Kanker Rongga Mulut

(1)

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut

Ke

Ketutua a : : SuSunanartrto o ReReksksopoprarawiwiroro, , drdr., ., SpSpB(B(K)K)OnOnkk Ang

Anggotgota a : : BurBurmanmansyasyah h SenSenapiapi, , dr.dr., , SpBSpB(K)(K)OnkOnk Dimyati Achmad, dr., SpB(K)Onk Dimyati Achmad, dr., SpB(K)Onk Drajat R. Suardi,

Drajat R. Suardi, dr., SpB(K)Onkdr., SpB(K)Onk Eddy H. Tanggo,

Eddy H. Tanggo, dr., SpB(K)Onkdr., SpB(K)Onk Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk I.N.W. Steven Christian, dr.,

I.N.W. Steven Christian, dr., SpB(K)OnkSpB(K)Onk K.M. Yamin Alsoph, dr.,

K.M. Yamin Alsoph, dr., SpB(K)OnkSpB(K)Onk Subianto, dr., SpB(K)Onk

Subianto, dr., SpB(K)Onk Teguh Aryandono, dr.,

Teguh Aryandono, dr., SpB(K)OnkSpB(K)Onk H. Zafiral Azdi Albar,

(2)

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT

I. PENDAHULUAN

A. Batasan A. Batasan

Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding

mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut.rongga mulut dan organ dalam mulut. Batas-batas rongga mulut ialah

Batas-batas rongga mulut ialah ::

•

• _Depan_{Depan :}_{: tepi}_{tepi vermilion}_{vermilion bibir}_{bibir atas}_{atas dan}_{dan bibir}_{bibir bawah}_bawah •

• _Atas_{Atas :}_{: palatum}_{palatum durum}_{durum dan}_{dan molle}_molle •

• _La_Late_tera_ral_l _:_{: bu}_buka_kal_{l ka}_kana_nan_{n da}_dan_{n ki}_kiri_ri •

• _Bawah_{Bawah :}_{: dasar}_{dasar mulut}_{mulut dan}_{dan lidah}_lidah •

• _Bel_Belaka_akang_ng _{: a}_{: arku}_{rkus fa}_{s farin}_ringeu_{geus a}_{s ante}_nterio_{rior ka}_{r kanan}_{nan kir}_{kiri d}_{i dan u}_{an uvul}_vula,_a,

arkus arkus

glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkal lidah, glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkal lidah, papilla sirkumvalata lidah.

papilla sirkumvalata lidah.

Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah s

Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah ini :pesifik dibawah ini : a.

a. bibbibirir b.

b. lidah lidah 2/3 2/3 anterioranterior c.

c. mukomukosa sa bukalbukal d.

d. dasadasar r mulutmulut e.

e. ginggiva ginggiva atas datas dan bawan bawahah f.

f. trigtrigonum onum retrretromolomolarar g.

g. palapalatum tum durudurumm h.

h. palapalatum tum mollemolle

Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah : Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah :

a. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila atau

a. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila atau mandibulamandibula b. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada

b. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir atau pipi.bibir atau pipi. c. Karsinoma kulit bibir atau kulit pipi.

c. Karsinoma kulit bibir atau kulit pipi. B. Epidemiologi

B. Epidemiologi

1. Insidens dan frekwensi relatif 1. Insidens dan frekwensi relatif

Berapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum kita ketahui Berapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum kita ketahui dengan pasti. Frekwensi relatif di

dengan pasti. Frekwensi relatif di Indonesia diperkirakan 1,5%-5% dari seluruhIndonesia diperkirakan 1,5%-5% dari seluruh kanker. Insidens kanker rongga mulut pada laki-laki yang tinggi terdapat di kanker. Insidens kanker rongga mulut pada laki-laki yang tinggi terdapat di Perancis yaitu 13.0 per 100.000, dan yang rendah di Jepang yaitu 0.5 per Perancis yaitu 13.0 per 100.000, dan yang rendah di Jepang yaitu 0.5 per 100.000, sedang pada perempuan yang tinggi di India yaitu 5.8 per 100.000 100.000, sedang pada perempuan yang tinggi di India yaitu 5.8 per 100.000 dan yang rendah di Yugoslavia yaitu 0.2 per 100.000 (Renneker, 1988). Angka dan yang rendah di Yugoslavia yaitu 0.2 per 100.000 (Renneker, 1988). Angka kejadian kanker rongga mulut di India sebesar 20-25 per 100.000 atau 40% kejadian kanker rongga mulut di India sebesar 20-25 per 100.000 atau 40% dar

