BAB 1 MODEL MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

(1)

Model Mutu Asuhan Keperawatan dan MAKP

₁

BAB 1

MODEL MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

A. Latar Belakang Masalah

Perkembangan pelayanan kesehatan di Indonesia telah berhasil meningkatkan pelayanan kesehatan secara lebih merata. Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi telah mengakibatkan golongan masyarakat yang berpendidikan dan menguasai informasi semakin bertambah, sehingga mereka dapat memilih dan menuntut untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang berkualitas (Supriyanto dan Ernawaty, 2010). Pihak manajemen rumah sakit harus selalu berusaha agar produk jasa yang ditawarkan tetap dapat bertahan atau berkesinambungan, sehingga dapat merebut pangsa pasar.

Intensitas persaingan menuntut pergeseran dasar dalam dunia bisnis, tidak terkecuali organisasi penyelenggara pelayanan kesehatan seperti rumah sakit (Tjiptono, 2006). Misi dasar bisnis dengan intensitas persaingan tinggi, tidak lagi berupa laba, melainkan penciptaan dan penambahan nilai (value creation and value addition) bagi pelanggan. Pemasaran berbasis pada nilai pelanggan tidak hanya mensyaratkan perusahaan untuk fokus pada memuaskan kebutuhan pelanggan, tetapi juga memiliki dimensi persaingan.

Upaya penciptaan nilai (value creation) dapat dilakukan melalui beberapa cara (Tjiptono, 2006), seperti: 1. Meningkatkan perolehan pelanggan, 2. Memperkerjakan karyawan yang lebih baik, 3. Memberikan kompensasi yang lebih efektif (total human reward) kepada para karyawan, 4. Meningkatkan produktivitas karyawan, memotivasi karyawan untuk menawarkan nilai kepada para pelanggan dan 5. Membangun investasi dan struktur kepemilikan yang lebih baik. Sementara itu penambahan nilai mengandung arti sebagai: 1. Penciptaan kepuasan pelanggan, 2. Karyawan yang loyal dan 3. Kemampuan laba.

Organisasi pelayanan kesehatan, seperti rumah sakit pada dasarnya adalah organisasi jasa pelayanan umum. Rumah sakit perlu memiliki karakter mutu pelayanan prima yang sesuai dengan harapan pasien. Hubungan interaksi antara petugas kesehatan dengan pasien dapat dilakukan dengan cara menanamkan kepercayaan dan kredibilitas. Pasien merupakan pengguna jasa rumah sakit yang mempunyai hak untuk menilai kinerja pelayanan tersebut. Semakin baik penilaian pasien, maka semakin baik pula mutu pelayanan kesehatan rumah sakit tersebut (Donabedian, 1980).

(2)

2

Mutu pelayanan rumah sakit dapat dinilai dari tiga komponen sistem manajemen yaitu: 1. Struktur, yang meliputi: sarana fisik, peralatan, dana, tenaga kesehatan dan non kesehatan serta pasien, 2. Proses, yang meliputi: manajemen rumah sakit, manajemen interpersonal, maupun manajemen teknis serta mutu pelayanan rumah sakit, yang semuanya tercermin pada tindakan medis dan non-medis kepada pasien, 3. Outcome yang merupakan hasil akhir dari kegiatan dan tindakan tenaga profesional terhadap pasien (Donabedian,1980).

Kualitas mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit bergantung pada keterampilan, kecepatan, kemudahan dan ketepatan dalam melakukan tindakan praktek keperawatan. Artinya pelayanan keperawatan bergantung kepada efisiensi dan efektifitas struktural yang ada dalam keseluruhan sistem suatu rumah sakit. Pelayanan rumah sakit terbagi menjadi dua bagian besar yaitu pelayanan medis dan pelayanan yang bersifat non-medis. Contohnya dapat berupa pemberian obat, pemberian makanan, asuhan keperawatan, diagnosis medis dan sebagainya (Supriyanto dan Ratna, 2011).

Pelayanan keperawatan yang bermutu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang. Sampai saat ini para ahli dibidang kesehatan dan keperawatan berusaha meningkatkan: mutu diri, profesi, peralatan keperawatan, kemampuan manajerial keperawatan dan mutu asuhan keperawatan (Potter dan Perry, 2005). Sebagai contoh apabila peralatan keperawatan sebagai salah satu sarana didalam melayani pasien tidak tersedia dalam jumlah yang mencukupi (misalnya jumlah tensimeter untuk mengukur tekanan darah pasien secara rutin setiap pagi jumlahnya tidak mencukupi) atau apabila peralatan tersebut tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya, hal ini mencerminkan bahwa pelayanan rumah sakit kepada para perawat (pelayanan internal) tidak berkualitas. Apabila kualitas pelayanan internal dari indikator peralatan tersebut rendah, maka akan berpengaruh terhadap kinerja perawat dalam melayani pasien. Kualitas peralatan rumah sakit yang rendah akan mengakibatkan perawat tidak dapat melayani pasien secara optimal. Perawat yang tidak puas terhadap kerjanya, akan menunjukkan perilaku tidak loyal terhadap rumah sakit. Selain itu, akibat dari ketidakpuasan kerja perawat juga berpengaruh terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh perawat kepada pasien. Beberapa kegiatan berikut mendeskripsikan bagaimana pelayanan kesehatan yang ada saat ini.

Pada tahun 2005 Direktorat Pelayanan Keperawatan Depkes bekerja sama dengan World Health Organization (WHO) mengadakan penilaian tentang pelayanan keperawatan di Kalimatan Timur, Sumatra Utara, Jawa Barat, Jawa Timur, dan DKI menunjukkan bahwa: 1) 70,9% perawat selama 3 tahun terakhir

(3)

₃

tidak pernah mengikuti pelatihan, 2) 39,8% perawat masih melakukan tugas non keperawatan, 3) 47,4% perawat tidak mempunyai uraian tugas secara tertulis, dan 4) belum dikembangkan evaluasi kinerja perawat secara khusus.

Tabel 1.1 Data jumlah ruang rawat inap, jumlah perawat dan jumlah tempat tidur di Rumah Sakit Kabupaten Gresik Tahun 2010

Rumah

Sakit Tipe Ruangan Jumlah Perawat Jumlah Jumlah TT Perbandingan Perawat:TT Standar

RSUD Ibnu Sina B 10 145 210 1:1,45 2:3-4 RS Semen Gresik C 9 97 130 1:1,34 1:1 RS Petrokimia Gresik C 4 56 104 1:1,85 1:1 RS Muhammadiyah Gresik C 4 37 70 1:1,89 1:1 Sumber : Data statistik Rumah Sakit di Kabupaten Gresik yaitu RSUD Ibnu Sina, Rumah Sakit

Semen Gresik, RS Petrokimia Gresik dan RS Muhamadiyah Gresik Tahun 2010.

Tabel 1.1 menunjukkan bahwa rasio (perbandingan) jumlah perawat dan jumlah tempat tidur belum sesuai standar Depkes RI artinya jumlah tenaga keperawatan masih kurang (SK. Menkes RI No.262/MenKes/PER/VII/2005).

Data indikator layanan rawat inap di RSUD Gresik Tahun 2008 sampai 2010 dapat dijelaskan pada Tabel 1.2 sebagai berikut.

Tabel 1.2 Data indikator layanan unit rawat inap di RSUD Gresik Tahun 2008 sampai 2010

Indikator Layanan 2008 2009 2010 Keterangan

TT Tersedia Jumlah Ruangan Jumlah Pasien Jumlah Hari dirawat BOR (standar:60-85%) ALOS (standar:6-9 hr) TOI (standar:1-3 hr) BTO (standar:40-50 hr) 205 10 6.007 24.968 63,94 4,16 2,24 29,30 205 10 6.462 28.945 33,84 4,48 7,64 31,52 210 10 15.044 60.774 77,79 4.04 1,04 71,64 Naik 2010 Tetap Naik Naik 2010 Naik Standar <Standar Naik 2010 Sumber : Data statistik RSUD Gresik Tahun 2010.

Tabel 1.2 menunjukkan pemanfaatan BOR (Bed Occupancy Rate), unit rawat inap RSUD Gresik sudah efisien. Hal ini sesuai dengan Peraturan Direktur

(4)

4

RSUD Gresik No.1095 Tahun 2006 tentang rencana strategi RSUD Gresik Tahun 2006-2010 tingkat kinerja yang diinginkan untuk dicapai adalah sebagai berikut: terselenggaranya pelayanan medik dan penunjang medik yang prima, BOR (Bed Occupancy Rate) mencapai 60-75%, ALOS (Average Length Of Stay) mencapai 3-12 hari, TOI (Turn Over Interval) mencapai 1-3, BTO (Bed Turn Over) mencapai 30.

