Persiapan Perubahan Tarif INA-CBG dr. Kalsum Komaryani, MPPM

(1)

Persiapan Perubahan

Tarif INA-CBG

dr. Kalsum Komaryani, MPPM

Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI

(2)

Perkembangan

(3)

Paradigma

Sehat

Program

• Pengarusutamaan

kesehatan dalam

pembangunan

• Promotif - Preventif

sebagai pilar utama

upaya kesehatan

• Pemberdayaan

masyarakat

Penguatan

Yankes

Program

• Peningkatan Akses

terutama pd FKTP

• Optimalisasi Sistem

Rujukan

• Peningkatan Mutu

JKN

Program

• Benefit

• Sistem pembiayaan:

asuransi – azas

gotong royong

• Kendali Mutu &

Kendali Biaya

• Sasaran: PBI & Non

PBI

Tanda

kepesertaan

KIS

3

PROGRAM INDONESIA SEHAT

Penerapan pendekatan

continuum of care

Intervensi berbasis

risiko kesehatan

(health risk)

(4)

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Regulator

BPJS Kesehatan

Peserta

Jaminan Kes

Fasilitas

Kesehatan

Mencari Pelayanan Memberi Pelayanan

Regulasi Sistem Pelayanan

Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi)

Kualitas Yankes, Obat, Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan

Kesehatan,

Ken da li Biaya & k ua litas Ya nkes

Pemerintah

Sistem Rujukan

(5)

Cakupan Kepesertaan JKN

5 - 20,000,000 40,000,000 60,000,000 80,000,000 100,000,000 120,000,000 140,000,000 160,000,000 180,000,000 200,000,000 2014 2015 2016 25 Agustus 2017 Target Cakupan Semesta JKN di Tahun 2019 Sumber data BPJS Kesehatan

65% 56% 53% 51% 10 % 9 % 7 % 7 % 24 % 24 % 24 % 18 % 15 % 14 % 13 % 10 % _{133.423.653 Jiwa} 156.790.287 jiwa 171.939.254 jiwa 180.735.289 jiwa _70,1% 66,7% 60,8% 51,8%

(6)

PERKEMBANGAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Sampai dengan 25 Agustus 2017

tercatat sebanyak

26.971 provider JKN

yang terdiri atas :

Peserta JKN =

180.735.289 jiwa

(per 25 Agustus 2017)

21.053 FKTP

2.218 FKRTL

1.003 optik

2.321 Apotik

LA

B

376 Lab

(7)

PEMANFAATAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

2014 (Laporan Audited Des) 2015 (Laporan Audited Des) 2016 (Laporan Non Audited Des) 2017 (Laporan Bulanan BPJS sampai dengan Bulan Juni) Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas, Dokter Praktek Perorangan/ Klinik Pratama)

66,8 juta 100,6 juta 134,9 juta 73 juta

Pemanfaatan di Poliklinik Rawat jalan RS

21,3 juta 39,8 Juta 50,4 Juta 29,2 juta

Pemanfatan Rawat Inap RS

4,2 juta 6,3 juta 7,6 Juta 4 juta

(8)

Trend Peningkatan

Penyakit Katastrofik

Penyakit

Tahun 2014

Tahun 2015

Tahun 2016

kasus Biaya (dlm juta) kasus Biaya (dlm juta) Kasus Biaya (dlm Juta) Jantung 3.417.806 4.408.777 5.870.180 6.690.227 6.513.524 7.423.000 Gagal Ginjal 1.151.501 1.626.298 1.964.717 2.442.955 2.124.154 2.586.657 Kanker 702.207 1.537.693 1.257.230 2.289.091 1.308.061 2.295.619 Stroke 435.528 741.969 674.680 1.064.204 836.206 1.274.228 Thalasemia 60.929 215.122 114.764 444.344 122.474 476.655 Hepatitis Kronis 76.376 179.775 115.529 234.461 119.265 230.398 Leukemia 32.321 126.447 60.143 175.046 66.601 182.093 Hemofilia 14.536 47.890 26.891 97.488 34.250 119.437 Grand Total 5.891.204 8.883.975 10.084.134 13.437.820 11.124.535 14.568.090 Sumber data : BPJS Kesehatan

