PERMOHONAN PENDAFTARAN OBJEK DAN SUBJEK PBB P2

(1)

………..…, ………

Nomor : ……… Kepada :

Lampiran : ……… Yth. Kepala Dinas Pendapatan,

Perihal : Pendaftaran Objek/ Pengelolaan Keuangan dan

Subjek PBB P2 Aset Kabupaten Klungkung

di -

Semarapura Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………

Alamat : ………

Mohon pendaftaran Objek/Subjek PBB P2 yang terletak di :

Jalan : ………

Desa/Kelurahan : ………

Kecamatan : ………

Kabupaten : ………

Nama Wajib Pajak : ……… Nomor Objek Pajak : ……… Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

 Fotocopy KTP/Kartu Keluarga;  Fotocopy bukti kepemilikan tanah;

 Fotocopy IMB/IPB/Surat Keterangan lainnya;

 Fotocopy NPWP/Surat pernyataan tidak mempunyai NPWP;

 Surat Kuasa dan fotocopy KTP yang diberikan kuasa apabila dikuasakan. Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Wajib Pajak / Kuasa*)

(……….………) *) Coret yang tidak perlu

(2)

PERMOHONAN MUTASI OBJEK ATAU SUBJEK PBB P2

………..…, ….………...

Perihal : Mutasi Objek/Subjek Pengelolaan Keuangan dan PBB P2 Tahun……… Aset Kabupaten Klungkung

di-

Semarapura Diberitahukan dengan hormat, bahwa SPPT PBB P2 Tahun ………

Wajib Pajak (Pihak I) : ...………..

NOP/No.SPPT : ...………..

Alamat Wajib Pajak : ...……….. Jumlah Pajak Terhutang : Rp. ……….. Luas Tanah/Bumi : ………m2

Telah kami terima tanggal : ……….. Mohon dimutasikan menjadi :

Nama Wajib Pajak (Pihak II) : ………..

Alamat : ………..

Luas tanah/bumi : ………m2 Luas Bangunan : ………m2

Dimohon mulai tahun pajak : ……….. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dokumen antara lain:

asli/fotocopy SPPT dan SSPD terakhir fotocopy salah satu surat tanah/bangunan

fotocopy NPWPD atau Surat Pernyataan tidak mempunyai NPWPD surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa apabila dikuasakan fotocopy SSPD BPHTB

……….. Demikian terima kasih.

(……….……...…) *) 1. Ditandatangani/Cap Jempol Pihak I di atas materai

2. Bilamana Pihak I berhalangan, tetap dapat dikuasakan dengan rekomendasi Lurah/Perbekel

(3)

PERMOHONAN PEMBETULAN OBJEK ATAU SUBJEK PBB P2

……….….., ………...

Perihal : Permohonan Pembetulan Pengelolaan Keuangan dan Objek /Subjek PBB P2 Aset Kabupaten Klungkung

Tahun ……. di-

Semarapura

Diberitahukan dengan hormat, bahwa SPPT PBB P2 Tahun ……… Nama Wajib Pajak : …...………..

NOP/No.SPPT : ...………..

Alamat Wajib Pajak : ...………..

Letak Objek Pajak : ……….

Jumlah Pajak Terhutang : ...……….. Telah kami terima tanggal : ...……….. Setelah kami teliti ternyata terdapat kesalahan

Yang benar adalah sebagai berikut:

Nama Wajib Pajak : ……….

NOP/No.SPPT : ……….

Alamat Wajib Pajak : ………... Letak Objek Pajak : ………...

Luas Bumi : ………m2

Luas Bangunan : ………m2

Mulai tahun pajak : ….………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen-dokumen antara lain : fotocopy KTP, KK atau identitas lainnya dari WP

asli/fotocopy SPPT dan SSPD terakhir fotocopy salah satu surat tanah/bangunan

fotocopy NPWPD atau Surat Pernyataan tidak mempunyai NPWPD surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa apabila dikuasakan ……….. Demikian agar dapat dipergunakan.