Sedangkan data indikator layanan unit rawat inap di Rumah Sakit Semen Gresik Tahun 2008 sampai 2010 menunjukkan kondisi BOR (Bed Occupancy Rate) di Rumah Sakit Semen Gresik dalam kategori standar artinya pemanfaatan tempat tidur rumah sakit dapat dikategorikan sudah efisien. Lebih jelasnya dapat dipelajari pada Tabel 1.3 berikut.

Tabel 1.3 Data indikator layanan unit rawat inap di Rumah Sakit Semen Gresik Tahun 2008 sampai 2010

TT Tersedia Jumlah Ruangan Jumlah Pasien Jumlah Hari dirawat BOR (standar:60-85%) ALOS (standar:6-9 hr) TOI (standar:1-3 hr) BTO (standar:40-50 hr) 125 9 7.837 29.863 65,3 3,6 1,9 65,5 125 9 7.630 28.958 63,5 3,7 2,1 64,0 130 9 8.458 31.151 65,7 3,7 1,9 65,0 Naik 2010 Tetap Naik Naik Standar <Standar Standar >Standar Sumber : Data statistik Rumah Sakit Semen Gresik Tahun 2010.

Berikut adalah data indikator layanan unit rawat inap di Rumah Sakit Petrokimia Gresik Tahun 2008 sampai 2010.

Tabel 1.4 Data indikator layanan unit rawat inap di Rumah Sakit Petrokimia Gresik Tahun 2008 sampai 2010

TT tersedia Jumlah ruangan Jumlah Perawat Jumlah Pasien BOR (standar:60-85%) ALOS (standar:6-9 hr) TOI (standar:1-3 hr) BTO (standar:40-50hr) 47 4 35 2.906 65,7 4,4 2,7 40 78 4 48 3.888 64,0 4,7 3,7 40 104 4 56 4.842 66,9 4,6 3,3 43 Naik Tetap Naik Naik Standar < Standar Fluktuasi Standar Sumber : Data statistik Rumah Sakit Petrokimia Gresik Tahun 2010.

(5)

₅

Tabel 1.4 menunjukkan data pemanfaatan tempat tidur Rumah Sakit Petrokimia Gresik Tahun 2008 sampai 2010 sesuai standar dan efisien, walaupun pada Tahun 2009 dan 2010 ada penambahan jumlah perawat dan tempat tidur. Tabel 1.5 Data Indikator layanan unit rawat inap di Rumah Sakit Muhamadiyah

Gresik Tahun 2008 sampai 2010.

TT Tersedia Jumlah Ruangan Jumlah Perawat Jumlah Pasien BOR (standar:60-85%) ALOS (standar:6-9 hr) TOI (standar:1-3 hr) BTO (standar:40-50hr) 78 4 51 4.110 55,40 3,46 2,76 58,75 78 4 53 4.062 55,35 3,47 2,78 58,66 78 4 54 4.085 55,63 3,48 2,76 58,73 Tetap Tetap Naik Turun < standar < standar standar standar Sumber : Data statistik Rumah Sakit Muhamadiyah Gresik Tahun 2010.

Tabel 1.5 menunjukkan pemanfaatan tempat tidur Rumah Sakit Muhamadiyah Gresik Tahun 2008 sampai 2010 masih belum efisien dan kategori kurang standar.

Data hasil penilaian asuhan keperawatan Rumah Sakit Kabupaten Gresik Tahun 2008 sampai 2010 dapat dijelaskan pada Tabel 1.6 berikut.

Tabel 1.6 Data hasil penilaian asuhan keperawatan Rumah Sakit Kabupaten Gresik Tahun 2008 sampai 2010

Rumah Sakit Variabel 2008 2009 2010

RSUD Gresik

Kualitas layanan Askep Pelaksanaan Askep Kepuasan pasien 75,6% 76,6% 85,5% 75,8% 76,6% 87,6% 77,5% 78,2% 88,5% RS Semen Gresik

Kualitas layanan Askep Pelaksanaan Askep Kepuasan pasien 97,7% 90,7% 95,2% 98,0% 90,3% 84,4% 97,2% 96,2% 84,2% RS Petrokimia Gresik

Kualitas layanan Askep Pelaksanaan Askep Kepuasan pasien 75,5% 77,5% 85,5% 76,8% 78,2% 86,7% 77.5% 78,5% 86,4% RS Muhamadiyah Gresik

Kualitas layanan Askep Pelaksanaan Askep Kepuasan pasien 75,5% 76,0% 80.5% 75.6% 76,5% 82,3% 74,3% 77,5% 82,0% Sumber: Data statistik Rumah Sakit yaitu RSUD, Rumah Sakit Semen Gresik, Rumah

(6)

6

Tabel 1.6 menunjukkan kualitas layanan dan pelaksanaan asuhan keperawatan dari empat rumah sakit belum memenuhi standar (100%). Rumah Sakit Semen Gresik lebih baik karena tingkat kepuasan pasien sudah memenuhi konsep Pareto 80:20. Berdasarkan deskripsi data pada latar belakang menunjukkan bahwa betapa pentingnya asuhan keperawatan.

B. Rumusan Masalah Penelitian

Dari serangkaian uraian masalah pada latar belakang di atas, maka rumusan masalah yang disusun dalam studi ini adalah sebagai berikut:

1. Apakah ada pengaruh karakteristik organisasi (budaya organisasi dan tipe kepemimpinan kepala unit rawat inap) terhadap karakteristik individu perawat (motivasi, sikap, komitmen dan mental model atau kemandirian kerja perawat)?

2. Apakah ada pengaruh karakteristik pekerjaan perawat (umpan balik dan variasi pekerjaan perawat) terhadap karakteristik individu perawat (motivasi, sikap, komitmen dan mental model atau kemandirian kerja perawat)?

3. Apakah ada pengaruh karakteristik individu perawat (motivasi, sikap, komitmen dan mental model atau kemandirian kerja perawat) terhadap mutu asuhan keperawatan (standar asuhan keperawatan, standar kinerja profesional perawat, kepuasan kerja perawat dan kepuasan pasien)?

a. Apakah ada pengaruh karakterisitk individu perawat terhadap standar asuhan keperawatan?

b. Apakah ada pengaruh standar asuhan keperawatan terhadap standar kinerja professional perawat?

c. Apakah ada pengaruh standar asuhan keperawatan terhadap kepuasan perawat?

d. Apakah ada pengaruh standar profesional perawat terhadap kepuasan pasien?

4. Apakah ada pengaruh kepuasan kerja perawat terhadap pelaksanaan standar kinerja profesional perawat?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Pengembangan model mutu asuhan keperawatan berdasarkan analisis kinerja perawat dan kepuasan kerja perawat serta kepuasan pasien.

2. Tujuan Khusus

Berdasarkan permasalahan yang dipaparkan, maka tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:

a. Menganalisis pengaruh karakteristik organisasi (budaya organisasi dan tipe kepemimpinan kepala unit rawat inap) terhadap karakteristik individu

(7)

₇

perawat (motivasi, sikap, komitmen dan mental model atau kemandirian kerja perawat).

b. Menganalisis pengaruh karakteristik pekerjaan perawat (umpan balik dan variasi pekerjaan perawat) terhadap karakteristik individu perawat (motivasi, sikap, komitmen dan mental model atau kemandirian kerja perawat).

c. Menganalisis karakteristik individu perawat (motivasi, sikap, komitmen dan mental model atau kemandirian kerja perawat) terhadap mutu asuhan keperawatan (standar asuhan keperawatan, standar kinerja professional perawat, kepuasan kerja perawat dan kepuasan pasien).

1) Menganalisis pengaruh karakteristik individu perawat terhadap standar asuhan keperawatan.

2) Menganalisis pengaruh standar asuhan keperawatan terhadap standar kinerja profesional perawat

3) Menganalisis pengaruh standar asuhan keperawatan terhadap kepuasan perawat.

4) Menganalisis pengaruh standar profesional perawat terhadap kepuasan pasien.

d. Menganalisis pengaruh kepuasan kerja perawat terhadap pelaksanaan standar kinerja profesional perawat.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teoritik

a. Menambah ruang lingkup kajian ilmu keperawatan, dalam bentuk temuan teori, ide, model baru yang dapat dikembangkan oleh perawat dan dapat memperkaya pilihan metode kinerja perawat dalam melaksanakan mutu asuhan keperawatan di unit rawat inap rumah sakit.

b. Sebagai bahan pertimbangan dan kajian dalam penyusun standar asuhan keperawatan dan standar kinerja profesional perawat di unit rawat inap rumah sakit.

2. Manfaat praktis a. Bagi Rumah Sakit

Rumah Sakit dapat menata mutu asuhan keperawatan (standar asuhan keperawatan dan standar kinerja profesional perawat) di unit rawat inap, serta menjadi perhatian setiap usaha yang bergerak di bidang jasa atau layanan, khususnya bagi rumah sakit dan memberikan rekomendasi kepada rumah sakit untuk memberikan pelayanan mutu asuhan keperawatan secara optimal. Sebagai acuan rumah sakit untuk menata tipe budaya organisasi dan tipe kepemimpinan kepala unit rawat inap dan kinerja perawat secara profesional di unit rawat inap rumah sakit.

