BEASISWA OLAHRAGAWAN
I. Persyaratan yang harus dipenuhi
Ya
Tdk
(diisi petugas)
1. Memiliki rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 & 2
Jalur Prestasi
Jalur Kerjasama / Jalur Umum
Sesuai Persyaratan
Rapor untuk Jalur
Prestasi
Untuk Sekolah yang menggunakan Kurikulum 2006 (KTSP)
Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 & 2 ≥ 75 (Tujuh Puluh Lima)
Untuk Sekolah yang menggunakan Kurikulum 2013 (K.13)
Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 & 2 ≥ 3 (Tiga) Untuk Sekolah yang menggunakan kurikulum campuran, contohnya :semester 1 K.13, semester 2 KTSP
Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 ≥ 3 (Tiga)
Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 2 ≥ 75 (Tujuh Puluh Lima)
2. Mempunyai prestasi olahraga dalam lingkup
(untuk Cabang Olahraga yang sama)
a. 3 event Regional / Propinsi dan 1 event Nasional , atau
b. 1 event Internasional
3. Untuk Cabang Olahraga Bola Basket
wajib
mengikuti ujian praktek
yang jadwalnya akan diinformasikan kemudian.
II. Kelengkapan yang diperlukan :
1. Formulir Permohonan Beasiswa Olahragawan yang telah diisi
(Form: Olahragawan-01)
2. Surat Pernyataan Calon Penerima Beasiswa ((Form: Olahragawan-02)
3. Copy rapor kelas XI semester 1 & 2
4. Surat Rekomendasi dari KONI Daerah
5. Copy Piagam prestasi yang dicapai
III.Fasilitas beasiswa yang diterima
1. Mendapatkan beasiswa berupa pembebasan Uang Sumbangan Masuk (USM)
IV. Keterangan
1. Ketidaklengkapan berkas yang diserahkan dapat menyebabkan permohonan tidak dapat
diproses
2. Semua kewajiban keuangan diselesaikan sesuai jadwal yang telah ditentukan. Bila memenuhi
syarat, USM yang telah dibayarkan akan disesuaikan / dikembalikan.
Form : Olahragawan-01
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA OLAHRAGAWAN
UNIVERSITAS KRISTEN PETRA
Kepada Yth. Rektor
Up. Wakil Rektor bidang Kemahasiswaan Universitas Kristen Petra Surabaya Dengan hormat,
Bersama ini saya dengan keterngan di bawah ini, mengajukan permohonan beasiswa Olahragawan. Sebagai pertimbangan saya lampirkan berkas-berkas yang diperlukan.
Nama calon (lengkap) : _______________________________________________________________ No.Formulir/No.Ujian : _______________________________________________________________ Program studi/Program : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Telepon : _______________________________________________________________ HP : _______________________________________________________________ Asal SMA/SMK : _______________________________________________________________ Atlet Olahraga cabang : _______________________________________________________________ Tinggi / Berat Badan : ____ Cm / ___ Kg
Prestasi terbaik yang pernah diraih :
1. Event & tahun : ______________________________________________________ Nomor/kelas cab.Olahraga : ______________________________________________________ Prestasi : ______________________________________________________ 2. Event & tahun : ______________________________________________________ Nomor/kelas cab.Olahraga : ______________________________________________________ Prestasi : ______________________________________________________ 3. Event & tahun : ______________________________________________________ Nomor/kelas cab.Olahraga : ______________________________________________________ Prestasi : ______________________________________________________ 4. Event & tahun : ______________________________________________________ Nomor/kelas cab.Olahraga : ______________________________________________________ Prestasi : ______________________________________________________ 5. Event & tahun : ______________________________________________________ Nomor/kelas cab.Olahraga : ______________________________________________________ Prestasi : ______________________________________________________
Mengetahui, Surabaya,……….
Orang tua calon mahasiswa, Calon,
……… ……….
Form : Olahragawan-02
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA OLAHRAGAWAN
Yang bertandatangan di bawah ini saya :
N a m a Mahasiswa : ____________________________________
NRP
: ____________________________________Program studi/Program : ____________________________________
Apabila saya dinyatakan sebagai penerima Beasiswa Olahragawan maka saya bersedia mentaati peraturan di bawah ini serta ketentuan/peraturan Universitas Kristen Petra lain yang berlaku.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun.
Apabila saya tidak memenuhi Pernyataan ini maka saya bersedia menerima segala konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku dengan tidak menuntut apapun dari Universitas Kristen Petra.
Surabaya, ………20__ Mengetahui,
Orang tua/wali Calon,
Materai 6000
____________________ ______________
tanda tangan, nama terang tanda tangan,nama terang
