LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADIA PASIEN GANGGUAN KEBUTUHAN SUHU TUBUH (HIPERTERMI) A. Masalah Keperawatan
Gangguan kebutuhan suhu tubuh (Hipertermi) B. Pengertian
Hipertermi adalah peningkatan suhu tubuh yang berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh untuk menghilangkan panas ataupun mengurangi produksi panas. Hipertermi terjadi karena adanya ketidakmampuan mekanisme kehilangan panas untuk mengimbangi produksi panas yang berlebihan sehingga terjadi peningkatan suhu tubuh.Hipertermi tidak berbahaya jika dibawah 39oC. Selain adanya tanda klinis, penentuan hipertermi juga didasarkan pada pembacaan suhu pada waktu yang berbeda dalam satu hari dan dibandingkan dengan nilai normal individu tersebut (Potter & Perry,2010).
Hipertermi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami atau berisiko untuk mengalami kenaikan suhu tubuh secara terus-menerus lebih tinggi dari 370C (peroral) atau 38.80C (perrektal) karena peningkatan kerentanan terhadap faktor-faktor eksternal (Linda Juall Corpenito). Hipertermi adalah peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal (NANDA International 2009-2011).Hipertermi adalah peningkatan suhu tubuh yang lebih besar dari jangkauan normal(Doenges Marilynn E. Suhu tubuh dapat diukur melalui rektal,oral atau aksila,dengan perbedaan kurang lebih 0,5-0,600C, serta suhu rektal biasanya lebih tinggi ( Andreoli, et al,1993 ).
C. Tanda Dan Gejala
Beberapa tanda dan gejala pada hipertermi menurut NANDA (2012): 1. Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
2. Konvulsi (kejang) 3. Kulit kemerahan 4. Pertambahan RR 5. Takikardi
6. Saat disentuh tangan terasa hangat Fase – fase terjadinya hipertermi
Fase I : awal
Peningkatan denyut jantung .
Peningkatan laju dan kedalaman pernapasan . Menggigil akibat tegangan dan kontraksi obat . Kulit pucat dan dingin karena vasokonstriksi . Merasakan sensasi dingin .
Dasar kuku mengalami sianosis karena vasokonstriksi . Rambut kulit berdiri .
Pengeluaran keringat berlebih . Peningkatan suhu tubuh .
Fase II : proses demam Proses menggigil lenyap . Kulit terasa hangat / panas . Merasa tidak panas / dingin .
Peningkatan nadi & laju pernapasan . Peningkatan rasa haus .
Dehidrasi ringan sampai berat .
Mengantuk , delirium / kejang akibat iritasi sel saraf . Lesi mulut herpetik .
Kehilangan nafsu makan .
Kelemahan , keletihan dan nyeri ringan pada otot akibat katabolisme protein Fase III : pemulihan
Kulit tampak merah dan hangat . Berkeringat .
Menggigil ringan .
Kemungkinan mengalami dehidrasi . D. Patofisiologi
Hipertermi terjadi sebagai respon tubuh terhadap peningkatan set point, tetapi ada peningkatan suhu tubuh karena pembentukan panas berlebihan tetapi tidak disertai peningkatan set point(Julia, 2000). Hipertermi adalah sebagai mekanisme pertahanan tubuh (respon imun) terhadap infeksi atau zat asing yang masuk ke dalam tubuhnya. Bila ada infeksi atau zat asing masuk ke tubuh akan merangsang sistem pertahanan tubuh dengan dilepaskannya pirogen. Pirogen adalah zat penyebab hipertermi, ada yang berasal dari dalam tubuh (pirogen endogen) dan luar tubuh (pirogen eksogen) yang bisa berasal dari infeksi oleh
mikroorganisme atau merupakan reaksi imunologik terhadap benda asing (non infeksi).Pirogen selanjutnya membawa pesan melalui alat penerima (reseptor) yang terdapat pada tubuh untuk disampaikan ke pusat pengatur panas di hipotalamus. Dalam hipotalamus pirogen ini akan dirangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan produksi prostaglandin (PGEZ). Ini akan menimbulkan reaksi menaikkan suhu tubuh dengan cara menyempitkan pembuluh darah tepi dan menghambat sekresi kelenjar keringat. Pengeluaran panas menurun, terjadilah ketidakseimbangan pembentukan dan pengeluaran panas. Inilah yang menimbulkan hipertermi.
