PREVALENSI OTITIS MEDIA AKUT DI PROVINSI SUMATERA UTARA
Tesis
Oleh
ADITIYA YUDA PERKASA ALAM SIMBOLON NIM 127041145
PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK,
BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2019
PREVALENSI OTITIS MEDIA AKUT DI PROVINSI SUMATERA UTARA
TESIS
Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Salah Satu Syarat untuk Mencapai Gelar Magister Kedokteran dalam Bidang Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok, Bedah Kepala Leher
Oleh
ADITIYA YUDA PERKASA ALAM SIMBOLON NIM 127041145
PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK,
BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2019
i
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim.
Dengan mengucap syukur Alhamdulillah, saya sampaikan rasa syukur atas kehadirat AllahSubhanahu Wa Ta’ala karena dengan rahmat dan karunia-Nya saya dapat menyelesaikan tesis ini yang berjudul “Prevalensi Otitis Media Akut di Provinsi Sumatera Utara” sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik dalam bidang Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Penulis menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna, namun demikian penulis mengharapkan tesis ini dapat menambah perbendaharaan penelitian dalam bidang otologi.
Disadari bahwa tanpa bantuan berbagai pihak, tesis ini tidak dapat dilaksanakan dengan baik, namun berkat bantuan dan bimbingan serta dorongan moril dari keluarga, Komisi Pembimbing, Konsultan Penelitian, Komisi Penguji dan rekan sejawat, akhirnya tesis ini dapat diselesaikan.
Maka dari itu, dengan hati yang tulus dan penuh rasa syukur, terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang tulus setinggi-tingginya saya ucapkan kepada yang terhormat:
Dr. dr. Devira Zahara, Mked (ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L (K) selaku Ketua Komisi Pembimbing, yang secara ikhlas telah banyak meluangkan waktu, memotivasi dan memberikan dukungan moril, tenaga dan pikiran serta membimbing dengan penuh kesabaran dan perhatian sehingga tesis ini dapat diselesaikan.
Prof. dr. Askaroellah Aboet, Sp.T.H.T.K.L (K), selaku Anggota Komisi Pembimbing yang telah banyak memberikan waktu, tenaga, dan pikiran untuk membimbing dengan penuh kesabaran dan perhatian, memperluas wawasan dan pengetahuan sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini.
ii
Dr. dr. Taufik Ashar, MKM selaku Konsultan penelitian yang banyak memberi bantuan, bimbingan dan masukan mengenai metodologi penelitian dan statistika, sehingga tesis ini dapat terselesaikan.
Para Komisi Penguji, dr. Adlin Adnan, Sp.T.H.T.K.L (K) dan dr. Ferryan Sofyan, MKes, Sp.T.H.T.K.L (K) yang telah bersedia memberikan penilaian, saran dan masukan yang sangat berharga demi sempurnanya tesis ini.
Dengan telah berakhirnya masa pendidikan magister saya pada kesempatan yang berbahagia ini perkenankanlah saya menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
Yang terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Runtung Sitepu, SH. MH yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Magister Kedokteran Klinik di Departemen Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S (K), atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Magister Kedokteran Klinik di Departemen Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Yang terhormat Dr. dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, M.Ked(Oph), Sp.M(K) selaku Ketua Program Studi Magister Kedokteran Klinik, dan Dr.
dr. Mohd. Rizha Z. Tala, M.Ked(OG), Sp.OG(K) selaku Sekretaris Program Studi Magister Kedokteran Klinik yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Magister Kedokteran Klinik di Departemen Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok, Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Yang terhormat Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Dr. dr. Tengku Siti Hajar Haryuna, Sp. T.H.T.K.L (K) dan Ketua Program Studi Departemen Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung,
iii
Tenggorok, Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dr. Adlin Adnan, Sp. T.H.T.K.L (K) yang telah memberikan izin, kesempatan dan ilmu kepada saya dalam mengikuti Program Magister Kedokteran Klinik sampai selesai.
Yang terhormat supervisor di jajaran Departemen Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan : Prof. dr. Ramsi Lutan, Sp.T.H.T.K.L (K), Prof. Dr. dr. Abdul Rachman Saragih, Sp.T.H.T.K.L (K), dr. Yuritna Haryono, Sp.T.H.T.K.L (K), dr. Mangain Hasibuan, Sp.T.H.T.K.L , Prof. Dr. dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L (K), dr.
Linda Adenin, Sp.T.H.T.K.L, dr. Rizalina A. Asnir, Sp.T.H.T.K.L.(K), FICS, dr. Siti Nursiah, Sp.T.H.T.K.L (K), dr. Andrina Y. M. Rambe, Sp.T.H.T.K.L (K), Dr. dr. Farhat, M.Ked(ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L (K), FICS, dr. Aliandri, Sp.T.H.T.K.L (K), dr. Ashri Yudhistira, M.Ked(ORL-HNS), Sp. T.H.T.K.L (K), FICS, dr. M. Pahala Hanafi Harahap, M.Ked(ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L (K), Dr. dr. H.R. Yusa Herwanto, MKed(ORL-HNS) Sp.T.H.T.K.L (K), dr.
Ramlan Sitompul, Sp.T.H.T.K.L, Dr. dr. Yuliani M. Lubis, Sp.T.H.T.K.L, dr.
Indri Adriztina, M.Ked(ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L, dr. Vive Kananda, Sp.T.H.T.K.L dan dr. M. Arfiza Putra Saragih, Sp.T.H.T.K.L. Terima kasih atas segala ilmu, ketrampilan dan bimbingan guru-guru selama ini.
Yang terhormat Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar dan bekerja di Rumah Sakit ini.
Sembah sujud, rasa terimakasih, dan hormat yang tidak terhingga serta cinta kasih yang tak terukur penulis sampaikan kepada kedua orang tua, Ayahanda Prof.dr. H. M. Joesoef Simbolon. Sp.KJ (K), dan ibunda Hj.
Darminah Purba, yang dengan penuh kasih sayang membesarkan dan memberikan pendidikan serta senantiasa memanjatkan doa yang tulus bagi keberhasilan anak-anaknya. Tanpa kalian berdua, penulis sama sekali bukanlah apa-apa dan tidak akan mampu menjadi layaknya seseorang seperti saat ini. Kalian lah yang selalu menjadi motivasi utama
iv
dalam kehidupan penulis. Insya Allah, penulis akan selalu berusaha memberikan kebahagiaan dan membalas semua kebaikan serta menjadi sosok orang yang dapat kalian banggakan.
Kepada Bapak Mertua dr. Jamaludin M.Kes, dan Ibu Mertua Hj.
Nurhaida yang selama ini telah memberikan dorongan dan restu sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini.
Istri tercinta, dr. Novi Prasanty saya sampaikan terima kasih dan penghargaan atas kasih sayang yang diberikan, pengorbanan tiada tara, kesabaran, ketabahan serta dukungan selama penulis menjalani masa pendidikan. Yang tercinta ananda Muhammad Arkan Adiyano Simbolon, Asraf Raditiya Adiyano Simbolon, Adiastha Ghaisan Adiyano Simbolon dan Akhtar Farza Adiyano Simbolon yang menjadi pendorong dan penyemangat penulis dalam menyelesaikan pendidikan ini.
Yang tercinta kakanda Ahmad Reza Yuda Putra Simbolon dan adik penulis Muammar Yuda Permana Simbolon, SE saya ucapkan terima kasih atas limpahan kasih sayang dan tak henti-hentinya memberikan dorongan serta doa.
Yang terkasih, para sahabat terbaik, dr. Maesyara Adinda Sari M.Ked(ORL-HNS), Sp.T.H.T.H.K.L, dr. Irwan Pernandi Sagala M.Ked(ORL-HNS), Sp.T.H.T.H.K.L, dr. Rima Diana Dewi M.Ked(ORL- HNS), Sp.T.H.T.H.K.L yang telah banyak membantu, memberikan motivasi, semangat, dorongan dan doa, serta banyak meluangkan waktu untuk memberikan masukan dan pikiran kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini.
Para sahabat seperjuangan selama menjalani pendidikan spesialis T.H.T.H.K.L Fakultas Kedokteran USU, dr. Arfah Lena M.Ked(ORL-HNS), dr. Yuli Tetriana Sari, dr. Felicia Melani Triastuti. Terima kasih banyak atas kebersamaan, persahabatan, persaudaraan yang erat serta segala bantuan, nasihat, saran maupun kerjasamanya selama masa pendidikan.
Kepada semua pihak yang telah banyak membantu, baik langsung maupun tidak langsung, seluruh kerabat, handai taulan dan para sejawat,
v
hanya untaian kata ucapan terimakasih yang sedalam-dalamnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya atas segala sesuatunya kepada penulis. Semoga segala kebaikan dan keikhlasan yang telah mereka perbuat menjadi amal saleh, mendapat pahala dan kebaikan serta berkah yang berlipat ganda dari Allah SWT.Amin ya rabbal ‘alamin.
