BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Rujukan dan Angka Kematian Ibu Penurunan Angka Kematian Ibu di Indonesia lambat disebabkan beberapa faktor
seperti :4,10
• Persalinan di rumah masih tinggi sekitar 70 %
• Rujukan yang terlambat masih sering terjadi
• Pendekatan kuratip – reaktip terhadap komplikasi persalinan ternyata tidak cukup untuk dapat menurunkan jumlah kematian ibu dan angka kematian ibu. Dalam pengertian operasional sistem rujukan paripurna terpadu adalah suatu tatanan dimana berbagai komponen dalam jaringan pelayanan kebidanan berinteraksi timbal balik dari pelayanan dasar, Puskesmas PONED, RS PONEK, Bidan di desa, Dokter/Bidan Puskesmas, dokter spesialis kandungan, dokter spesialis anak sehingga penggunaan sumber daya kesehatan akan efektif dan efisien, serta biaya yang sesuai.11,12
Rochyati P (2004), mengatakan bahwa sistem rujukan paripurna terpadu kabupaten/kota adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah yang timbul secara horizontal maupun vertikal, pengiriman kasus, pelayanan, pendidikan dan penelitian.13
Sistem rujukan paripurna terpadu ini mempunyai tujuan umum :
a. Menjembatani pelayanan dasar di pedesaan dengan pusat rujukan sehingga kesenjangan antar fasilitas kesehatan akan dapat dihilangkan.
b. Meningkatkan pemanfaatan fasilitas kesehatan dengan efisien dan efektif. Tujuan yang khusus dari rujukan paripurna adalah:
a. Dari segi program :
1. Mendapat dukungan Pemda/Pemko untuk manajemen kesehatan dan non kesehatan dalam Gerakan Sayang Ibu (GSI) dan Desa Siaga.
2. Meningkatkan Rujukan terencana dan Rujukan tepat waktu. b. Dari segi Operasional
1. Mengenal Ibu risiko tinggi (risti) yaitu Gawat Obstetrik (GO) 15 – 20 % dari seluruh ibu hamil ataupun Gawat Darurat Obstetrik (GDO) 5 %.
2. Menyamakan persepsi, langkah dan prilaku paradigma sehat dengan pencegahan proaktif antisipatif terhadap komplikasi persalinan dan kematian/kesakitan ibu dan atau bayi.
2.1.1. Rujukan Obstetri
Konsep dari rujukan ini berdasar pada :
1. Strategi pendekatan risiko dan Primary Health Care (WHO,1978).
2. Safe Motherhood Initiative (Nairobi,1987), upaya keselamatan ibu dan
bayi baru lahir.
3. Making Pregnancy Safer (WHO, 2000)4,14
Dalam praktek sehari – hari, rujukan ibu hamil dapat dilakukan dengan
a. Rujukan Dini Berencana (RDB) yaitu rujukan ibu risiko tinggi yang disiapkan/direncanakan jauh sebelum hari persalinan oleh tenaga kesehatan (Nakes), Bumil-Keluarga ke Puskesmas PONED atau ke RS. PONEK.
Hal ini bertujuan sebagai :
1. Pengendalian, pencegahan proaktif antisipatif terhadap prediksi penyulit persalinan.
2. Kesiapan mental, biaya, transportasi. 3. Persalinan aman : ibu dan bayi selamat.
b. Rujukan Dalam Rahim (RDR), ditujukan bagi ibu dengan riwayat obstetrik yang jelek. Pada saat hamil dirujuk untuk mengetahui penyebab kegagalannya, menjelang proses persalinan dirujuk lagi untuk mengelola proses persalinannya, karena rahim akan lebih aman sebagai alat transportasi yang baik dan inkubator yang baik pula bagi janin.
c. Rujukan Tepat Waktu (RTW)
Pada saat ini sudah terjadi GDO (Gawat Darurat Obstetrik), memerlukan pelayanan emergensi di mana pra tindakan kadang memerlukan stabilisasi pasien, perawatan RS lebih lama dan mahal. Bila tepat dan semua fasilitas lengkap maka ibu dan bayi selamat.
Tersedianya fasilitas rujukan bagi ibu hamil berisiko merupakan salah satu upaya menurunkan angka kematian ibu (AKI). Penerapan sistem rujukan merupakan bagian penting dalam pelaksanaan program Safe Motherhood ataupun MPS ( Making
Pregnancy Safer ) demikian pula dalam mencapai target MDGs 2015. Program –
program ini semuanya bertujuan memperbaiki kesehatan maternal yang saat ini masih terpuruk. Dalam perbaikan kesehatan maternal perhitungan angka kematian lebih mudah daripada kita menghitung angka kesakitan.4,15
Pada artikel Maternity Referral System in Developing Countries, Murray dan
Pearson (2005) menjelaskan bahwa penerapan sistem rujukan merupakan elemen
penting dalam mensukseskan Program Safe Motherhood di negara berkembang.
