KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta Tel/Fax (0271) 664178BUKU MANUAL KETERAMPILAN KLINIK
TOPIKMEDICAL INTERVIEW
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEDOKTERAN
2017
TIMPENYUSUN
Dr. Eti Poncorini Pamungkasari, dr., MPd
Arsita Eka Prasetyawati, dr., M.Kes
Veronika Ika B, dr., MPd
Wachid Putranto, dr., Sp.PD-KGH
Abstrak
Skill lab ketrampilan medical interview mempelajari tentang bagaimana seorang dokter dapat menjalin komunikasi dua arah yang baik dan efektif dengan pasiennya, mulai dari tahap awal konsultasi sampai dengan tahapan akhir dalam Kurikulum Berbasis Kompetensi yang diberikan untuk mahasiswa tahap awal. Kegiatan belajar-mengajar dilakukan dalam bentuk tatap muka dan pembelajaran mandiri.
KATA PENGANTAR
Kami mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena dengan bimbingan-Nya pada akhirnya kami dapat menyelesaikan penyusunan Manual Keterampilan Klinis Medical Interview bagi mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta Semester 1 ini. Manual Keterampilan Klinis ini disusun sebagai salah satu penunjang pelaksanaan Problem Based Learning di FK UNS.
Perubahan paradigma pendidikan kedokteran serta berkembangnya teknologi kedokteran dan meningkatnya kebutuhan masyarakat menyebabkan perlunya dilakukan perubahan dalam kurikulum pendidikan dokter, khususnya kedokteran dasar di Indonesia. Seorang dokter umum dituntut untuk tidak hanya menguasai teori kedokteran, tetapi juga dituntut terampil dalam mempraktekkan teori yang diterimanya termasuk dalam melakukan medical interview yang benar pada pasiennya.
Dengan disusunnya buku ini kami berharap mahasiswa kedokteran lebih mudah dalam mempelajari dan memahami teknik komunikasi dokter-pasien.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan buku ini. Kami menyadari bahwa buku ini masih banyak kekurangannya, sehingga kami sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk perbaikan dalam penyusunan buku ini.
Terima kasih dan selamat belajar. Surakarta, Juli 2017
DAFTAR ISI
Tim Penyusun 1 Abstrak 2 Kata pengantar 3 Daftar isi 4 Pendahuluan 5 Silabus 7Medical interview: empati dan sambung rasa 9 Checklist penilaian keterampilan empati dan sambung rasa 28
Medical interview: history taking 29
Chekclist penilaian keterampilan history taking 44
PENDAHULUAN
Seorang dokter masa depan, di samping harus mampu mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran yang sedemikian cepat, juga harus mempunyai kemampuan menjalin hubungan interpersonal yang efektif dan komunikasi yang baik. Saat ini, harapan pasien adalah dapat menjalin hubungan saling pengertian yang baik dengan dokternya, didasari rasa kepercayaan, kesetaraan, dan dapat diajak untuk bertukar informasi. Seorang dokter juga mempunyai peran penting dalam mengubah perilaku masyarakat yang kurang baik bagi kesehatan. Hal ini akan lebih mudah bila dokter juga memahami latar belakang budaya di lingkungan pasien. Apabila hubungan dokter dan pasien ini telah terbina dengan baik, akan mudah bagi dokter untuk mendapatkan informasi yang dapat menunjang penegakan diagnosis yang akurat dan penatalaksanaan medis yang komprehensif.Dengan komunikasi yang baik, pasien juga akan melaksanakan terapi dengan yakin dan benar, sehingga menunjang kesembuhan dan peningkatan kesehatan pasien.
Sebuah kejadian nyata, di sebuah tempat pelayanan kesehatan minim komunikasi, seorang nenek yang sakit diberi 3 macam obat tanpa penjelasan lebih lanjut. Dokter tidak merasa perlu untuk memberi penjelasan tentang aturan minum obat secara lisan karena sudah tertulis di bungkus masing-masing obat diminum 3 x 1. Tiga hari kemudian pasien tersebut kembali ke klinik dan mengatakan penyakitnya sama sekali tidak berkurang. Setelah ditanya lebih lanjut, ternyata persepsi nenek tersebut dengan 3 x 1 adalahobat A diminum pagi, obat B diminum siang dan obat C diminum malam tanpa menghitung berapa lama jarak waktu minum obat. Melihat ilustrasi ini dapat kita lihat, komunikasi dokter-pasien yang kurang bisa berakibat tidak baik.
Topik medical interview terbagi dalam dua komponen kegiatan yakni empati dan sambung rasa serta history taking. Setelah mengikuti kegiatan pembelajaran ini, diharapka mahasiswa mampu membina empati dan sambung rasa serta melakukan
history taking dengan pasien dan keluarganya. Adapun tujuan pembelajaran yang
diharapkan :
Ketrampilan empati dan sambung rasa :
1. Mampu menginisiasi komunikasi secara aktif dengan pasien atau keluarga 2. Mampu menerapkan sambung rasa pada pasien atau keluarganya secara benar 3. Menerapkan prinsip etika pada komunikasi dokter-pasien
Ketrampilan history taking :
1. Mampu melakukan wawancara yang terstruktur dengan empat dasar dan tujuh atribut anamnesis
2. Mengikutsertakan pasien dalam suatu proses interaktif, meningkatkan pemahaman pasien, serta menjaga hubungan baik dengan pasien
SILABUS
Program Studi : KedokteranKode Keterampilan Klinik :
Topik :Medical Interview : empati dan sambung rasa
Bobot :0.5 SKS
Semester :I
Standar Kompetensi :
Topik medical interview adalah materi komunikasi dokter-pasien yang melatihkan ketrampilan dasar empati, sambung rasa dan menstruktur wawancara untuk melakukan proses history taking yang baik dan benar. Tujuan pembelajaran secara umum adalah mahasiswa mampu melakukan medical interview dengan menerapkan prinsip komunikasi efektif dan beretika antara dokter-pasien Prasyarat : tidak ada
Tujuan
Pembelajaran Indikator Pengalaman Belajar Materi Pokok Alokasi waktu (menit)
Sumber/
Bahan Ajar Penilaian
1. Mampu menginisiasi komunikasi secara aktif dengan pasien atau keluarga Mahasiswa menjelaskan prinsip komunikasi secara aktif dengan pasien atau keluarga
Kuliah
Diskusi terbimbing Mandiri
Prinsip komunikasi
secara aktif Kuliah pengantar : 1 x 100 menit Terbimbing : 2 x 100 menit Mandiri : 1 x 100 menit OSCE : 1 x 100 menit OSCE 2. Mampu menerapkan sambung rasa pada pasien atau keluarganya secara benar Mahasiswa menerapkan sambung rasa pada pasien atau keluarganya secara benar
Sambung rasa pada pasien atau keluarganya 3. Menerapkan prinsip etika pada Mahasiswa menerapkan prinsip etika pada
komunikasi dokter-pasien
Prinsip etika pada komunikasi dokter-pasien
komunikasi dokter-pasien 4. Menunjukkan sikap sebagai pendengar aktif Mahasiswa menunjukkan sikap sebagai pendengar aktif Sikap sebagai pendengar aktif 5. Mampu melakukan wawancara yang terstruktur dengan empat dasar dan tujuh atribut anamnesis Mahasiswa menjelaskan dasar menstruktur wawancara Mahasiswa melakukan wawancara yang terstruktur Dasar menstruktur wawancara dengan empat dasar dan tujuh atribut anamnesis 6. Mengikutserta kan pasien dalam suatu proses interaktif, meningkatkan pemahaman pasien, serta menjaga hubungan baik dengan pasien Mahasiswa mengikutsertakan pasien dalam suatu proses interaktif
Mahasiswa meningkatkan pemahaman pasien Mahasiswa menjaga hubungan baik dengan pasien
MEDICAL INTERVIEW : EMPATI DAN SAMBUNG RASA
A. MATERI PEMBELAJARAN1. Pengertian Komunikasi
Komunikasi berasal dari kata “communicare” yang berarti berpartisipasi atau memberitahukan dan “communis” yang berarti milik bersama. Terdapat beberapa pengertian komunikasi, yaitu:
a. Pertukaran pikiran atau keterangan dalam rangka menciptakan rasa saling mengerti serta saling percaya demi terwujudnya hubungan yang baik antara seseorang dengan orang lainnya.
b. Pertukaran fakta, gagasan, opini atau emosi antar dua orang atau lebih.
c. Suatu hubungan yang dilakukan melalui surat, kata-kata, simbol atau pesan yang bertujuan agar tiap manusia yang terlibat dalam proses dapat saling tukar menukar arti dan pengertian terhadap sesuatu.
Aplikasi definisi komunikasi dalam melakukan interaksi antara dokter dan pasien di tempat praktek diartikan tercapainya pengertian dan kesepakatan yang dibangun dokter bersama pasien pada setiap langkah penyelesaian masalah pasien. Untuk sampai pada tahap tersebut, diperlukan berbagai pemahaman dan upaya lebih lanjut seperti memanfaatkan jenis komunikasi (lisan, verbal/ tulisan dan non verbal), menjadi pendengar yang aktif, mengetahui dan mengendalikan adanya hal-hal yang dapat menjadi penghambat proses komunikasi (physical
distraction, mixed messages, cultural differences, semantic problems, absence of feedback, dan status effect), pemilihan alat penyampai informasi yang tepat, dan
mengenal bagaimana caranya mengekspresikan perasaan dan emosi.