(9)

STRUKTUR ORGANISASI PPJK

Kepala Pusat

Kabag TU

Kabid Biakes

Kabid Jamkes

Kabid EEPK

Tim

Tarif

DPK

Tim

Monev

Komite

PTK

Tim

NHA

(10)

Peran

Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan

dalam JKN

KEPESERTAAN

PELAYANAN

PEMBIAYAAN

1. Mendaftarkan peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) ke BPJS Kesehatan

2. Menyampaikan usulan anggaran PBI kepada Kementerian Keuangan

3. Membayarkan Iuran PBI kepada BPJS Kesehatan

Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK)

Dewan Pertimbangan Klinis

Menyusun Tarif JKN untuk :

a. FKTP (Kapitasi & non-Kapitasi)

b. FKRTL (INA-CBG & non INA-CBG)

(11)

Implementasi INA-CBG

dalam program JKN

(12)

Mengapa metode

pembayaran prospektif ?

BENEFIT Shorter LOS Fewer Unneccesary test/services Improve hospital management Improve hospital data system Reduct of excess hospital capacity UNINTENDED CONSEQUENCES Increase unneccessary admission, readmission, transfer Increase in hospital casemix due to change in coding (DRG creep) Separate provision of services which previously were considered part of routin in patient care (Unbundling)

(13)

IURAN NON PBI: PPU, PBPU DAN

BP Pembayaran kpd Faskes Primer Pembayaran kpd Faskes Lanjutan Jasa Pelayanan (jasa medik, dll) Jasa Sarana (Obat, BMHP & Alkes) Biaya Operasional lainnya B P J S K E S 13

ALUR DANA JKN

Biaya pelayanan kesehatan Biaya operasional Biaya cadangan

IURAN PBI: APBN IURAN PESERTA PEMDA: APBD Regulasi Kemenkes Regulasi Kemenkes Regulasi dari pemilik faskes

(14)

REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKTP RSUD RS TNI POLRI RS VERTIKAL RS SWASTA

- BLUD  peraturan BLUD

- Non BLUD  regulasi daerah, remunerasi (IDI, Arsada)?

Sistem remunerasi KMK 625 th 2010 Dan PMK 63 th 2016 Permenkeu

REGULASI PEMBAYARAN

JASA DI FKRTL/RS

Regulasi Pemilik/Manajemen

Acuan pada manlak JKN untuk Jaspel dalam kisaran 30-50%

(15)

Distribusi Tarif

Paket INA -CBG

Jasa Sarana

Operasional RS

Fixed Cost Variabel Cost

Jasa Pelayanan

Jasa DokterJasa Manajemen

Jasa

Lab

Jasa Perawat

Jasa Farmasi

Jasa Radiologi

Jasa

Lainnya

(16)

TARIF INA-CBG

(Indonesia Case Based Groups)

❖

Merupakan

Sistem Casemix

(pengelompokan kasus berdasarkan

ciri klinis dan pemakaian sumber daya yang relative sama/mirip)

yang di Implementasikan di Indonesia

❖

Dasar pengelompokan kasus dengan menggunakan :

❖

ICD 10 Untuk Diagnosis (± 14.500 kode)

❖

ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (± 7.500 kode)

❖

DAFTAR TARIF INA-CBG

saat ini terdiri atas 1075 kelompok kasus,

meliputi :

o

786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3

o

289 kelompok kasus rawat jalan

❖

Dijalankan dengan menggunakan teknologi berbasis computer

 Grouper  saat ini masih menggunakan UNU-Grouper dari

UNU-IIGH

(United Nation University Internasional Institute for Global

(17)

Pembentukan

Tarif INA-CBG

DATA DASAR DATA PEMBIAYAAN TEMPLATE TXT FILE CBGS-N-LOS (21 VAR) CLEANING EKSPLORING UNIT COST ANALISA REKAP VARIABEL CMI COST WEIGHT PRELEMINARY TARIF TARIF INPUT CCM TRIMING AF HBR Data Costing Data Coding CBGs COST