(8)

8

b. Bagi profesi perawat

Menghasilkan dan menambah wawasan kajian ilmu keperawatan sebagai masukan yang konstruktif bagi profesi keperawatan sehingga profesi perawat dapat menetapkan mutu asuhan keperawatan dan dapat menetapkan kompetensi yang jelas bagi perawat profesional.

c. Bagi pasien

Memberikan pelayanan prima dan berkulitas kepada pasien dan rumah sakit melalui penerapan mutu asuhan keperawatan dengan baik sehingga indikator kepuasan pasien dapat tercapai secara optimal.

(9)

₉

TINJAUAN PUSTAKA A. Rumah Sakit

1. Pengertian Rumah Sakit

Rumah sakit merupakan sarana atau penyedia layanan kesehatan yang paling utama dan merupakan bagian dari mata rantai rujukan layanan kesehatan yang sangat dibutuhkan masyarakat, dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat secara umum. WHO dalam Hilman (2001), mendefinisikan rumah sakit adalah merupakan bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan kesehatan paripurna, kuratif, dan preventif kepada masyarakat dan pelayanan rawat jalan yang diberikannya menjangkau keluarga di rumah. Rumah sakit juga merupakan pusat pendidikan dan latihan tenaga kesehatan dan pusat studi bio-medik.

2. Ruang Lingkup Rumah Sakit

Rumah sakit itu bukan hanya sebuah tempat, tetapi juga sebuah fasilitas, sebuah institusi dan sebuah organisasi. Definisi yang paling klasik hanya menyatakan bahwa rumah sakit adalah institusi atau fasilitas yang menyediakan pelayanan pasien rawat inap. American Hospital Associaton menyatakan bahwa rumah sakit adalah suatu institusi yang fungsi utamanya adalah memberikan pelayanan kepada pasien, diagnostik dan terapeutik untuk berbagai penyakit dan masalah kesehatan, baik yang bersifat bedah maupun non bedah (Tjandra, 2006).

3. Fungsi Rumah Sakit

Rumah sakit umum adalah suatu lembaga atau institusi yang menyediakan sarana dan prasarana layanan kesehatan, memberikan layanan kesehatan yang bermutu serta menjangkau masyarakat luas, rumah sakit umum mengemban tugas dan fungsi utama menurut Kunders (2004) sebagai berikut:

a. Penyelenggara layanan medis.

b. Penyelenggara layanan penunjang medis dan non medis. c. Penyelenggara layanan perawatan.

d. Penyelenggara upaya rujukan.

e. Penyelenggara pendidikan dan pelatihan. f. Penyelenggara studi dan pengembangan.

g. Penyelenggara layanan administrasi umum dan berbagai peraturan rumah sakit.

(10)

10

i. Pelayanan pada pasien rawat jalan dengan penanganan spesialis dan perhatian secara teknis yang sama

4. Kinerja Rumah Sakit

Kinerja rumah sakit adalah sesuatu yang dicapai oleh rumah sakit dalam menjalankan fungsinya untuk mengelola sumber daya rumah sakit dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Berbagai instrumen penelitian saat ini telah dikembangkan untuk menjalankan kinerja rumah sakit antara lain:

a. Menurut Departemen Kesehatan RI (2004), dinyatakan bahwa tingkat keberhasilan rumah sakit dilihat dari tiga segi yaitu: tingkat pemanfaatan sarana pelayanan, mutu pelayanan dan tingkat efisiensi pelayanan. b. Menurut Departemen Kesehatan RI (2004), dinyatakan bahwa penilaian

peningkatan kerja rumah sakit digunakan indikator Bed Occupancy Rate (BOR), Averange Length of Stay (ALOS), Turn Over Interval ( TOI) dan Bed Turn Over ( BTO).

c. Menurut Departemen Kesehatan RI (2005), dinyatakan bahwa indikator kinerja rumah sakit meliputi: kepuasan pasien, kualitas pelayanan medis, efisiensi kepuasan pegawai rumah sakit dan kualitas limbah cair rumah sakit.

d. Selain instrumen penilaian tersebut masih ada beberapa model instrumen penilaian yang dapat dipakai. Salah satu instrumen penilaian kinerja rumah sakit yang sekaligus dapat digunakan sebagai alat perencanaan strategi adalah Balanced Score Card (Hubert, 2006).

5. Tipe Rumah Sakit

Berdasarkan pada kemampuan (ketersediaan fasilitas fisik layanan, peralatan dan sumber daya manusia) rumah sakit umum tersebut, maka rumah sakit dapat diklasifikasikan berdasarkan tipe A, B, C, dan D. Adapun kriteria tipe rumah sakit umum tersebut, sebagai berikut:

a. Rumah sakit umum tipe A adalah rumah sakit umum terlengkap yang memiliki kemampuan dan ketersediaan fasilitas layanan kesehatan spesialistik serta subspesialistik luas.

b. Rumah sakit umum tipe B adalah rumah sakit umum yang memiliki kemampuan dan ketersediaan fasilitas layanan 11 spesialistik serta sub spesialistik.

c. Rumah sakit umum tipe C adalah rumah sakit umum yang memiliki kemampuan dan fasilitas layanan kesehatan spesialistik dasar.

d. Rumah sakit umum tipe D adalah rumah sakit umum yang memiliki kemampuan dan fasilitas layanan kesehatan dasar (Tjandra, 2006).

(11)

₁₁

6. Klasifikasi Rumah Sakit

Pengklasifikasian rumah sakit umum swasta dituangkan ke dalam keputusan Menteri Kesehatan RI No.340/Menkes/SK/XII/2010 sebagai berikut:

a. Rumah sakit umum swasta pratama adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan medis yang bersifat umum.

b. Rumah sakit umum swasta madya adalah rumah sakit umum yang memberikan pelayanan medis umum ditambah spesialis penyakit dalam, spesialis kebidanan dan penyakit kandungan, spesialis bedah dan spesialis penyakit anak.

c. Rumah sakit umum swasta utama adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan medis umum, spesialistik, dan subspesialistik.

B. Keperawatan

1. Pengertian Keperawatan

Keperawatan adalah tindakan mandiri perawat profesional atau ners melalui kerjasama yang bersifat kolaborasi baik dengan klien maupun tenaga kesehatan lain dalam upaya memberikan asuhan keperawatan yang holistik sesuai dengan wewenang dan tanggung jawab pada berbagai tatanan pelayanan, termasuk praktik keperawatan individu dan berkelompok (Nursalam, 2003).

Pelayanan keperawatan adalah pelayanan berupa bantuan yang diberikan karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan, serta kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan melaksanakan kegiatan hidup setiap hari secara mandiri (Potter dan Perry, 2005).

Pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan yang diberikan kepada klien oleh suatu tim multi disiplin termasuk tim keperawatan. Tim keperawatan merupakan anggota tim kesehatan garda depan yang menghadapi masalah kesehatan klien selama 24 jam secara terus menerus (Palestin, 2007).

2. Fungsi dan Tugas Keperawatan

Profesi keperawatan merupakan salah satu profesi luhur bidang kesehatan. Pengertian pelayanan keperawatan sesuai WHO Expert Committee on Nursing adalah gabungan dari ilmu kesehatan dan seni melayani atau merawat (care), suatu gabungan humanistik dari ilmu pengetahuan, filosofi keperawatan, kegiatan klinik, komunikasi dan ilmu sosial. Keperawatan juga meliputi kegiatan perencanaan dan pemberian perawatan pada saat sakit, masa rehabilitasi dan menjaga tingkat kesehatan fisik, mental dan sosial yang

(12)

12

seluruhnya akan mempengaruhi status kesehatan, terjadinya penyakit, kecacatan dan kematian.

Fungsi dan tugas keperawatan menurut Tjandra (2006) adalah sebagai berikut: 1). Melakukan kegiatan promosi kesehatan, termasuk untuk kesehatan emosional dan sosial, 2). Melakukan upaya pencegahan penyakit dan kecacatan, 3). Menciptakan keadaan lingkungan, fisik, kognitif, dan emosional sedemikian rupa yang dapat membantu penyembuhan penyakit, 4). Berupaya meminimalisasi akibat buruk dari penyakit, dan 5). Mengupayakan kegiatan rehabilitasi.