2. Tujuan Komunikasi
Tujuan utama komunikasi adalah menimbulkan saling pengertian, bukan persetujuan. Dalam suatu komunikasi, seseorang bisa saja tidak menyetujui pesan yang disampaikan. Akan tetapi, apabila orang tersebut dapat memahami pesan yang disampaikan maka dikatakan komunikasi telah berjalan dengan baik.
3. Kategori Komunikasi
Komunikasi dokter-pasien terdiri atas isi, proses, dan kemampuan persepsi.
a. Isi
Isi adalah apa yang dokter bicarakan, sepertiisi pertanyaan yang diajukan oleh dokter, informasi yang diberikan, daftar diferensial diagnosis. Komponen ini didasari oleh pengetahuan medis yang dimiliki dokter
b. Proses
Proses adalah bagaimana cara dokter berbicara, sepertibagaimana cara mengajukan pertanyaan, seberapa baik dalam hal mendengarkan pasien, bagaimana cara memberikan penjelasan dan cara menyusun rencana dengan pasien, bagaimana membangun sambung rasa dengan pasien, dan bagaimana cara menstruktur wawancara.
Jadi, bisa dikatakan bahwa proses memerlukan keterampilan komunikasi serta keterampilan hubungan antar pribadi atau interpersonal skill, sementara isi sangat tergantung pada pengetahuan klinis dan kemampuan reasoning.
c. Kemampuan persepsi
Kemampuan ini mendasari pikiran serta emosi dokter sepanjang proses pemikiran dan pemecahan masalah klinis (clinical reasoning). Kemampuan persepsi ini dipengaruhi oleh perasaan dan pandangan dokter terhadap pasien, juga pandangan terhadap berbagai macam penyakit. Kemampuan persepsi ini juga dipengaruhi oleh rasa percaya diri dokter, penyimpangan sikap (bila ada), serta attitude dokter.
4. Komunikasi Efektif dalam Hubungan Dokter-Pasien
Tujuan dari komunikasi efektif antara dokter dan pasiennya adalah untuk mengarahkan proses penggalian riwayat penyakit lebih akurat untuk dokter dan lebih memberikan dukungan pada pasien. Dengan demikian, lebih efektif dan efisien bagi keduanya. Komunikasi efektif tidak berhenti sampai pembicara selesai menyampaikan maksudnya. Komunikasi baru dapat dikatakan lengkap ketika pembicara mendapatkan umpan balik dari penerima yang
menyakinkannya bahwa tujuan komunikasinya tercapai (penerima pesan memahami sesuai yang diharapkannya). Seorang dokter harus mampu melakukan dua macam tipe komunikasi berikut dengan pasiennya :
a. Disease Centered Communication Style adalah komunikasi berdasarkan kepentingan dokter dalam usaha menegakkan diagnosis, termasuk penyelidikan dan penalaran klinis mengenai tanda dan gejala penyakit/ masalah kesehatan pasien
b. Illness Centered Communication Style adalah komunikasi berdasarkan apa yang dirasakan pasien tentang penyakitnya yang secara individu merupakan pengalaman unik, termasuk pendapat pasien atau persepsi pasien tentang penyakitnya, apa yang menjadi kepentingannya, apa kekhawatiran, harapan, dan yang dipikirkannya akan menjadi akibat dari penyakitnya.
Pada dasarnya, komunikasi efektif adalah bagaimana menyatukan sudut pandang pasien maupun dokter menjadi sebuah bentuk relasi dokter-pasien (doctor-patient partnership), keduanya berada dalam level yang sejajar dan saling bekerja sama untuk menyelesaikan masalah kesehatan pasien.
Keberhasilan komunikasi antara dokter dan pasien pada umumnya akan melahirkan kenyamanan dan kepuasan bagi kedua belah pihak, khususnya menciptakan satu kata tambahan bagi pasien yaitu EMPATI. Empati dapat diraih apabila seorang dokter memiliki kemampuan mendengarkan dan berbicara. Empati sangat penting untuk dikomunikasikan. Dalam konteks ini, empati disusun dalam batasan definisi berikut :
a. Kemampuan kognitif seorang dokter dalam mengerti kebutuhan pasien (a
physician cognitive capacity to understand patient’s needs)
b. Menunjukkan afektifitas/ sensitifitas dokter terhadap perasaan pasien (an
affective sensitivity to patient’s feelings)
c. Kemampuan perilaku dokter dalam memperlihatkan/ menyampaikan empatinya kepada pasien (a behavioral ability to convey empathy to patient)
The Empathy Communication Coding System (ECCS) Levels :
Tingkat atau level empati dalam komunikasi dikodekan dalam suatu sistem. Ada 6 level pada pengkodean ini, yaitu :
Level 0 : dokter menolak sudut pandang pasien Level 1 : dokter mengenal secara sambil lalu
Level 2 : dokter mengenal sudut pandang pasien secara implisit Level 3 : dokter menghargai pendapat pasien
Level 4 : dokter mengkonfirmasi kepada pasien
Level 5 : dokter berbagi perasaan dan pengalaman (sharing feelings and
experience) dengan pasien
Keterangan : level 3-5 adalah pengenalan dokter terhadap sudut pandang pasien tentang penyakitnya secara eksplisit.
Contoh-contoh kalimat :
Level 5 : berbagi pengalaman maupun perasaan
“Ya, saya mengerti hal ini dapat mengkhawatirkan Anda berdua. Beberapa pasien pernah mengalami abortus spontan, kemudian setelah kehamilan berikutnya mereka sangat, sangat khawatir...”
Level 4 : konfirmasi
“Anda sepertinya sangat sibuk, saya mengerti seberapa besar usaha Anda untuk menyempatkan berolah raga..”
Level 3 : penghargaan
“Anda bilang bahwa Anda sangat stres datang ke sini. Apa Anda mau menceritakan lebih jauh apa yang membuat Anda stres ?”
Level 2 : pengenalan dokter terhadap sudut pandang pasien (terhadap penyakitnya) secara implisit
Pasien : “Pusing saya ini membuat saya sulit bekerja, Dok..” Dokter : “Ya...? Bagaimana bisnis Bapak akhir-akhir ini ?” Level 1 : pengenalan secara sambil lalu
“A-ha..”, “Oh ya...”, tapi dokter sambil mengerjakan hal lain, menulis,
membalikkan badan, menyiapkan alat, dan lain-lain...
Level 0 : penolakan terhadap apa yang menjadi sudut pandang pasien
Mengacuhkan pendapat pasien atau membuat pernyataan yang tidak menyetujui pendapat pasien seperti “Kalau stres ya mengapa datang ke
Ketrampilan empati bukan hanya sekedar berbasa basi atau bermanis mulut kepada pasien, melainkan mendengarkan aktif, rensponsif kepada kebutuhan pasien, responsif pada kepentingan pasien, dan usaha memberikan pertolongan pada pasien.
5. Penerapan Prinsip Etika dalam Komunikasi Dokter – Pasien
Tiap profesi dilandasi etika. Profesi yang dilakukan tanpa mengindahkan kaidah etika ibarat seseorang yang tengah menggali lubang kuburnya sendiri. Menurut Weistein, bahwa etika medis merupakan aturan dan prinsip yang berkaitan dengan kode etik pada profesi kedokteran. Seorang dokter atau dokter gigi adalah praktisi moral yang menjalankan keahliannya dalam menyembuhkan atau merawat pasiennya sesuai dengan moral dan etika. Etika profesi kedokteran harus tetap mengacu pada kode etik medis yang berlaku. Dengan selalu mengacu pada etika profesi kedokteran, kemajuan dan kecanggihan teknologi kedokteran tak perlu menggeser nilai-nilai luhur pada layanan kepada masyarakat.
6. Struktur Komunikasi Dokter – Pasien
Struktur Komunikasi Dokter – Pasien dapat dilihat dari gambar diagram
The Cambridge Calgary Observation Guide :
Dari diagram di atas bisa dilihat bahwa tahap – tahap komunikasi dokter-pasien meliputi :
a. Memulai konsultasi(initiating the session)
b. Mengumpulkan informasi (gathering information) c. Penjelasan dan Perencanaan (explanation and planning) d. Menutup konsultasi(closing the session)
Pada saat melaksanakan tahap – tahap komunikasi dokter pasien, salah satu yang harus selalu diperhatikan adalah kemampuan menjalin hubungan/ sambung rasa dengan pasien (building the relationship)
a. Memulai konsultasi (Initiating the session)
Dokter sebagai pembuka komunikasi yang pertama, tidak hanya berperan sebagai profesional medis saja, tetapi juga harus berperan sebagai komunikator dan komunikan yang baik. Komunikasi dua arah seringkali tidak terjalin dalam hubungan dokter dan pasien. Pasien seolah takut bertanya dan tak bisa dipungkiri masih banyak dokter yang tidak bersedia memperlakukan pasien sebagai konsumen jasa pelayanan kesehatan. Barangkali, masih banyak oknum dokter yang bersikap arogan dan terkesan tak mau mendengar pendapat pasiennya. Di beberapa kasus, mayoritas penyebab masalah antara dokter dan pasien karena salah informasi yang menyebabkan salah interpretasi.