Akhir kata, izinkanlah penulis memohon maaf yang setulus-tulusnya atas segala kesalahan dan kekurangan penulis selama mengikuti pendidikan ini. Mudah-mudahan tesis ini dapat memberi sumbangan yang berharga bagi perkembangan dunia ilmu pengetahuan dan bermanfaat bagi orang banyak.Semoga Allah Subhanahu Wa Ta’ala senantiasa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua. Amin ya rabbal
‘alamin. Wabillahi taufiq walhidayah, wassalamu’alaikum warrahmatullahi wabarakatuh.
Medan, Februari 2019 Penulis
Aditiya Yuda Perkasa Alam Simbolon
vi ABSTRAK
Latar Belakang : Otitis media akut (OMA) merupakan penyakit kedua tersering pada masa kanak-kanak setelah infeksi saluran pernapasan atas (ISPA). Prevalensi OMA di setiap negara bervariasi, berkisar antara 2,3 - 20%. Studi epidemiologi OMA di Negara-negara berkembang sangat jarang. Saat ini belum didapatkan data prevalensi OMA di Sumatera Utara sehingga diperlukan data epidemiologi untuk menentukan strategi pencegahan dan tatalaksana sesuai profil penderita.
Tujuan : Untuk mendapatkan data prevalensi dan profil penderita OMA di Sumatera Utara. Metode : Penelitian bersifat deskriptif dengan desain cross sectional. Populasi penelitian ini adalah seluruh penduduk Sumatera Utara yang dipilih secara Simple Random Sampling di beberapa kecamatan terpilih. Hasil : Penderita Otitis media Akut sebanyak 37 dari 1726 subjek, dengan demikian prevalensi Otitis Media Akut adalah 2,2%.
Jenis kelamin perempuan lebih banyak menderita OMA (51,4%).
Kelompok usia terbanyak adalah 0 – 5 tahun (45,9%). Gejala terbanyak adalah otalgia (37,8%). Kesimpulan : Prevalensi Otitis Media Akut di Sumatera Utara adalah 2,2%.
Kata Kunci : Otitis Media Akut, Prevalensi, Sumatera Utara
vii ABSTRACT
Background: Acute otitis media (AOM) is the second most prevalent disease found in children after upper respiratory tract infection (URTI). AOM prevalence varies in different countries, ranging between 2,3 – 20%. Epidemiological studies of AOM in developing countries are very rare. As of today, no prevalence data of AOM found in North Sumatera.
Thus, there needs to be an epidemiological data to establish prevention strategy and treatment based on population profile. Objective: To acquire prevalence data and patient profile of AOM in North Sumatera. Method:
This is a descriptive study with cross-sectional design. The study population is all the people living in North Sumatera Province who were selected through Simple Random Sampling in several chosen sub- districts. Result: AOM patients was found as much as 37 of 1726 subjects. Therefore, the prevalence of AOM is 2,2%. The most prevalent age group is 0 – 5 years old (45,9%). The most prevalent symptom is otalgia (37,8%). Conclusion: The prevalence of AOM in North Sumatera is 2,2%.
Key words: Acute Otitis Media, Prevalence, North Sumatera
viii DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ... i
ABSTRAK ... vi
ABSTRACT ... vii
DAFTAR ISI ... viii
DAFTAR TABEL ... x
DAFTAR GAMBAR ... xi
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang Masalah ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 3
1.3 Tujuan Penelitian ... 3
1.3.1 Tujuan Umum ... 3
1.3.2 Tujuan Khusus ... 3
1.4 Manfaat Penelitian ... 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Otitis Media Akut ... 5
2.1.1 Definisi Otitis Media Akut ... 5
2.1.2 Epidemiologi ... 5
2.1.3 Patogenesis ... 6
2.1.4 Gejala Klinis OMA ... 8
2.1.5 Terapi ... 9
2.1.6 Komplikasi ... 10
2.2 Anatomi Telinga ... 11
2.3 Anatomi Teliga Tengah ... 11
2.3.1 Membran Timpani ... 12
2.3.2 Kavum Timpani……… ... 13
2.3.3 Tuba Eustachius……… ... 15
ix
2.3.4 Prosesus Mastoid ... 17
2.4 Kerangka Teori ... 18
2.5 Kerangka Konsep Penelitian ... 18
BAB 3 METODE PENELITIAN ... 19
3.1 Desain Penelitian ... 19
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 19
3.3 Populasi dan Subjek Penelitian ... 19
3.4 Besar Subjek Penelitian ... 20
3.5 Teknik Pengambilan Subjek Penelitian ... 20
3.6 Variable Operasional ... 22
3.7 Defenisi Operasional ... 22
3.8 Alat dan Bahan Penelitian ... 23
3.9 Prosedur Penelitian ... 23
3.10 Kerangka Kerja ... ……… 24
3.11 Analisis Statistik ... 24
BAB 4 HASIL PENELITIAN……….. . 25
BAB 5 PEMBAHASAN ... 29
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 33
6.1 Kesimpulan ... 33
6.2 Saran ... 33
DAFTAR PUSTAKA ... 34 LAMPIRAN
x
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Responden berdasarkan Jenis Kelamin ... 25 Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Responden berdasarkan Kelompok Usia . 25 Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Responden berdasarkan Hasil Pemeriksaan
THT ... 26 Tabel 4.4 Distribusi Frekuensi Penderita Otitis Media Akut berdasarkan
Jenis Kelamin ... 26 Tabel 4.5 Distribusi Frekuensi Penderita Otitis Media Akut berdasarkan
Usia ... 27 Tabel 4.6 Distribusi Frekuensi Penderita Otitis Media Akut berdasarkan
Keluhan Utama ... 27 Tabel 4.7 Distribusi Frekuensi Penderita Otitis Media Akut berdasarkan
Stadium ... 28 Tabel 4.8 Distribusi Frekuensi Penderita Otitis Media Akut berdasarkan
Telinga yang Terlibat ... 28
xi
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.1 Anatomi Telinga ... 11 Gambar 2.2 Membran Timpani ... 12 Gambar 2.3 Kavum Timpani ... 15 Gambar 2.4 Perbandingan Tuba Eustachius pada Anak dan Dewasa ... 16 Gambar 2.5 Kerangka Teori ... 18 Gambar 2.6 Kerangka Konsep Penelitian ... 18
1 BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Otitis media akut (OMA) merupakan penyakit kedua tersering pada masa kanak-kanak setelah infeksi saluran pernapasan atas (ISPA). Hal ini menjadi alasan tersering orang tua membawa anak mereka ke dokter anak untuk berobat. OMA dapat terjadi pada semua usia, tetapi tersering ditemukan pada bayi dan anak–anak yang berusia tiga bulan sampai tiga tahun (Albert & Skolnik, 2008). Insidensi puncak terjadi pada anak–anak berusia 18-20 bulan. Prevalensi global tertinggi terjadi pada anak–anak berumur satu sampai empat tahun (60,99%) dan anak berusia kurang dari satu tahun (45,28%). Angka kejadian OMA menurun pada orang dewasa tetapi meningkat sebesar 2,3% setelah usia 75 tahun (Monasta, Ronfani dan Marchetti, 2012).
Otitis media akut (OMA) adalah infeksi mukosa telinga tengah yang disebabkan oleh infeksi virus pada saluran nafas atas yang menyebabkan disfungsi tuba eustachius sehingga mengganggu regulasi tekanan ditelinga tengah, hal ini yang mengakibatkan perkembangan jumlah mikroorganisme di telinga tengah. Interaksi dari virus dan bakteri memiliki peranan penting dalam terjadinya otitis media akut, yang mana pada kasus lebih lanjut diperlukan terapi antibiotik (Bowatte, 2015). Bayi dan anak-anak memiliki risiko paling tinggi untuk terserang penyakit ini, dengan puncak prevalensi pada usia 6 dan 36 bulan (Ilechukwu et al, 2014).
Prevalensi OMA di setiap negara bervariasi, berkisar antara 2,3 - 20%. Berbagai studi epidemiologi di Amerika Serikat (AS), dilaporkan prevalensi terjadinya OMA sekitar 17-20% pada 2 tahun pertama kehidupan. Biaya pemakaian antibiotik yang digunakan untuk kasus OMA di AS per tahun sekitar 3-5 juta US dolar. Prevalensi otitis media di negara-negara maju lainnya hampir sama dengan di AS.