dari i selseluruuruh h kankankerker, , sedsedangangkan kan di di AmeAmerikrika a dadan n EroEropa pa sebsebesaesar r 3-5 3-5 perper 100.000 atau 3-5% dari seluruh kanker. Kanker rongga mulut paling sering 100.000 atau 3-5% dari seluruh kanker. Kanker rongga mulut paling sering mengenai lidah (40%), kemudian dasar mulut (15%), dan bibir (13%).

mengenai lidah (40%), kemudian dasar mulut (15%), dan bibir (13%).

KK

a

nn

kk

e

rr

RR

..

MM

u

llu

u

tt

(3)

2. Distribusi kelamin

Kanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3/2 - 2/1

3. Distribusi umur

Kanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%).

4. Distribusi geografis

Kanker rongga mulut tersebar luas di seluruh dunia. Yang tinggi insidensnya di Perancis dan India, sedang yang rendah di Jepang.

5. Etiologi dan faktor resiko

Etiologi kanker rongga mulut ialah paparan dengan karsinogen, yang banyak terdapat pada rokok atau tembakau.

RIsiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada orang yang perokok, nginang/susur, peminum alkohol, gigi karies, higiene mulut yang jelek

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI A. Tipe Histologi

NO TIPE HISTOLOGI ICD.M 1 Squamous cell carc. 5070/3 2 Adenocarcinoma 8140/3 3 Adenoid cyst.carc 8200/3 4 Ameloblastic carc 9270/2 5 Adenolymphoma 8561/3 6 Mal. mixed tumor 8940/3 7 Pleomorphic carc 8941/3 8 Melanoma maligna 8720/3

9 Lymphoma maligna 9590/3-9711/3

Sebagian besar (±_{90%) kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang berupa}

karsinoma epidermoid atau karsinoma sel skwamosa dengan diferensiasi baik,

tetapi dapat pula berdiferensiasinya sedang, jelek atau anaplastik. Bila gambaran patologis menunjukkan suatu rabdomiosarkoma, fibrosarkoma, malignant fibrohistiocytoma atau tumor ganas jaringan lunak lainnya, perlu

diperiksa dengan teliti apakah tumor itu benar suatu tumor ganas rongga mulut (C00-C06) ataukah suatu tumor ganas jaringan lunak pipi, kulit atau tulang yang mengadakan invasi ke rongga mulut.

(4)

B. Derajat Diferensiasi DERAJAT DIFERENSIASI GRADE KETERANGAN G1 Differensiasi baik G2 Differensiasi sedang G3 Differensiasi jelek G4 Tanpa differensiasi = anaplastik

C. Laporan Patologi Standard

Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi :

1. tipe histologis tumor

2. derajat diferensiasi (grade)

3. pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM)

T = Tumor primer - Ukuran tumor

- Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe - Radikalitas operasi

N = Nodus regional - Ukuran KGB

- Jumlah KGB yang ditemukan - Level KGB yang positif - Jumlah KGB yang positif - Invasi tumor keluar kapsel KGB - Adanya metastase ekstra nodal M = Metastase jauh

III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS

Menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai sistem TNM dari UICC, 2002. Tatalaksana terapi sangat tergantung dari stadium. Sebagai ganti stadium untuk melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai luas ekstensi penyakit.

(5)

Stadium karsinoma rongga mulut :

ST T N M TNM KETERANGAN

0 TIS N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumor TIS Tumor in situ

I T1 N0 M0 T1 ≤ _{2 cm}

T2 >2 cm - 4 cm II T2 N0 M0 T3 > 4 cm

T4a

T4b

Bibir :infiltrasi tulang, n.alveolaris inferior, dasar

mulut, kulit

Rongga mulut : infiltrasi tulang, otot lidah

(ekstrinsik /deep), sinus maksilaris, kulit

Infiltrasi masticator space, pterygoid plates,

dasar tengkorak, a.karotis interna III T3 N0 M0

T1 N1 M0 N0 Tidak terdapat metastase regional

T2 N1 M0 N1 KGB Ipsilateral singel, ≤ _{3 cm}

T3 N1 M0 N2a KGB Ipsilateral singel, >3 - 6 cm N2b KGB Ipsilateral multipel, < 6 cm IVA T4 Tiap T N0,N1 N2 M0 M0 N2c KGB Bilateral /kontralateral, < 6 cm N3 KGB > 6 cm IVB Tiap T N3 M0