Ada 5 tujuan pada tahap ini, yaitu:
1) Membentuk/ menyiapkan suatu lingkungan yang mendukung 2) Membangun kesadaran mengenai status emosional pasien
3) Mengidentifikasi dengan lengkap semua permasalahan yang membuat pasien datang ke dokter
4) Membuat persetujuan terhadap agenda atau rencana konsultasi 5) Membuat pasien terlibat dalam suatu proses kolaboratif
Pada tahap inilah, sambung rasa akan dimulai. Sambung rasa merupakan tahap dalam komunikasi yang harus diciptakan, supaya hal-hal yang dapat menghambat kelancaran proses komunikasi dapat dihindari. Apabila situasi yang menyenangkan kedua belah pihak sudah tercipta,
diharapkan informasi yang dibutuhkan akan diperoleh dengan memuaskan. Untuk menciptakan sambung rasa, disamping perlu menumbuhkan rasa saling percaya, maka perlu berkomunikasi dengan jelas. Dalam sambungrasa yang dilakukan, perlu diingat bahwa pihak pertama sebaiknya tidak seperti menginterogasi pihak kedua. Sikap yang hangat namun tidak berlebihan, akan mempermudah pihak kedua untuk memberikan informasi yang dibutuhkan.
Hal pertama yang dapat dilakukan untuk memulai sambung rasa dengan pasien adalah menjabat tangannya (sesuai dengan budaya dan kebiasaan setempat). Untuk itu ada 3 hal yang harus diperhatikan :
1) Mengajak bicara pasien dengan jelas :
Seorang dokter sebaiknya menginisiasi atau mengajak pasien berbicara untuk menceritakan kisah mereka dengan mendengarkan penuh perhatian. Sangat penting dalam berkomunikasi untuk berbicara, menulis atau menyajikan pesan dengan sederhana dan jelas. Bahasa yang dipakai hendaknya dapat dimengerti. Kalimat yang diucapkan hendaknya tidak berbelit-belit. Bila perlu dapat ditunjang alat bantu seperti gambar, poster dan sebagainya.
Dokter perlu bergerak pelahan dari pertanyaan terbuka hingga tertutup, mengklarifikasi pernyataan pasien, terbuka untuk perspektif pasien terhadap masalah kesehatan/ penyakit yang mungkin berbeda dengan perspektif dokter,menyediakan struktur dalam berinteraksi dan memelihara hubungan melalui cara yang tepat dan perilaku non verbal, meringkas informasi pasien sekaligus terbuka apabila ada kepentingan tambahan pasien. Mengajak bicara pasien merupakan komponen penting pada fase ini dan nanti saat fase penjelasan dan perencanaan.
2) Mendengar aktif dan memberi perhatian :
Mendengar adalah salah satu cara menyatakan perhatian. Dengarkan baik-baik apa yang dikatakan orang pada Anda. Dorong agar orang tersebut mau berbicara dengan bebas, namun demikian tetap harus diarahkan supaya tidak keluar dari alur topik yang dibicarakan. Jangan menghentikan atau menyela pembicaraan dan mendebat mereka, karena hal tersebut akan memutus komunikasi, sehingga kemungkinan
akan ada informasi yang hilang. Pada waktu mendengarkan orang berbicara, jangan melihat hal lain atau menyibukkan diri dengan pekerjaan lain. Bila hal ini terjadi orang akan menganggap anda tidak memberi perhatian pada mereka.
3) Mendiskusikan dan menjelaskan :
Setelah mendengarkan, Anda harus meyakinkan diri bahwa sudah menangkap pesan tersebut dengan benar. Caranya antara lain bisa dengan bertanya untuk mendapatkan gambaran lebih jelas, atau membuat ringkasan tentang apa yang sudah Anda dengarkan.
Langkah berdiskusi mengacu pada tahap penjelasan dan perencanaan dari Calgary Cambridge Observation Guide.
Keterampilan yang dibutuhkan pada tahap memulai konsultasi : 1) Persiapan
a) Mengesampingkan perasaan dan emosi pribadi b) Buatlah diri Anda (dokter) merasa nyaman
c) Baca informasi dan bahan yang relevan terlebih dahulu.
2) Membangun hubungan baik dengan pasien
a) Sapapasien saat pertama bertemu (ucapkan selamat pagi, selamat
sore, halo, atau yang lainnya; sapa dengan menggunakan nama
pasien, jabat tangannya, tunjukkan sikap yang ramah).
Sebuah sapaan yang sesuai dengan budaya di suatu tempat merupakan langkah awal dalam menutupi kesenjangan antara dokter dan pasien. Khususnya dalam konteks Asia Tenggara, sebuah sapaan yang efektif adalah untuk menjalin hubungan dan menandakan kedekatan dengan menggunakan istilah-istilah sapaan “anggota keluarga”, seolah-olah dokter adalah anggota dari keluarga pasien. Penggunaan nama pasien dianggap besifat lebih formal dan menjadikan adanya jarak antara dokter dan pasien, walaupun menanyakan nama tetap penting untuk memastikan identitas pasien. Oleh sebab itu, istilah-istilah sapaan seperti “Ibu” atau “Nenek” (jika dokter lebih muda dari pasien), dan “Adik” (jika
dokter lebih tua dibandingkan dengan pasien) memberikan rasa kedekatan yang lebih besar antara pasien dengan dokter. Dengan cara ini, jarak hirarkis dokter-pasien akan berkurang dan akan memberikan kontribusi terhadap suasana yang menghasilkan kepercayaan yang lebih besar dan setara.
Komponen “sapa” ini sebaiknya bertujuan membina sambung rasa di seluruh proses konsultasi, tidak hanya berlangsung di awal konsultasi saja.
b) Persilahkan pasien untuk duduk (gunakan bahasa verbal dan non verbal yang jelas dan baik untuk membangun suasana yang nyaman bagi pasien)
c) Berikanlah perhatian yang utuh/ penuh pada pasien. Jangan melihat atau menyibukkan diri dengan hal lainnya.
d) Klarifikasi identitas pasien
e) Perkenalkan diri Anda dan peran Anda (misalnya : ...“Saya Sandra
dokter muda yang bertugas menjadi asisten dokter Siregar. Saya di sini bertugas untuk mengumpulkan informasi mengenai keluhan dan penyakit ibu sebelum ibu diperiksa oleh dokter Siregar“....).
f) Bila dianggap perlu, sebutkan waktu yang tersedia.
g) Sebutkan juga bahwa Anda akan mencatat keterangan– keterangan yang diberikan oleh pasien.
3) Mengidentifikasi alasan kunjungan
a) Gunakanlah pertanyaan terbuka (misalnya : ’’Ada yang bisa
sayabantu, Bu ?..“ ; “Ada keluhan apa Pak, kok sampai Bapak berkunjung kemari ? ...“ , dll)
b) Dengarkan keluhan pasien dengan aktif, tetapi jangan melakukan interupsi atau mengarahkan pasien (kecuali untuk kasus-kasus khusus)
c) Gunakan bahasa non verbal seperti anggukan, senyuman atau bisa juga menggunakan bahasa verbal yang ”netral“ seperti : “ya, he-em,
, terus…, oh..ya” dengan tujuan agar pasien bisa terbantu untuk
terus melanjutkan pernyataan atau cerita mengenai alasan utama mereka datang berkunjung.
d) Ringkaslah cerita atau informasi dari pasien, lalu konfirmasikan ke pasien apakah persepsi Anda itu sudah benar. Selanjutnya tanyakan apakah ada gejala atau hal lain yang menjadi keluhan (screening)
Contoh : “Jadi masalah utama Bapak adalah nyeri dada dan sesak
nafas ? Apakah masih ada yang lain?”
4) Menyusun agenda konsultasi
a) Jelaskan pada pasien tahap – tahap pemeriksaan yang akan dilakukan.
b) Negosiasikan dengan pasien mengenai waktu yang dibutuhkan untuk pemeriksaan, agenda pemeriksaan, dll.
b. Mengumpulkan Informasi (Gathering Information)
Tahap ini sering disebut dengan tahap ANAMNESIS. Pada tahap ini, terdapat empat tujuan utama, yaitu:
1) Mendapatkan data biofisik atau sejarah penyakit dengan lengkap dan akurat, supaya dapat mengenali pola yang bisa diasosiasikan dengan suatu penyakit tertentu.
2) Mengeksplorasi dan memahami perspektif pasien, agar dokter bisa memahami arti gejala serta penyakit tersebut bagi pasien.
3) Menyusun wawancara antara dokter-dan pasien sedemikian rupa sehingga mendukung proses diagnostic reasoning, dalam waktu seefisien dan seefektif mungkin.
4) Melibatkan partisipasi pasien dalam suatu proses interaktif, dengan cara selalu memelihara sambung rasa dengan pasien, dan memberikan respon serta dukungan pada keterlibatan mereka.
c. Penjelasan dan Perencanaan (Explanation And Planning) Pada tahap ini ada 3 hal yang penting, yaitu:
1) Memberikan informasi dalam jumlah serta jenis yang tepat (dimulai dengan menilai kesiapan informasi pasien),
2) Membantu mengingat kembali secara akurat dan mencapai pemahaman bersama antara dokter dan pasien (tentang persepsi pasien dan dokter) : terutama dalam hal kerangka penyakit pasien
3) Perencanaan : membuat keputusan bersama dan menegosiasikannya antara dokter dengan pasien.