Tarif = HBR x CW x Af

Keterangan :

HBR = Hospital Base Rate ;

CW = Cost Weight ; Af = Adjustment factors

Top Down Costing (stepdown allocation)

(18)

Gambaran Data Updating Tarif

INA-CBG (2008 – 2016)

Jenis Perbedaan

Tarif INA-DRG

2008

Tarif INA-CBG

2013

Tarif INA-CBG

2014

Tarif INA-CBG

2016

DATA COSTING

Jml RS Kontributor 15 RS RS Pemerintah Kls A & B 100 RS RS Pemerintah Kls A, B, C, D 137 RS RS Pemerintah & RS Swasta Kls A, B, C, D 157 RS RS Pemerintah & RS Swasta Kls A, B, C, D

Tahun Data costing Tahun 2006 Tahun 2010 Tahun 2011 Tahun 2014

DATA CODING

Jumlah data/kasus 127.554 record 1.048.475 record 6.000.000 record 17.932.115 record Jumlah Grup CBG 759 (RI 604, RJ 155) 833 (RI 635, RJ 198) 851 (RI 583, RJ 268) 1039 (RI 757, RJ 282)

(19)

DISTRIBUSI RS KONTRIBUTOR DATA

COSTING UNTUK TARIF INA-CBG 2016

Regional

RS Pemerintah

RS Swasta

Jumlah

A

B

C

D

Total

B

C

D

Total

Bali-NTB-NTT

1

0

1

2 NA

3

6

8 Jawa

25 15

7

5

52

18

54

106 Kalimantan

2

0

4

0

4 Maluku-Papua NA 0

2

0

2 NA

1

0

1

3 Sulawesi

2

3

1

2

8

2

1

2

5

13 Sumatera

4

5

2

15

4

3

1

8

23 Jumlah 34 24

15

10

83

24

26

24

74

157

(20)

RS di Jakarta yang menjadi

kontributor data costing 2016

(21)

21

Model Pembayaran

INA-CBG & Non-INA-CBG

INA-CBG

(1075 klpk kasus

RI & RJ)

Special CMG (Drugs,Procedures, Investigation, Prothesis, Subacute, Chronic) FFS separately reimbursed (some medical supplies, chemoteraphy agent, chronic diseases medicine, CAPD, Petscan)

A

dd

iti

on

al

pay

me

nt

Permenkes 52 & 64 tahun 2016

DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi :

o 289 kelompok kasus rawat jalan

o 786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3 o 32 item Top Up Special CMG

(22)

Obat : Streptokinase

Prostesis : Evar/Tevar/Hevar

Prosedur : PCI

Prosedur : Repair of Septal Defect

of Heart with

Prosthesis

Prosedur : Torakotomi

Pemeriksaan Penunjang : MRI

(23)

Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016

berdasarkan

Klasifikasi RS

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas D

Tarif RSUPN Cipto Mangunkusumo

Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmais

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas A

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas B

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas C

(24)

Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016

berdasarkan

Regionalisasi

Regional 1

Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur

*perbedaan tarif antar wilayah akibat adanya perbedaan harga obat/ alkes, dsb dg acuan Indeks Harga Konsumen (BPS)

Regional 2

Sumatra Barat, Riau, Sumatra Selatan, Lampung, Bali,

Nusa Tenggara Barat

Regional 4

Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, Kalimantan Utara Kalimantan Tengah

Regional 3

Nangro Aceh Darussalam, Sumatra Utara, Jambi, Bengkulu, Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Kalimantan Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan, Gorontalo.