3. Teori Keperawatan

Berikut ini beberapa teori atau model ilmu keperawatan yang dapat dijadikan sebagai dasar untuk memahami permasalahan dalam penelitian ini.

a. Teori Ilmu Keperawatan (Gilles, 1989)

Pengertian tentang ilmu keperawatan adalah mencakup ilmu dasar (ilmu alam, ilmu sosial, dan ilmu perilaku), ilmu biomedik, ilmu kesehatan masyarakat, ilmu dasar keperawatan, ilmu keperawatan komunitas, dan ilmu keperawatan klinik yang aplikasinya menggunakan pendekatan dan metode menyelesaikan masalah secara ilmiah dalam memberikan pelayanan secara menyeluruh meliputi: bio, psiko, sosial, spiritual, ditujukan kepada individu, keluarga, dan masyarakat.

b. Teori Model Adaptasi Keperawatan (Sister Calista Roy dalam Henderson dan Virginia, 1990))

Dalam teori ini dikembangkan model adaptasi dalam keperawatan. Model ini banyak digunakan sebagai falsafah dasar dan model konsep dalam pendidikan keperawatan. Roy menjelaskan bahwa manusia adalah makhluk bio-psiko-sosial sebagai satu kesatuan yang utuh. Dalam memenuhi kebutuhan manusia selalu dihadapkan berbagai persoalan yang komplek. Dalam menghadapi persoalan tersebut Roy mengemukakan teori adaptasi. Penggunaan koping atau mekanisme pertahanan diri, berespon melakukan peran dan fungsi secara optimal untuk memelihara integritas diri dari keadaan rentang sehat, sakit dan keadaan lingkungan sekitarnya (Henderson dan Virginia, 1990).

Faktor penting dari Roy adalah manusia, sehat, sakit, lingkungan dan keperawatan yang saling terkait (Henderson dan Virginia, 1990). Roy dalam menyusun model konseptualnya di dasari atas nilai manusia, keperawatan, lingkungan, dan arah tindakan. Lebih jelasnya diuraikan sebagai berikut:

(13)

₁₃

1) Manusia

Roy memandang manusia sebagai makhluk bio-psiko-sosial yang holistik dalam semua aspek individu dengan bagian yang berperan bersama. Membentuk kesatuan manusia sebagai sistem yang berada dalam interaksi yang konstan dengan lingkungan antara sistem dan lingkungan terjadi pertukaran informasi, materi dan energi, ini menunjukkan sistem kehidupan sebagai sistem yang terbuka. Sel adalah sistem kehidupan terbuka, dimana sel mempunyai substansi yang harus mempertahankan dalam usaha memperbanyak diri. Keterbukaan sistem selanjutnya menunjukkan pertukaran yang konstan dari informasi, materi dan energi antara sistem dan lingkungan. Interaksi konstan manusia dengan lingkungannya ditandai oleh perubahan internal dan eksternal, selanjutnya perubahan ini mengharuskan manusia mempertahankan integritasnya yaitu adaptasi terus menerus.

Roy menggunakan istilah mekanisme koping untuk menjelaskan proses pengendalian manusia sebagai sistem adaptasi. Tingkat adaptasi dari sistem manusia dipengaruhi oleh pertumbuhan individu dan pemakaian dari mekanisme koping. Dalam gambaran lebih lanjut tentang proses internal manusia sebagai subsistem adaptasi, Roy menjelaskan sistem efektor atau model adaptasi yang terdiri dari 4 efektor:

a). Model adaptasi fisiologis b). Konsep diri

c). Fungsi peran

d). Model ketergantungan 2) Keperawatan

Roy mendefinisikan tujuan keperawatan sebagai peningkatan dari respon adaptasi keempat model adaptasi. Kondisi seseorang ditentukan oleh tingkat adaptasinya, apakah merespon secara positif terhadap rangsangan internal atau eksternal. Tingkat adaptasi ditentukan oleh besarnya rangsangan baik fokal, kontekstual maupun residual (Henderson dan Virginia, 1990), yang dimaksud dengan tiga rangsangan tersebut adalah:

a). Fokal stimuli b). Kontekstual stimuli c). Residual stimuli 3) Konsep kesehatan

Roy mengidentifikasi sebagai status dan proses dari keadaan yang digabungkan dari manusia yang diekspresikan sebagai

(14)

14

kemampuan untuk menentukan tujuan hidup, berkembang, tumbuh dan produksi serta memimpin (Henderson dan Virginia, 1990).

4) Konsep lingkungan

Roy mendefinisikan keadaan lingkungan secara khusus yaitu semua keadaan, kondisi dan pengaruh dari sekeliling dan perasaan lingkungan serta tingkah laku individu dan kelompok (Henderson dan Virginia, 1990).

5) Arah tindakan

Aktivitas perawatan direncanakan oleh model sebagai peningkatan respon adaptasi atas situasi sehat atau sakit. Sebagai batasan adalah pendekatan yang merupakan tindakan perawat memanipulasi stimuli fokal, kontekstual dan residual yang menyimpang pada manusia. Rangsangan fokal dapat dirubah tetapi perawat dapat meningkatkan respon adaptasi dengan memanipulasi rangsangan kontekstual dan residual. Perawat dapat mengantisipasi kemungkinan respon sekunder yang tidak efektif pada rangsangan yang sama pada keadaan tertentu. Perawat juga dapat menyiapkan manusia untuk diantisipasi dengan memperkuat regulator, cognator dan mekanisme koping (Henderson dan Virginia, 1990).

4. Faktor yang Mempengaruhi Keperawatan

Faktor yang mempengaruhi pelayanan keperawatan di rumah sakit menurut Palestin (2007) adalah sebagai berikut:

a. Visi, misi, dan tujuan rumah sakit yang dijabarkan setiap ruang rawat inap. b. Struktur organisasi, mekanisme kerja yang diberlakukan di ruang rawat

inap.

c. Sumber daya manusia keperawatan yang memadai baik kuantitas maupun kualitas.

d. Metode penugasan, pemberi asuhan keperawatan dan landasan model pendekatan kepada pasien yang ditetapkan.

e. Tersedianya berbagai fasilitas yang mendukung pencapaian kualitas pelayanan yang diberikan.

f. Kesadaran dan motivasi dari seluruh tenaga keperawatan yang ada. g. Komitmen dari pimpinan rumah sakit.

5. Tahapan Proses Keperawatan

Terdapat 5 (lima) tahapan dalam proses keperawatan, yaitu: a. Pengkajian

Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien. Adapun data yang terkumpul mencakup klien,

(15)

₁₅

keluarga, masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan (Potter dan Perry, 2005).

b. Diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain (Carpenito, 2009).

c. Perencanaan

Tujuan dan hasil yang diinginkan dari pasien untuk memperbaiki masalah kesehatan atau kebutuhan yang telah dikaji, hasil yang diharapkan harus spesifik, realistik, dapat diukur, menunjukkan kerangka waktu yang pasti. Tujuan keperawatan dibuat sesuai dengan masalah yang timbul (Carpenito, 2009).

d. Intervensi

Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Intervensi dilakukan untuk membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan. Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas. Pengkualifikasian seperti bagaimana, kapan, dimana, frekuensi, dan besarnya memberikan isi dari aktifitas yang direncanakan. Intervensi keperawatan dapat dibagi menjadi dua yaitu mandiri dilakukan oleh perawat dan kolaboratif yang dilakukan oleh pemberi perawatan lainnya (Carpenito, 2009).

e. Evaluasi

Evaluasi adalah menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan. Kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan. Kelima tahapan tersebut adalah saling berhubungan dan tidak bisa pisahkan. Evaluasi yang dilakukan perawat berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan termasuk pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan, dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan (Carpenito, 2009).

6. Fungsi Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi bukan hanya syarat untuk akreditasi, tetapi juga syarat hukum di tatanan perawatan kesehatan. Dari fokus keperawatan, dokumentasi memberikan catatan tentang proses keperawatan untuk memberikan perawatan

(16)

16

pasien secara individual (Nursalam, 2003). Pendokumentasian dimulai dari pengkajian, identifikasi masalah, diagnosis keperawatan, perencanaan, implementasi rencana perawatan dan evaluasi yang semua dicatat dalam catatan perkembangan atau kemajuan. Catatan kemajuan atau perkembangan adalah: a. Komunikasi staf b. Evaluasi c. Pemantauan hubungan d. Pembayaran kembali e. Dokumentasi legal f. Akreditasi

g. Pelatihan dan pengawasan

7. Standar Dokumentasi Keperawatan

Komponen dan kriteria standar dokumentasi keperawatan yang mengacu pada standar asuhan keperawatan (Nursalam, 2003) sebagai berikut: a. Standar pengkajian data keperawatan

Komponen pengkajian keperawatan meliputi:

1) Pengumpulan data dengan kriteria: kelengkapan data, sistematis, menggunakan format, aktual dan valid.

2) Pengelompokan data dengan kriteria: data biologis, data psikologis sosial dan spiritual.

3) Perumusan masalah dengan kriteria: kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi keluarga.

b. Diagnosis keperawatan

Kriteria yang ada dalam diagnosis keperawatan:

1) Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan.

2) Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan klien.

3) Diagnosis keperawatan dibuat sesuai dengan wewenang.

4) Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari masalah, penyebab dan tanda atau gejala atau terdiri dari masalah dan penyebab.

5) Diagnosis keperawatan aktual untuk perumusan status kesehatan klien yang sudah nyata terjadi.