Hal pertama yang harus dilakukan adalah untuk mengajak pertukaran informasi dua arah, yang mungkin merupakan hambatan terbesar dalam konteks dengan masyarakat yang lebih menggunakan gaya komunikasi satu arah, seperti di Asia Tenggara. Inisiatif partisipasi dua arah harus terjadi sejak awal konsultasi. Komunikasi dua arah sangat diperlukan pada tahap penjelasan, perencanaan, serta dalam proses pengambilan keputusan bersama. Secara psikologis, inisiasi diskusi hanya dapat berasal dari orang yang memiliki kapasitas lebih besar, dalam hal ini dokter, bukan sebaliknya.
Tujuan tahap ini adalah :
1) Memberikan informasi yang tepat dan menyeluruh dengan memperhatikan kebutuhan masing – masing pasien terhadap informasi 2) Menyediakan penjelasan yang berkaitan dengan perspektif pasien
terhadap masalah
3) Menemukan perasaan dan pemikiran pasien sehubungan dengan informasi yang diberikan
4) Mendorong adanya interaksi/ hubungan timbal balik (bukan hubungan searah)
5) Membuat pasien menjadi paham tentang proses pengambilan keputusan 6) Melibatkan pasien dalam mengambil keputusan (sampai dengan tingkat/
level yang diinginkan pasien)
7) Meningkatkan komitmen pasien terhadap rencana yang telah tepat
Kalimat yang tidak direkomendasikan :
“saya sudah bilang untuk hanya menggunakan obat yang saya resepkan. Obat ini berdasarkan bukti dan telah terbukti menjadi obat pilihan, tetapi Anda masih menggunakan herbal yang belum terbukti secara ilmiah”
Kalimat yang direkomendasikan :
“Saya mengerti bahwa Bapak menerima informasi dari keluarga bahwa tumbuh-tumbuhan ini mungkin memiliki manfaat untuk mengurangi gula darah. Nah, kita dapat memeriksa gula darah bersama-sama ketika memakai ataupun setelah tidak memakai obat-obatan herbal tersebut. Saya ingin juga
belajar dari Bapak untuk menyelidiki manfaat klinis dan efek samping yang mungkin ada dari herbal ini. Apakh usulan saya ini akan membantu dalam membuat keputusan yang lebih baik untuk pengobatan Bapak ?”
d. Menutup konsultasi (Closing The Session) Tujuan:
1) Mengkonfirmasi rencana perawatan.
2) Mengklarifikasi langkah selanjutnya yang akan ditempuh oleh dokter maupun pasien.
3) Menetapkan rencana yang akan ditempuh bila ada situasi “darurat“. 4) Memaksimalkan kepatuhan pasien dan outcome perawatan terhadap
pasien.
5) Penggunaan waktu konsultasi yang efisien.
6) Menjaga agar pasien tetap merasa sebagai bagian dari proses kolaboratif, serta membangun hubungan dokter-pasien yang baik untuk masa selanjutnya.
Keterampilan yang diperlukan pada tahap ini adalah: 1) Kemampuan untuk membuat ringkasan (end summary)
Yang dimaksud dengan ringkasan di sini adalah ringkasan akhir. Jadi yang dilakukan adalah membuat ringkasan dari sesi wawancara yang telah dilakukan dan tentang rencana tindak lanjut dalam penatalaksanaan pasien
2) Membuat kesepakatan (contracting)
Tahap ini meliputi persetujuan atau kesepakatan mengenai langkah yang akan ditempuh selanjutnya, juga mengenai tanggung jawab masing – masing pihak (pihak dokter maupun pasien).Contoh:
a) Memberitahu dan meminta kesediaan pasien bahwa setelah anamnesis selesai, akan dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan
b) Meminta pasien untuk menghubungi dokter bila hasil pemeriksaan rontgen sudah ada.
c) Meminta pasien untuk meminum sampai habis sesuai aturan minum obat yang telah diresepkan, dan sesudah itu segera menghubungi dokter kembali.
d) Memberitahu pasien bahwa dokter akan menghubungi dokter bedah yang akan menangani pasien lebih lanjut.
e) Memberitahukan pada pasien bahwa dokter akan memeriksa kembali kondisi pasien besok pagi.
f) dll.
3) Pengamanan terhadap hal yang tidak diharapkan (safety-netting)
Tahap ini merupakan tahap pemberitahuan pada pasien apabila terjadi peristiwa atau terdapat perkembangan yang tidak diharapkan.Tidak ada jaminan bahwa segala hal yang sudah direncanakan dengan baik bisa berjalan sesuai dengan harapan. Untuk itu sejak awal hal tersebut perlu dibicarakan dengan pasien, termasuk bagaimana mengatasinya.Adapun hal-hal yang perlu diberitahukan kepada pasien adalah sebagai berikut :
a) Jelaskan ulang apa saja yang diharapkan akan terjadi.
b) Bagaimana cara mengenali bila muncul hal – hal yang tidak dikehendaki.
c) Bagaimana cara pasien mencari bantuan bila muncul hal – hal yang tidak diharapkan.
d) Perubahan yang mungkin terjadi terhadap rencana yang telah disepakati bersama, ataupun perubahan terhadap hasil diagnosis. Contoh :” Bu, anak Ibu diharapkan akan segera membaik dalam 24 jam ini.
Akan tetapi,apabila nanti dalam jangka waktu itu anak Ibu masih terus muntah – muntah dan tidak ada cairan yang bisa masuk, Ibu harus segera membawa anak Ibu ke rumah sakit. Bila anak Ibu mengalami dehidrasi, kemungkinan besar dia harus diobservasi di rumah sakit”
4) Pengecekan terakhir (final checking)
Harus ada pengecekan terakhir, apakah pasien mengerti dan merasa senang/ nyaman baik dengan rencana yang telah dibuat, prosedur apa saja yang harus diikuti, maupun terhadap segala hal yang harus dilakukan bila muncul hal – hal yang tidak diharapkan.
5) Pengarahan (signposting)
Yang dimaksud dengan pengarahan disini adalahpernyataan transisi yang digunakan oleh dokter untuk memberikan isyarat adanya perubahan arah pembicaraan atau adanya perpindahan dari tahap komunikasi satu ke tahap yang lain. Selain itu,signposting juga berisi penjelasan mengenai tahap berikutnya. Manfaat sign posting antara lain pasien menjadi tahu dokter hendak ke arah mana dan mengapa, dokter bisa berbagi pemikirannya maupun rencananya dengan pasien, menjadikan konsultasi menjadi lebih terbuka baik bagi dokter maupun pasien, meningkatkan kerjasama dokter dan pasien, dan sebagai landasan kerjasama antara dokter dan pasien menjadi lebih baik.
Sign posting dapat digunakan untuk:
a) Berpindah dari tahap permulaan konsultasi ke tahap pengambilan/ pengumpulan informasi.
b) Mengganti pertanyaan terbuka menjadi pertanyaan tertutup.
c) Mengawali pertanyaan yang membutuhkan jawaban spesifik, misalnya yang menyangkut masalah ide, perhatian utama pasien,maupun harapan pasien.
d) Berpindah ke tahap pemeriksaan fisik dan ke tahap pemeriksaan penunjang yang diperlukan
e) Berpindah ke tahap penjelasan dan perencanaan. Contoh sign posting :
a) “Baiklah Bu, untuk mengetahui lebih pasti mengenai nyeri dada yang
Ibu keluhkan, saya akan melakukan beberapa pemeriksaan fisik. Silahkan Ibu menuju ruang periksa...“
b) “Ada beberapa hal penting yang perlu Bapak ketahui mengenai
hipertensi. Saya pertama-tama akan menjelaskan apa itu hipertensi dan beberapa penyebabnya. Selanjutnya, saya ingin juga menerangkan efek hipertensi terhadap Bapak, dan mengapa kita harus menjaga tekanan darah Bapak. Apakah Bapak setuju ?“
Pada ketrampilan medical interview di semester ini, sign posting digunakan untuk menyampaikan kepada pasien bahwa setelah sesi anamnesis selesai dilakukan, berikutnya akan dilakukan pemeriksaan fisik.
B. PROSEDUR PELAKSANAAN KETERAMPILAN KLINIK 1. Alat dan bahan
a. Catatan dokter atau rekam medis b. Alat tulis
2. Tahap Persiapan
a. Sebelum mengikuti kegiatan empati dan sambung rasa, peserta didik mempelajari teori dasar-dasar komunikasi dari referensi yang dianjurkan. Instruktur akan mereview hal-hal yang dianggap penting pada awal pertemuan sesi diskusi terbimbing dan simulasi
b. Untuk berlatih empati dan sambungrasa, setelah instruktur memberi contoh, peserta didik berlatih berpasangan dengan teman, satu orang sebagai dokter, satu orang sebagai pasien dengan menggunakan prosedur pelaksanaan sebagai acuan. Lakukan bergantian, bila satu pasang mahasiswa sedang berlatih, teman dalam kelompok menyaksikan dan setelah itu memberi masukan.