IVC Tiap T Tiap N M1 M0 Tidak ditemukan metastase jauh M1 Metastase jauh

Luas ekstensi kanker: NO LUAS EKSTENSI 1 Kanker In Situ 2 Kanker lokal 3 Ekstensi lokal 4 Metastase jauh

5 Ekstensi lokal disertai meta jauh

(6)

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan Klinis a. Anamnesa

Anamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita atau keluarganya. 1. Keluhan

2. Perjalanan penyakit

3. Faktor etiologi dan risiko

4. Pengobatan apa yang telah diberikan 5. Bagaimana hasil pengobatan

6. Berapa lama kelambatan b. Pemeriksaan fisik

1) Status general

Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki Tentukan tentang : a. penampilan

b. keadaan umum c. metastase jauh 2) Status lokal

Dengan cara : 1. Inspeksi

2. Palpasi bimanual

Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan memakai lampu senter atau lampu kepala. Seluruh rongga mulut dilihat, mulai bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam mulut. Untuk menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil. Satu atau 2 jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga mulut dan jari-jari tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut.

Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang telah dibalut dengan kasa 2x2 inch dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan dorsal, ventral, dan lateral lidah, dasar mulut dan orofaring. Inspeksi bisa lebih baik lagi bila menggunakan bantuan cermin pemeriksa

Tentukan dimana lokasi tumor primer, bagaimana bentuknya, berapa besarnya dalam cm, berapa luas infiltrasinya, bagaimana

operabilitasnya

3) Status regional

Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher leher

(7)

lokasinya, jumlahnya, ukurannya ( yang terbesar ), dan mobilitasnya.

2. Pemeriksaan Radiografi a. X-foto polos

o X-foto mandibula AP, lateral, Eisler, panoramik, oklusal,

dikerjakan pada tumor gingiva mandibula atau tumor yang lekat pada mandibula

o X-foto kepala lateral, Waters, oklusal, dikerjakan pada tumor

gingiva, maksila atau tumor yang lekat pada maksila

o X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum

o X-foto thorax, untuk mengetahui adanya metastase paru

b. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi )

o USG hepar untuk melihat metastase di hepar

o CT-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi tumor lokoregional o Scan tulang, kalau diduga ada metastase ke tulang

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SGPT, alkali

fosfatase, BUN/kreatinin, albumin, globulin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi

4. Pemeriksaan Patologi

Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga kanker rongga mulut harus diperiksa patologis dengan teliti.

Spesimen diambil dari biopsi tumor

Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher.

Biopsi eksisi : bila tumor kecil, 1 cm atau kurang eksisi yang dikerjakan ialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif ( 1 cm dari tepi tumor)

Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator: bila tumor besar atau inoperabel

Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah tipe, diferensiasi dan luas invasi dari tumor.

(8)

Biopsi sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakan eksplorasi bimanuil untuk menentukan luas infiltrasi tumor (staging)

Tumor besar yang diperkirakan inoperabel :

Biopsi dikerjakan dengan anestesi blok lokal pada jaringan normal di sekitar tumor.( anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel kanker).

MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN 1. Diagnosis utama

Ialah gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri, yang merupakan diagnosis klinis

2. Diagnosis komplikasi

Ialah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu 3. Diagnosis sekunder

Ialah penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang diderita, tetapi dapat mempengaruhi pengobatan atau prognosenya. 4. Diagnosis patologi

Ialah gambaran mikroskopis dari kanker itu

V. PROSEDUR TERAPI

Penanganan kanker rongga mulut sebaiknya dilakukan secara multidisipliner yang melibatkan beberapa bidang spesialis yaitu:

- _{oncologic surgeon}

- _{plastic & reconstructive surgeon} - _{radiation oncologist}

- _{medical oncologist} - _dentists

- _{rehabilitation specialists}

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker rongga mulut ialah eradikasi dari tumor, pengembalian fungsi dari rongga mulut, serta aspek kosmetik /penampilan penderita.

Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam terapi ialah

a) Umur penderita

b) Keadaan umum penderita c) Fasilitas yang tersedia d) Kemampuan dokternya e) Pilihan penderita.

Untuk lesi yang kecil (T1 dan T2), tindakan operasi atau radioterapi saja dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi, dengan catatan bahwa radioterapi saja pada T2 memberikan angka kekambuhan yang lebih tinggi daripada tindakan operasi.

(9)

Untuk T3 dan T4, terapi kombinasi operasi dan radioterapi memberikan hasil yang paling baik. Pemberian neo-adjuvant radioterapi dan atau kemoterapi sebelum tindakan operasi dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3,T4).

Radioterapi dapat diberikan secara interstisial atau eksternal, tumor yang eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang

endofitik dengan ukuran besar.

Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak, dalam tahap penelitian kemoterapi hanya digunakan sebagai neo-adjuvant pre-operatif atau adjuvan post-pre-operatif untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikro metastasis.

Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut dianjurkan seperti tabel 9 berikut:

Anjuran terapi untuk kanker rongga mulut

ST T.N.M. OPERASI RADIOTERAP I KHEMOTERAPI I T1.N0.M0 Eksisi radikal atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak dianjurkan II T2.N0.M0 Eksisi radikal atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak dianjurkan III T3.N0.M0 T1,2,3.N1.M0 Eksisi radikal

dan Post op. 30-40 Gy (dan) CT IVA T4N0,1.M0 Tiap T.N2.M0 Eksisi radikal dan Post.op 30-40 Gy IVB Tiap T.N3.M0 -operabel -inoperabel Eksisi radikal -dan Post.op 30-40 Gy Paliatif, 50-70 Gy (dan) CT IVC TiapT.tiapN.M 1

Paliatif Paliatif Paliatif

Residif lokal Operasi untuk residif post RT RT untuk residif post op dan CT Metastase Tidak dianjurkan Tidak dianjurkan CT

(10)

Karsinoma bibir

T1 : eksisi luas atau radioterapi T2 : eksisi luas

Bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik

T3,4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma dasar mulut

T1 : eksisi luas atau radioterapi

T2 : tidak lekat periosteum→_{eksisi luas}

Lekat periosteum →_{eksisi luas dengan mandibulektomi marginal}

T3,4 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma lidah

T1,2 : eksisi luas atau radioterapi

T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma bukal

T1,2 : eksisi luas

Bila mengenai komisura oris, radioterapi memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik

T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapipasca bedah

Karsinoma ginggiva

T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal

T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

T4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor) :

eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma palatum

T1 : eksisi luas sampai dengan periost

T2 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya

T3 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

T4 (infiltrasi tulang) :

Maksilektomi infrastruktural parsial / total tergantung luas lesi + diseksi supraomohiod +radioterapi pasca bedah

Karsinoma trigonum retromolar

T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal

+ diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

T4 (infiltrasi tulang) : Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

(11)

Untuk karsinoma rongga mulut T3 dan T4, penanganan N0 dapat dilakukan deseksi leher selektif atau radioterapi regional pasca bedah. Sedangkan N1 yang didapatkan pada setiap T harus dilakukan deseksi leher radikal. Bila memungkinkan, eksisi luas tumor primer dan deseksi leher tersebut harus dilakukan secara en-block.

Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil pemeriksaan patologis metastase kelenjar getah bening tersebut ( jumlah kelenjar getah bening yang positif metastase, penembusan kapsul kelenjar getah bening/ ektra kelenjar getah bening)

A. Terapi Kuratif

Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut stadium I, II, dan III.

1. Terapi utama

Terapi utama untuk stadium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangannya masing-masing-masing-masing. Sedangkan untuk stadium III dan IV yang masih operabel ialah kombinasi operasi dan radioterapi pasca bedah

Pada terapi kuratif haruslah diperhatikan:

a) Menurut prosedur yang benar, karena kalau salah hasilnya tidak menjadi kuratif.

b) Fungsi mulut untuk bicara, makan, minum, menelan, bernafas, tetap baik. c) Kosmetis cukup dapat diterima.

a. Operasi

Indikasi operasi: 1) Kasus operabel 2) Umur relatif muda 3) Keadaan umum baik

4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat

Prinsip dasar operasi kanker rongga mulut ialah :

1) Pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruh tumor dengan ekstensinya

2) Eksplorasi tumor: untuk menentukan luas ekstensi tumor 3) Eksisi luas tumor

o Tumor tidak menginvasi tulang, eksisi luas 1-2 cm diluar tumor

o Menginvasi tulang,eksisi luas disertai reseksi tulang yang

terinvasi

4) Diseksi KGB regional (RND = Radical Neck Disection atau modifikasinya), kalau terdapat metastase KGB regional.