6) Diagnosis keperawatan potensial untuk perumusan status kesehatan klien yang kemungkinan akan terjadi.

(17)

₁₇

c. Standar perencanaan keperawatan

Komponen perencanaan keperawatan meliputi:

1) Prioritas masalah dengan kriteria: masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama, masalah yang mengancam kesehatan prioritas kedua, masalah yang mempengaruhi perilaku prioritas ketiga. 2) Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria: tujuan dirumuskan secara

singkat dan jelas, disusun berdasarkan diagnosis keperawatan, dapat diukur, realistik, menggunakan komponen yang terdiri dari subyek, perilaku klien, kondisi klien dan kriteria tujuan.

3) Rencana tindakan dengan kriteria: disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan, merupakan alternatif tindakan secara tepat, melibatkan klien atau keluarga, mempertimbangkan lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang ada, berupa kalimat instruksi, ringkasan tegas dan menggunakan formulir yang baku.

d. Standar implementasi keperawatan

Kriteria standar implementasi keperawaratan:

1) Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan. 2) Mengamati keadaan bio-psiko-sosio-dan spritual klien.

3) Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada kilen atau keluarga. 4) Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.

5) Menggunakan sumber daya yang ada.

6) Menunjukkan sikap yang sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan klien dan keluarga.

7) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan.

8) Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik. 9) Menerapkan etika keperawatan.

10) Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, rahasia dan menggunakan keselamatan klien.

11) Mencatat semua tindakan yang dilakukan.

12) Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang telah ditentukan.

e. Standar evaluasi

Kriteria standar evaluasi:

1) Pengkajian ulang diarahkan pada tercapainya tujuan atau tidak.

2) Prioritas dan tujuan ditetapkan serta pendekatan keperawatan lebih lanjut dilakukan dengan tepat dan akurat.

(18)

18

8. Prinsip Pendokumentasian Keperawatan

Menurut Nursalam (2003), memberikan panduan sebagai petunjuk cara pendokumentasian dengan benar, yaitu:

a. Jangan menghapus menggunakan tipe-X atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat, cara yang benar dengan menggunakan garis pada tulisan yang salah, kata yang salah selalu di paraf kemudian tulis catatan yang benar.

b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain, karena bisa menunjukan perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.

c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis di ikuti dengan kesalahan tindakan.

d. Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliable pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja. e. Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan perawat, karena orang

lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong dan tambahkan tanda tangan dibawahnya.

f. Semua catatan harus bisa dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang dimengerti.

g. Jika perawat menanyakan suatu instruksi, catat bahwa perawat sedang mengklarifikasi karena jika perawat melakukan tindakan di luar batas kewenangan gugat dapat di tuntut.

h. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggungjawab dan bertanggung gugat atas informasi yang di tulisnya.

i. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik) karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak sengaja terhapus jika informasi bersifat terlalu umum. Oleh karena itu tulisan harus secara lengkap, singkat, padat dan obyektif.

j. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan tanda tangani setiap selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, komprehensif, akurat dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada dirinya.

9. Faktor Yang Mempengaruhi Dokumentasi Keperawatan

Baik tidaknya mutu dokumentasi proses keperawatan sangat dipengaruhi oleh unsur masukan, proses pencatatan dan lingkungan dari institusi yang bersangkutan (Capernito, 2009) adalah sebagai berikut:

a. Unsur masukan

1) Tenaga perawat (sumber daya manusia) 2) Format dokumentasi

(19)

₁₉

b. Unsur proses

c. Unsur lingkungan

C. Kinerja Perawat

1. Definisi Kinerja (Performance)

Kinerja atau performance menurut Harlon dalam Supriyanto (2010) adalah efforts (upaya atau aktivitas) ditambah achievements (hasil kerja atau pencapai hasil upaya).

Kinerja berasal dari kata to perform artinya: 1. Melakukan, menjalankan dan melaksanakan (to do or carry of execute), 2. Memenuhi atau melaksanakan kewajiban suatu niat (to discharge of fulfill), 3. Melaksanakan atau menyempurnakan tanggung jawab (to execute or complete an understanding), 4. Melakukan sesuatu yang diharapkan oleh seseorang atau mesin (to do what is expected of a person, machine).

Robbins (2002) mendefinisikan kinerja sebagai fungsi interaksi antara kemampuan (A = ability), motivasi (M = motivation), dan kesempatan (O = opportunity).

2. Definisi Kinerja Perawat

Menurut Mangkunegara (2000), kinerja berasal dari kata job performance atau actual performance (prestasi kerja yang dicapai oleh seseorang) dan kinerja (prestasi kerja) adalah hasil kerja secara kualitas dan kuantitas yang dicapai seseorang pegawai dalam melaksanakan tugasnya sesuai dengan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Performance diterjemahkan menjadi kinerja, juga berarti prestasi kerja, pelaksanaan kerja, hasil kerja dan penampilan kerja.

Sedangkan berdasarkan teori psikologi job performance adalah tingkah laku seseorang sehingga ia menghasilkan sesuatu yang menjadi tujuan dari pekerjaanya. Menurut As’ad (2001), mengemukakan bahwa perbedaan kinerja antara individu dengan individu yang lain dipengaruhi oleh karakteristik individu itu sendiri.

3. Teori Produktivitas Kerja (Kopelman, 1986)

Berdasarkan teori produktivitas yang dikembangkan Kopelman (1986), faktor penentu organisasi yakni kepemimpinan dan sistem imbalan berpengaruh terhadap kinerja individu melalui motivasi, sedang faktor penentu pendidikan berpengaruh terhadap kinerja individu melalui variabel pengetahuan, keterampilan dan kemampuan. Kemampuan dibangun oleh pengetahuan dan keterampilan tentang kerja.

(20)

20

Faktor pekerjaan yakni umpan balik, variasi, desain pekerjaan, beban kerja, job desain berpengaruh terhadap kinerja individu melalui variabel sikap, pengetahuan, kemampuan dan motivasi. Lebih jelasnya dapat digambarkan sebagai berikut.

4. Faktor Yang Mempengaruhi Kinerja Perawat

Menurut Gibson (1996), perilaku yang berhubungan dengan kinerja dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu:

a. Faktor internal 1) Pendidikan

2) Pengalaman atau masa kerja 3) Sikap

4) Kemampuan dan keterampilan 5) Persepsi

6) Usia, jenis kelamin, dan keragaman ras 7) Keragaman

8) Pembelajaran dan kepribadian individu b. Faktor eksternal

Kinerja perawat juga dipengaruhi oleh faktor eksternal yaitu: 1) Kepemimpinan

2) Diskripsi jabatan 3) Struktur organisasi 4) Norma aturan 5) Sanksi dan hukuman 6) Stres

Mangkunegara (2005), menyebutkan faktor yang mempengaruhi pencapaian kinerja adalah faktor kemampuan (ability) dan faktor motivasi: a. Faktor kemampuan

Secara psikologis, kemampuan (ability) pegawai terdiri dari kemampuan potensi (IQ) dan kemampuan reality (knowledge + skill).

b. Faktor motivasi

Motivasi terbentuk dari sikap (attitude) seorang pegawai dalam menghadapi situasi (situation) kerja. Motivasi merupakan kondisi yang menggerakkan diri pegawai yang terarah untuk mencapai tujuan organisasi (tujuan kerja). Sikap mental merupakan kondisi mental yang mendorong diri pegawai untuk berusaha mencapai prestasi kerja secara maksimal.

(21)

₂₁

5. Penilaian Kinerja Perawat

a. Pengertian

Penilaian kinerja adalah suatu sistem yang digunakan untuk menilai dan mengetahui apakah karyawan telah melaksanakan pekerjaan secara keseluruhan (Supriyanto, 2010). Proses penilaian kinerja dapat digunakan secara efektif dalam mengarahkan perilaku pegawai dalam rangka menghasilkan jasa keperawatan dalam kualitas dan volume yang tinggi (Nursalam, 2002). Sedangkan menurut Mangkunegara (2000), penilaian kinerja merupakan evaluasi yang sistematis dari pekerjaan pegawai dan potensi yang dapat dikembangkan. Begitu juga, penilaian kinerja merupakan proses yang mengevaluasi kinerja perawat dengan menggunakan format yang telah ditentukan, dapat digunakan dengan mengembangkan tugas yang valid dan reliable serta menghasilkan beberapa hal yang penting dan positif. b. Tujuan dan manfaat penilaian kinerja

Penilaian kinerja adalah untuk memperbaiki atau meningkatkan kinerja. Mangkunegara (2000), menyebutkan bahwa manfaat penilaian kinerja sebagai berikut:

1). Perbaikan kinerja 2). Penyesuaian kompensasi 3). Keputusan penempatan

4). Kebutuhan latihan dan pengembangan 5). Perencanaan dan pengembangan karier 6). Kesalahan desain pekerjaan

7). Kesempatan kerja yang adil 8). Ketidak akuratan informasi c. Langkah penilaian kinerja

Menurut Mangkunegara (2005), ada tiga langkah dalam penilaian kinerja yaitu:

1) Mendefinisikan pekerjaan, artinya adanya kepastian kesepakatan antara atasan dan bawahan tentang tugas dan standar pekerjaan.