Studi epidemiologi OMA di negara-negara berkembang sangat jarang. Di Thaildan, Prasansuk dikutip dari Bermen melaporkan bahwa prevalensi OMA pada anak-anak yang berumur kurang dari 16 tahun pada tahun 1986 sampai 1991 sebesar 0,8% (Umar et al, 2013).
Di Indonesia, dari penelitian yang dilakukan di Poli THT divisi Otologi THT RSCM dan Poli THT RSAB Harapan Kita pada Agustus 2004 sampai dengan Februari 2005, terhadap 43 orang pasien yang didiagnosis dengan OMA, sebanyak 30,2% dijumpai pada anak-anak yang berumur kurang dari 2 tahun. Anak-anak yang berumur 2 sampai dengan 5 tahun adalah sebanyak 23,3%. Golongan umur 5 sampai dengan 12 tahun adalah paling tinggi yaitu 32,6%. Anak-anak yang berumur 12 sampai dengan 18 tahun adalah 4,7% dan bagi yang berumur 18 tahun ke atas adalah 9,2% (Titisari, 2005).
Di Asia Tenggara, Indonesia termasuk keempat negara dengan prevalensi gangguan telinga tertinggi (4,6%). Tiga negara lainnya adalah Sri Lanka (8,8%), Myanmar (8,4%) dan India (6,3%). Walaupun bukan yang tertinggi tetapi prevalensi 4,6% merupakan angka yang cukup tinggi untuk menimbulkan masalah sosial di tengah masyarakat, misal dalam hal berkomunikasi. Dari hasil survei yang dilaksanakan di 7 provinsi di Indonesia menunjukkan bahwa otitis media merupakan penyebab utama morbiditas pada telinga tengah (Kardinan, Dani dan Soeng, 2014).
Di Indonesia belum ada data nasional baku yang melaporkan prevalensi OMA. Berdasarkan survei kesehatan indera pendengaran tahun 1994-1996 pada 7 provinsi di Indonesia di dapatkan prevalensi penyakit telinga tengah di Indonesia sebesar 3,9%. Dari penelitian di 12 daerah di Indonesia, pada tahun 2012, ditemukan otitis media terjadi pada anak usia sekolah. Prevalensi keseluruhan dari otitis media akut, otitis media efusi dan otitis media supuratif kronis adalah 5/1000, 4/1000 dan 27/1000 anak (Umar et al, 2013).
Dari latar belakang tersebut, penulis berminat untuk meneliti karakteristik penderita otitis media akut di Sumatera Utara.
3
1.2 Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas dapat dirumuskan masalah penelitian yaitu bagaimana Prevalensi Penderita Otitis Media Akut di Provinsi Sumatera Utara.
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi penderita otitis media akut (OMA) di Provinsi Sumatera Utara.
1.3.2 Tujuan khusus
1. Mengetahui proporsi penderita Otitis Media Akut berdasarkan jenis kelamin.
2. Mengetahui proporsi penderita Otitis Media Akut berdasarkan kelompok umur.
3. Mengetahui proporsi penderita Otitis Media Akut berdasarkan gejala klinis.
4. Mengetahui proporsi penderita Otitis Media Akut berdasarkan stadium OMA.
5. Mengetahui proporsi penderita Otitis Media Akut berdasarkan sisi telinga yang terlibat.
1.4 Manfaat Penelitian
Penelitian ini bermanfaat antara lain :
1. Memberikan data mengenai prevalensi terkini OMA di Sumatera Utara sehingga dapat menjadi referensi untuk penelitian yang berhubungan dengan OMA selanjutnya.
2. Dapat memberikan informasi tentang karakteristik penderita OMA di Provinsi Sumatera Utara sehingga dapat menjadi dasar, strategi, pencegahan dan penatalaksanaan OMA di provinsi Sumatera Utara.
3. Menjadi dasar pembelajaran bagi masyarakat mengenai kesehatan telinga sehingga meningkatkan kesadaran masyarakat akan pentingnya kesehatan telinga.
5 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Otitis Media Akut
Otitis Media Akut merupakan keadaan yang sangat umum terjadi, setidaknya 1 dari 4 anak akan mengalami setidaknya 1 episode otitis media akut dalam 10 tahun awal kehidupannya. Insiden tertinggi terjadi pada usia anak 6 – 12 bulan, Bakteri yang paling sering menyebabkan Otitis Media Akut adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, dan Moaxella catarrhalis (Dickson, 2014; Moris dan Leach, 2009).
Pada anak Otitis Media Akut dapat sembuh secara spontan tanpa mendapatkan pengobatan, dan antibiotik hanya berperan penting pada stadium klinis Otitis Media Akut. Antibiotik lebih bermanfaat pada anak lebih muda dari 2 tahun dengan Otitis Media Akut bilateral, dan pada anak dengan Otitis Media Akut disertai Otorrhoea (Hansen et al, 2015).
2.1.1 Definisi Otitis Media Akut
Otitis Media Akut (OMA) didefinisikan sebagai suatu kumpulan tanda dan gejala dengan onset yang cepat meliputi otalgia (nyeri pada telinga) dan bukti otoskopi dari efusi cairan telinga tengah, juga berhubungan dengan manifestasi sistemik seperti anoreksia, demam, muntah dan diare. Istilah ini dimaksudkan sebagai proses supurasi pada rongga telinga tengah (Lee, 2012).
2.1.2 Epidemiologi
OMA merupakan salah satu penyakit paling sering pada usia anak- anak. Satu dari tiga kunjungan ke dokter akibat penyakit didiagnosis sebagai otitis media dan hampir 75% kunjungan follow-up untuk otitis media. Sekitar 19% sampai 62% anak-anak mengalami setidaknya 1 kali kejadian otitis media dalam 1 tahun usianya dan sebanyak 85%
mengalami 1 kali dalam 3 tahun usianya. Insiden paling tinggi pada setengah tahun kedua dari usia pertama kelahirannya. Hingga usia 2 tahun, 70% dari seluruh anak telah mengalami setidaknya 1 episode Otitis Media akut, dan sekitar 5 – 15% dari anak – anak tersebut mengalami 4 atau lebih episode setiap tahunnya (Salah et al, 2013; Lee, 2012).
2.1.3 Patogenesis
Penyebab dari OMA adalah multifaktoral. Umumnya, dua gejala yang paling jelas didokumentasikan dalam patogenesis OMA adalah infeksi bakteri pada rongga telinga tengah dan disfungsi tuba Eustachius.
Selain itu, dari bukti-bukti yang berkembang menyebutkan peran dari infeksi saluran nafas atas yang disebabkan virus merupakan penyebab dari kejadian otitis media. Dalam kebanyakan kasus, ketiga faktor-faktor ini yang biasanya diawali oleh infeksi saluran nafas atas yang disebabkan oleh virus menyebabkan tidak berfungsinya tuba Eustachius dan bertambahnya perlengketan dari bakteri di saluran nafas atas, dengan demikian menyebabkan perubahan regulasi tekanan telinga tengah dan penurunan tekanan telinga tengah. Telinga tengah yang rendah tekanan yang ditambah dengan penambahan jumlah mikroorganisme di daerah pembukaan tuba Eustachius memungkinkan bakteri dan/atau virus memasuki rongga timpani dan menyebabkan supurasi serta berbagai gejala (Ilechukwu et al, 2014; Lee, 2012).
Bakteri penyebab utama pada OMA ialah bakteri piogenik, seperti Streptokokus hemolitikus, Stafilokokus aureus danPneumokokus. Selain itu kadang-kadang ditemukan juga bakteri Hemofilus influenza, Escherichia coli, Streptokokus hemolitikus, Proteus vulgaris dan Pseudomonas aeruginosa. Pada anak berusia dibawah 5 tahun, penyebab OMA tersering merupakan Hemofilus influenza (Djaafar, Helmidan Restuti, 2007).
Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi atas 5 stadium: (1) stadium oklusi tuba Eustachius, (2) stadium
7
hiperemis, (3) stadium supurasi, (4) stadium perforasi dan (5) stadium resolusi. Keadaan ini berdasarkan pada gambaran membran timpani yang diamati melalui liang telinga luar.
1. Stadium Oklusi Tuba Eustachius
Stadium dengan gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan negatif di dalam telinga tengah yang disebabkan oleh absorpsi udara. Terkadang membran timpani tampak normal atau berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi, namun tidak dapat dideteksi. Pada stadium ini sulit dibedakan antara otitis media serosa yang diakibatkan oleh virus ataupun oleh alergi (Djaafar, Helmi, Restuti, 2007).
2. Stadium Hiperemis
Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemis serta edem. Sekret yang terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sulit dilihat (Kalu et al, 2011).