(….………..) *) coret yang tidak perlu

(4)

PERMOHONAN PEMBATALAN SPPT/SKPD/STPD

………..., ……….……

Nomor : ………... Kepada :

Lampiran : ………... Yth. Kepala Dinas Pendapatan, Perihal : Permohonan Pembatalan Pengelolaan Keuangan dan

SPPT/SKPD/STPD Aset Kabupaten Klungkung

PBB P2 Tahun …… di-

Semarapura Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Alamat : ……….

No. SPPT : ……….

Ketetapan : Rp ………..

Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan SPPT PBB P2 Tahun ……… seperti tersebut di atas / terlampir karena :

Objek untuk kepentingan umum / tanah negara / bebas pajak *) Lain–lain :

…..…... ... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampiran dokumen-dokumen antara lain sebagai berikut :

asli SPPT/SKPD/STP tahun bersangkutan

surat pengantar dari Lurah/Perbekel untuk pengajuan kolektif surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa apabila dikuasakan.

………. Demikian pemohonan ini mudah-mudahan Bapak bekenan mengabulkannya, sebelum dan sesudah kami ucapkan terimakasih.

(……….…) *) Coret yang tidak perlu

(5)

PERMOHONAN SALINAN SPPT/SKPD/STPD/SSPD

……..., …………...…….

Perihal : Permohonan Salinan Pengelolaan Keuangan dan SPPT/SKPD/STPD/SSPD Aset Kab. Klungkung

PBB P2 Tahun …….. di-

Nama : ………

Alamat : ………

Dengan ini mohon salinan SPPT/SKPD/STPD/SSPD*) PBB P2 Tahun ……… untuk :

Nama Wajib Pajak : ………

Nomor Objek Pajak : ………

Untuk keperluan : ………

Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

fotocopy KTP, KK atau identitas lainnya dari WP

fotocopy SPPT/SKPD tahun sebelumnya dan SSPD terakhir fotocopy salah satu surat tanah/bangunan

fotocopy NPWPD atau Surat Pernyataan tidak mempunyai NPWPD surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa apabila dikuasakan ……….

Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasih.

(..……….…) *) Coret yang tidak perlu

(6)

PERMOHONAN PENGURANGAN PBB P2 PERSEORANGAN

………, ………..

Nomor : ... Kepada :

Lampiran : ... Yth. Bupati Klungkung Perihal : Permohonan Pengurangan Cq. Kepala Dinas Pendapatan,

PBB P2 Tahun Pajak ... Pengelolaan Keuangan dan Aset di-

Nama : ... Alamat : ...

Sebagai Wajib Pajak/kuasa Wajib Pajak*) atas objek pajak yang terletak di : Jalan : ...

Desa/Kelurahan : ...………...……….. Kecamatan : ... Kabupaten : ...………... Nomor Objek Pajak : ……...………...

PBB P2 terhutang untuk tahun ……… sebesar Rp. ……….... ( ………) Tanggal diterima SPPT : ……….. Mohon pengurangan atas PBB P2 terhutang tersebut di atas sebesar ……% ( ….. per seratus) Alasan untuk mengajukan pemohonan pengurangan adalah :

1 . ... 2. ... 3. ... Bersama ini dilampirkan pula :

1 . Asli SPPT/SKPD tahun ……… 2 . Fotocopy KTP

3 . Bukti pelunasan PBB P2 tahun ……… 4 . Daftar penghasilan/SK pensiun/SPT PPh *) 5 . ………...

Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.

(……….………..………) *) Coret yang tidak perlu

(7)

PERMOHONAN PENGURANGAN PBB P2 KOLEKTIF

………., ………..…. Nomor : ... Kepada :

PBB P2 Tahun Pajak ... Pengelolaan Keuangan dan Aset di-

Perbekel/Lurah*) : ... Kecamatan : ... Kabupaten : ...

Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para Wajib Pajak PBB P2 sebagaimana daftar terlampir, dengan ini mengajukan permohonan pengurangan PBB P2 tahun pajak …………. sehubungan dengan *)

1. Terjadi bencana alam.

2. Sebab-sebab lain yang luar biasa.

3. ………

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terimakasih.

Perbekel/Lurah*)

(…....…..………)

Tembusan :

Yth. Camat ...

(8)

PERMOHONAN PENGURANGAN UNTUK ANGGOTA VETERAN

Nomor : ... Lampiran : ... Perihal : Permohonan Pengurangan PBB P2 Tahun Pajak ...

..., ... Kepada :

Yth. Bupati Klungkung Cq. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset di -

Semarapura

Pimpinan Pusat / Wilayah / Cabang / Ranting *) Legiun Veteran Republik Indonesia (LVRI) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para wajib pajak PBB sebagaimana daftar terlampir, dengan ini mengajukan permohonan pengurangan PBB P2 tahun pajak ... sehubungan dengan kedudukannya sebagai anggota Veteran Pejuang Kemerdekaan RI / Veteran Pembela Kemerdekaan RI *), dengan persyaratan sebagai berikut :

1. SPPT/SKPD PBB P2 tahun ... 2. KTP

3. Bukti Pelunasan PBB P2 tahun ...

4. Kartu Tanda Anggota Veteran / SK Pengakuan / Pengesahan dan Penganugerahan Gelar Kehormatan dari Kementrian Pertahanan RI *)

5. ... Demikian disampaikan dan atas perhatiaanya kami mengucapkan terima kasih.

... (...) Tembusan : Yth. Camat ...

(9)

PERMOHONAN PENGURANGAN DENDA ADMINISTRASI PBB P2

………, ………..

Nomor : ... Kepada :

Denda Administrasi PBB P2 Pengelolaan Keuangan dan Aset Tahun Pajak ... di-

Nama : ... Alamat : ...

Sebagai Wajib Pajak/kuasa Wajib Pajak*) atas objek pajak yang terletak di : Jalan : ...

Desa/Kelurahan : ...………...……….. Kecamatan : ... Kabupaten : ...………... Nomor Objek Pajak : ……...………...

Sanksi administrasi PBB P2 berdasarkan SKPD/STPD nomor : ... tahun ……… sebesar Rp. ………. ( ……..………) Tanggal diterima SKPD/STPD : ………... Mohon pengurangan atas denda administrasi PBB P2 tersebut di atas sebesar ………% Alasan untuk mengajukan pemohonan pengurangan adalah :

1 . ... 2. ... 3. ... Bersama ini dilampirkan pula :

1 . Asli SKPD/STPD tahun ……… 2 . Fotocopy KTP

3 . Bukti pelunasan PBB P2 tahun ……… 4 . Daftar penghasilan/SK pensiun/SPT PPh *) 5 . ………...

(……….………..………) *) Coret yang tidak perlu

(10)

PERMOHONAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PBB P2

Nomor : ... Lampiran : ... Perihal : Permohonan Pengembalian

Kelebihan Pembayaran PBB P2 Tahun ...

..., ……..…... Kepada :

Yth. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Klungkung

di-

Semarapura Dengan hormat,

Alamat : ……….

NOP : ……….

Bersama ini mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran PBB P2 atas SPPT/SKPD/STPD Tahun ... sebesar Rp. ………….. (...) dengan alasan karena : ... Bentuk pengembalian yang kami mohonkan adalah sebagai berikut :

Dibayar melalui pemindahbukuan (restitusi) kepada ... Dengan nomor rekening ……... pada Bank ... Atas nama ... Diperhitungkan (kompensasi) dengan hutang / ketetapan PBB P2 tahun ... Atas nama :

- Wajib Pajak : ……….

- Alamat : ……….

- Letak Objek Pajak : ………. - NOP : ………. Disumbangkan kepada daerah

Sebagai bahan pertimbangan / penelitian kami lampirkan :

a. Asli SPPT SKPD STPD b. Salinan Surat Keputusan tentang :

Penyelesaian Keberatan

Pemberian Pengurangan / Pengurangan denda Banding

c. Asli SSP SSPD Resi

d. Fotocopy lembar pertama buku rekening

e. ...

Wajib Pajak/Kuasa*)

(...) *) coret yang tidak perlu

(11)

PERMOHONAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN NJOP

………, …………..……

Perihal : Penerbitan Surat Pengelolaan Keuangan, dan

Keterangan NJOP Aset Kabupaten Klungkung

di -

Semarapura Dengan Hormat,

Bersama dengan surat ini kami mohonkan kepada Bapak untuk menerbitkan Nilai Jual Objek Pajak dengan Nomor Objek Pajak (NOP) : …………..………

Sertifikat Nomor : ……….

Gambar Situasi/surat ukur : ……….

Seluas : ……….

Wajib Pajak : ……….

Kabupaten : ……….

Kecamatan : ……….

Desa/Kelurahan : ……….

Digunakan untuk : ……….

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Fotocopy SPPT/SSPD tahun sebelumnya; 2. Fotocopy KTP Wajib Pajak;

3. Fotocopy NPWPD atau surat pernyataan tidak mempunyai NPWPD;

4. ………..

Demikian terima kasih.

(………..)

(12)

PENGAJUAN KEBERATAN ATAS SPPT/SKPD

……….., ……….

Nomor : ……….. Kepada :

Lampiran : ……….. Yth. Kepala Dinas Pendapatan,

Perihal : Keberatan atas Pengelolaan Keuangan dan

SPPT/SKPD Aset Kabupaten Klungkung

PBB P2 Tahun ……. di -

Semarapura Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……….……….

Alamat : ……….……….

Sebagai Wajib Pajak/kuasa Wajib Pajak*) atas objek pajak yang terletak di :

Jalan : ……… ………… ………. Desa/Kelurahan : .……….. Kecamatan : ………..………. Kabupaten : ………... PBB P2 Terhutang : Rp. ……… ( ………. ) Tanggal SPPT/SKPD diterima : ………

Dengan ini mengajukan keberatan atas SPPT/SKPD tersebut di atas dengan alasan sebagai berikut:

1. ……….……….

2. ……….……….

3. ……….……….

Menurut perhitungan kami ketetapan PBB P2 tahun …..… adalah sebagai berikut : 1 Bumi : ……..…m2 x Rp. .………..…./m2 = Rp. ………. 2. Bangunan : ……..…m2 x Rp. ………/m2 = Rp. ……….… 3. NJOP (1+2) = Rp. ………. 4. NJOPTKP = Rp. ….……… 5. NJOP untuk penghitungan PBB P2 (3-4) = Rp. ………. 6. PBB P2 yang terhutang (tarif x 5) :

( ……….. x Rp. ………..…. ) = Rp. ………. Bersama ini dilampirkan pula:

1. Fotocopy SPPT/SKPD PBB P2 tahun………. 2. Fotocopy sertipikat tanah/akta jual beli/surat penunjukan

kavling/surat keterangan lainnya berupa………. ……….…… 3. Fotocopy IMB

4. ……….…

Wajib Pajak / Kuasa *)

(……….….……)

(13)

PERMOHONAN PENENTUAN KEMBALI TANGGAL JATUH TEMPO PEMBAYARAN

……..., …………...…….

Perihal : Permohonan Penentuan Kembali Pengelolaan Keuangan dan Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Aset Kab. Klungkung

PBB P2 Tahun …….. di-

Nama : ………

Alamat : ………

Dengan ini mohon penentuan kembali tanggal jatuh tempo pembayaran atas SPPT PBB P2 Tahun ……… untuk :

Nomor Objek Pajak : ………

Nama Wajib Pajak : ………

Letak Objek Pajak : ………

SPPT diterima tanggal : ………

Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

fotocopy KTP, KK atau identitas lainnya dari WP asli SPPT tahun bersangkutan

bukti pembayaran PBB P2 tahun terakhir

fotocopy NPWPD atau Surat Pernyataan tidak mempunyai NPWPD surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa apabila dikuasakan ……….

Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasih.

(..……….…) *) Coret yang tidak perlu