3. Tahap Pelaksanaan
Instruktur akan melatihkan ketrampilan empati dan sambung rasa dengan meminta peserta didik untuk saling berlatih peran (role play) dengan beberapa contoh skenario. Peserta didik diminta untuk melakukan sambung rasa dengan prosedur berikut ini :
a. Mengawali pertemuan :
1) Menyapa pasien, mengucapkan salam dan memperkenalkan diri.
2) Menanyakan identitas pasien (nama lengkap, tempat tanggal lahir, alamat lengkap, dan pekerjaan). Dapat ditambahkan dengan data-data identitas lain sesuai dengan format rekam medis yang ada
3) Menanyakan maksud kedatangan pasien. 4) Memberi situasi yang nyaman bagi pasien.
5) Menunjukkan sikap empati dan dapat dipercaya. 6) Membuat dan menegosiasikan agenda pertemuan b. Mendengarkan aktif
2) Melakukan kontak mata
3) Memperlihatkan minat pada pembicaraan 4) Memerlihatkan sikap tubuh sesuai pembicaraan
5) Mendorong lawan bicara mengungkapkan isi pikirannya 6) Menanyakan kejelasan
7) Menanyakan secara detail 8) Meninggalkan asosiasi dan opini 9) Menjaga emosi
10) Tidak terburu-buru dan memberi jeda bila diperlukan c. Melakukan wawancara untuk menggali informasi
d. Menutup pertemuan :
1) Membuat ringkasan dan menyimpulkan kembali masalah pasien, kekhawatiran dan harapannya.
2) Menanyakan apabila ada hal-hal yang terlewat belum disampaikan pasien kepada dokter
3) Melakukan signposting untuk tahap pemeriksaan selanjutnya
Etika komunikasi yang harus diterapkan selama proses sambung rasa adalah : a. Memelihara dan menjaga harga diri pasien, hal-hal yang bersifat pribadi
dan kerahasiaan pasien sepanjang waktu.
b. Memperlakukan pasien sebagai mitra sejajar dan minta persetujuannya dalam memutuskan suatu hal.
4. Interpretasi Hasil
Pada saat melakukan komunikasi dengan pasien, seorang dokter dari tahap awal pertemuan harus membangun sambung rasa dengan pasien untuk menjalin kepercayaan dan situasi nyaman selama proses konsultasi berlangsung. Kendala di Asia Tenggara, termasuk Indonesia, jarak hirarki antara dokter-pasien yang begitu jauh masih sering ditemui karena adanya perasaan posisi dokter yang terlalu tinggi atau kesungkanan pasien terhadap dokter itu sendiri. Hal ini yang harus dilatih oleh seorang calon dokter untuk dari awal memposisikan dokter-pasien secara setara sebagai mitra sehingga komunikasi dapat berlangsung dua arah dengan baik.
Kesalahan yang sering ditemui dalam proses konsultasi juga adalah kurangnya kontak mata dokter karena fokus pada catatan atau kegiatan lain yang mengganggu misalkan menerima telepon saat sesi wawancara berlangsung, atau perawat yang keluar masuk ke ruang konsultasi.
CONTOH SKENARIO
Skenario 1
Bapak Andi usia 59 tahun, penduduk desa Barokah yang mempunyai sifat pemarah. Dia sangat kaya, namun kadang arogan, memandang rendah orang lain karena menganggap dirinya paling terkenal dan disegani di desa itu. Dia adalah penderita hipertensi sudah lebih dari 5 tahun. Apabila sakit dia selalu memeriksakan diri ke dokter spesialis di Rumah Sakit Swasta di kota dengan alasan tidak mau antri lama dan tidak percaya dengan obat-obat Puskesmas yang harganya murah. Suatu ketika, penyakit Pak Andi kambuh, dia merasakan sakit kepala dan kuduknya kaku. Sopir pribadinya tidak masuk sehingga tidak ada yang mengantar ke kota. Terpaksa pak Andi mendatangi Puskesmas. Puskesmas saat itu penuh dengan pasien. Pak Andi tidak sabar dan terlihat gelisah, berulangkali dia marah-marah pada petugas loket. Setelah1 jam menunggu, tiba giliran Pak Andi masuk ruang dokter dengan wajah emosi. Sebagai dokter di Puskesmas tersebut, apa yang akan Anda lakukan?
Skenario 2
Bu Sani, 44 tahunadalah ibu rumah tangga yang berasal dari desa dan tidak pernah mengenyam pendidikan formal. Sudah setahun ini Bu Sani tinggal di kota kabupaten menemani suaminya yang bekerja sebagai buruh bangunan. Bu Sani yang pada dasarnya sangat pendiam dan rendah diri, jadi makin sulit bergaul dengan orang lain. Apabila berbicara tergagap-gagap, sulit merangkai kalimat dengan benar dan berbicara dengan suara sangat pelan. Selama ini setiap kali ke Puskesmas, Bu Sani selalu diantar suaminya. Suaminya yang akan mengurus administrasi dan menyampaikan keluhan pada dokter. Suatu ketika,Bu Sani merasa ulu hatinya sangat perih disertai pusing dan mual-mual. Suaminya tidak diperbolehkan ijin oleh mandor bangunan. Karena sudah tidak bisa menahan sakit, Bu Sani pergi sendiri ke Puskesmas. Dengan takut-takut, Bu Sani memberanikan diri mendaftar di loket, kemudian duduk menunggu antrian. Saat namanya dipanggil masuk ke ruang dokter, terlihat wajahnya semakin pucat. Bagaimana Anda sebagai dokter akan melakukan sambung rasa dengan pasien ?
Skenario 3
Bapak Joni, seorang supir truk, usia38 tahun, sudah berkeluarga dengan seorang istri dan mempunyai 2 orang anak. Karena pekerjaannya, Bapak Joni sering pergi keluar kota berhari-hari, dan mempunyai kebiasaan mampir di tempat lokalisasi PSK di kota-kota yang disinggahinya dan berhubungan intim dengan mereka. Suatu ketika, badannya merasa meriang dan dari alat kelamin keluar nanah. Bapak Joni merasa cemas dan memutuskan periksa ke dokter Nana. Bapak Joni merasa malu untuk mengemukakan kebiasaannya berkencan dengan PSK apalagi kepada dokter wanita, sehingga Bapak Jonitidak mengatakan hal yang sebenarnya.
LEMBAR EVALUASI
CHECKLIST PENILAIAN
KETERAMPILAN EMPATI DAN SAMBUNG RASA
No ASPEK PENILAIAN CEK
MENGAWALI PERTEMUAN
1. Menyapapasien, mengucapkan salam, dan memperkenalkan diri 2. Menanyakan identitas pasien
3. Menanyakan maksud kedatangan pasien. 4. Memberi situasi yang nyaman bagi pasien 5. Menunjukkan sikap empati dan dapat dipercaya 6. Membuat dan menegosiasikan agenda pertemuan
MENDENGARKAN AKTIF
7. Berkonsentrasi pada pembicaraan 8. Melakukan kontak mata
9. Memperlihatkan minat pada pembicaraan
10. Memperlihatkan sikap tubuh sesuai pembicaraan 11. Mendorong lawan bicara mengungkapkan isi pikirannya 12. Menanyakan kejelasan
13. Bertanya secara detail
14. Meninggalkan asosiasi dan opini 15. Menjaga emosi
16. Tidak terburu-buru dan memberi jeda bila diperlukan
ETIKA KOMUNIKASI
17. Memelihara dan menjaga harga diri pasien, hal-hal yang bersifat pribadi dan kerahasiaan pasien sepanjang waktu
18. Memperlakukan pasien sebagai mitra sejajar dan minta persetujuannya dalam memutuskan suatu hal
MELAKUKAN KOMUNIKASI UNTUK MENGGALI INFORMASI
19. Melakukan komunikasi terkait keluhan pasien
MENUTUP PERTEMUAN
20. Membuat ringkasan dan menyimpulkan kembali masalah pasien, kekhawatiran dan harapannya
21. Menanyakan apakah ada yang terlewat
DAFTAR PUSTAKA
Azwar, A. 1996. Pengantar Administrasi Kesehatan. Binarupa Aksara. Jakarta
Claramita M, Utarini A, Soebono H, Van Dalen J, Van der Vieuten. 2011. Doctor Patient
Communication in A Southeast Asian Setting: The Conflict Between
Ideal and Reality. Adv in Health Sci Educ; volume 16: 69 – 80
Effendy, OU. 2002. Hubungan Masyarakat Suatu Studi Komunologis. PT Remaja Rosdakarya. Bandung.
Fong Ha J, Anat DS, Longnecker. 2010. Doctor – Patient Communication: A Review. The
Ochsner Journal ; volume 10:38 – 43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3096184/pdf/i1524-501210-1-38.pdf. Diunduh pada tanggal 23 Juli 2016
Mora C, et al. 2016. Komunikasi Petugas Kesehatan dan Pasien dalam Konteks Budaya
Asia Tenggara. EGC. Jakarta.
Mulyohadi Ali, et al. 2006. Manual Komunikasi Efektif Dokter-Pasien. Edisi Pertama. Konsil Kedokteran Indonesia. Jakarta.
Notoatmodjo, S. 2003. Ilmu Kesehatan Masyarakat Prinsip-prinsip Dasar. PT Rineka Cipta.Jakarta.