Diseksi ini dikerjakan secara enblok dengan tumor primer bilamana memungkinkan.

5) Tentukan radikalitas operasi durante operasi dari tepi sayatan dengan pemeriksaan potong beku . Kalau tidak radikal buat garis sayatan baru yang lebih luas sampai bebas tumor.

(12)

6) Rekonstruksi defek yang terjadi. b. Radioterapi

Indikasi radioterapi

1) Kasus inoperabel 2) T1,2 tempat tertentu (lihat diatas) 3) Kanker pangkal lidah 4) Umur relatif tua

5) Menolak operasi 6) Ada ko-morbiditas yang berat Radioterapi dapat diberikan dengan cara:

1) Teleterapi memakai: ortovoltase, Cobalt 60_{, Linec dengan dosis}

5000 - 7000 rads.

2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi intratumoral jarum

Irridium 192 _{atau Radium} 226 _{dengan dosis 2000-3000 rads.}

2. Terapi tambahan

a. Radioterapi

Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang terapi utamanya operasi.

(1) Radioterapi pasca-bedah

Diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi, kasus yang tidak dapat dikerjakan eksisi radikal, radikalitasnya diragukan, atau terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker.

(2) Radioterapi pra-bedah

Radioterapi pra-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya diragukan atau yang inoperabel.

b. Operasi

Operasi dikerjakan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi

yang setelah radioterapi menjadi operabel atau timbul residif setelah radioterapi.

c. Kemoterapi

Kemoterapi diberikan pada kasus yang terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker, kanker stadium III atau IV atau timbul residif setelah operasi dan atau radioterapi.

3. Terapi Komplikasi

a. Terapi komplikasi penyakit

Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit, tetapi dapat terjadi komplikasi karena terapi.

Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada, misalnya: 1) Nyeri: analgetika 2) Infeksi: antibiotika

3) Anemia: hematinik 4) Dsb. b. Terapi komplikasi terapi

1) Komplikasi operasi: menurut jenis komplikasinya 2) Komplikasi radioterapi: menurut jenis komplikasinya 3) Komplikasi kemoterapi: menurut jenis komplikasinya 4. Terapi bantuan

(13)

5. Terapi sekunder

Kalau ada penyakit sekunder diberi terapi sesuai dengan jenis penyakitnya.

B. Terapi Paliatif

Terapi paliatif ialah untuk memperbaiki kwalitas hidup penderita dan mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi.

Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang: 1. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh

2. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek 3. Terapi kuratif gagal

4. Usia sangat lanjut

Keluhan yang perlu dipaliasi antara lain: 1. Loko regional

a) Ulkus di mulut/leher b) Nyeri c) Sukar makan, minum, menelan

d) Mulut berbau e) Anoreksia f) Fistula oro-kutan 2. Sistemik:

a) Nyeri b) Sesak nafas c) Sukar bicara d) Batuk-batuk e) Badan mengurus f) Badan lemah (1) Terapi utama

1. Tanpa meta jauh: Radioterapi dengan dosis 5000-7000 rads. Kalau perlu kombinasikan dengan operasi

2. Ada metastase jauh: Kemoterapi

Kemoterapi yang dapat dipakai antara lain: 1) Karsinoma epidermoid:

Obat-obat yang dapat dipakai: Cisplatin, Methotrexate, Bleomycin, Cyclophosphamide, Adryamycin, dengan angka remisi 20 -40%. Misalnya:

a) Obat tunggal: Methotrexate 30 mg/m2 _{2x seminggu}

b) Obat kombinasi:

V = Vincristin : 1,5 mg/m2 _hl

B = Bleomycin : 12 mg/m2 _{hl + 12 jam} _⇒_{diulang tiap}

M = Methotrexate : 20 mg/m2 _{h3, 8 2-3 minggu}

2) Adeno karsinoma :

