 2) (3) ( 4) ( 5) ( 6) 4 Klien dapat berhubung-an dengan realitas. Klien dapat mengorientas ikan dirinya pada realistis setelah satu minggu. 1. Berbicara dengan klien dalam konteks realistis (realistis orang, realistis diri dan realistis waktu).
2. Sertakan
klien dalam terapi aktivitas kelompok, orientasi realita.
3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan
1. Bicara yang berpokus pada ide-ide yang salah, tidak akan berguna dan mungkin membuat keadaan wahamnya menjadi lebih buruk. 2. Untuk mengorientasikan klien pada realistis sehingga mengurangi wahamnya. 3. Pujian terhadap realistis memotivasi klien untuk mengurangi wahamnya.
(Budi Anna Keliat : 1998)
4. Pelaksanaan (Implementasi) Keperawatan
Implementasi adalah pengelompokkan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada perencanaan (Budi Anna Keliat : 1998).
Implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan.Pada situasi nyata sering implemetasi jauh berbeda dengan rencana keperawatan.Hal ini terjadi
karena perawat belum terbiasa menggunakan rencana keperawatan tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang terlah dilaksanakan (Kurniawati, 2004).Langkah ini juga bertujuan untuk mengetahui perkembangan klien setelah melaksanakan tindakan keperawatan. Evaluasi dapat dilakukan dengan pendekatan SOAP (Subyeketif, Obyektif, Analisa dan Plan Of care) yaitu sebagai berikut :
S (Subyektif) O (Obyektif) A (Analisa) P (Plan of Care) : : : :
Respon subyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Respon obyektif klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan. Analisa ulang terhadap data subyektif dan
obyektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru.
Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa maslah