Prabandari, Y.S. 2007. Dasar-dasar Komunikasi, Makalah disampaikan pada Inhouse Training Komunikasi di FK UNS.
Sub-Unit of the Medical Skills Program University of Calgary. 2014. Communication. http://www.ucalgary.ca/mdprogram/files/mdprogram/mdcn-320420medical-skills-communications-unit-year-1-2.pdf. Diunduh pada tanggal 23 Juli 2016. WHO. 1992. Pendidikan Kesehatan. Penerbit bersama ITB dan Universitas Udayana.
MEDICAL INTERVIEW : HISTORY TAKING
A. MATERI PEMBELAJARANAnamnesis merupakan pondasi utama dan modal awal dari berbagai keterampilan klinis yang ada di dunia medis. Anamnesis adalah bentuk wawancara sederhana di antara dokter dengan pasien yang bertujuan untuk mengingat kembali perjalanan alamiah dari penyakit dan mendapatkan segala informasi yang mendukung tegaknya diagnosis. Informasi yang diperoleh anamnesis bisa dari autoanamnesis melalui wawancara langsung dengan pasien dan heteroanamnesis dengan mewawancarai keluarga, kerabat maupun orang-orang terdekat dari pasien. Usahakan untuk selalu melakukan autoanamnesis agar mendapat kondisi riil dari penyakit pasien dengan bahasa yang terbuka, tanpa tekanan, dan peran dokter sebagai pengarah atau penanya.
Dalam melakukan anamnesis, perlu diingat tentang tahap komunikasi dokter-pasien meliputi :
1. Memulaiwawancara (initiating the session)
2. Mengumpulkaninformasi (gathering information) 3. Penjelasandanperencanaan (explanation and planning) 4. Menutupwawancara (closing the session)
Padasaatmelaksanakantahap –
tahapkomunikasidokterpasientersebutadaduahal yang harusselaludiperhatikan agar anamnesis (history taking) bisa berjalan dengan baik, yaitu :
1. Kemampuanmenjalinhubungan/ sambung rasa denganpasien(building the
relationship) yang telah dipelajari pada pertemuan sebelumnya
2. Kemampuanmenstrukturwawancara(structuring the consultation).
Kemampuanmenjalinhubungandankemampuanmenstrukturwawancaraharus selaludigunakan (secaratepat) pada tiaptahapkomunikasidokter-pasien.Bisa dikatakan hal tersebut harus bisa berjalan secara paralel pada saat wawancara sedang berlangsung.Pada manual ini akan dibahas lebih lanjut mengenai proses mengumpulkan informasi (gathering information). Proses pengumpulan informasi ini lebih lanjut akan disebut sebagai proses ANAMNESIS (HISTORY TAKING).
Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis, yaitu dengan berpedoman pada comprehensive health historyyang didetailkan menggunakan empat pokok pikiran (The Fundamental Four) dan tujuh atribut anamnesis (Seven attributes).Yangdimaksuddenganempatpokokpikiran,
adalahmelakukan anamnesis dengancaramencaridata : 1. RiwayatPenyakitSekarang (RPS)
2. RiwayatPenyakitDahulu (RPD) 3. RiwayatKesehatanKeluarga 4. RiwayatSosialdanEkonomi
Sebelummelakukan anamnesis lebihlanjut, pertama yang harusditanyakanadalahidentitaspasien, yaitu meliputi umur, jeniskelamin, ras, status pernikahan, agama, pekerjaan, dan hal-hal lain yang diperlukan.
1. RiwayatPenyakitSekarang (RPS)
Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan.
Keluhanutamaadalahkeluhan yang
membuatseseorangdatangketempatpelayanankesehatanuntukmencaripertolon gan, misalnya : demam, sesaknafas, nyeripinggang, dan lain-lain. Keluhanutamainisebaiknyatidaklebihdarisatukeluhan.Kemudiansetelahkeluhan
utama, dilanjutkan anamnesis
secarasistematisdenganmenggunakantujuhatribut anamnesis, yaitu : a. Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?)
b. Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa lama?) c. Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?) d. Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?)
e. Faktor-faktor yang memperberatkeluhan f. Faktor-faktor yang meringankankeluhan g. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama
Anamnesis secara sistematis ini akan dibahas secara rinci, yaitu : a. Lokasi Sakit
Anamnesis mengenai lokasi sakit ini harus benar-benar menanyakan dimana tepatnya lokasi nyeri yang dikeluhkan pasien.Seorang penderita yang datang dengan nyeri di ulu hati, perlu ditanyakan lebih lanjut secara tepat bagian mana yang dimaksud, bila perlu penderita diminta menunjukkan dengan tangannya, dimana bagian yang paling sakit dan penjalarannya ke arah mana.
Dengan keterangan yang lebih spesifik dari pasien, dokter dapat memperkirakan kemungkinan-kemungkinan permasalahan/ penyakitnya. Contoh : bila pusat sakit di tengah (linea mediana) dicurigai proses terjadi di pankreas dan duodenum; sebelah kiri lambung; sebelah kanan duodenum, hati, kandung empedu; di atas hati, oesofagus, paru, pleura dan jantung.Penjalaran nyeri tepat lurus di belakang menunjukkan adanya proses di pankreas atau duodenum dinding belakang; di punggung lebih ke atas lambung dan duodenum; bawah belikat kanan kandung empedu; bahu kanan duodenum, kandung empedu, diafragma kanan; bahu kiri diafragma kiri.
Namun, ada beberapa keluhan yang tidak perlu ditanyakan lokasi. Contoh, keluhan demam, batuk, dan sebagainya.
b. Onset dan kronologis
Perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya sakit atau sudah berlangsung berapa lama. Apakah keluhan itu timbul mendadak atau perlahan-lahan, hilang timbul atau menetap. Apakah ada waktu-waktu tertentu keluhan timbul. Onset dan kronologis yang jelas juga akan membantu dokter menegakkan diagnosis masalah kesehatan/ penyakit pasien. Misalnya bila nyeri ulu hati timbul secara ritmik curiga ulkus peptikum, malam hari ulkus peptikum dan tiap pagi dispepsia non ulkus.
c. Kualitas (sifat sakit)
Bagaimana rasa sakit yang dialami penderita harus ditanyakan. Misalnya rasa sakit yang tajam (jelas) seperti rasa panas, terbakar, pedih, diiris, tertusuk, yang menunjukkan inflamasi organ. Rasa sakit yang
tumpul (dull) seperti diremas, kramp, kolik, sesuatu yang bergerak biasanya menunjukkan proses pada organ yang berongga (saluran cerna, empedu). Rasa sakit yang tidak khas menunjukkan organ padat (hati, pankreas).
d. Kuantitas (derajat sakit)
Ditanyakan seberapa berat rasa sakit yang dirasakan penderita. Hal ini tergantung dari penyebab penyakitnya, tetapi sangat subjektif, karena dipengaruhi antara lain kepekaan seorang penderita terhadap rasa sakit, status emosi dan kepedulian terhadap penyakitnya. Dapat ditanyakan apakah sakitnya ringan, sedang atau berat. Apakah sakitnya mengganggu kegiatan sehari-hari, pekerjaan penderita atau aktifitas fisik lainnya. Untuk yang dapat dinyatakan dalam wujud durasi/ frekuensi/ jumlah juga akan lebih dapat membantu dokter memperkirakan beratnya keluhan pasien. Contoh dalam sehari sudah BAB cair berapa kali ? Muntah berapa kali ? Seberapa banyak ? dan sebagainya.
e. Faktor yang memperberat keluhan
Ditanyakan adakah faktor-faktor yang memperberat sakit, seperti aktifitas makan, fisik, keadaan atau posisi tertentu. Adakah makanan/ minuman tertentu yang menambah sakit, seperti makanan pedas asam, kopi, alkohol panas, obat dan jamu. Bila aktifitas makan/ minum menambah sakit menunjukkan proses di saluran cerna empedu dan pankreas. Aktifitas fisik dapat menambah sakit pada pankreatitis, kholesistitis, apendisitis, perforasi, peritonitis dan abses hati. Batuk, nafas dalam dan bersin menambah sakit pada pleuritis.
f. Faktor yang meringankan keluhan
Ditanyakan adakah usaha penderita yang dapat memperingan sakit, misalnya dengan minum obat antasida rasa sakit berkurang, menunjukkan adanya inflamasi di saluran cerna bagian atas. Bila posisi membungkuk dapat mengurangi sakit menunjukkan proses inflamasi dari pankreas atau hati.
g. Keluhan yang menyertai
Perlu ditanyakan keluhan–keluhan lain yang timbul menyertai dan faktor pencetusnya. Sebagai contoh bila penderita mengeluh nyeri ulu hati, yang perlu ditanyakan lebih lanjut adalah :
1) Apakah keluhan tersebut berhubungan dengan aktifitas makan ? 2) Bagaimana buang air besarnya, adakah flatus ?
3) Adakah ikterik (kuning pada sklera mata, kulit) ?
4) Adakah pembengkakan, benjolan atau tumor, atau nyeri tekan ?
5) Adakah demam, batuk, sesak nafas, nyeri dada, berdebar-debar, keringat dingin atau badan lemas ?
6) Adakah penurunan berat badan ?