E. Pathway
Infeksi
Pirogen eksogen dan pirogen endogen
Pirogen eksogen menstimulasi monosit, limfosit, dan neutrofil
Sel darah putih mengeluarkan zat kimia yg dinamakan pirogen endogen
hipotalamus anterior dirangsang oleh pirogen eksogen dan pirogen endogen
Terjadi mekanisme-mekanisme untuk meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit dan mekanisme volunter seperti memakai selimut.
hipertermi
F. Pemeriksaan diagnostic 1. trombositopenia
2. Hemoglobin meningkat
3. Hemokonsentrasi (hematokrit meningkat)
4. Hasil kimia darah menun%ukkan hipoproteinemia! hiponatremia G. Penatalaksanaan
1. Secara Fisik
a. Pengukuran suhu secara berkala setiap 4-6 jam b. Bukalah pakaian dan selimut yang berlebihan c. Memperhatikan aliran udara di dalam ruangan
d. Jalan nafas harus terbuka untuk mencegah terputusnya suplai oksigen ke otak yang akan berakibat rusaknya sel – sel otak.
e. Berikan cairan melalui mulut, minum sebanyak –banyaknya f. Tidur yang cukup agar metabolisme berkurang
g. Kompres dengan air biasa pada dahi, ketiak,lipat paha. 2. Obat-obatan Antipiretik
Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan suhu di pusat pengatur suhu di hipotalamus. Antipiretik berguna untuk mencegah pembentukan prostaglandin dengan jalan menghambat enzim cyclooxygenase sehinga set point hipotalamus direndahkan kembali menjadi normal yang mana diperintah memproduksi panas diatas normal dan mengurangi pengeluaran panas.
H. Pengkajian
1. Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan 2. Riwayat kesehatan
b. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit): sejak kapan timbul demam, sifat demam, gejala lain yang menyertai demam (misalnya: mual, muntah, nafsu makn, eliminasi, nyeri otot dan sendi dll), apakah menggigil, gelisah.
3. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien).
4. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak).
I. Diagnosa keperawatan
1. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit J. Rencana Keperawatan
No. Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) 1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit. Batasan karakeristik : 1. kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal 2. serangan atau konvulsi (kejang) 3. kulit kemerahan 4. pertambahan RR 5. takikardi 6. saat disentuh tangan terasa hangat Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ….X 24 jam, pasien mengalami keseimbangan termoregulasi dengan kriteria hasil :
1. Suhu tubuh dalam rentang normal 35,9 C
· 2. Nadi dan RR dalam rentang normal 3. 3. Tidak ada perubahan warna kulit
4. Tidak ada pusing
Mengontrol panas
· 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam · 2. Monitor suhu basal secara kontinyu sesui dengan kebutuhan.
· 3. Monitor TD, Nadi, dan RR · 4. Moniitor warna dan suhu kulit
· 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran · 6. Monitor WBC,Hb, Hct
· 7. Monitor intake dan output · 8. Berikan anti piretik
· 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
· 10. Selimuti pasien
· 11. Lakukan Tapid sponge · 12. Berikan cairan intra vena
· 13. Kompres pasien pada lipat paha, aksila dan leher
· 14. Tingkatkan sirkulasi udara
· 15. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature Regulation
· 1. Monitor tanda- tanda hipertermi · 2. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi · 3. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
· 4.Diskusikan tetang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan
· 5. Berikan obat antipiretik sesuai dengan kebutuhan
· 6. Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh sesuai dengan kebutuhan · 7. Lepasakan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan hanya selembar pakaian.
Vital Sign Monitoring
§ 1. Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR § Catat adanya fluktuasi tekanan darah § 2. Monitor vital sign saat pasien berdiri, duduk dan berbaring
§ 3 Auskultasi TD pada kedua lengan dan Bandingkan Monitor TD, Nadi, dan RR sebelum, selama, dan sesudah aktivitas § 4. Monitor kualitas dari nadi
§ 5. Monitor frekuensi dan irama Pernapasan
6. Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal § 7. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
§ 8. Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya tekanan nadi yang melebar , bradikardi, peningkatan sistolik (Chusing Triad)
§ 9. Identifikasi penyebab dari perubahan vital Sign
Mubarak, Wahit chayatin, N. 2007. Buku ajar kebutuhan dasar manusia : Teori & Aplikasi dalam praktek. Jakarta: EGC.
Nanda International.2009-2011.Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.Jakarta.EGC
Potter, P. A. & Perry, A. G. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan vol.3. Jakarta : EGC.
Tarwanto, Wartonah. 2006. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan edisi 3. Salemba:Medika.