Obat-obat yang dapat dipakai antara lain: Flourouracil,

Mithomycin-C, Ciplatin, Adyamycin, dengan angka remisi 20-30%. Misalnya:

a) Obat tunggal : Flourouracil: Dosis permulaan : 500 mg/m2

Dosis pemeliharaan : 20 mg/m2 _{tiap 1-2 minggu}

b) Obat kombinasi:

F = Flourouracil: 500 mg/m2_{, hl,8,14,28}

A = Adryamycin: 50 mg/m2_{, hl,21} _⇒_{diulang tiap}

(14)

(2) Terapi tambahan

Kalau perlu: Operasi, kemoterapi, atau radioterapi

(3) Terapi komplikasi

1. Nyeri: Analgetika sesuai dengan “step ladder WHO” 2. Sesak nafas: trakeostomi

3. Sukar makan: gastrostomi 4. Infeksi: antibiotika

5. Mulut berbau: obat kumur 6. Dsb.

(4) Terapi bantuan 1. Nutrisi yang baik 2. Vitamin

(5) Terapi sekunder

Bila ada penyakit sekunder, terapinya sesuai dengan penyakit yang bersangkutan.

Leukoplakia/Eritroplakia

Hilangkan faktor penyebab, Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau)

Klas I Klas II Klas III Klas IV

3 bl

Ulangan sitologi

Bila 2x ulangan sitologi Biopsi hasilnya tetap Klas I-III

(15)

Suspek Karsinoma Rongga Mulut, N0,M0

< 1 cm

biopsi eksisional (eksisi luas) biopsi insisional

ganas tak ganas ganas

tak radikal radikal eksisi

re-eksisi/ operabel radioterapi lokal

T1 T2 T3,4a kemo dan/rad lokal preoperatif

radioterapi

eksisi luas eksisi luas +

deseksi KGB leher selektif*/ radioterapi lokoregional

radioterapi

tak radikal radikal lokoregional

+

(sitostatika)

re-eksisi / meta kgb(+) meta kgb (-) radioterapi lokal

T low grade T high grade radioterapi

lokoregional +

(sitostatika) radioterapi radioterapi lokal lokoregional

* Diseksi suprahioid untuk karsinoma bibir

Diseksi supraomohioid untuk karsinoma rongga mulut Diseksi bilateral untuk lesi di garis tengah

(16)

N POSITIP

N 1,2 N 3

T di operasi T di radioterapi radioterapi preopera

Deseksi leher radikal radioterapi operabel (RND) lokoregional dengan/tanpa radioterapi lokoregional *) T dioperasi T diradioterapi radioterapi sisa (+) sisa (-) + (sitostatika)

diseksi leher radikal (RND) + radioterapi T ( -) T (+) lokoregional + (sitostatika) ND parsial/ sitostatika RND modifikasi lokoregional + (sitostatika)

Letak lesi ditengah (midline) : Untuk T 3,4 →_{penanganan N negatif bilateral}

N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu. *) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND :

1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah 2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm

3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4. High grade malignancy

(17)

M POSITIP

sitostatika +

paliatif (bila perlu):

operasi (trakeotomi,gastrostomi) radioterapi

medikamentos

TUMOR RESIDIF

terapi primer operatif terapi primer radioterapi

operabel inoperabel operabel

operasi radioterapi operasi

+ +

radioterapi (sitostatika) sitostatika +

(18)

Residif lokal/regional/jauh (metastase) →_{penanganannya dirujuk ke penanganan}

T/N/M seperti skema yang bersangkutan

PERLAKUAN PADA MANDIBULA

tumor lekat mandibula jarak dengan tumor < radiologis

infiltrasi tulang (-) infiltrasi tulang (+)

reseksi segmental enblok

reseksi marginal enblok

REKONSTRUKSI

Jaringan lunak mandibula

rekonstruksi temporer

rekonstruksi segera dengan kawat Kirschner/plat protese (obtu

1 tahun

residif (-) residif (+)

rekonstruksi permanen penanganan tumor residif tandur tulang

(19)

VI. PROSEDUR FOLLOW UP

Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut:

1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan

2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan

3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup Pada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X-foto

toraks, USG hepar, dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak.