2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila dan kapan terjadinya dan sudah berapa kali dan telah diberi obat apa saja, serta mencari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi, diabetes mellitus, dll), perawatan lama, rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi (untuk wanita). Ditanyakan juga mengenai obat-obat yang dikonsumsi pasien meliputi jenis obat, dosis dan frekuensi minum obat dalam satu hari. Pada poin ini juga harus menanyakan riwayat alergi obat yang dialami pasien. Obat – obatan yang membuat pasien alergi.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak keluarga (diabetes melitus, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit yang menular. Ditanyakan juga penyakit – penyakit genetik dalam keluarga pasien misalnya: Polycystic kidney disease.
4. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien, yang meliputi pendidikan, pekerjaan pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum
alkohol atau merokok, obat-obatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan dan kepercayaan).
B. BAGAN ALUR PROSES ANAMNESIS
Berikut ini disajikan bagan yang diharapkan dapat membantu pemahaman mengenai proses anamnesis.
Dari dua bagan di atas dapat kita lihat ada beberapa bagian dari ”ANAMNESIS”. 1. Tahap – Tahap Anamnesis yang terdiri atas:
a. Initial exploration : berisi keluhan utama pasien, dikembangkan dengan bentuk pertanyaan terbuka yang prosesnya dilakukan dengan menggunakan disease
framework dan illness framework
b. Further exploration : Untuk menggali lebih dalam mengenai keluhan pasien, baik dari sisi penyakit maupun perspektif pasien (dikembangkan dengan mengajukan pertanyaan dengan pertanyaan tertutup untuk memfokuskan pada permasalahan pasien)
c. Essential background information (riwayat penyakit dahulu, riwayat sosial, riwayat kesehatan keluarga, riwayat pengobatan sebelumnya dan riwayat alergi)
d. Explanation and planning (pada tahap anamnesis ini menjelaskan kepada pasien bahwa dari hasil wawancara terkait semua hal yang telah disampaikan oleh pasien didapatkan beberapa diagnosis banding yang akan dilanjutkan dengan tahap pemeriksan selanjutnya untuk menegakkan diagnosis utama ataupun kemungkinan komplikasi lain bila ada. Tahapan ini penting untuk mendapatkan saling pengertian dan pengambilan keputusan yang disepakati antara dokter dan pasien.
2. Isi (content) yang terdiriatas : a. Disease framework b. Illness framework
Baikdisease frameworkmaupunillness framework
termasukdalamtahapfurther exploration.Dari duabagan di atasdapatkitalihat pula bahwatujuh atribut anamnesis (The Sacred Attributes) merupakan bagian dalam ”disease framework”, dan berguna untuk mencari kemungkinan penyakit apa yang diderita pasien.Untuk empat pokok pikiran (The Fundamental Four) dapat kita jabarkan sebagai berikut : Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) bagian dari ”initial exploration”; Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), Riwayat Kesehatan Keluarga serta Riwayat Sosial dan Ekonomi merupakan bagian dari ”essential
background information”.
Satu hal penting pada ketrampilan anamnesis adalah membuat resume dari anamnesis yang sudah dilakukan. Kita harus melakukan review apa yang telah diceritakan oleh pasien.Ulangi beberapa hal yang menjadi poin penting sehingga pasien bisa melakukan konfirmasi ulang apabila terdapat
kesalahpahaman/ketidaksesuaian antara dokter-pasien dalam proses anamnesis tersebut.Pada anamnesis ini pasien juga diberi kesempatan untuk menanyakan sesuatu tentang penyakitnya. Hal ini penting untuk menghindari supaya dokter tidak memberikan informasi yang salah.
C. KETERAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI DALAM MELAKUKAN ANAMNESIS Keterampilan Mengeksplorasi Masalah Pasien :
1. Memberi kesempatan pada pasien untuk menceritakan permasalahan yang dihadapinya (dengan kata – kata pasien sendiri).
2. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara tepat. Mulailah dengan pertanyaan terbuka terlebih dahulu, baru diikuti dengan pertanyaan tertutup. 3. Dengarkan dengan penuh perhatian. Berilah kesempatan pada pasien untuk
menyelesaikan ceritanya, dan jangan menginterupsi.
4. Berilah kesempatan pada pasien untuk memberikan respons baik secara verbal maupun nonverbal. Tehnik yang digunakan bisa pemberian dukungan/ dorongan, adanya pengulangan, paraphrasing, interpretasi, dll.
5. Mengenali isyarat verbal dan non verbal yang ditunjukkan oleh pasien.
6. Mengklarifikasi pernyataan pasien yang kurang jelas, atau yang membutuhkan suatu keterangan tambahan.
7. Secara berkala buatlah ringkasan dari pernyataan yang dibuat pasien untuk memverifikasi pengertian anda. Mintalah pasien untuk mengkoreksi pernyataan anda, atau mintalah pada pasien untuk memberikan keterangan tambahan bila diperlukan.
8. Gunakan pertanyaan yang ringkas dan mudah dipahami. Hindari menggunakan istilah – istilah medis yang tidak dipahami pasien.
CONTOH KASUS Skenario 1
Seoranglaki-lakiusia 20 tahun, datangke
IGDRumahSakitdengankeluhanutamanyeripadaperut.
Identitas pasien
Namabu : Widhi Saputra Jeniskelamin : laki-laki Pekerjaan : mahasiswa Usia : 20 tahun
Alamat : Petoran RT 03 RW 09, Jebres, Surakarta Keluhanutama : nyeripadaperut
RiwayatPenyakitSekarang :
Lokasi : Nyeriperut terutama dirasakan di perut kananbawah Onset dan kronologi : nyeri dirasakan sejak 12 jam yang lalu awalnya nyeri
dirasakan diulu hati, makin lama makin berat
Kualitas nyeri : Nyeri berat sehingga mengganggu aktifitas (Visual analog
scale/VAS:8)
Kuantitas nyeri : nyeri tajam seperti ditusuk
Yang memperberat : bila mencoba makan dan banyak bergerak semakin nyeri Yang memperingan : bila berbaring dan minum obat pereda nyeri keluhan
sedikit berkurang
Keluhanlainnya : mual, kembung, nafsumakanberkurang, demam, sehari tidakdapat BAB, kebiasaan BAB kurang teratur.
Riwayat Penyakit Dahulu : punya riwayat sakit maag, tidak ada alergi obat da makanan, belum pernah rawat inap di RS
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada orang tua yang menderita sakit, tidak ada riwayatDM, hipertensi, maupun penyakit yang menahun
Riwayat Sosial Ekonomi :pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara saat ini tinggal di kost
kedua orang tua pegawai negeri
Pasien mendapatkan asuransi kesehatan BPJS
Kebiasaan pribadi :Pola makan kurang teratur, jarang makan sayur maupun buah.
Pasien jarang berolahraga
Skenario 2
Seoranglaki-laki, umur 28 tahun datang ke puskesmasdengankeluhansakit kepala. Identitas pasien
Nama : Tn. Eka Nugraha
Usia :38 tahun (tempat, tgl lahir mohon menyesuaikan real time) Alamat :Kadipiro Rt 03 RW10, Banjarsari, Surakarta
Pekerjaan : Karyawan Perusahaan swasta Status perkawinan: sudah menikah
Keluhanutama: sakit kepala RiwayatPenyakitSekarang :
Lokasi : kepala bagian belakang
Onset dan kronologis : sakit kepala dirasakan sudah kurang lebih selama Satuminggu, sampai saat ini tidak menghilang. Kualitas : sakit kepala dirasakan seperti ada tekanan di
bagian belakang kepala, leher belakang terasa tegang, tetapi keluhan masih dapat ditahan sehingga masih pasien dapat melakukan pekerjaan. Kuantitas : kepala bagian belakang terasa berat.
Yang memperberat : sehabis makan jeruhan dan asin – asin
Yang memperingan : tidur dan minum paracetamol dirasakan dapat mengurangi keluhan sakit kepala.
Keluhan penyerta : tidak ada panas, mual, maupun nyeri otot. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien sering mengalami keluhan serupa biasanya sembuh setelah berobat ke dokter. Pasien pernah mengalami tensi tinggi tetapi tidak rutin minum obat penurun tensi
Riwayat Penyakit Keluarga:
Kedua orang tua menderita hipertensi, tetapi tidak ada riwayat DM maupun penyakit menahun yang lain
Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien adalah karyawan sebuah perusahaan Finance, bagian pemasaran. Sudah berkeluarga dengan 2 anak dan istri sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal di perumahan dengan lingkungan yang bersih.
Tidak ada tetangga yang sedang sakit. Kebiasaan pribadi :
Pola makan teratur dengan menu yang cenderung tinggi garam dan lemak. Pasien merokok 1 bungkus sehari, tidak mengkonsumsi alkhohol.
Skenario 3
Seorangwanita, berusia 22 tahun, datangmengunjungidokterdengankeluhandemam Identitas Pasien
Nama : Tuti
Usia :22tahun (menyesuaikan setting real time)
Pekerjaan : karyawan perusahaan swasta bagian pemasaran Alamat : Gang Kabut no. 8, Jebres, Surakarta
Status perkawinan : belum menikah Keluhanutama : demam
RiwayatPenyakitSekarang :
Lokasi : tidak relevan untuk ditanyakan
Onset dan kronologis : Demamtinggisejak 2 hariterakhir, demam
dirasakan mendadak sejak 2 hari sampai saat ini demam belum turun.