Sistem rujukan harus dipertimbangkan sebagai komponen penting dari sistem kesehatan secara global.16,17,18,19
2.1.2. Jenjang Rujukan
Dalam keadaan penderita mengalami kedaruratan, hirarki tingkat pelayanan kesehatan sehubungan dengan komponen atau unsur pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut :
1. Tingkat Rumah Tangga
Pelayanan yang dilakukan adalah berbagai upaya pelayanan kesehatan dasar yang dapat dilakukan oleh individu atau keluarga sendiri. Pada kenyataannnya, para keluarga dapat melakukan pencarian pelayanan langsung ke berbagai pelayanan kesehatan yang ada.
2. Tingkat Masyarakat
Jenis pelayanan kesehatan yang dilakukan merupakan kegiatan swadaya masyarakat dalam rangka menolong diri mereka sendiri.
3. Tingkat Pertama Fasilitas Pelayanan
a. Pada tingkat ini, fasilitas pelayanan kesehatan berupa :
1. Puskesmas, puskesmas pembantu termasuk balai pengobatan, dan balai kesehatan ibu dan anak.
2. Rumah bersalin.
3. Praktek dokter, prakter dokter gigi, dan praktek dokter berkelompok. 4. Dokter keluarga.
5. Apotek, toko obat berijin, dan optik. 6. Pengobat tradisional
b. Tingkat rujukan antara/interfase
4. Tingkat Kedua (Sekunder) Fasilitas Pelayanan Kesehatan di tingkat Kabupaten/Kota.
5. Tingkat Ketiga (Tersier) Fasilitas Pelayanan Kesehatan di tingkat Propinsi.1,12,13,16
2.2. Statistik Rujukan di berbagai pelayanan Kesehatan
Hasil penelitian di Republik Honduras, Ohama et al.(2004) menemukan bahwa dari 25 unit pelayanan kesehatan, tercatat rata-rata angka rujukan kasus nasional sebesar (15,8 %), regional (4%), di wilayah rumah sakit daerah (2,8 %), dan pada unit pelayanan kesehatan dasar sebesar (0,8%). Sistem rujukan berkembang tidak memuaskan, disebabkan antara lain : rendahnya angka rujukan pada semua tingkat pelayanan. Fenomena rujuk potong kompas (by pass phenomena) di rumah sakit
tingkat menengah. Demikian juga kesalahpengertian tenaga kesehatan tentang terminologi rujukan.20,21,22
Departemen Kesehatan (2008 ), membuat strategi khususnya strategi operasional rujukan dengan membentuk rantai kerjasama antara Pemerintah, Organisasi Profesi (IDI,IBI,POGI,Organisasi wanita,LSM) dan peran serta masyarakat sehingga diharapkan dapat mempercepat penurunan AKI dan mengatasi hambatan – hambatan dalam mendeteksi dan penanganan obstetri resiko tinggi. Sehingga diharapkan dengan estimasi (taksiran) kehamilan resiko tinggi (bumil risti) adalah 15 – 20 % dari jumlah seluruh ibu hamil dan diharapkan akan terjaring dalam sistem rujukan.
Dari berbagai pengalaman dalam menanggulangi kematian maternal dan
neonatal dibanyak negara, para pakar kesehatan menganjurkan upaya pertolongan yang difokuskan pada periode intrapartum. Fokus penanganan pada periode intrapartum ternyata berhasil di Thailand sehingga pada tahun 1984 AKI hanya 50/100.000 kelahiran hidup, Malaysia dan Sri Lanka pada tahun yang sama AKI berkurang 50 % dari sebelumnya. Keberhasilan ini ternyata dicapai dengan berbagai upaya dan faktor pendukung jangka panjang seperti pelatihan tenaga kesehatan dan pelayanan kesehata rujukan yang disertai jaminan pembiayaan pelayanan kesehatan, sistem jaga mutu, dan perbaikan sistem kinerja serta manajemen informasi yang baik.16
Pitchforth, E,et al 2007, mengatakan bahwa sisi baik dari pelayanan intra partum adalah pelayanan yang tidak membutuhkan perubahan radikal pada sumberdaya dan proses pelayanan tetapi lebih pada pemilihan periode kritis yang akan membawa dampak bermakna terhadap upaya penurunan AKI dan mengedepankan akses serta kualitas pelayanan pada daerah atau negara dengan sumber daya terbatas.10
Para Ahli percaya bahwa fokus pada periode intrapartum diharapkan dapat mencapai target AKI dibawah 200/100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015. Fokus periode intrapartum perlu dukungan 24 jam pelayanan di fasilitas kesehatan rujukan. Yang tidak dapat dipungkiri adalah masih adanya fasilitas rujukan yang belum dapat 24 jam melayani pasien serta perilaku tenaga kesehatan yang belum paham sepenuhnya arti/perjalanan proses persalinan.10
Apabila kita menekankan periode intrapartum maka kita harus paham betul dan menghayati pengertian sistem rujukan dalam bidang obstetri karena rujukan bukan sekedar mengirim pasien ke rumah sakit tetapi harus tahu apa konsekuensinya secara keseluruhan.10,16
Keefektifan RTW (Rujukan Tepat Waktu) atau fokus pada proses intra partum telah dibuktikan di beberapa Negara seperti Sri Lanka, Thailand dll.