2) Menilai kinerja dengan membandingkan kinerja aktual dengan standar yang telah ditetapkan.

3) Menurut umpan balik dari karyawan, serta membuat rencana selanjutnya.

d. Faktor dalam penilaian kinerja 1) Tindakan

Tindakan merupakan reaksi atau respon yang masih tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau objek. Adapun tingkatannya sebagai berikut:

(22)

22

a) Menerima (receiving) b) Merespon (responding) c) Menghargai (valuing) d) Bertanggungjawab (responsible)

2) Tingkat pengetahuan dalam melakukan pendokumentasian

Pengetahuan adalah merupakan hasil mengerti terhadap sesuatu hal dan ini terjadi setelah seseorang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Berikut di bawah ini enam tingkatan domain kognitif berhubungan dengan tingkah laku manusia, yaitu:

a) Pengetahuan (C1)

Yang dimaksud pengetahuan ini perawat mengetahui tentang dokumentasi keperawatan terkait dengan pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan.

b) Pemahaman (C2)

Dalam penelitian ini perawat mampu menjelaskan tentang dokumtasi asuhan keperawatan terkait dengan pelaksanaan pendokumentasian. c) Penerapan (C3)

Dalam penelitian ini perawat mampu menerapkan konsep dokumentasi asuhan keperawatan ke dalam status rekam medik pasien.

d) Analisis (C4)

Analisis adalah kemampuam menjabarkan suatu keadaan komponen atau bagian yang sudah dimengerti kemampuan ini meliputi bagian, hubungan antar, serta prinsip yang digunakan dalam organisasi atau suatu materi pelajaran.

e) Sintesis (C5)

Kemampuan sintesis merupakan kemampuan untuk menghimpun bagian ke dalam seluruh, seperti merumuskan tema, rencana, atau melihat hubungan abstrak dari berbagai informasi atau fakta. Jadi kemampuan ini adalah semacam kemampuan merumuskan pola atau struktur baru berdasarkan informasi atau fakta.

f) Evaluasi (C6)

Evaluasi berkenaan dengan kemampuan menggunakan pengetahuan untuk membuat penilaian terhadap sesuatu berdasarkan maksud atau kriteria tertentu. Pada penelitian ini berhubungan dengan kemampuan perawat menerapkan dokumentasi asuhan keperawatan yang dikategorikan pengetahuan baik, cukup, dan kurang.

(23)

₂₃

6. Aplikasi Kinerja Perawat

Gilles (1996) mengaplikasikan kinerja perawat sebagai berikut: a. Pengkajian

Pengkajian dilakukan secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan saat pasien masuk rumah sakit. Hasil pengkajian dicatat di dalam buku status pasien dan dibuat prioritas masalah perawat sesuai dengan kondisi atau keluhan pasien. Beberapa data yang harus dikaji dalam pengkajian seperti: Status kesehatan klien masa lalu, status kesehatan klien masa saat ini, respon terhadap terapi, harapan terhadap tingkat kesehatan yang optimal dan risiko tinggi masalah.

b. Perencanaan

Rencana perawatan yang dibuat harus mengacu pada kebutuhan pasien rencana dibuat akan sangat baik jika dibuat secara kerja sama dengan tim kesehatan yang lain, dan dijadwalkan dengan jelas waktu pelaksanaanya. c. Implementasi

Dalam melaksanakan rencana perawatan dibutuhkan lingkungan yang kondusif. Perawat harus mampu menghormati martabat dan rahasia pasien, mampu memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien, menyesuaikan diri dengan beban kerja yang ada serta mampu bekerja dengan tim kesehatan lain.

d. Evaluasi

Evaluasi dilakukan secara terus-menerus dan harus dibandingkan dengan standar keperawatan.

e. Harapan institusi dan profesi.

Untuk meningkatkan kinerja dibutuhkan adanya kebijakan, visi, dan misi rumah sakit yang jelas, juga kemauan yang tinggi dari perawat untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan melalui jenjang pendidikan berkelanjutan, mengembangkan diri dengan mengikuti penyuluhan, seminar, lokakarya yang berhubungan dengan profesi keperawatan. Untuk menjadi perawat yang profesional diperlukan adanya organisasi keperawatan yang dapat menampung dan mengkoordinir kegiatan keperawatan.

7. Kemampuan Kerja Perawat

Seorang perawat profesional merupakan suatu kesatuan dari berbagai kemampuan yang harus dimiliki yaitu intelektual, interpersonal dan perilaku (Carpenito, 2009).

a. Intelektual (Brain)

Brain merupakan aspek kognitif seorang perawat dengan penguasaan ilmu dan kiat keperawatan yang kokoh, diperoleh dari pendidikan tinggi

(24)

24

keperawatan. Pelayanan kesehatan harus berdasarkan penggunaan ilmu dan kiat keperawatan yang mempelajari bentuk dan sebab tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia serta upaya perawatan dan penyembuhan. Kiat keperawatan tersebut adalah nursing is caring, nursing is sharing, nursing is loughing, nursing is crying, nursing is touching, nursing is helping, nursing is beleiving in self, nursing is learning, nursing is respecting, nursing is listening, nursing is doing nursing is feeling, nursing is accepting (Carpenito, 2009).

b. Interpersonal (Beauty)

Perawat dalam memberikan asuhan keperawatan harus dapat mencerminkan penampilan profesionalnya yang dapat dilihat penampilan luar dan penampilan pribadinya yang keduanya saling melengkapi. Penampilan luar dapat dilihat dari cara berpakaian yang rapi, sopan, menarik dan make up secukupnya. Sedangkan penampilan dalam dapat ditunjukan dari penguasaan komunikasi terapeutik yang baik pada pasien, sesama perawat maupun profesi yang lain.

c. Perilaku (Behavior)

Dalam memberikan pelayanan yang bermutu tinggi dan memuaskan, faktor perilaku manusia dapat menentukan, selain menentukan faktor pengetahuan dan sikap seorang perawat.

D. Mutu Asuhan Keperawatan 1. Pengertian Mutu

Arti konvensional mutu adalah: gambaran karakteristik langsung dari suatu produk (dari segi performa, reabilitas, mudah digunakan, estetis, dan lain-lain). Sedangkan arti stratejik : segala sesuatu yang dapat memenuhi kebutuhan pelanggan (Tjiptono, 1995).

2. Teori Mutu

Beberapa pakar dan organisasi mendefinisikan mutu berdasarkan sudut pandangnya masing - masing :

a. Performance to the standard expected by the customer b. Meeting the customer’s needs first time and every time

c. Providing our customers with product and services that consistenly meet their needs and expectations

d. Doing the right thing in the right the time, always striving for improvement, and always satisfying the customers

e. A pragmatic system of continual improvement, a way to successfully organized man and machine

(25)

₂₅

g. The unyielding and continuing effort by anyone in organization to

understand, meet, and exceed the needs of its customers

h. The best product that you can produce with material that you have to work with

i. Continuous good product which a customer can trust

j. Not only satisfying customers,but delighting them, innovating and creating (Tjiptono, 1995)

Dari beberapa definisi diatas intisari elemen elemen mutu (Tjiptono, 1995), dipahami sebagai berikut:

a. Mutu meliputi usaha memenuhi atau melebihi harapan pelanggan b. Mutu mencakup produk, jasa manusia, proses dan lingkungan

c. Mutu merupakan kondisi yang selalu berubah (misalnya yang dianggap bermutu saat ini mungkin dianggap kurang bermutu pada masa datang)

3. Kebijakan Mutu

Menurut Deming dalam Tjiptono, (1995) kebijakan tentang mutu intinya adalah perbaikan secara berkesinambungan pada sebuah sistem yang stabil.

Definisi ini menjelaskan 2 hal:

a. Semua sistem administrasi, perencanaan, produksi dan sistem penjualan harus stabil yang dibuktikan dengan data-data statistik. Kestabilan ini dapat dilihat dari angka variansi (variance) yang tetap dan terjadi pada angka rata-rata yang juga tetap.

b. Perbaikan secara berkesinambungan untuk mengurangi penyimpangan dan mendapatkan yang lebih baik untuk pemuasan pelanggan.