3. Stadium Supurasi
Stadium ini memperlihatkan terjadinya edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani, menyebabkan membran timpani menonjol ke arah liang telinga luar. Keadaan pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat. Bila tekanan nanah di kavum timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia, akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan berwarna kekuningan, dimana di daerah ini akan terjadi ruptur. Dengan melakukan miringitomi (insisi membran timpani), maka luka insisi akan menutup kembali,
sedangkan apabila terjadi ruptur, maka lubang tempat ruptur (perforasi) tidak mudah menutup kembali (Djaafar, Helmi dan Restuti, 2007).
4. Stadium Perforasi
Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi, dapat terjadi ruptur membran timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke telinga luar. Anak yang tadinya gelisah sekarang menjadi lebih tenang, suhu badan turun dan anak tersebut dapat tertidur dengan pulas. Keadaan inilah yang disebut sebagai otitis media akut stadium perforasi (Kalu et al, 2011).
5. Stadium Resolusi
Membran timpani yang utuh akan menjadi normal kembali secara perlahan-lahan. Selain itu sekret berkurang dan menjadi kering setelah terjadinya perforasi. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. OMA berubah menjadi Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) bila perforasi menetap dengan sekret yang terus- menerus keluar atau hilang timbul. OMA dapat menimbulkan gejala sisa (sequele) berupa otitis media serosa bila sekret menetap di kavum timpani tanpa terjadinya perforasi (Djaafar, Helmi dan Restuti, 2007).
2.1.4 Gejala Klinis OMA
Oitis Media Akut biasanya berhubungan dengan infeksi virus pada saluran nafas atas yang merupakan penyakit paling sering pada masa bayi. Namun, untuk mendiagnosis bisa menjadi sulit terutama pada bayi;
OMA bisa saja asimptomatis dan alat diagnostik dan penunjang yang dapat dilakukan terhadap anak sangat sedikit. Selain itu, karena memiliki angka kesembuhan spontan yang tinggi, OMA dapat tidak disadari sehingga jumlah kasusnya juga dianggap redah. Gejala klinik OMA
9
bergantung pada stadium penyakit serta umur pasien. Pada anak yang sudah dapat berbicara, keluhan utamanya adalah rasa nyeri di dalam telinga di samping suhu tubuh yang tinggi serta diawali dengan riwayat pilek dan batuk sebelumnya. Pada anak yang lebih besar, selain terdapat rasa nyeri terdapat pula gangguan pendengaran berupa rasa penuh di telinga atau rasa kurang dengar. Pada bayi dan anak kecil, gejala khas yang muncul adalah suhu tubuh tinggi dapat mencapai 39,50C (pada stadium supurasi), anak gelisah dan susah tidur, tiba-tiba anak menjerit sewaktu tidur, diare, kejang-kejang dan kadang anak memegang telinga yang sakit. Bila terjadi ruptur membran timpani, maka sekret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh turun dan anak tertidur tenang (Hansen, 2015;
Munir dan Clarke, 2013 ).
2.1.5 Terapi
Pengobatan dari OMA tergantung pada stadium penyakitnya. Pada oklusi pengobatan terutama bertujuan membuka kembali tuba Eustachius sehingga tekanan negatif di telinga tengah hilang. Obat yang diberikan meliputi HCl efedrin 0,5% dalam lautan fisiologis untuk anak <12 tahun dan HCl efedrin 1% dalam larutan fisiologis untuk anak diatas 12 tahun dan orang dewasa. Selain itu sumber infeksi harus diobati yaitu dengan antibiotik jika penyebabnya adalah kuman (Granath, 2017; Djaafar, Helmi dan Restuti, 2007).
Pada stadium presupurasi, terapi yang diberikan berupa antibiotika, obat hidung tetes dan analgetika. Antibiotik yang dianjurkan adalah golongan penisilin atau ampisilin. Terapi awal diberikan ialah penisilin intramuskular sehingga tidak terjadi mastoiditis yang terselubung, gejala sisa dan kekambuhan. Pemberian antibiotika minimal 7 hari dan pasien yang alergi penisilin dapat diganti eritromisin. Ampisilin diberikan dosis 50- 100 mg/kg BB per hari, dibagi dalam 4 dosis, atau amoksisilin 40 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis atau eritromisin 40 mg/kg BB/hari (Granath, 2017).
Pada stadium supurasi selain pemberian antibiotika, dianjurkan melakukan miringotomi bila membran masih utuh agar gejala klinisnya cepat hilang dan dapat terhindar dari ruptur (Kalu et al, 2011).
Pada stadium perforasi, pengobatan yang diberi ialah obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari serta antibiotika yang adekuat. Biasanya sekret akan hilang dan perforasi akan menutup kembali dalam waktu 7-10 hari. Sedangkan stadium resolusi biasanya sekret tidak ada lagi dan perforasi akan menutup. Bila resolusi tidak terjadi (sekret terus keluar), maka diberikan antibiotika sampai 3 minggu. Jika terus berlanjut maka menjadi otitis media sub akut dan akan ditata laksana sesuai otitis media sub akut (Djaafar, Helmi dan Restuti, 2007).
Otitis Media Akut akan menunjukkan gejala baik lokak maupun sistemik dengan onset yang cepat. Hal ini sebagai penyebab utama penggunaan antibiotik pada anak di berbagai negara. Amoksisilin diketahui sebagai terapi antibiotik awal yang terbaik; pilihan terapi apabila amoksisilin gagal (atau pasien dengan riwayat alergi dengan penisiln) masih belum jelas; dapat dipertimbangkan untuk penggunaan trimethoprim-sulfamethoxazole atau eritromisin-sulfamethoxazole. Dosis amoksisilin yang dianjurkan adalah 80 – 90 mg/kg/hari selama 10 hari pada anak usia < 2 tahun dan 5 – 7 hari pada anak usia > 2 tahun tanpa faktor risiko. Penelitian menunjukkan bahwa ibuprofen dan acetaminophen memiliki keefektifan yang sama dalam mengatasi nyeri dan demam, namun tidak mempengaruhi waktu penyembuhan (DeAntonio et al, 2016;
Shviro-Roseman et al, 2014; Worrall, 2007)
2.1.6 Komplikasi
Komplikasi dari otitis media akut termasuk di dalamnya otitis media supuratif kronis, mastoiditis, labirinitis, fasial palsy, meningitis, abses intrakranial, dan trombosis sinus lateralis. Mastoiditis merupakan komplikasi yang paling mengancam jiwa pada era sebelum adanya antibiotik. Sebelum adanya antibiotika, OMA dapat menimbulkan berbagai
11
komplikasi seperti abses sub-periosteal sampai komplikasi berat seperti meningitis dan abses otak). Tetapi setelah adanya antibiotika di jaman sekarang, maka komplikasi paling sering ialah Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) (Moris dan Leach, 2009).
2.2 Anatomi Telinga
Telinga dibagi menjadi 3 bagian: telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam (Gambar 2.1). Telinga luar (bagian dari telinga yang dapat dilihat) berfungsi untuk mengumpulkan dan meneruskan gelombang suara menuju telinga tengah. Struktur telinga tengah mengumpulkan gelombang suara dan meneruskannya ke bagian yang sesuai pada telinga dalam, yang memiliki organ sensoris untuk pendengaran dan keseimbangan (Probst, Gerhard dan Iro, 2017)
Gambar 2.1. Anatomi Telinga (Probst, Gerhard dan Iro, 2017)
2.3 Anatomi Telinga Tengah
Telinga tengah adalah suatu ruang antara membran timpani dengan badan kapsul dari labirin pada daerah petrosa dari tulang temporal yang
mengandung rantai tulang pendengaran.Telinga tengah terdiri dari membran timpani, kavum timpani tuba Eustachius dan prosessus mastoideus (Richard dan Gacek, 2016; Dhingra, 2011).
2.3.1 Membran Timpani
Membran timpani ini terdiri dari stratified squamous epithelium pada permukaan lateral dan epitel respiratorik pada permukaan medial, dan dua lapisan fibrosa yaitu radial dan longitudinal diantara kedua lapisan epitel tersebut. Membran timpani dibagi atas dua bagian yaitu:
a. Pars tensa
Bagian perifernya membentuk cincin fibrokartilago yang disebut dengan annulus timpanikus yang mengisi sulkus timpani. Bagian tengahnya terlihat menonjol pada puncak maleus dan disebut dengan umbo. Reflek cahaya dapat dilihat dari puncak maleus ke arah kuadran anteroinferior.
b. Pars flaksida (membran Shrapnel)
Bagian ini berada pada bagian lateral dari prosesus maleus yaitu diantara plika maleolaris anterior dan posterior (Dhingra, 2011).
Gambar 2.2 Membran Timpani (Dhingra, 2011)
13
Secara histologis membran timpani terdiri dari 3 lapisan, yaitu:
1. Lapisan luar atau disebut juga stratum kutaneum yaitu lapisan epitel yang berasal dari liang telinga luar.
2. Lapisan mukosa atau disebut juga mukosum yaitu lapisan yang berasal dari mukosa telinga tengah.
3. Lapisan fibrosa atau disebut juga lamina propria yaitu lapisan yang terletak diantara stratum kutaneum dan stratum mukosum (Dhingra 2011).
2.3.2 Kavum TImpani
Kavum timpani letaknya di dalam tulang temporalis yaitu di antara telinga bagian luar dan telinga bagian dalam. Secara skematis, kavum timpani diumpamakan sebagai sebuah kotak dengan 6 sisi yaitu bagian atap, lantai, dinding lateral, dinding medial, dinding anterior, dan dinding posterior (Gambar 2), (Dhingra, 2011; Mills, Khariwala dan Weber, 2006; Liston danDuval, 1997; Austin, 1994).
a. Batas atas (atap), dibentuk oleh lempeng tulang tipis yang disebut tegmen timpani yang memisahkan kavum timpani dengan fosa kranii media. Daerah ini memanjang ke belakang membentuk atap aditus ad antrum.
b. Batas bawah (lantai), merupakan lempeng tulang tipis yang memisahkan kavum timpani dengan bulbus jugularis.
Terkadang secara kongenital tidak sempurna dan bulbus jugularis dapat menonjol ke telinga tengah dan hanya dipisahkan oleh mukosa.
c. Batas anterior, merupakan lempeng tulang tipis yang memisahkan kavum timpani dengan arteri karotis interna dan memiliki 2 saluran yaitu di bagian bawah mengarah ke tuba Eustachius dan bagian atas ke arah kanalis muskulus tensor timpani.
d. Batas posterior, berhubungan dengan sel-sel udara mastoid.
Antrum mastoid merupakan rongga berisi udara yang menghubungkan bagian atik dengan kavum timpani melalui adanya aditus. Mastoid terdiri dari tulang korteks yang di bawahnya terdapat sel-sel udara menyerupai sarang lebah.
e. Batas medial, berhubungan dengan labirin dimana terdapat penonjolan yang disebut dengan promontorium yang merupakan dasar koklea, oval window yang merupakan basis fiksasi untuk footplate dari stapes, dan round window yang diselubungi oleh membran timpani sekunder. Kanalis nervus fasialis terletak di bagian atas oval windowdan tulang penutupnya terkadang secara kongenital dapat mengalami dehisensi sehingga nervus fasialis menjadi lebih terpapar dan rentan terhadap infeksi.
f. Batas lateral kavum timpani dibentuk oleh membran timpani dan bagian tulang liang telinga. Membran timpani merupakan suatu membran tipis yang berbentuk oval seperti kerucut pada ujung liang telinga. Membran timpani ini terdiri dari stratified squamous epithelium pada permukaan lateral dan epitel respiratorik pada permukaan medial, dan 2 lapisan fibrosa yaitu radial dan longitudinal di antara kedua lapisan epitel tersebut.
Dalam kavum timpani terdapat tulang-tulang pendengaran yang berhubungan satu sama lainnya, yang terdiri dari: maleus, inkus, dan stapes yang menghubungkan membran timpani dengan foramen ovale (Dhingra, 2007; Mills, Khariwala dan Weber, 2006; Liston danDuvall, 1997).
15
Gambar 2.3 Kavum Timpani (Dhingra, 2011)
2.3.3 Tuba Eustachius
Telinga tengah berhubungan dengan nasofaring (bagian atas dari faring), melalui saluran auditori, dan dengan mastoid air cell, melalui antrum mastoideum. Saluran auditori juga disebut sebagai pharyngotimpanic tube atau tuba Eustachius. Tuba eustachius adalah suatu saluran yang menghubungkan nasofaring dengan telinga tengah, yang bertanggung jawab terhadap proses pneumatisasi pada telinga tengah dan mastoid serta mempertahankan tekanan yang normal antara telinga tengah dan atmosfer. Dengan panjang sekitar 37,5 mm, tuba Eustachius terdiri dari 2 bagian. Bagian yang dekat dengan penghubung telinga tengah merupakan bagian yang sempit dan dibangun oleh tulang rawan elastin. Bagian yang dekat dengan pembukaan nasofaring merupakan bagian yang luas dan berbentuk corong. Saluran auditori berfungsi untuk membuat tekanan daerah telinga tengah dan bagian nasofaring menjadi sama. Sayangnya, saluran auditori ini memungkinkan
mikroorganisme untuk masuk melalui bagian nasofaring menuju ke telinga tengah. Invasi dari mikroorganisme dapat menyebabkan infeksi pada telinga tengah yang disebut otitis media (Richard dan Gacek, 2016).
Pada anak, tuba Eustachius lebih pendek, lebih lebar dan kedudukannya lebih horizontal dari tuba orang dewasa. Panjang tuba orang dewasa adalah 37,5 mm dan pada anak di bawah 9 bulan adalah 17,5 mm(Djaafar, Helmi dan Restuti, 2007).
Gambar 2.4 Perbandingan Tuba Eustachius pada Anak dan Dewasa (Ahamed, 2016)
Lapisan mukosa pada tuba Eustachius merupakan lanjutan dari mukosa nasofaring dan telinga tengah, dan khas seperti epitel saluran nafas. Perubahan struktur mukosa ini jelas, dimana glandula mukosa lebih dominan pada muara di nasofaring dan berubah menjadi campuran sel–
sel goblet, kolumnar dan sel-sel bersilia dekat kavum timpani(Rosenfeld et al, 2016).
Otot-otot yang berhubungan dengan tuba eustakius ada 4 jenis yaitu:
1. Musculus Tensor Veli Palatini, disebut juga dilator tuba.
Otot ini melekat pada dinding tulang skapoid dan sepanjang tepi atas tuba eustakius bagian tulang rawan. Otot ini dipersarafi oleh Nervus Mandibularis.
17
2. Musculus Levator Veli Palatini, melekat pada permukaan bawah tulang rawan tuba.
3. Musculus Salfingofaringeus, merupakan otot yang tipis, melekat pada bagian inferior tulang rawan tuba dekat muara tuba eustakius di nasofaring. Otot ini berjalan turun dan kemudian bergabung dengan M. Palatofaringeus.
4. Musculus Tensor Timpani (Rosenfeld et al, 2016; Dhingra, 2011).
2.3.4 Prosessus Mastoid
Mastoid terdiri dari tulang korteks dengan gambaran seperti sarang lebah. Tergantung pada pengembangan sel udara, mastoid dibagi atas tiga tipe yaitu: Pada tipe selluler (well pneumatised) hampir seluruh prosesus mastoid terisi oleh pneumatisasi, tipe diploik pneumatisasi kurang berkembang dan pada tipe sklerotik tidak terdapat pneumatisasi sama sekali (Dhingra, 2011).
Antrum mastoid adalah suatu rongga di dalam prosesus mastoid yang terletak persis di belakang epitimpanum. Aditus ad antrum adalah saluran yang menghubungkan antrum dengan epitimpani. Lempeng dura merupakan bagian tulang tipis yang biasanya lebih keras dari tulang sekitarnya yang membatasi rongga mastoid dengan sinus lateralis disebut lempeng sinus. Sudut sinodura dapat ditemukan dengan membuang sebersih-bersihnya sel pneumatisasi mastoid di bagian superior inferior lempeng dura dan posterior superior lempeng sinus (Helmi, 2005).
2.4 Kerangka Teori
2.5 Kerangka Konsep Penelitian ISPA
Disfungsi Tuba Eustachius
OMA
Stadium Resolusi Stadium
Perforasi Stadium
Supurasi Stadium
Hiperemis Stadium
Oklusi Tuba Eustachius
Otitis Media
Akut
Karakteristik Demografik : Jenis Kelamin
Umur Gejala Klinis
Stadium Sisi Telinga
Distribusi Frekuensi
dari Karakteristik
Demografi Karakteristik Demografik : Jenis Kelamin
Umur Gejala Klinis
Stadium Sisi Telinga
19 BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian yang dilakukan adalah studi observasi dalam bentuk deskriptif dengan desain penelitian potong lintang (Cross sectional study).
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di beberapa daerah terpilih yang mewakili provinsi Sumatera Utara. Waktu pengumpulan data dilakukan selama periode September – Oktober 2015.
3.3 Populasi dan Subjek Penelitian
Populasi penelitian adalah seluruh masyarakat yang berdomisili di provinsi Sumatera utara dan populasi terjangkau penelitian ini adalah seluruh masyarakat yang berdomisili di kecamatan terpilih yaitu Kecamatan Tanjung Morawa, Kecamatan Stabat, Kecamatan Sibolga kota dan Kecamatan Pandan.