Pada follow up ditentukan:

1) Lama hidup dalam tahun dan bulan

2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3) Keluhan penderita

4) Status umum dan penampilan 5) Status penyakit

(1) Bebas kanker (2) Residif

(3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru 6) Komplikasi terapi

(20)

LAMPIRAN

A. Klasifikasi Kanker Rongga Mulut

Tabel 1 : Jenis-jenis kanker rongga mulut

NO JENIS KANKER NO.ICD JENIS KANKER NO.ICD

1 KANKER BIBIR C00

Bibir atas, bagian luar

C00.0 Bibir, bagian dalam C00.5 Bibir bawah, bagian

luar

C00.1 Sudut bibir C00.6

Bibir, bagian luar

C00.2 Bibir, tumpang tindih C00.8 Bibir atas, bagian

dalam

C00.3 Bibir, tanpa spesifikasi C00.9 Bibir bawah, bagian

dalam

C00.4

2 KANKER PANGKAL LIDAH C01

3 KANKER LIDAH, BAGIAN LAINNYA C02 Lidah, permukaan

dorsal

C02.0 Lidah, tonsil lingua C02.4 Lidah, bagian tepi C02.1 Lidah, tumpang tindih C02.8 Lidah, permukaan

ventral

C02.2 Lidah, tanpa spesifikasi C02.9 Lidah, 2/3 bagian

4 KANKER GUSI C03

Gusi atas C03.0 Gusi, tanpa spesifikasi C03.9

Gusi bawah C03.1

5 KANKER DASAR MULUT C04

Dasar mulut, anterior C04.0 DM, tumpang tindih C04.8 Dasar mulut, lateral C04.1 DM, tanpa spesifikasi C04.9

6 KANKER PALATUM C05

Palatum durum C05.0 Palatum, tumpang tindih C05.8

Palatum molle C05.1 Palatum, tanpa

spesifikasi

C05.9

Uvula C05.2

7 KANKER MULUT, LAINNYA DAN TANPA SPESIFIKASI C06 Mukosa pipi C06.0 Mulut, tumpang tindih C06.8 Vestibulum oris C06.1 Mulut, tanpa spesifikasi C06.9 Regio retromolar C06.2

(21)

1. Pemeriksaan toluidine blue

Untuk memudahkan melihat adanya kanker dapat digunakan larutan toluidine biru yang akan memberi warna biru pada sel kanker. Jaringan

normal tidak mengisap warna, sedang lesi pra-ganas atau non neoplasma tidak konstan mengisap warna.

Menurut Mashberg tehnik memberi warna rongga mulut sebagai berikut: 1. Kumur dengan larutan asam asetat 1% : 20 detik

2. Kumur dengan air : 20 detik, 2 x 3. Kumur dengan larutan toluidine blue 1% : 5-10 cc

4. Kumur lagi dengan larutan asam asetat 1% : 1 menit 5. Kumur dengan air.

Pembacaan hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian, pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas sebesar 90%.

Adapun larutan toluidine biru terdiri dari : 1. Toluidine chlorida : 1 gr

2. Asam asetat : 10 cc 3. Alkohol absolut : 4,2 cc

4. Aquadest : 100 cc

2. Pemeriksaan panendoskopi

Pada kanker rongga mulut, paru, dan esofagus kadang didapatkan synchronous tumor (10%), oleh karena itu ada yang menganjurkan pemeriksaan panendoskopi dilakukan sebagai prosedur diagnostik baku.

3. Pemeriksaan sitologi

Sitologi eksfoliatifa dari spesimen kerokan atau inprint dari tumor primer dikerjakan pada lesi yang berupa bercak/superfisial

Bila hasilnya :

Klas I- III : lakukan ulangan sitologi 3 bulan lagi. Bila 2x ulangan sitologi tetap klas I-III maka perlu dibiopsi

Klas IV-V : lakukan biopsi

4. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET)

Pemeriksan imaging dengan PET menggunakan tirosin sebagai tracer memiliki sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi untuk karsinoma rongga

mulut.

Pemeriksaan ini dapat mendeteksi tumor <4mm. Untuk staging memiliki sensitivitas 71% dan spesifisitas 99%, sedangkan untuk dteksi kekambuhan memiliki sensitivias 92% dan spesifisitas 81%.