4. Sistem Mutu

Sistem mutu menurut ISO 9000 mencakup :

a. Mutu adalah gambaran dan karakteristik menyeluruh produk atau jasa, yang menunjukkan kemampuannya dalam memenuhi kebutuhan yang ditentukan (tersurat) maupun yang (tersirat).

b. Kebijakan mutu adalah keseluruhan maksud dan tujuan organisasi (perusahaan) yang berkaitan dengan mutu yang secara formal dinyatakan oleh pimpinan puncak.

c. Manajemen mutu adalah seluruh aspek fungsi manajemen yang menetapkan dan melaksanakan kebijakan mutu yang telah dinyatakan oleh pimpinan puncak.

d. Pengendalian mutu, teknik dan kegiatan operasional yang digunakan untuk memenuhi persyaratan umum. Pengendalian mutu meliputu monitoring suatu proses, melakukan tindakan koreksi bila ada ketidaksesuaian dan

(26)

26

menghilangkan penyebab timbulnya hasil yang kurang baik pada tahapan rangkaian mutu yang relevan untuk mencapai efektivitas yang ekonomis. e. Jaminan Mutu adalah seluruh perencanaan dan kegiatan sistematis yang

diperlukan untuk memberikan suatu keyakinan yang memadai bahwa suatu produk atau jasa akan memenuhi persyaratan tertentu.

5. Dimensi Mutu

Dimensi mutu terhadap pelayanan keperawatan (Irawan, 2003) antara lain: a. Dimensi tangible (bukti langsung)

b. Dimensi reliability (kehandalan) c. Dimensi responsiveness (ketanggapan) d. Dimensi assurance (jaminan)

e. Dimensi emphaty (empati)

6. Prinsip Manajemen Mutu

Prinsip Manajemen mutu adalah sebagai berikut: a. Costumer Focused Organization

Pemfokusan manajemen mutu terhadap atau kepada pelanggan b. Leadership

Memiliki kelebihan dan dapat menjadi acuan c. Involvement of people

Keterlibatan seluruh personil organisasi d. Process Approach

Pendekatan terhadap proses e. System approach to management

Pendekatan sistem manajemen f. Continual improvement

Pembuktian yang berkelanjutan

g. Factual approach to decision making proses

Pendekatan nyata dalam keputusan proses pembuatan h. Mutually beneficial supplier relationship

Hubungan yang saling menguntungkan dengan suplier

7. Definisi Mutu Asuhan Keperawatan

Mutu asuhan keperawatan adalah standar praktek keperawatan profesional mengacu pada standar asuhan keperawatan dan standar kinerja profesional perawat menurut (PPNI, 2009).

Peningkatan mutu pelayanan adalah derajat memberikan pelayanan secara efisien dan efektif sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh sesuai dengan kebutuhan pasien,

(27)

₂₇

memanfaatkan teknologi tepat guna dan hasil penelitian dalam pengembangan pelayanan kesehatan/keperawatan sehingga tercapai derajat kesehatan yang optimal (Nursalam, 2011)

8. Standar Asuhan Keperawatan

Standar asuhan keperawatan ini juga sebagai acuan mutu asuhan keperawatan (PPNI, 2009) yang meliputi:

a. Standar pertama: pengkajian keperawatan

Perawat mengumpulkan data tentang status kesehatan klien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan.

b. Standar kedua: diagnosis keperawatan

Perawat menganalisis pengkajian untuk merumuskan diagnosis keperawatan.

c. Standar tiga: perencanaan

Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan dan meningkatkan kesehatan lain.

d. Standar empat: pelaksanaan tindakan

Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan.

e. Standar lima: evaluasi

Perawat mengevaluasi perkembangan kesehatan terhadap tindakan dalam mencapai tujuan, sesuai rencana yang telah ditetapkan dan melakukan revisi data dasar dan perencanaan.

9. Standar Kinerja Profesional Perawat

Standar kinerja profesional perawat juga sebagai acuan mutu asuhan keperawatan yang meliputi:

a. Standar pertama: jaminan mutu

Perawat secara sistematis melakukan mutu dan efektifitas standar praktek keperawatan (Potter dan Perry, 2005).

b. Standar kedua: pendidikan

Perawat bertanggungjawab untuk memperoleh ilmu pengetahuan yang mutakhir dalam praktek keperawatan (Potter dan Perry, 2005).

c. Standar ketiga: penilaian kinerja

Perawat mengevaluasi prakteknya berdasarkan standar praktek profesional dan ketentuan lain yang terkait (Potter dan Perry, 2005).

d. Standar keempat: kesejawatan

Perawat berkontribusi dalam mengembangkan keprofesian dari sejawat kolega (Potter dan Perry, 2005).

(28)

28

e. Standar kelima: etika

Keputusan dan tindakan perawat atas nama klien ditentukan dengan cara yang etis sesuai dengan norma, nilai budaya, modul, dan idealis profesi (Potter dan Perry, 2005).

f. Standar keenam: kolaborasi

Perawat berkolaborasi atau kemitraan dengan klien, keluarga dan semua pihak yang terkait serta multi disiplin kesehatan dalam memberikan keperawatan pada klien (Potter dan Perry, 2005).

g. Standar ketujuh: riset

Perawat menggunakan hasil riset dalam praktek keperawatan (Potter dan Perry, 2005).

10. Pengukuran Mutu Pelayanan Asuhan Keperawatan

Menurut Donabedian dalam Nursalam (2011) mutu pelayanan dapat diukur dengan menggunakan tiga variable, yaitu: input, proses dan output atau outcome.

a. Input adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan seperti tenaga, dana, obat, fasilitas peralatan, teknologi, organisasi dan informasi.

b. Proses adalah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien dan masyarakat). Setiap tindakan medis atau keperawatan harus selalu mempertimbangkan nilai yang dianut pada diri pasien. Setiap tindakan korektif dibuat dan meminimalkan risiko terulangnya keluhan atau ketidak puasan pada pasien lainnya. Interaksi profesional selalu memperhatikan asas etika terhadap pasien, yaitu: 1) Berbuat hal yang baik (beneficence) terhadap manusia khususnya

pasien, staf klinis dan non klinis, masyarakat dan pelanggan secara umum.

2) Tidak menimbulkan kerugian (nonmaleficence) terhadap manusia. 3) Menghormati manusia (respect for person) menghormati hak otonomi,

martabat, kerahasiaan, berlaku jujur, terbuka, empati. 4) Berlaku adil (justice) dalam memberikan layanan.

c. Output atau outcome adalah hasil pelayanan kesehatan atau pelayanan keperawatan yaitu berupa perubahan yang terjadi pada konsumen termasuk kepuasan dari konsumen. Tanpa mengukur hasil kerja rumah sakit aau keperawatan tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.

(29)

₂₉

11. Indikator Penilaian Mutu Asuhan Keperawatan

Mutu asuhan keperawatan rumah sakit selalu terkait dengan struktur, proses dan outcome system pelayanan rumah sakit tersebut. Mutu asuhan pelayanan juga dapat dikaji dari tingkat pemanfaatan sarana pelayanan oleh masyarakat, mutu pelayanan dan tingkat efisiensi rumah sakit. Secara umum aspek penilaian meliputi evaluasi, dokumen, instrument, audit (EDIA) (Nursalam, 2011).

a. Aspek Struktur (input)

Struktur adalah semua input untuk system pelayanan sebuah rumah sakit yang meliputi tenaga, sarana prasarana, metode asuhan keperawatan, dana, pemasaran, dan lainnya. Ada sebuah asumsi yang menyatakan bahwa jika struktur system rumah sakit tertata dengan baik akan lebih menjamin mutu pelayanan.

b. Proses

Proses adalah semua kegiatan dokter, perawat, dan tenaga profesi lain yang mengadakan interaksi secara profesional dengan pasien. Interaksi ini diukur antara lain dalam bentuk penilaian tentang penyakit pasien, penegakan diagnosis, rencana tindakan pengobatan, indikasi tindakan, penanganan penyakit dan prosedur pengobatan.

c. Outcome

Outcome adalah hasil akhir kegiatan dokter perawat dan tenaga profesi lain terhadap pasien terdiri dari:

1) Indikator mutu yang mengacu pada aspek pelayanan

2) Indikator mutu pelayanan untuk mengukut tingkat efisiensi rumah sakit

3) Indikator mutu yang berkaitan dengan kepuasan pasien dapat diukur dengan jumlah keluhan dari pasien tau keluarganya, surat pembaca di koran, dan lain-lain.

4) Indikator cakupan pelayanan rumah sakit, misalnya jumlah dan persentase kunjungan rawat jalan menurut jarak

5) Indikator mutu yang mengacu pada keselamatan pasien.

