28
Lampiran Lembar Observasi
Kode Responden : [ ] [ ]
Nama Responden : __________________________________
Umur Responden : __________________________________
Jenis Kelamin : L/P
Pendidikan Terakhir : __________________________________
Pekerjaan : __________________________________
Lama Hemodialisis : __________________________________
Gambar Kuku :
Keterangan :
29
INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Selamat Pagi/ Siang/Sore
Perkenalkan nama saya Veris Marve mahasiswa S1 angkatan 2011 Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya bermaksud melakukan penelitian
tentang “Gambaran Kelainan Kuku pada Pasien Hemodialisis di RSUP H. Adam
Malik Medan” Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu syarat untuk
penyelesaian studi akhir di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Saya berharap Bapak/Ibu bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini
di mana akan dilakukan wawancara dalam penelitian ini. Semua informasi yang
Saudara/i berikan terjamin kerahasiaannya termasuk nama Saudara/i jika tidak
ingin dicantumkan akan disamarkan.
Setelah Bapak/Ibu membaca maksud dan kegiatan penelitian diatas, maka saya
mohon untuk mengisi nama dan tanda tangan di bawah ini.
Atas kesediaan Bapak/Ibu untuk ikut serta di dalam penelitian ini saya ucapkan
terima kasih.
Medan, September 2015
Peneliti Responden
(Veris Marve) ( )