Regional 5

Nusa Tenggara Timur, Maluku,

Maluku Utara, Papua,

(25)

PROSES PENETAPAN TARIF INA CBG

PERBAIKAN / UP-DATING TARIF INACBG

PENETAPAN

TARIF BARU

*SIMULASI KECUKUPAN PENDAPATAN IURAN DENGAN TARIF YANG AKAN DITETAPKAN

❖ Perbaikan/penyesuaian dilakukan pada 2 aspek :

1. Besaran tarif

2. Klasifikasi/pengelompokkan kasus

❖ Perbaikan tarif yang dilakukan saat ini adalah pada aspek besaran tarif saja,

dengan pertimbangan hasil tinjauan penerapan tarif INA-CBG yang sedang

berlaku. Perbaikan klasifikasi masih belum diterapkan

❖ Simulasi dilakukan bersama-sama antara Kementerian Kesehatan, BPJS

Kesehatan, Kementerian Keuangan dan DJSN

(26)

PENGEMBANGAN

TARIF INA-CBG di era JKN

Januari 2014 Tarif PMK 69/2014 Oktober / November 2016 Tarif PMK 52/2016 Tarif PMK 64/4016 Tarif PMK 4/2017 September 2014 Tarif PMK 59/2014 2016 Reklasifikasi INA-CBG 2015

(27)

Regulasi terkait Implementasi

INA-CBG saat ini

•

PMK 52 Tahun 2016

Tentang

Standar

Tarif

Pelayanan

Kesehatan

Dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

•

PMK 64 Tahun 2016

Tentang Perubahan atas PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar

Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program

Jaminan Kesehatan

•

PMK 76 Tahun 2016

Tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG)

dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional

•

PMK 4 Tahun 2017

Tentang Perubahan Kedua PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar

Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program

Jaminan Kesehatan

(28)

Manajemen

_Dokter

Efisien

Efektifitas

Cost

Quality

INA-CBG

Clinical Pathway

Input

Proses

Output

Membangun Sistem Kendali

Biaya dan Kendali Mutu

High Volume High Risk High Cost High Variety

Keseimbangan Efektif & Efisien

Perspektif Manajemen & Dokter

(29)

PERMASALAHAN DALAM

IMPLEMENTASI INA-CBG

▪

Manajemen & pemberi pelayanan RS masih banyak yg blm mengerti sepenuhnya

konsep INA-CBG

▪

Manajemen & pemberi pelayanan RS belum dapat secara cepat menyikapi perubahan

dari pola fee for service ke INA-CBG :

➢

belum melihat pendapatan total RS dari pembayaran INA-CBG, selalu

membandingkan tarif RS dan tarif Ina CBG,

➢

mekanisme kendali biaya & kendali mutu belum terwujud secara optimal

▪

Masih ada RS yang belum mengelola pendapatan dari pembayaran INA-CBG secara

transparan dan belum mendistribusikannya dengan cara remunerasi yang adil

▪

Penerapan standarisasi pelayanan kesehatan dan cost containment masih belum

optimal termasuk audit pelayanan kesehatan

▪

Sistem INA-CBG yang masih memerlukan penyempurnaan, termasuk pengelompokan

(30)

APA YANG DAPAT DILAKUKAN RS

DALAM IMPLEMENTASI INA-CBG?

• Menerapkan standarisasi  pelayanan, obat, alkes, dll

• Melakukan dan meningkatkan efisiensi  cost containment

• Penguatan sistem pencatatan medik

• Peningkatan kompetensi coder dan pemahaman tentang INA CBG

• Tidak senantiasa membandingkan tarif FFS RS dg tarif INA CBG (kasus

per kasus)  lihat total income RS

• Merubah cara pembagian jasa  remunerasi

• Mulai meningkatkan awareness untuk kemungkinan fraud 

mengaktifkan sistem pencegahan fraud

Medical Record

CBG Group

(31)

(32)

RENCANA PENGEMBANGAN

INA-CBG

1.

Penyesuaian Tarif INA-CBG untuk tahun 2018

(Update data costing rumah sakit)

2.

Re-klasifikasi INA-CBG

(penyesuaian klasifikasi kasus dalam INA-CBG)

3.

Penyusunan instrumen dan aplikasi Deteksi Moral

Hazard/Fraud  Monitoring system

4.

Pengembangan Data Center di Kementerian Kesehatan

5.

Peningkatan Kompetensi SDM

(analisis data, kualitas koding)

6.