Subjek penelitian dipilih secara simple random sampling, yaitu memilih penduduk yang akan dijadikan subyek penelitian dari kecamatan yang terpilih.
Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah seluruh populasi yang bersedia menjadi subjek penelitian dan kriteria eksklusi penelitian ini adalah subjek dengan atresia liang telinga.
3.4 Besar Subjek Penelitian
Besar sampel ditentukan berdasarkan rumus n = Za2 . p (1-p)
d2 Keterangan :
n = Jumlah sampel minimal yang dibutuhkan p = Prevalensi Otitis Media Akut
d = Limit dari error atau presisi absolut
n = 1.962 . 0,5 (1 - 0,5) 0,052 = 384,16 = 384 orang
3.5 Teknik Pengambilan Subjek Penelitian
Pemilihan Subjek diawali dengan melakukan stratifikasi berdasarkan kabupaten/kotamadya. Kabupaten/kotamadya tersebut diurut berdasarkan persentase penduduk dari data BPS tahun 2014. Dari data tersebut, kabupaten yang ada dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok dengan persentase penduduk miskin rendah (<= 12,86%) dan kelompok dengan persentase penduduk miskin tinggi (>12,86%).
Kemudian dari masing-masing kelompok dipilih dua kabupaten/kota madya secara simple random sampling. Maka kabupaten yang terpilih adalah kabupaten Deli Serdang, kabupaten Langkat, Kotamadya sibolga dan Kabupaten Tapanuli Tengah. Dari masing-masing kabupaten ini dibuat daftar kecamatan yang kemudian akan dipilih satu kecamatan secara acak (simple random sampling).
21
Jumlah sampel
Kec. Tanjung Morawa = 205 Orang
Kec. Stabat = 70 Orang Kec. Pandan = 37 Orang Kec. Sibolga Kota = 72Orang 33 Kabupaten di provinsi Sumatera Utara
Simple random sampling
Kecamatan terpilih
1. Kecamatan Tanjung Morawa 2. Kecamatan Stabat
3. Kecamatan Pandan 4. Kecamatan Sibolga Kota Proportionate to population size
Simple random sampling Pada masing-masing strata berdasarkan persentase penduduk miskin (cut off point
12.86%) Kabupaten/Kotamadya terpilih
1. Kabupaten Deli Serdang 2. Kabupaten Langkat
3. Kabupaten Tapanuli Tengah 4. Kotamadya Sibolga
Simple random sampling
3.6 Variabel Operasional
Variabel dari penelitian ini adalah adalah : 1. Prevalensi Otitis Media Akut
2. Umur
3. Jenis Kelamin 4. Keluhan Utama 5. Stadium OMA 6. Telinga yang terlibat
3.7 Definisi Operasional
3.7.1 Otitis Media Akut adalah suatu peradangan pada telinga tengah dengan onset akut, yang ditandai dengan adanya cairan, dan atau tanda inflamasi di telinga tengah.
Alat Ukur : Anamnesis/Kuesioner, pemeriksaan otoskopi Hasil Ukur : Terdapat OMA atau tidak terdapat OMA Skala Ukur : Nominal
3.7.2 Prevalensi adalah bagian dari studi epidemiologi yang membawa pengertian jumlah orang dalam populasi yang mengalami penyakit, gangguan atau kondisi tertentu pada suatu tempoh waktu dihubungkan dengan besar populasi dari mana kasus itu berasal.
Alat Ukur : Anamnesis/Kuesioner, pemeriksaan otoskopi Hasil Ukur : Terdapat OMA atau tidak terdapat OMA Skala Ukur : Nominal
3.7.3 Jenis Kelamin Adalah laki-laki dan perempuan.
Alat Ukur : Anamnesis / Kuesioner Hasil Ukur : Laki-laki / Perempuan Skala Ukur : Nominal
23
3.7.4 Umur adalah usia yang dihitung dalam tahun dan perhitungan berdasarkan kalender masehi.
Alat Ukur : Anamnesis / Kuesioner Hasil Ukur : Dalam tahun
Skala Ukur : Ordinal
3.7.5 Keluhan utama adalah keadaan atau kondisi yang paling mengganggu oleh penderita terdiri dari telinga terasa penuh, gangguan pendengaran, nyeri telinga dan telinga berair.
Alat Ukur : Anamnesis / Kuesioner
Hasil Ukur : Keluhan telinga penuh, gangguan
pendengaran, nyeri telinga atau telinga berair Skala ukur : Nominal
3.7.6 Stadium OMA terdiri dari stadium oklusi, stadium hiperemis, stadium supurasi, stadium perforasi dan stadium resolusi.
Alat Ukur : Anamnesis / Kuesioner, Otoskopi
Hasil Ukur : Stadium Oklusi / Stadium Hiperemis / Stadium Supurasi / Stadium Perforasi / Stadium
Resolusi Skala Ukur : Nominal
3.7.7 Telinga yang terlibat dibedakan atas telinga kanan, telinga kiri atau keduanya.
Alat Ukur : Anamnesis / kuesioner
Hasil Ukur : Telinga Kanan / Telinga Kiri / Keduanya Skala Ukur : Nominal
3.8 Alat dan Bahan Penelitian 1. Kuesioner Penelitian 2. Otoskopi
3.9 Prosedur Penelitian
Semua sampel yang memenuhi kriteria menjalani penelitian dengan tatacara: populasi terjangkau dari kecamatan terpilihmenandatangani surat persetujuan secara tertulis kemudian di anamnesis, selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik
3.10 Kerangka Kerja
3.11 Analisis Statistik
Populasi Provinsi Sumatera Utara
Sampel Terpilih di kec. Tanjung Morawa, Kec. Stabat, Kec. Sibolga Kota dan kec.
Pandan
Informed Consent
Pemeriksaan Fisik THT
Pengolahan Data
OMA (+) OMA (-)
25
Semua data yang telah terkumpul dianalisis secara deskriptif. Data akan disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi untuk setiap variabel yang diteliti.
25 BAB 4
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini diikuti oleh sebanyak 1.726 orang yang berasal dari kabupaten/kota di provinsi Sumatera Utara yaitu kabupaten Deli Serdang, kabupaten Langkat, Kotamadya Sibolga dan Kabupaten Tapanuli Tengah.
Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Responden berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin n %
Laki-laki 855 49,5
Perempuan 871 50,5
Total 1726 100
Jumlah responden dengan jenis kelamin laki-laki sebanyak 855 orang (49,5%) dan perempuan sebanyak 871 orang (50,5%).
Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Responden berdasarkan Kelompok Usia
Usia n %
0-5 tahun 179 10,4
6-11 tahun 222 12,8
≥ 12 tahun 1.325 76,8
Total 1726 100
Kelompok usia terbanyak yang terlibat dalam penelitian ini adalah kelompok usia ≥ 12 tahun sebanyak 1.325 orang (76,8%) diikuti kelompok usia 6-11 tahun sebanyak 222 orang (12,8%) dan kelompok usia 0-5 tahun sebanyak 179 orang (10,4%).
26
Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Responden berdasarkan Hasil Pemeriksaan THT
Diagnosis n %
Normal 1.554 90
Otitis Eksterna 67 3,8
Otitis Media Efusi 7 0,4
Otitis Media Supuratif Kronis 61 3,6
Otitis Media Akut 37 2,2
Total 1.726 100
Dari hasil pemeriksaan THT didapati 37 orang responden mengalami Otitis Media Akut. Hal ini menunjukkan bahwa angka prevalensi otitis media akut dari penelitian ini adalah sebesar 2,2%.
Tabel 4.4 Distribusi Frekuensi Penderita Otitis Media Akut berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin n %
Laki-laki 18 48,6
Perempuan 19 51,4
Total 37 100
Responden OMA dengan jenis kelamin laki-laki berjumlah 18 orang (48,6%) dan perempuan berjumlah 19 orang (51,4%).
Tabel 4.5 Distribusi Frekuensi Penderita Otitis Media Akut berdasarkan Usia
Usia n %
0-5 tahun 17 45,9
6-11 tahun 13 35,1
≥ 12 tahun 7 18,9
Total 37 100
Kelompok usia terbanyak yang mengalami OMA dalam penelitian ini adalah kelompok usia balita (0-5 tahun) sebanyak 17 orang (45,9%), diikuti kelompok usia 6-11 tahun sebanyak 13 orang (35,1%) dan usia ≥ 12 tahun sebanyak 7 orang (18,9%).