12. Upaya Peningkatan Mutu Asuhan Keperawatan

Peningkatan mutu asuhan keperawatan menurut Nursalam (2011) dapat dilakukan dengan berbagai macam cara, diantaranya:

a. Mengembangkan akreditasi dengan indikator pemenuhan standar pelayanan yang ditetapkan Kementerian Kesehatan RI

b. ISO 9001 – 2000 yaitu suatu standar internasional untuk system manajemen kualitas yang bertujuan menjamin kesesuaian proses pelayanan

(30)

30

terhadap kebutuhan persyaratan yang dispesifikkan oleh pelanggan dan rumah sakit.

c. Memperbaharui kelimuan untuk menjamin bahwa tindakan medis atau keperawatan yang dilakukan telah didukung oleh bukti ilmiah yang muthakir.

d. Good corporate governance yang mengatur aspek institusional dan aspek bisnis dalam penyelenggaraan sarana pelayanan kesehatan dengan memperhatikan transparansi dan akuntabilitas sehingga tercapai manajemen yang efisien dan efektif.

e. Clinical governance yang merupakan bagian corporate governance yaitu sebuah kerangka kerja organisasi pelayanan kesehatan yang bertanggung jawab atas peningkatan mutu secara berkesinambungan.

f. Membangun aliansi strategis dengan rumah sakit lain baik dalam maupun luar negeri.

g. Melakukan evaluasi terhadap strategi pembiayaan, sehingga tarif pelayanan bias bersaing secara global.

h. Orientasi pelayanan

i. Orientasi bisnis dapat besar dampak positifnya bila potensial negative dapat dikendalikan.

E. Kepuasan

1. Pengertian Kepuasan

Kepuasan adalah persepsi terhadap produk atau jasa yang telah memenuhi harapannya. Jadi kepuasan pelanggan adalah hasil dari akumulasi konsumen atau pelanggan dalam menggunakan produk atau jasa (Irawan, 2003).

Kepuasan adalah model kesenjangan antara harapan (standar kinerja yang seharusnya) dengan kinerja aktual yang diterima pelanggan (Woodruff dan Gardial, 2002).

2. Teori Model Kepuasan

Teori kepuasan menekankan pemahaman faktor dalam individu yang menyebabkan mereka bertindak dengan cara tertentu. Individu mempuyai kebutuhannya sendiri sehingga dapat dimotivasi untuk mengurangi atau memenuhi kebutuhan tersebut, artinya individu akan bertindak atau berperilaku dengan cara yang menyebabkan kepuasan kebutuhannya (Stoner dan Freeman, 1992).

a. Model, kebutuhan, keinginan, utilisasi

Faktor provider adalah terkait dengan karakteristik provider (pengetahuan kemampuan, motivasi dan etos kerja) dalam menyediakan

(31)

₃₁

layanan kesehatan. Selain itu variabel faktor pekerjaan (disain pekerjaan, beban kerja), dan faktor organisasi (kepemimpinan, supervisi, imbalan pekerjaan) juga ikut mempengaruhi sikap dan perilaku provider. Donabedian (1980), kebutuhan adalah suatu keadaan sebagian dari kepuasan dasar yang dirasakan dan disadari. Kebutuhan terkait dengan kondisi sehat dan sakit seseorang (state of health and illnes).

Kepuasan pelanggan menurut model kebutuhan adalah suatu keadaan di mana kebutuhan, keinginan dan harapan pasien dapat dipenuhi melalui produk atau jasa yang dikonsumsi. Oleh karena itu kepuasan pasien adalah rasio kualitas yang dirasakan oleh pasien dibagi dengan kebutuhan, keinginan dan harapan pasien.

Donabedian (1980), model kebutuhan adalah model yang menjelaskan faktor dominan pengaruh dari perspektif pasien (masyarakat). Pada utilasi ada dua kemungkinan bahwa permintaan dan harapan masyarakat bisa dipenuhi. Kondisi ini disebut satisfied demand, sedangkan bila masyarakat tidak mendapatkan seperti yang di minta dan diharapakan, maka disebut unsatisfied demand. Unsatisfied demand adalah mereka yang berharap berobat ke puskesmas, tetapi karena adanya barier (kendala) ekonomi atau jarak, akhirnya berobat tradisional. Satisfied demand adalah mereka yang menginginkan berobat ke puskesmas dan dapat terpenuhi keinginannya.

b. Model kesenjangan (The Expectancy - Disconfirmation Model)

Woodruff dan Gardial (2002), mendefinisikan kepuasan sebagai model kesenjangan antara harapan (standar kinerja yang seharusnya) dengan kinerja aktual yang diterima pelanggan. Comparison standard ialah standar yang digunakan untuk menilai ada tidaknya kesenjangan antara apa yang dirasakan pasien dengan standar yang ditetapkan.

Standar dapat berasal dari:

1) Harapan pasien, bagaimana pasien mengharapkan produk atau jasa seharusnya dia terima.

2) Pesaing, pasien mengadopsi standar kinerja pesaing rumah sakit untuk kategori produk atau jasa yang sama sebagai standar perbandingan. 3) Kategori produk atau jasa lain.

4) Janji promosi dari rumah sakit. 5) Nilai industri kesehatan yang berlaku.

Dalam penelitian ini peneliti menggabungkan kosep tentang kepuasan di atas.

(32)

32

3. Kepuasan Pasien

a. Pengertian

Kepuasan pasien merupakan salah satu indikator kualitas pelayanan yang kita berikan dan suatu modal untuk mendapatkan pasien lebih banyak dan yang loyal (setia). Pasien yang loyal akan menggunakan kembali pelayanan kesehatan yang sama bila mereka membutuhkan lagi. Bahkan telah diketahui bahwa pasien loyal akan mengajak orang lain untuk menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan yang sama (Kaplan, 1996).

Pasien yang loyal adalah sebagai sarana promosi yang murah. Memiliki pasien loyal akan meningkatkan daya jual institusi pelayanan kesehatan, demikian juga kemampuannya untuk berlaba (profitabillitas) meningkat. Dengan demikian subsidi silang untuk meningkatkan kualitas pelayanan maupun imbalan yang diberikan pada seluruh sumber daya manusia diinstitusi pelayanan kesehatan tersebut akan lebih meningkat, kesejahteraan meningkat, gairah kerja tenaga kesehatan semakin meningkat, termasuk kemauan untuk meningkatkan kepuasan pelanggannya. Kinerja semakin meningkat dimana pelayanan kepada pasien menjadi semakin baik, akibatnya pasien menjadi semakin puas dan bila pasien, tersebut membutuhkan pelayanan kesehatan lagi dia akan menggunakan kembali pelayanan yang sama (Kaplan, 1996).

Kepuasan pelanggan rumah sakit atau organisasi pelayanan kesehatan lain atau kepuasan pasien dipengaruhi banyak faktor (Tjiptono, 2006), antara lain yang berhubungan dengan:

1) Pendekatan dan perilaku petugas, perasaan pasien terutama saat pertama kali datang.

2) Mutu informasi yang diterima, seperti apa yang dikerjakan, apa yang dapat diharapkan.

3) Prosedur perjanjian.

4) Fasilitas umum yang tersedia.

5) Fasilitas perhotelan untuk pasien seperti mutu makanan, privacy dan pengaturan kunjungan.

b. Tingkat Kepuasan pasien

Tingkat kepuasan pasien adalah sangat tergantung pada kinerja penyaji jasa. Kepuasan pelanggan merupakan respon pelanggan terhadap evaluasi yang ia rasakan antara harapan sebelumnya dan kinerja aktual produk yang dirasakan setelah pemakaiannya. Jadi tingkat kepuasan pasien merupakan fungsi dari perbedaan antara kinerja yang dirasakan dengan harapan. Apabila kinerja dibawah harapan, maka pelanggan akan

(33)

₃₃

kecewa. Bila kinerja melebihi harapan, pelanggan akan sangat puas (Tjiptono, 2006).

Tingkat kepuasan pelayanan pasien dari persepsi pasien atau keluarga terdekat. Kepuasan pasien akan tercapai bila diperoleh hasil yang optimal bagi setiap pasien dan pelayanan kesehatan memperhatikan kemampuan pasien dan keluarganya. Ada perhatian terhadap keluhan, kondisi lingkungan fisik dan tanggap terhadap kebutuhan pasien sehingga tercapai keseimbangan yang sebaik-baiknya antara tingkat rasa puas dan derita serta jerih payah yang harus dialami guna memperoleh hasil tersebut.

c. Metode pengukur kepuasan pasien

Menurut Kotler (2001), metode untuk mengukur kepuasan pasien meliputi beberapa indikator, yaitu:

1) Sistem keluhan dan saran 2) Survey kepuasan pasien 3) Directly reported satisfaction 4) Derived dissatisfaction 5) Problem analysis

6) Importance performance analysis 7) Ghost shopping

8) Lost customer analysis

d. Faktor yang digunakan untuk mengukur kepuasan pelanggan

Menurut Supriyanto dan Ernawaty (2010), ada empat landasan kepuasan pelanggan:

1) Produk

Produk meliputi perancangan produk sesuai dengan kebutuhan dan harapan konsumen meliputi mutu, biaya, dan sumber daya.

2) Kegiatan penjualan (proses)

Meliputi: sikap, tindakan, dan latihan para petugas. 3) Sesudah penjualan atau purna beli

Yaitu pelayanan pendukung mencangkup informasi, garansi, nasihat, peringatan, latihan, umpan balik, dan tanggapan keluhan.

4) Budaya

Manajemen menerangkan bahwa kepuasan pelanggan merupakan tujuan perusahaan.