Murray SF dkk (2001) mengatakan bahwa untuk mencapai sistem rujukan yang efektif perlu suatu instrument :
1. Adanya Pusat Sistem Rujukan yang baik
2. Komunikasi 2 arah secara lisan maupun tulisan 3. Transportasi yang tersedia dan terencana.
4. Protokol yang disepakati untuk deteksi dini adanya penyulit 5. Tenaga yang terlatih
6. Kerjasama tim antar tingkat referral(rujukan) 7. Sistem catatan rekam medik yang seragam
8. Mekanisme yang jelas sehingga tidak ada bypass dalam sistem rujukan seperti informasi yang jelas tentang arti rujukan, biaya dll
Delapan instrumen ini hanya sebagai pemandu saja, dimana pada pelaksanaannya untuk tiap daerah tidak sama dalam kombinasi instrumen ini.13
Pembe AB dkk (2010) dalam penelitiannya di Tanzania tentang efektifitas dalam sistem rujukan ibu hamil menyatakan bahwa hambatan yang paling banyak terjadi karena faktor demografi, transportasi dan biaya.33
Pemerintah Indonesia pada tahun 2006, melalui SK Menkes No.331/MenKes/SK/V/2006 tentang Renstra Depkes 2005 – 2009 diantaranya menjelaskan bahwa strategi pemantapan rujukan melalui :
1. Reorientasi Dinkes/RS Kabupaten/Kota
2. Perbaikan Mutu Pelayanan Klinik dan Non Klinik 3. Mobilisasi sumber daya
4. Perbaikan sistem jaringan informasi, rujukan serta Manajemen 5. Perbaikan Manajemen Dinkes Kab/Kota/Rumah Sakit
6. Pelatihan
7. Monitoring, Evaluasi, Perbaikan 8. Perbaikan koordinasi inter-sektoral 9. Kesinambungan kelembagaan
10. Penyusunan Kesepakatan strategi manajemen.
Pada tahun 2008, melalui Kepmenkes no :828/Menkes/SKIX/2008, dijelakan secara rinci tentang defenisi operasional apa yang harus dicapai dalam melayani ibu hamil, melahirkan serta nifas, mulai dari langkah kegiatan serta target yang harus dicapai.26 Murray SF, Pearson FC (2006), kunci untuk mencapai sukses dalam sistem rujukan amat kompleks, walaupun telah terbukti bahwa ada keuntungan bila seorang wanita dengan penyulit persalinan, dapat dengan cepat mencapai pusat pelayanan yang optimal. Dalam prakteknya sistem rujukan sampai saat ini belum baik dalam pencatatan
perlu di dukung penelitian sosial dan klinik untuk menutup kesenjangan dan kelangkaan literatur. Walaupun sistem rujukan dapat dibuat universal tetapi patut juga sistem rujukan dengan memperhatikan faktor lokal seperti kondisi geografis, budaya, sosio ekonomi, agama dll.16,19,32
Hussein J dkk (2010) menjelaskan lebih lanjut mengenai defenisi 3 terlambat yang dikemukakan Tahddeus & Maine pada 1994, pada fase I dipengaruhi juga oleh jarak dan dana yang dipunyai pasien. Pada fase II menyangkut faktor transportasi dan biaya serta sistem komunikasi. Sedangkan fase III adalah paling kompleks karena menyangkut pelayanan persalinan seperti sumber tenaga, perilaku/moralitas dan ketrampilan tenaga kesehatan, perlengkapan alat, obat, dan kemudahan mendapatkan darah, serta struktur manajemen yang mengelola rumah sakit. Fase ke-3 terlambat ini yang amat berpengaruh dalam sistem rujukan, karena pelaksanaannya amat kompleks.15,16,23,29
Proses rujukan antara pelayanan tingkat dasar dan tingkat lanjut di daerah pedesaan sering ditemukan masalah yang kompleks. Macintyre dan Hotchkiss (1999) menguraikan bahwa masalah dalam proses rujukan meliputi mutu pelayanan yang kurang baik, ketersediaan tenaga yang terampil yang rendah. Begitu juga suplai obat dan peralatan diagnosa medis yang tidak cukup, serta infra struktur komunikasi, dan transportasi yang kurang memadai.13,16,30
2.3. Kerangka Teori
KEHAMILAN
DENGAN
RESIKO
HAMIL
ANC/PERIKSA
KEHAMILAN
RUJUKAN
OBSTETRI
RUMAH SAKIT RUJUKAN
OBSTETRI
-
IBU HIDUP
-IBU MATI
2.4. Kerangka Konsep Penelitian
Variabel Independen
Variabel Independen
Variabel Dependen Karakteristik demografik pasien rujukan
Karakteristik kasus rujukan obstetri Karakteristik perujuk
Karakteristik Luaran Ibu : - Hidup
- Meninggal IGD RSUD Dr.Pirngadi :
• Karakteristik Respon Time