Tabel 4.6 Distribusi Frekuensi Penderita Otitis Media Akut berdasarkan Keluhan Utama
Keluhan Utama n %
GangguanPendengaran 5 13,5
Nyeri Telinga 14 37,8
Telinga Berair 10 27
Telinga Penuh 8 21,7
Total 37 100
Nyeri telinga adalah keluhan utama terbanyak yang disampaikan penderita OMA terjadi pada 14 orang penderita (37,8%), diikuti keluhan telinga berair disampaikan oleh 10 orang penderita (27%), keluhan telinga penuh sebanyak 8 orang (21,7%). dan keluhan gangguan pendengaran dialami oleh 5 orang penderita (13,5%).
28
Tabel 4.7 Distribusi Frekuensi Penderita Otitis Media Akut berdasarkan Stadium
Stadium n %
Hiperemis 5 13,5
Oklusi 13 35,1
Perforasi 10 27
Supurasi 9 24,4
Total 37 100
Berdasarkan pemeriksaan THT, stadium terbanyak subyek dengan OMA adalah stadium oklusi sebanyak 13 orang (35,1%) diikuti stadium perforasi sebanyak 10 orang (27%), stadium supurasi sebanyak 9 orang (24,4%) serta stadium hiperemis sebanyak 5 orang (13,5%).
Tabel 4.8 Distribusi Frekuensi Penderita Otitis Media Akut berdasarkan Telinga yang Terlibat
Telinga Yang Terlibat n %
Bilateral 10 27,1
Kanan 14 37,8
Kiri 13 35,1
Total 37 100
Berdasarkan telinga yang terlibat, keluhan terbanyak dirasakan pada telinga kanan sebanyak 14 orang (37,8%) diikuti keluhan pada telinga kiri sebanyak 13 orang (35,1%) dan keluhan bilateral pada 10 orang subyek (27,1%).
29 BAB 5 PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan di beberapa daerah terpilih yang mewakili provinsi Sumatera Utara. Waktu pengumpulan dilakukan selama periode Januari – Maret 2016 dimana didapatkan subyek penelitian sebanyak 1.726 subyek. Penelitian yang dilakukan pada masyarakat ini melibatkan berbagai struktur terkait diantaranya adalah administrasi pemerintah, pusat kesehatan masyarakat dan peran kader sebagai mitra masyarakat.
Pada penelitian ini didapatkan angka prevalensi otitis media akut di provinsi Sumatera Utara sebesar 2,2%. Angka tersebut sesuai dengan berbagai penelitian sebelumnya, dimana didapati prevalensi OMA di setiap negara berbeda beda antara 2,3 – 20%. Survei kesehatan pada 7 provinsi di Indonesia didapati prevalensi penyakit telinga tengah di Indonesia adalah sebesar 3,9% (Umar et al, 2013).
Beberapa penelitian telah terpublikasi untuk menilai data otitis media pada anak di berbagai negara di dunia. Dalam tinjauan sistematis yang bertujuan untuk memberikan perkiraan data global untuk otitis media, tingkat insidensi OMA diperkirakan 10,85% (709 juta kasus setiap tahunnya, 51% terjadi pada anak dibawah 5 tahun). Pada penelitian lainnya, Bardach dkk melaporkan insiden OMA adalah 1.171-36.000 kejadian / 100.000 anak, dengan insiden tertinggi anak usia dibawah 5 tahun di daerah Ameriika Latin dan Karibia. Pada negara-negara Asia Pasifik, prevalensi Otitis Media pada anak-anak usia sekolah dilaporkan bervariasi antara 3,25% (Thailand) dan 12,23% (Filipina) (DeAntonio et al, 2016).
Berdasarkan jenis kelamin, pada penelitian ini didapatkan kelompok jenis kelamin perempuan lebih banyak sebesar 51,4%
sedangkan jenis kelamin laki-laki sebesar 48,6%.
30
Hal serupa dilaporkan oleh Eziyi et al (2018) di Nigeria rasio laki-laki terhadap perempuan adalah 1:1,2. Pada penelitian Olubanjo mendapatkan jumlah kasus dengan jenis kelamin wanita sedikit lebih dominan, sementara Homoe dkk mendapati tidak ada perbedaan distribusi antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan. Chidozie dkk juga mendapatkan tidak adanya perbedaan prevalensi OMA yang signifikan berdasarkan jenis kelamin.
Dimana jenis kelamin pria bukan merupakan faktor risiko terjadinya OMA dibandingkan jenis kelamin wanita. Namun pada penelitian yang dilakukan Bluestone (2003) di Kanada, Wang dkk (2011) di Taiwan, dan Zakzouk dkk (2002) di Saudi didapatkan jenis kelamin laki-laki secara bermakna merupakan faktor risiko terhadap kejadian OMA. Hal ini diduga berkaitan dengan pneumatisasi mastoid yang lebih kecil pada laki-laki, pajanan polusi, infeksi saluran nafas berulang serta trauma yang lebih sering terjadi pada laki-laki. Namun mekanisme pasti yang dapat menjelaskan jenis kelamin merupakan faktor risiko terjadinya OMA sampai saat ini tidak diketahui. Dari penelitian yang dilakukan Dyke dkk juga didapati umur rata-rata pasien otitis media akut adalah antara 20-36 bulan dengan 46%-69% dengan jenis kelamin laki-laki (Eziyi, Oninla dan Salawu, 2018; Dyke et al, 2017; Chidozie et al, 2015; Umar, 2013).
Pada penelitian ini didapatkan kelompok usia terbanyak adalah kelompok usia 0 – 5 tahun sebesar 45,9%, kelompok usia 6 – 11 tahun sebesar 35,1% dan kelompok usia ≥ 12 tahun sebesar 18,9%.
Pada penelitian Umar dkk (2013) proporsi otitis media akut terbanyak terjadi pada kelompok usia 2 – 5 tahun sebesar 44,4%.
Berdasarkan analisis bivariat dan multivariat, usia di bawah 5 tahun merupakan faktor risiko yang paling bermakna dan dominan terhadap kejadian otitis media akut. Anak-anak dengan usia dibawah 5 tahun memiliki risiko 10 kali lebih besar untuk terjadinya otitis media akut dibandingkan dengan usia diatas 5 tahun.
Menurut penelitian Liese dkk (2014) insiden dari otitis media akut yang didiagnosa selama studi prospektif adalah 256/1000 orang pertahun.
Insiden otitis media akut lebih tinggi pada kelompok usia 0-2 tahun dibandingkan kelompok usia 3-5 tahun.
Secara global, insiden dari otitis media akut diperkirakan sekitar 11% pertahun, menunjukkan angka 709 juta kasus setiap tahunnya.
Puncak insiden berada pada kelompok usia 1-4 tahun (61%) (Bowatte et al. 2014).
Usia bayi dan anak-anak merupakan risiko tertinggi terkena otitis media akut, dimana puncak prevalensinya adalah usia 3–36 bulan. Hal ini juga disebabkan karena pada usia tersebut tuba eustachius anak belum berkembang mencapai ukuran dewasa, tuba eustachius lebih pendek dan letaknya lebih datar/horizontal sehingga sekret dari nasofaring lebih mudah masuk ke telinga tengah (Ilechukwu et al,2014; Umar, 2013).
Pada penelitian ini didapatkan keluhan utama terbanyak adalah nyeri telinga sebanyak 14 orang penderita (37,8%), diikuti keluhan telinga berair sebanyak 10 orang penderita (27%).
Stadium terbanyak dari hasil penelitian ini adalah stadium oklusi tuba yaitu sebanyak 13 orang penderita (35,1%), diikuti stadium perforasi sebanyak 10 orang (27%), stadium supurasi sebanyak 9 orang (24,3%) serta stadium hiperemis sebanyak 5 orang (13,5%).
Menurut penelitian Liese et al (2014) berdasarkan gejala dan tanda klinis, tanda klinis yang paling sering dijumpai adalah hiperemis membran timpani (52,8%) dan nyeri telinga (48,4%). Telinga berair dilaporkan pada 14,4% dari seluruh kasus. (Liese et al, 2014).
Otitis Media Akut berhubungan erat dengan adanya rasa nyeri pada telinga meskipun telah mendapatkan terapi antibiotik. (Dickson, 2014). Secara umum Otitis Media Akut datang dengan keluhan rasa tidak nyaman pada telinga, nyeri telinga, demam, penurunan pendengaran dan telinga berair. Pada bayi, gejala lebih tidak spesifik, gelisah, mudah marah, tidak mau makan, muntah, demam, dan kadang kala disertai
32
kejang. Sebuah penelitian yang dilakukan di Finlandia menunjukkan bahwa risiko terjadi otitis media meningkat pada anak dengan batuk, infeksi hidung dan sakit telinga. Di Nigeria, Ako-nai dkk mendapatkan gejala otorhea dan otalgia sebanyak 20% dan 13%. Rasa tidak nyaman dan nyeri telinga ini terjadi pada otitis media akut pada stadium oklusi tuba dan stadium hiperemis. Dimana pada stadium oklusi tuba akan tampak gambaran retraksi membran timpani dengan hilangnya releks cahaya.