C. Prosedur Terapi

1. Vascular access surgery

Untuk keperluan pemberian kemoterapi intra-arteriel pada karsinoma rongga mulut yang inoperabel, dapat dilakukan graft vena safena parva pada a. karotis eksterna dengan membuat loop berbentuk α, dengan memfiksasi graft tersebut dibawah permukaan kulit.

(22)

2. Neo-ajuvan kemo/radioterapi

Untuk karsinoma rongga mulut T3,T4 yang akan dilakukan operasi dapat diberikan neo-ajuvan kemo/radioterapi terlebih dahulu agar batas tumor menjadi lebih jelas sehingga memudahkan eksisinya. Dianjurkan eksisi

tetap 1-2 cm dari margin tumor sebelum pemberian neo-ajuvan kemo/radioterapi.

3. Brachytherapy

Brachytherapy pada karsinoma rongga mulut memberikan efektivitas yang lebih tinggi daripada external beam radiotherapy. Untuk lesi yang besar, brachytherapy dikombinasi dengan external beam radiotherapy.

(23)

1. J, Carew JF, Shah JP. Cancer of the Head and Neck, in Surgical Oncology-Contemporary Principles & Practice, Blaad KI, Daly JM, Karakousis CP (eds.),

Mc.Graw-Hill Co.,New York, 2001, pp.519-525

1. Greene FL,Balch CM, Fleming ID, Fritz ADG, Haller DG, Morrow M, Page DL.

AJCC Cancer Staging Handbook- TNM Classification of Malignant Tumors, Springer-Verlag Heidelberg, Heidelberg, 2002.

2. _{Kazi RA. Current Concepts In the Management of Oral Cancer.}

http://www.indiandoctors.com/papers.htm

3. Mashberg, A.: Tolonium chloride (Toluidine) rinse. A screening method for recognation of squamous carcinoma. Continuing study of oral cancer. IV. JAMA, 245: 2408-2410,1981.

4. Million RR, Cassisi NJ, Mancuso AA. Oral Cancer, in Management of Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Aproach, Million RR and Cassisi NJ (eds), 2nd ed.,JB Lippincott Co., Philadelphia, 1994, pp.321-400

5. National Cancer Institute. Lip and Oral Cavity Cancer, Treatment statement for health professionals, Med.News,

http://www.meb.unibonn.de/cancer.gov/CDR0000062930.html

6. Ord RA, Blanchaert RH. Current management of oral cancer- A multidisciplinary approach, JADA 2001; 132: 195-235

7. Panje, W.R.: Surgical Therapy of Oral Cavity Tumors. In Comprehensive Management of Head and Neck Tumors, Thawley, S.E., Parje, W.R. (eds),

Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1987,pp.460-606

8. Rubin P, McDonald S. and Oazi R.: Clinical Oncology. A multidisciplinary Approach for Physicians and Students. 7th. ed., WB.Saunders Co. Philadelphia, 1993, pp.332-336

9. Ship JA, Chavez EM, Gould KL, Henson BS, Sarmadi M. Evaluation an Management of Oral Cancer. Home Health Care Consultant 1999;6: 2-12

(24)

10. WHO : ICD-10 International Classification of Disease and Related Health Problems, WHO, Geneve, 1992.

11. WHO : ICD-0. International Classification of Disease for Oncology. 2nd ed. WHO, Geneve,1990.

12. _{Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P, Kennedy B J, Murphy G P,}

O’Sullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging Manual, 5th _{ed ,} Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 24-40

13. _{Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6}th _ed, New York, Wiley-Liss, 2002, 22-26

14. _{Schantz S P, Harrison L B, Forastiere A A, Tumors of the Nasal Cavity and}

Paranasal Sinuses, Nasopharynx, Oral Cavity, and Oropharynx, in DeVita Jr V T, Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of Oncology, 6th _ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001, 797-860

15. _{Laramore G E, Coltrera M D, Hunt K J, Tumors of the Head and Neck, in Rubin P,}

Williams J P, Clinical Oncology A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 8th _{ed, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2001, 405-461}

16. Bradford C R, Head and Neck Malignancies, in Norton J A, Bollinger R R, Chang A E, Lowry S F, Mulvihill S J, Pass H I, Thompson R W (ed), Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, New York, Springer Verlag, 2000, 1779-1794