Kualitas : badan merasakan panas tinggi sampai tidak bisa bangun
Kuantitas : demam menggigil
Yang memperberat : tidak jelas, karena panas dirasakan terus Yang memperingan : panas berkurang sebentar setelah minum obat
kemudian demam dirasakan lagi
Keluhan penyerta :pasien merasakan pusing, mual, nyeri otot, tetapi pasien tidak mengeluhkan batuk pilek maupun nyeri tenggorok.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien belum pernah menderita sakit yang serupa dengan keluhan saat ini. Pasien belum pernah mengalami rawat inap di Rumah sakit. Tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit serupa, orang tua sehat dan tidak menderita penyakit DM, hipertensi, asma, maupun penyakit menahun. Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien tinggal dengan orangtuanya di daerah perumahan. Satu minggu yang lalu tetangga ada yang menderita panas dan di rawat di rumah sakit. Pasien mendapatkan asuransi kesehatan dari perusahaan tempat bekerja.
Kebiasaan pribadi :
Pola makan pasien teratur makan 3 kali sehari dengan menu seimbang, olah raga 3 kali seminggu, tidak mengkonsumsi rokok maupun alkhohol.
D. PROSEDUR PELAKSANAAN KETERAMPILAN KLINIK 1. Alat dan bahan
Catatan dokter / rekam medis Alat tulis
2. Tahap Persiapan
a. Sebelum mengikuti kegiatan history taking, peserta didik mempelajari teori dasar-dasar anamnesis dari referensi yang dianjurkan. Instruktur akan mereview hal-hal yang dianggap penting pada awal pertemuan sesi diskusi terbimbing dan simulasi
b. Untuk berlatih history taking, setelah instruktur memberi contoh, peserta didik berlatih berpasangan dengan teman, satu orang sebagai dokter, satu orang sebagai pasien dengan menggunakan prosedur pelaksanaan sebagai acuan. Lakukan bergantian, bila satu pasang mahasiswa sedang berlatih, teman dalam kelompok menyaksikan dan setelah itu memberi masukan. 3. Tahap Pelaksanaan
Instruktur akan melatihkan ketrampilan history taking dengan meminta peserta didik untuk saling berlatih peran (role play) dengan beberapa contoh skenario. Peserta didik diminta untuk melakukan sambung rasa dengan prosedur berikut ini :
a. Membuka wawancara 1) Menyapapasien 2) Memperkenalkandiri
3) Menunjukkan sikap hormat dan respek pada pasien
4) Mengidentifikasi dan mengkonfirmasi permasalahan pasien 5) Menegosiasikan agenda konsultasi
b. Melakukan sambung rasa
1) Menunjukkantingkahlaku (non verbal) yang sesuai 2) Bilamelakukankegiatan lain
(misalmelihatcatatanataumenulistidaksampaimengganggu proses wawancaradenganpasien.
3) Tidakmenghakimi
4) Memberikan empati dan dukungan terhadap pasien 5) Tampak percaya diri
c. Melakukan tahap-tahap anamnesis 1) Menanyakan identitas pasien 2) Menanyakan keluhan utama pasien 3) Menanyakan lokasi sakit
4) Menanyakan onset dan kronologis 5) Menanyakan kualitas keluhan 6) Menanyakan kuantitas keluhan
7) Menanyakan faktor yang memperingan keluhan 8) Menanyakan faktor yang memperberat keluhan
9) Menanyakan keluhan penyerta lain yang relevan dengan keluhan utama
10) Menanyakan riwayat penyakit dahulu 11) Menanyakan riwayat penyakit keluarga 12) Menanyakan riwayat sosial ekonomi
13) Menanyakan kebiasaan pribadi pasien yang relevan dengan keluhan d. Melakukan strategi anamnesis
1) Menggunakan bahasa yang mudah dipahami pasien 2) Menggunakan pertanyaan terbuka secara tepat 3) Menggunakan pertanyaan tertutup secara tepat
4) Menjalankan wawancara dengan urutan yang logis dan tepat 5) Memperhatikan waktu
e. Menutup wawancara
1) Menanyakan pada pasien apakah ada hal yang terlewat 2) Membuat resume anamnesis
3) Membuat kesepakatan dengan pasien (contracting) 4) Menggunakan signposting dengan tepat
4. Interpretasi Hasil
Saat melakukan proses wawancara anamnesis, dokter sudah harus mempersiapkan peralatan yang diperlukan, yaitu rekam medis/ catatan medis dokter untuk mencatat status pasien dan alat tulis. Mulai tahap awal wawancara sampai dengan tahap akhir, dokter harus memperhatikan dan membangun sambung rasa dengan pasien untuk mendapatkan hubungan komunikasi yang baik. Dokter harus dapat melihat situasi dan kondisi emosional pasien selama
proses wawancara berlangsung, tidak hanya fokus pada daftar pertanyaan yang harus diajukan untuk dapat menegakkan diagnosis klinis pasien saja.
Hal-hal yang disampaikan oleh pasien yang telah dipilah oleh dokter harus dituliskan dalam rekam medis, namun dokter tetap tidak boleh melupakan pentingnya kontak mata dengan pasien.
LEMBAR EVALUASI
CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILAN HISTORY TAKING
No ASPEK PENILAIAN CEK
0
MEMBUKA WAWANCARA
1. a. Menyapapasien b. Memperkenalkandiri
c. Menunjukkan sikap hormat dan respek pada pasien
d. Mengidentifikasi dan mengkonfirmasi permasalahan pasien e. Menegosiasikan agenda konsultasi
SAMBUNG RASA
2. Melakukan sambung rasa dengan komponen :
a. Menunjukkantingkahlaku (non verbal) yang sesuai
b. Bilamelakukankegiatan lain (misalmelihatcatatanataumenulis), tidaksampaimengganggu proses wawancaradenganpasien. c. Tidakmenghakimi
d. Memberikan empati dan dukungan terhadap pasien e. Tampak percaya diri
ANAMNESIS
3 Menanyakan identitas penderita :
a. Namalengkap (minimal 2 suku kata, diakhirditambahNy/Nn) b. Alamatlengkap (Rt, Rw)
c. Tempat, tanggallahir/umur d. Pekerjaan
e. Status perkawinan 4 Menanyakan keluhan utama 5 Menanyakan lokasi
6 Menanyakan onset dan kronologi 7 Menanyakan kualitas keluhan 8 Menanyakan kuantitas keluhan 9 Menanyakan faktor-faktor pemberat 10 Menanyakan faktor-faktor peringan 11 Menanyakan gejala penyerta
12 Menanyakan riwayat penyakit dahulu 13 Menanyakan riwayat kesehatan keluarga 14 Menanyakan riwayat sosial ekonomi 15 Menanyakan kebiasaan pribadi
STRATEGI ANAMNESIS
16 Penggunaan bahasa yang mudah dipahami pasien 17 Menggunakan pertanyaan terbuka secara tepat 18 Menggunakan pertanyaan tertutup secara tepat
19 Menjalankan wawancara dengan urutan yang logis/ tepat 20 Memperhatikan waktu
MENUTUP WAWANCARA
21 a. Menanyakan pada pasien apakah ada hal yang terlewat b. Membuat resume anamnesis
c. Membuat kesepakatan dengan pasien (contracting) d. Menggunakan signposting dengan tepat
DAFTAR PUSTAKA
Azwar, A. 1996. Pengantar Administrasi Kesehatan. Binarupa Aksara. Jakarta Bates, B. 2001. An Overview of Physical Examination and History Taking.
Claramita M, Utarini A, Soebono H, Van Dalen J, Van der Vieuten. 2011. Doctor Patient Communication in A Southeast Asian Setting: The Conflict Between
Ideal and Reality. Adv in Health Sci Educ; volume 16: 69 – 80
Effendy, OU. 2002. Hubungan Masyarakat Suatu Studi Komunologis. PT Remaja Rosdakarya. Bandung.
Fong Ha J, Anat DS, Longnecker. 2010. Doctor – Patient Communication: A Review. The
Ochsner Journal ; volume 10:38 – 43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3096184/pdf/i1524-501210-1-38.pdf. Diunduh pada tanggal 23 Juli 2016
Mora C, et al. 2016. Komunikasi Petugas Kesehatan dan Pasien dalam Konteks Budaya
Asia Tenggara. EGC. Jakarta.
Mulyohadi Ali, et al. 2006. Manual Komunikasi Efektif Dokter-Pasien. Edisi Pertama. Konsil Kedokteran Indonesia. Jakarta.
Notoatmodjo, S. 2003. Ilmu Kesehatan Masyarakat Prinsip-prinsip Dasar. PT Rineka Cipta.Jakarta.
Prabandari, Y.S. 2007. Dasar-dasar Komunikasi, Makalah disampaikan pada Inhouse Training Komunikasi di FK UNS.
Sub-Unit of the Medical Skills Program University of Calgary. 2014. Communication. http://www.ucalgary.ca/mdprogram/files/mdprogram/mdcn-320420medical-skills-communications-unit-year-1-2.pdf. Diunduh pada tanggal 23 Juli 2016.
WHO. 1992. Pendidikan Kesehatan. Penerbit bersama ITB dan Universitas Udayana. Bandung