Sedangkan pada stadium hiperemis akan tampak gambaran hiperemis pada membran timpani dengan menurunnya mobilitas membran timpani.
(Hernandez-Vaquero, Soto-Galindo dan Gonzales, 2017; Ilechukwu et al, 2014).
Pada penelitian ini, keluhan utama terbanyak dialami pasien pada telinga kanan (37,8%), diikuti keluhan pada telinga kiri (35,1%) dan kedua telinga (27%).
Sama hal nya dengan penelitian Eziyi (2018) mendapatkan bahwa keluhan utama yang dialami pasien terbanyak pada telinga unilateral sebanyak 60% dari kasus, sedangkan untuk telinga bilateral didapati pada 40% dari kasus.
33 BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 KESIMPULAN
6.1.1 Prevalensi Otitis Media Akut di provinsi Sumatera Utara pada penelitian ini sebesar 2,2%.
6.1.2 Pada penelitian ini didapatkan jenis kelamin perempuan lebih banyak menderita Otitis Media akut dibandingkan jenis kelamin laki- laki sebesar 51,4% dan 48,6%.
6.1.3 Kelompok usia terbanyak menderita Otitis Media Akut adalah usia 0–5 tahun sebanyak 45,9%.
6.1.4 Gejala dan tanda klinis terbanyak adalah nyeri telinga (37,8%) dengan stadium terbanyak adalah oklusi tuba (35,1%).
6.1.5 Telinga yang terlibat pada penderita Otitis Media Akut pada satu sisi sebesar 37,8% untuk telinga kanan dan 35,1% untuk telinga kiri, diikuti kedua telinga sebesar 27%.
6.2 SARAN
6.2.1 Penelitian ini diharapkan sebagai bahan informasi untuk penanganan Otitis Media Akut di bagian T.H.T.K.L.
6.2.2 Penelitian ini diharapkan dapat menjadi data awal untuk penelitian yang berhubungan dengan Otitis Media Akut selanjutnya.
6.2.3 Perlu dilakukan penyuluhan mengenai pentingnya kesehatan telinga di masyarakat sebagai upaya peningkatan kesadaran masyarakat tentang kesehatan telinga, sehingga angka kejadian penyakit telinga khususnya Otitits Media Akut dapat ditekan.
6.2.4 Perlu dilakukan penelitian serupa pada sentra sentra lain di Indonesia sehingga didapatkan prevalensi terbaru Otitis Media Akut di Indonesia.
34
DAFTAR PUSTAKA
Ahamed AA and Krishnamoorthy K. 2016. Otitis Media In Children : a Review. Journal of Pharmaceutical Science and Research. Vol 8 (8).
p. 844-849.
Albert RH and Skolnik NS. 2008. Treatment and Management of Acute Otitis Media., Essential Infectious Disease Topics for Primary Care.
United States:Springer Science & Business Media.
Austin, D.F., 1994. Anatomi dan embriologi. Dalam: Ballenger, J.J., ed.
Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, dan Leher. Edisi ke- 13. Jakarta: Binarupa Aksara, hlm.101-51.
Bluestone CD. 2003. Definition, Terminology and Classification. In : Rosenfeld RM, Bluestone CD, Evidence-based Otitis Media. Canada.
BC Decker. pp 120 – 35.
Bowatte G, Tham R, Allen KJ, Tan DJ, Lau, Dai and Lodge. 2015.
Breastfeeding and Childhood Acute Otitis Media : a Systematic Review and Meta – Analysis. Acta Paediatrica. 104. p. 85 - 95
Chidozie AH, Uchegbu U, Johnkennedy N, Uloneme GC and Catherine A.
2015. Efeects of Gender and Seasonal Variation on the Prevalence of Otitis Media Among Young Children in Owerri, IMO State Nigeria.
International Journal of Recent Scientific Research. Vol 6. Issue 6.
pp 4465-7.
DeAntonio R, Yarzabal JP, Cruz JP, Schmidt JE and Kleijnen J. 2016.
Epidemiology of Otitis Media in Children from Developing Countries : a Systematic Review. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 85. 65-74.
Dhingra. 2011. Anatomy of Ear. In : Diseases of Ear, Nose and Throat, Ed. 5th . New Delhi.Reed Elsevier India Private Limited. p. 3 – 15.
Dickson G. 2014. Acute Otitis Media. Department of Family and Community Medicine, University of Kansas School of Medicine- Wichita. p. 11-18
Djaffar ZA, Helmi and Restuti RD. 2007. Kelainan Telinga Tengah. Dalam.
Buku Ajar Ilmu Penyakit THT. Edisi ke-6. Jakarta : Balai Penerbit FK UI.
Eziyi JAE, Oninia OA and Salawu TO. 2018. Ear Infection in Primary School Children of South Western Nigeria. International Journal of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery. 4(3). pp 608-12 Granath A. 2017. Recurrent Acute Otitis Media : What Are the Options for
Treatment and Prevention? . Current Otorhinolaryngology. p. 593 – 100
Hansen MP, Howlett J, Del Mar C, and Hoffmann TC. 2015. Parent’s Beliefs and Knowledge About the Management of Acute Otitis Media : a Qualitative Study. BMC Family Practice. 16:82.
Helmi. 2005. Otitis Media Supuratif, dalam Anatomi Bedah Regio Temporal Pengetahuan Dasar Terapi Medik Mastoidektomi timpanoplasti, Balai Penerbit FK UI. Jakarta. p. 4-27.
Hernandez-Vaquero GE, Soto-Galindo GA and Gonzales JLT. 2017.
Update in Pediatric Acute Otitis Media : a Review. Annual Otolaryngology Rhinology. 4(4). pp 1173.
Illechukwu GC, Ilechukwu CGA. Ubesie AC, Ojinnaka CN, Emechebe GO and Iloh KK. 2014. Otitis Media in Children : Review Article. Open Journal of Pediatrics. p. 47 – 53.
Kalu SU, Ataya RS, Mccormick DP, Patel JA, Revai K and Chonmaitree T.
2011. Clinical Spectrum of Acute Otitis Media Complicating Upper Respiratory Tract Viral Infection. Pediatric Infectious Diseases J. 30 (2) : 95 – 99.
Kardinan SSB, Dani and Soeng S. 2014. Karakteristik Pasien Rawat Inap Otitis Media Akut di Rumah Sakit Immanuel Bandung Januari – Desember [tesis]. 2013. Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha. Bandung. Indonesia.
36
Lee KJ. 2012. Infection of the Ear.Essential Otolaryngology and Head and Neck Surgery, Tenth Edition. New York : Elsevier. p. 318-22.
Liese JG, Silfverdal SA, Giaquinto C, Carmona A, Larcombe JH, Garcia- Sicila J, et al. 2014. Incidence and Clinical Presentation of Acute Otitis Media in Children Aged < 6 Years in European Medical Practices. Epidemiology Infect. No. 142. pp. 1778-88.
Liston SL and Duvall AJ. 1997. Embriologi, anatomi dan fisiologi telinga.
Dalam: Adams, G.L, Boeis, L.R. dan Highler, P.A., ed. Boeis buku ajar penyakit THT. Edisi ke-6. EGC. Jakarta, hlm.27-41.
Mills JH, Khariwala SS and Weber PC. 2006. Anatomy and Physiology of Hearing. In B. J. Bailey, J. T. Johnson, & S. D. Newlands, Head &
Neck Surgery - Otolaryngology, 4th Edition (pp. 1883-1903).
Philadeplhia: Lippincott Williams & Wilkins.
Monasta L, Ronfani L and Marchetti F. 2012. Burden of disease caused by otitis media: systematic review and global estimates. PLoS One. ;7(4)
Moris SP and Leach AJ. 2009. Managing Otitis Media : an Evidence – based Approach. Australian Prescriber. Number 6. Volume 32.
Munir N and Clarke R. 2013. Acute Otitis Media. Ear Nose and Throat at a Glance. Wiley-Blackwell. USA
Probst R, Gerhard G and Iro H. 2017. Basic Otorhinolaryngology A Step By Step Learning Guide.Second Edition. Stuttgart: Georg Thieme Verlag.
Richard R and Gacek MD. 2016. Anatomy of the Auditory and Vestibular Systems. In: Ballenger’s Otorhinolaryngology Head And Neck Surgery. Eighteenth edition. BC Decker, p. 1-15
Rosenfeld RM, Shin JJ, Schwartz SR, Coggins R, Gagnon L, Hackell M, et al. 2016. Clinical practice guideline : Otitis media with effusion. In R.
M. Rosenfeld, Otolaryngology-Head and Neck Surgery (pp. 95-113).
London: American Academy of Pediatrics