Penyusunan instrument Clinical Coding

Guidelines/Manual Coding

(33)

Proses Update

Tarif INA-CBG 2019

➢

Pengumpulan data costing RS

tahun 2016 (target sampel 422 RS)

➢

Pertemuan dg 27 RS Pengampu

(RS Vert, RSUD, RS Swasta), sdh

20 RS kirim data.

➢

Sosialisasi pd pert APCI

➢

Surat resmi permintaan data

costing RS tanggal 15 Agustus

2017

➢

Batas waktu :

(34)

Re-klasifikasi INA-CBG

Reklasifikasi INA-CBG merupakan proses untuk mengelompokkan ulang kasus-kasus yang ada melalui diagnosis dan prosedur yang terdapat dalam ICD, untuk disesuaikan dengan norma local.

INA-CBG Reclassification Tariff Team MoHRI Hospitals

Doctors

❖ Tim Tarif INA-CBG Kementerian Kesehatan akan menjadi tim teknis utama dalam penyesuaian logic, analisis statistic serta pembuatan INA-Grouper

❖ Dalam proses tersebut, asosiasi profesi akan dilibatkan dalam pembentukan algoritma sesuai dengan kompetensi

❖ Rumah sakit akan terlibat dalam penyediaan data costing maupun data billing untuk digunakan dalam analisis statistic yang menggambarkan homogenitas hasil reklasifikasi

(35)

Alur Proses

Re-Klasifikasi INA-CBG

EXPERT PANEL MEETING

Peran RS

(36)

Progress Reklasifikasi INA-CBG

Sistem Organ

(CMG dalam INA-CBG)

Organisasi Profesi

terkait

Perkembangan saat ini

Mata (CMG H) Perdami Tahap DC & analisis statistic

THT (CMG U) Perhati-KL Tahap DC & analisis statistic

Gigi-mulut (CMG U) PDGI Tahap DC & analisis statistic

Psikiatri (CMG F) PDSKJI Tahap DC & analisis statistic

Respiratori (CMG J) PDPI & HBTKVI Tahap Algoritma – logic IT

Obstetry (CMG O) POGI Tahap Algoritma – logic IT

Gynaecology (CMG W) POGI Tahap Algoritma – logic IT

Circulatory (CMG I) PERKI, IKKI, PERKANI,

HBTKVI, PESBEVI Tahap Partitioning & algoritma

Nephro-Urinary (CMG N) IAUI, PAPDI Tahap Mapping – Partitioning

Male Reproductive (CMG V) IAUI Tahap Mapping – Partitioning

Digestive (CMG K) PABI Tahap Algoritma

(37)

TARIF INA-CBG =

Hospital Base rate x

Cost Weight

x Adjusment Factor

Re-Klasifikasi

Hasil Reklasifikasi

terhadap Tarif INA-CBG

Struktur Tarif

INA-CBG

Indonesian

Grouper

(38)

Update Tarif INA-CBG &

Develop INA-Grouper

Tantangan :

o Perbedaan persepsi dengan dokter o Data yang adekuat dari RS

2016 :

MDC 12 : EYE & ADNEXA MDC 13 : ENT & MOUTH MDC 14 : RESPIRATORY MDC 29 : PSYCHIATRY 2017-2018 : other MDCs

2018-2019 :

Finalization & Trial

New INA-CBG

Grouper

&

Tariff

2016 :

Penyesuaian instrumen costing 2017-2018 : Pengumpulan data Costing RS

2018-2019 :

Pengolahan & Finalisasi

(39)

Penutup

➢

Penyesuaian tarif INA-CBG saat ini masih pada aspek besaran

tarif saja, ke depan akan didapat perbaikan pengelompokan

➢

Pengelolaan pendapatan dari pembayaran INA-CBG perlu

dilakukan secara transparan dan didistribusikan dengan cara

remunerasi yang adil oleh manajemen RS

➢

Partisipasi rumah sakit dalam proses penyesuaian tarif sangat

penting yaitu dalam pengumpulan data coding, costing dan

billing rumah sakit

➢

Partisipasi organisasi profesi sangat penting dalam :

1.

proses reklasifikasi INA-CBG yaitu dalam penyusunan alur logic klasifikasi

kasus yang sesuai dengan kaidah DRG & norma lokal

(40)

Untuk Indonesia yang lebih sehat

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL