i
LAPORAN KASUS
ANESTESI PADA KASUS GERIATRI
Oleh:
dr. Ida Bagus Gde Sujana, SpAn, M.Si
DEPARTEMEN/KSM ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RSUP SANGLAH 2019
ii DAFTAR ISI SAMPUL DALAM ... i DAFTAR ISI ... ii ABSTRAK ... iii ABSTRACT ... iv BAB I PENDAHULUAN ... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 3
2.1 Perubahan Fisiologis pada Proses Penuaan ... 3
2.2 Implikasi Anestesi pada Proses Penuaan Pasien Geriatri ... 5
2.2.1 Sistem Kardiovaskular ... 5
2.2.2 Sistem Respirasi ... 5
2.2.3 Fungsi Ginjal ... 6
2.2.4 Sistem Gastrointestinal ... 6
2.2.5 Sistem Saraf ... 6
2.3 Farmakologi Anestesi pada Pasien Geriatri ... 7
2.4 Evaluasi Perioperatif pada Geriatri ... 8
2.4.1 Evaluasi Preoperatif ... 8
2.4.2 Perawatan Intraoperatif dan Managemen Anestesi ... 9
2.4.3 Perawatan Postoperatif ... 10
2.5 Ca Mammae pada Geriatri ... 10
BAB III LAPORAN KASUS... 11
3.1 Identitas Pasien... 11
3.2 Anamnesis ... 11
3.3 Pemeriksaan Fisik ... 12
3.4 Pemeriksaan Penunjang ... 12
3.5 Permasalahan dan Kesimpulan ... 13
3.6 Persiapan Anestesi ... 14
3.7 Manajemen Operasi ... 15
BAB IV DISKUSI KASUS ... 16
BAB V KESIMPULAN ... 20
iii ABSTRAK
ANESTESI PADA KASUS GERIATRI
Pasien perempuan 84 tahun dengan diagnosis Ca Mammae Dextra akan menjalani Modified Radical Masectomy Dextra. Preoperasi pasien dengan permasalahan oktogenarian mini kognitif baik, riwayat Hypertensive Heart Disease dengan hipertensi stage I terkontrol. Kesadaran compos mentis dengan frekuensi nafas 16x/menit, rhonki (-/-), wheezing (-/-), SpO2 98% udara ruangan. Durante operasi pasien dilakukan pembiusan dengan teknik anestesi GA-LMA + Epidural Anethesia. Selanjutnya pasien diposisikan supine untuk menjalani prosedur pembedahan. Operasi berlangsung selama 3 jam dengan hemodinamik yang stabil selama operasi. Pasca operasi, pasien dirawat di ruangan.
iv
ABSTRACT
CASE REPORT OF GERIATRIC ANESTHESIA
A 84-year-old female patient diagnosed with Ca Mammae Dextra with Modified Radical Masectomy Dextra. Preoperative patients with complications of octogenarian with good minicognitive, history of Hypertensive Heart Disease with stage I Hypertension. Awareness was compos mentis with respiratory rate 16x / minute, ronchi (-/-), wheezing (-/-), SpO2 98% room air. Durante operation, the patient managed with general anesthesia using the Laryngeal Mask Airway with Epidural Anesthesia. The patient was positioned supine to undergo a surgical procedure. The operation lasted 3 hours, the patient’s hemodynamics were stable, postoperatively the patient was treated in ward.
1 BAB I PENDAHULUAN
Menurut WHO, geriatri atau orang lanjut usia dikategorikan dalam rentang usia 65 tahun sampai 80 tahun. Pada tahun 2040 diperkirakan sebanyak 24% dari keseluruhan populasi di dunia merupakan individu berusia 65 tahun atau lebih yang dimana memerlukan pelayanan kesehatan sebanyak 50%. Pasien lanjut usia umumnya memiliki beberapa perubahan anatomi dan fisiologi yang berhubungan dengan proses penuaan yang mereka alami, antara lain pada sistem kardiovaskular, pernapasan, metabolisme, endokrin, pencernaan, sistem saraf, dan muskuloskeletal. Perubahan pada individu lanjut usia berisiko memiliki beberapa kondisi medis kronis dimana dalam salah satu penanganannya membutuhkan tindakan operasi, namun tindakan tersebut dapat memiliki konsekuensi mengalami penyakit akut pasca operasi. Walaupun usia bukan sebagai kontraindikasi dari anestesia dan tindakan operasi, tetapi tingkat kematian dan penyakit perioperatif pada pasien lanjut usia cenderung lebih tinggi dibandingkan dengan pasien usia muda, maka dari itu pemahaman tehadap perubahan anatomi, fisiologi, dan respon terhadap agen farmakologi pada pasien lanjut usia menjadi hal yang penting untuk manajemen anestesi yang optimal dan dapat mengakomodasi faktor usia (Butterworth et al. 2013).
Proses penuaan adalah menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan mempertahankan strukur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita. Proses penuaan ini membuat manusia secara progresif akan kehilangan daya tahan terhadap infeksi dan akan menumpuk makin banyak distorsi metabolik dan struktural yang disebut penyakit degeneratif, (hipertensi, aterosklerosis, DM, dan kanker). Perubahan fisiologis penuaan dapat memengaruhi hasil operasi tetapi penyakit penyerta lebih berperan sebagai faktor risiko. Secara umum, pada geriatri terjadi penurunan cairan tubuh total, lean body mass, dan juga respons regulasi termal, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat dan hipotermia (Satya, 2015).
2
Perbaikan dalam anestesi dan teknik bedah telah sangat mengurangi angka kematian karena pembedahan pada populasi umum tetapi anestesi terkait kematian pada pasien yang lebih tua masih cukup tinggi. Populasi individu lanjut usia (lansia) sangat sensitif terhadap obat-obat anestesi dan membutuhkan penggunaan obat anestesi yang tepat untuk mencapai efek tujuan dan menghindari efek samping yang mungkin terjadi (Kakkar 2017). Karena itu, ahli anestesi perlu mempersiapkan diri untuk tantangan baru dan untuk ini mereka harus sepenuhnya menyadari kemungkinan perubahan karena perubahan fisiologis pada usia terkait dan tambahan dampak dari komorbiditas terkait (Butterworth et al. 2013; Kumra 2008).
3 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Perubahan Fisiologis pada Proses Penuaan
Penuaan adalah proses yang tak terhindarkan yang melibatkan banyak mekanisme termasuk pemendekan telomer, akumulasi radikal bebas, stres oksidatif, dan kerusakan mitokondria DNA. Proses penuaan didefinisikan sebagai penurunan progresif normal dalam fungsi dan kemampuan dalam merespons rangsangan intrinsik (katekolamin,peradangan) atau rangsangan ekstrinsik (infeksi, pembedahan) (Doshi et al. 2018; Alvis & Hughes 2015).
Pada sistem kardiovaskular, penuaan akan memengaruhi aspek farmakokinetik dan farmakodinamik obat-obatan anestesi. Penurunan kapasitas fungsional organ dan penyakit yang ada pada pasien berkontribusi terhadap perubahan yang terjadi. Berkaitan dengan fungsi jantung, pasien geriatri memiliki penurunan respons beta-adrenergik dan terjadi peningkatan insiden kelainan konduksi, bradyarrythmias dan hipertensi. Output jantung menurun sebesar 1% per tahun dan bertanggung jawab atas keterlambatan penyerapan, onset kerja dan eliminasi obat. Penerapan hukum Frank-Starling untuk curah jantung juga turut meningkat, maka dari itu pemberian terapi cairan harus diperhatikan dengan baik. Terganggunya compliance pada hepar mengakibatkan perubahan kecil pada aliran balik vena akan menghasilkan perubahan besar pada preload ventrikel dan curah jantung. Disfungsi diastolik dan penurunan compliance pembuluh darah menyebabkan kompensasi hipovolemik pada pasien lansia menjadi buruk. Demikian pula, transfusi yang bercampur juga tidak dapat ditoleransi dengan baik (Kanonidou & Karystianou 2007; Butterworth et al. 2013).
Terkait dengan sistem pernapasan, terjadi perubahan berupa penurunan elastisitas jaringan paru, kapasitas dan volume residual meningkat, kapasitas penutupan meningkat, penurunan fungsi otot pernapasan, dan penurunan compliance dinding paru. Selain itu, terjadi pula perubahan pada dukungan otot faring yang menyebabkan pasien lanjut usia memiliki risiko lebih tinggi mengalami obstruksi jalan nafas atas. Mekanisme proteksi batuk dan menelan juga menurun pada pasien lanjut usia sehingga beresiko tinggi mengalami
4
aspirasi. Perubahan pada sistem pernafasan tersebut menyebabkan komplikasi pasca operasi, seperti peningkatan usaha pasien untuk bernafas akibat penurunan compliance dinding paru, gangguan mekanisme pertukaran udara dan kapasitas penutupan yang kecil dapat mengarah pada terjadinya atelektasis. Pemberian premedikasi sebagai profilaksis aspirasi harus benar-benar diperhatikan, misalnya dengan pemberian natrium sitrat, simetidin hidroklorida dan gastro prokinetik, metoclopramide hidroklorida (Kanonidou & Karystianou 2007; Alvis & Hughes 2015).
Penuaan juga mempengaruhi fungsi ginjal, yang menyebabkan penurunan aliran darah dan berat dari ginjal, meningkatkan risiko gagal ginjal akut pada periode pasca operasi dan mempengaruhi farmakokinetik obat. Fungsi ginjal yang ditentukan oleh laju filtrasi glomerular dan eliminasi kreatinin mengalami penurunan sekitar 45%, saat fungsi ginjal menurun, maka kemampuan eleminasi obat ikut menurun, dan pemberian obat relaksan (doxacurium chloride, pancuronium bromida) akan bekerja lebih lama (Kanonidou & Karystianou 2007; Kakkar 2017).
Pada sistem gastrointestinal, massa hepar dan aliran darah hepar menurun 1% per tahun hingga sekitar 40% setelah 60 tahun. Perubahan lainnya seperti penurunan motilitas lambung, peningkatan pH lambung, penurunan aliran darah hepar dan massa hepar serta penurunan fungsi enzim mikrosomal hepar yang mempengaruhi farmakokinetik obat. Waktu pengosongan lambung yang menurun menyebabkan perlambatan penyerapan obat dan tingginya insiden aspirasi (Butterworth et al. 2013; Kakkar 2017).
Selanjutnya pada sistem saraf, penuaan dikaitkan dengan peningkatan ambang batas untuk hampir semua modalitas sensorik, termasuk sentuhan, sensasi
suhu, propriosepsi, pendengaran, dan penglihatan. Disfungsi otonom
meningkatkan potensi terjadinya penurunan respon fisiologis kompensasi terhadap hipotensi dan termoregulasi, sehingga lansia lebih rentan mengalami shivering atau menggigil dan hipotermia. Pasien lanjut usia lebih mudah mengalami confussion, akibat stres karena infeksi, dehidrasi, hipotensi atau prosedur anestesi atau bedah. Pemeliharaan cairan, terapi antibiotik profilaksis
5
dan perawatan bedah yang baik dapat mengurangi terjadinya hal tersebut pasca operasi (Butterworth et al. 2013; Kumra 2008).
Penuaan mempengaruhi sistem muskuloskeletal pasien lansia, terdapat kenaikan jumlah lemak tubuh, penurunan dalam massa dan kekuatan otot karena kehilangan serat otot dan perubahan hormon pertumbuhan, atrofi pada kulit sehingga rentan mengalami trauma akibat plester, elektrokauter, dan elektroda elektrokardiografi (Kumra 2008; Butterworth et al. 2013).
2.2 Implikasi Anestesi pada Proses Penuaan Pasien Geriatri 2.2.1 Sistem Kardiovaskular
Pada rangkaian rencana tindakan anestesi, terdapat beberapa obat-obatan anestesi yang memiliki efek menurunkan tekanan darah hingga menyebabkan hipotensi. Hipotensi yang terjadi selama induksi anestesi seharusnya dapat dikelola dengan betaagonis, akan tetapi pada usia lanjut terjadi penurunan respon pada reseptor beta di otot jantung sehingga menurunkan respon terhadap hipotensi dan ketokolamin yang menyebabkan kompensasi terhadap keadaan hipotensi tersebut tidak terjadi (Kumra 2008).
2.2.2 Sistem Respirasi
Hilangnya kontur wajah akibat resorpsi alveolar tulang dan hilangnya gigi, dapat menyebabkan kesulitan dalam pemilihan masker sungkup yang tepat. Berkurangnya jumlah alveoli dengan ukuran yang meningkat dapat mengganggu pertukaran gas. Kadar oksigen darah menurun 10% - 15% tetapi kadar karbon dioksida tetap tidak berubah. Respons ventilasi untuk hipoksemia dan hiperkapnia menurun pada orang tua sehingga pemantauan gas darah arteri akan menjadi tanda yang lebih bermakna dalam menilai fungsi pernafasan dibandingkan dengan tanda-tanda klinis sederhana seperti denyut nadi, laju pernapasan atau tekanan darah.
Kelemahan otot yang terjadi akibat penuaan akan mengurangi kemampuan pasien lanjut usia untuk batuk secara paksa dan menghilangkan sekresi secara efektif. Pneumonia aspirasi sering menjadi komplikasi pada pasien lansia akibat dari penurunan refleks laring yang progresif. Pemberian premedikasi sebagai
6
profilaksis aspirasi harus benar-benar diperhatikan, misalnya dengan pemberian natrium sitrat, simetidin hidroklorida dan gastro prokinetik, metoclopramide hidroklorida (Kumra 2008).
2.2.3 Fungsi Ginjal
Pasien lanjut usia mengalami perubahan farmakokinetik dalam absorpsi, distribusi, metabolisme, dan eksresi obat-obat anestesi. Terjadi pula penurunan pada clearance secara sistemik yaitu obat yang tereleminasi tidak mengalami perubahan oleh ginjal karena perubahan pada laju filtrasi glomerulus dan fungsi tubular. Terdapat perubahan pada laju darah ginjal dan autoregulation, yang mengarah pada peningkatan prevalensi terjadinya gagal ginjal akut perioperatif (Alvis & Hughes 2015).
2.2.4 Sistem Gastrointestinal
Penurunan aliran darah hepar karena perubahan aterosklerotik dan penurunan aktivitas enzim mikrosomal, mempengaruhi terapi obat untuk obat-obatan yang bergantung pada metabolisme dan ekskresi oleh hepar misalnya fentanyl citrate, vecuronium bromide. Obat-obatan yang membutuhkan oksidasi mikrosomal (reaksi tahap I) sebelum konjugasi (reaksi tahap II) dimetabolisme perlahan, sedangkan yang hanya membutuhkan konjugasi dapat dibersihkan secara normal. Obat-obatan yang tergantung pada hepatosit seperti warfarin, dapat menghasilkan efek berlebihan karena peningkatan sensitivitas sel (Kumra 2008).
2.2.5 Sistem Saraf
Sistem saraf merupakan sasaran untuk hampir setiap obat anestesi, perubahan akibat penuaan dalam sistem saraf fungsi memiliki implikasi kuat dalam pengelolaan anestesi, yakni penurunan massa jaringan saraf, kepadatan neuron dan konsentrasi neurotransmiter, serta reseptor norepinefrin dan dopamin. Kebutuhan dosis untuk anestesi lokal dan umum berkurang, kebutuhan volume anestesi epidural menghasilkan penyebaran cephalic yang lebih banyak meskipun durasi blok sensorik dan motorik lebih pendek. Pasien usia lanjut membutuhkan lebih banyak waktu untuk pulih dari anestesi umum terutama jika mereka
7
mengalami disorientasi perioperatif. Pasien lansia sensitif terhadap obat antikolinergik yang bertindak terpusat. Dikatakan bahwa insiden delirium pada regional anestesi jarang terjadi, jika tidak ada sedasi tambahan (Kanonidou & Karystianou 2007).
2.3 Farmakologi Anestesi pada Pasien Geriatri
Penuaan menyebabkan perubahan pada farmakokinetik (dosis obat dengan konsentrasi plasma) dan farmakodinamik (konsentrasi plasma dengan efek klinis) obat. Penuaan menurunkan tingkat sirkulasi albumin, yang merupakan protein utama pengikat plasma untuk obat-obatan yang bersifat asam, memengaruhi distribusi dan eleminasi obat. Di sisi lain, terjadi peningkatan kadar α-1 asam glikoprotein sebagai protein yang mengikat obat-obatan dasar. Efek penuaan pada farmakokinetik tergantung pada obat yang digunakan. Penurunan jumlah total air dalam tubuh menyebabkan penurunan pada kompartemen sentral dan peningkatan konsentrasi serum setelah pemberian obat secara bolus. Di sisi lain, peningkatan lemak tubuh menghasilkan volume yang terdistribusi lebih besar, sehingga memperpanjang half life dan efek pada obat lipofilik seperti propofol, benzodiazepin, opioid. Metabolisme obat dipengaruhi oleh fungsi hati atau ginjal. Penurunan protein plasma akan menyebabkan obat yang seharusnya berikatan kuat dengan protein seperti propofol, lidocaine dan fentanyl menjadi tidak berikatan. Pasien geriatri lebih sensitif terhadap agen anestesi dan umumnya memerlukan dosis yang lebih kecil untuk mendapat efek dan kondisi klinis yang sama, dan memiliki durasi efek obat yang lebih panjang (Kumra 2008; Kanonidou & Karystianou 2007; Butterworth et al. 2013).
Perubahan farmakodinamik utama adalah penurunan kebutuhan anestesi yang ditunjukkan oleh Minimum Alveolar Concentration (MAC) yang berkurang. Pemberian titrasi agen anestesi yang cermat membantu dalam menghindari efek samping dan durasi berkepanjangan yang tidak terduga. Agen kerja pendek, seperti propofol, desflurane, remifentanil, dan suksinilkolin, atau obat-obatan yang tidak tergantung pada fungsi hepar, ginjal, atau aliran darah, seperti atracurium atau cisatracurium mungkin lebih baik diberikan pada pasien geriatri, (Butterworth et al. 2013).
8
Tabel 2.1 Farmakologi Klinis Agen Anestesi pada Geriatri
Drug Brain sensitivity Pharmacokinetics Dose
Agen inhalasi ↑ ↓ Thiopental ↔ ↓(↓volume) ↓ Etomidate ↔ ↓(↓volume) ↓ Propofol ↑ ↓(↓clearance) ↓ Midazolam ↑ ↓(↓clearance) ↓ Morphine ↑ ↓(↓clearance) ↓ Ramifentanil ↑ ↓(↓clearance) ↓ Atracurium - - ↔ Cis-atracurium - - ↔
2.4 Evaluasi Perioperatif pada Geriatri 2.4.1 Evaluasi Preoperatif
Penyakit umum pada geriatri memiliki dampak signifikan pada anestesi dan memerlukan perawatan khusus. Risiko dari anestesi lebih terkait dengan adanya penyakit penyerta dibandingkan dengan usia pasien. Dengan demikian, lebih penting untuk menentukan status pasien dan memperkirakan kondisi fisiologis saat evaluasi pra-anestesi. Jika kondisi dapat dioptimalkan sebelum operasi, ini harus dilakukan tanpa penundaan, karena penundaan yang lama dapat meningkatkan tingkat morbiditas.
Diabetes mellitus dan penyakit kardiovaskular sangat umum pada pasien geriatri. Komplikasi paru adalah salah satu penyebab utama morbiditas pasca operasi pada pasien geriatri, sehingga optimasi paru diperlukan untuk pasien. Studi laboratorium dan diagnostik, anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting diperhatikan. Selain itu, kemungkinan depresi, malnutrisi, imobilitas, dan dehidrasi juga harus diperhatikan.
9
Penting untuk menentukan status kognitif pasien geriatri. Defisit kognitif dikaitkan dengan prognosis yang buruk dan morbiditas perioperatif yang lebih tinggi. Masih kontroversial apakah anestesi umum mempercepat perkembangan senile dementia.
Pasien geriatri memerlukan dosis premedikasi yang lebih rendah. Premedikasi opioid hanya diperlukan jika pasien mengalami nyeri hebat pada saat penilaian praoperatif. Antikolinergik tidak diperlukan karena pada geriatri terjadi atrofi kelenjar saliva. Antagonis H2 bermafaat untuk mengurangi risiko aspirasi. Metoclopramide juga dapat digunakan untuk pengosongan lambung, meskipun risiko efek ektrapiramidal lebih tinggi pada pasien geriatri (Kanonidou & Karystianou 2007).
2.4.2 Perawatan Intraoperatif dan Managemen Anestesi
Peningkatan usia bukan merupakan kontraindikasi untuk dilakukan baik anestesi umum maupun regional. Beberapa aspek anestesi regional dapat memberikan keuntungan kepada pasien. Hal tersebut memengaruhi sistem koagulasi dengan mencegah perdarahan postoperatif. Lebih lanjut lagi, hal tersebut menurunkan insiden dari trombosis vena dalam setelah tindakan total hip arthroplasty.
Efek hemodinamik anestesi regional dapat berhubungan dengan penurunan kehilangan darah pada operasi pelvic dan tungkai bawah. Lebih penting lagi, pasien dapat menjaga jalan nafas dan fungsi paru-paru.
Geriatri dan anestesi umum berhubungan dengan hipotermi.
Mempertahankan suhu tubuh pada keadaan normotermi, merupakan hal yang penting karena hipotermi berkaitan dengan terjadinya iskemia miokard, dan hipoksemia pada periode awal postoperasi.
Pada kasus anestesi umum merupakan hal yang utama untuk melakukan titrasi dosis obat dan hal tersebut menjadi perlu diwaspadai pada pemberian obat yang bekerja cepat.
Penggunaan blok perifer pada geriatri menjanjikan outcome yang baik tanpa memengaruhi keamanan jalan nafas, dan risiko efek hemodinamik mayor.
10
Mengingat bahwa pada geriatri terjadi perubahan anatomi, namun blok perifer tetap menunjukkan efek yang lebih panjang.
Managemen fisiologis yang optimal diperlukan untuk menghasilkan hasil operasi yang terbaik (Kanonidou & Karystianou 2007).
2.4.3 Perawatan Postoperatif
Masalah paru sangat penting dalam periode pasca operasi. Pada pasien geriatri tidak perlu terlalu ditekankan untuk melakukan rawat inap yang lebih pendek. Operasi invasi minimal dan anestesi regional bila dibandingkan dengan anestesi umum, kemungkinan dapat mengarahkan pada hasil yang lebih menguntungkan bagi pasien geriatri (Kanonidou & Karystianou 2007).
2.5 Ca Mammae pada Geriatri
Risiko kanker payudara meningkat dengan betambahnya usia dan sekitar sepertiga dari kanker payudara pada wanita didiagnosis pada pasien berusia lebih dari 70 tahun. Kanker payudara pada geriatri memiliki prognosis yang lebih buruk dengan tingkat kelangsungan hidup yang lebih rendah dibandingkan dengan yang berusia muda. Hal ini mungkin disebabkan karena keterlambatan dalam mendiagnosis dan kurangnya perawatan pada pasien kanker payudara usia lanjut (Tesarova, 2013)
Pembedahan adalah komponen utama terapi kuratif untuk kanker payudara stadium awal. Pasien geriatri wanita yang sudah dipilih dengan tepat akan dapat mentoleransi operasi payudara ini dengan baik. Morbiditas perioperatif rendah, dan angka kematian berkisar dari 0% sampai 2%. Hal ini lebih berhubungan dengan komorbiditas daripada usia. Bagi mereka yang memiliki penyakit komorbid yang signifikan, pembedahan dengan anestesi lokal memberikan toleransi lebih baik daripada anestesi umum. Tidak seperti pasien yang berusia muda, pasien geriatri yang menjalani anestesi umum dapat mengalami gangguan kognitif jangka pendek (Tesarova, 2013).
11 BAB III LAPORAN KASUS 3.1 Identitas Pasien Nama : NWR No. RM : 19003556
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 84 tahun
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Lingkungan Mertasari Loloan Timur Jembrana
Diagnosis : Ca Mammae Dextra
Tindakan : MRM Dextra
MRS : 16 April 2019, pukul 14.17 WITA
3.2 Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan utama benjolan pada payudara kanan. Benjolan muncul sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Benjolan tersebut awalnya berukuran kecil sebesar kelereng, dan dalam waktu terakhir dirasakan semakin membesar dan teraba keras. Pasien mengatakan benjolan tidak nyeri ketika ditekan, tidak kemerahan, tidak ada luka terbuka maupun nanah. Riwayat penurunan berat badan disangkal oleh pasien. Pasien tidak mengeluhkan adanya sesak napas, demam, dan gangguan BAB serta BAK. Nafsu makan pasien dikatakan baik. Pasien mengatakan bahwa ia masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri dada ataupun sesak napas.
Riwayat alergi obat dan makanan : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Hipertensi dengan Valsartan dan
Propanolol, penyakit jantung dengan Furosemid dan Spironolakton
Riwayat penyakit sistemik : Riwayat HHD (Hypertensive Heart
Disease) dengan hipertensi stage I terkontrol
12
Riwayat operasi : Eksisi biopsi pada tanggal 26 Februari
2019 dengan GA tanpa komplikasi
Riwayat penyakit lain : Tidak ada
Riwayat social : Pasien sehari-hari beraktivitas di rumah
tanpa mengalami keluhan nyeri dada, ataupun sesak nafas.
3.3 Pemeriksaan Fisik
BB : 40 kg, TB : 150 cm, BMI : 17,8 kg/m2, Suhu aksila : 36,5oC, NRS
sde, NRS bergerak sde
SSP : Kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6
Respirasi : Frekuensi 16x/menit, tipe vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), SpO2 98% udara ruangan
KV : TD 130/90 mmHg, HR 78x/menit, bunyi jantung S1-S2 tunggal,
reguler, murmur (-), gallop (-)
GIT : Supel, bising usus (+) normal, distensi (-)
UG : BAK spontan
MS : Fleksi defleksi leher normal, Mallampati II, gigi geligi tidak utuh,
akral hangat akral hangat + + , edema - -
+ + - - 3.4 Pemeriksaan Penunjang • Darah Lengkap (15/04/19) WBC 12,02x10µ/µL (4,1-11,0), HGB 11,23 g/dL (12,0-16,0), HCT 35,46% (36,0-46,0), PLT 275,9x10µ/µL (140-440) • Faal Hemostasis (15/04/19)
PPT 13,6 detik (10,8-14,4), APTT 31,9 detik (24-36), INR 1,1 (0,9-1,1) • Kimia Klinik (22/3/19)
SGOT 17,0 U/L (11,00-27,00), SGPT 9,0 U/L (11,0-34,0), BUN 12,20 mg/dL (8,00-23,00), SC 0,63 mg/dL (0,50-0,90), Alb 3,9 g/dL (3,40-4,80), GDS 88 mg/dL (70-140)
13 • Elektrolit (15/04/19)
Na 144 mmol/L (136-145), K 4,48 mmol/L (3,50-5,10) • Foto Thorax PA (15/04/2019)
Cor prominen dengan aortosklerosis Pulmo tak terdapat kelainan
Lesi blastik pada costae 5 kanan posterior susp MBD • Echocardiography (28/01/2019)
Dimensi ruang jantung LA dilatasi, kontraktilitas LV baik dengan EF 70%, normokinetik, MR mild-moderate, TR mild-moderate, katup lain normal.
• Mammography (25/01/2019)
Breast composition sesuai klasifikasi C, lesi hypodense pada kuadran superolateral mammae dextra dengan cluster calcification menyokong gambaran malignant mass (BIRADS 4).
• EKG
Normal sinus rhythm, HR 70x/menit, axis normal, ST-T changes tidak ada
3.5 Permasalahan dan Kesimpulan
Permasalahan Aktual :
SSP : Oktogenarian mini kognitif baik
Kardiovaskular : Riwayat HHD dengan tekanan darah di
ruangan 130/90 mmHg, saat ini dengan terapi valsartan dan propanolol (Echocardiografi:
Dimensi ruang jantung LA dilatasi,
kontraktilitas LV baik dengan EF 70%, normokinetik, MR moderate, TR mild-moderate, katup lain normal, thrombus tidak ditemukan)
Permasalahan Potensial : Instabilitas hemodinamik durante operasi Hipotermi
Gangguan kognitif pasca operasi Sindrom Horner
14
Kesimpulan : Status Fisik ASA III
3.6 Persiapan Anestesi
Persiapan di Ruang Perawatan: • Evaluasi identitas penderita • Persiapan psikis
− Anamnesis pasien
− Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarganya tentang rencana anestesi yang akan dilakukan mulai di ruang penerimaan, ruang operasi sampai di ruang pemulihan
• Persiapan fisik
− Puasa 8 jam sebelum operasi
− Melepaskan perhiasan sebelum ke kamar operasi − Ganti pakaian khusus sebelum ke ruang operasi
− Memeriksa status present, status fisik dan hasil pemeriksaan penunjang
− Memeriksa surat persetujuan operasi
− Memasang IV line, cairan pengganti puasa dengan RL dengan tetesan
20 tetes per menit
Persiapan di Ruang Persiapan OK IBS:
• Periksa kembali catatan medik penderita, identitas, persetujuan operasi • Tanyakan kembali persiapan yang dilakukan di ruang perawatan • Evaluasi ulang status present dan status fisik
• Penjelasan ulang kepada penderita tentang rencana anestesi Persiapan di Kamar Operasi:
• Menyiapkan mesin anestesi dan aliran gas • Menyiapkan monitor dan kartu anestesi • Mempersiapkan obat dan alat anestesi • Menyiapkan obat dan alat resusitasi • Evaluasi ulang status present penderita
15 3.7 Manajemen Operasi
➢ Teknik Anestesi: GA-LMA + Epidural Anesthesia
Pre medikasi : Dexamethasone 10 mg IV
Dipenhidramine 10 mg IV Midazolam 0,5 mg IV
Analgetik : Fentanyl 75 mcg IV
Bupivacain plain 0,5% vol 10mL
Induksi : Propofol 75 mg titrasi
Maintenance : O2: Air 1,8:2 lpm, Sevoflurane 1,5 Vol %
Medikasi lain : Ondansetron 4 mg IV
Durante operasi
Hemodinamik : TD 120-140/ 60-80 mmHg, Nadi 50-70x/menit, RR
16-20x/menit, SpO2 99-100%
Cairan masuk : RL 700 ml
Cairan keluar : Urin tidak diukur, perdarahan 200 ml
Lama operasi : 3 jam
➢ Post Operasi
Analgetik : Bupivacaine 0,062% + Morphin 0,5 mg volume 10
mL tiap 10-12 jam
Paracetamol 500 mg tiap 6 jam (PO)
16 BAB IV DISKUSI KASUS
Dalam kepustakaan disebutkan bahwa usia tidak dianggap sebagai kontraindikasi untuk setiap intervensi bedah tetapi semakin banyak jumlah pasien dengan usia terkait atau penyakit penyerta, dapat membawa risiko tinggi komplikasi pasca operasi (Butterworth et al. 2013). Untuk hal tersebut, manajemen atau perawatan pra operasi dan perioperatif harus dilakukan dengan baik sehingga ahli anestesi harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang berbagai penyakit penyerta.
Pada pasien ini dilakukan beberapa pemeriksaan yaitu pemeriksaan darah
lengkap, faal hemostasis, kimia klinik, elektrolit, rontgen thorax,
echocardiography, mammography. Pada pemeriksaan darah lengkap yang penting untuk diperhatikan adalah jumlah kadar hemoglobin dan sel darah putih. Pada pasien ini hanya ditemukan sedikit peningkatan pada sel darah putih dan penurunan kadar hemoglobin. Pemeriksaan urea, elektrolit, dan kreatinin akan memberikan informasi mengenai fungsi ginjal karena secara bertahap ginjal akan mengalami penurunan fungsi dengan bertambahnya usia. Pada kasus ini tidak didapatkan peningkatan BUN maupun serum kreatinin. Hasil pemeriksaan profil koagulasi dan elektrolit pada pasien ini masih dalam batas normal. Pasien memiliki riwayat HHD dengan hipertensi stage I yang terkontrol. Pada pemeriksaan rontgen thorax ditemukan kardiomegali dengan aortosklerosis (ASHD). Sedangkan pada pemeriksaan echocardiography didapatkan dimensi ruang jantung LA dilatasi, kontraktilitas LV baik dengan EF 70%, normokinetik, MR mild-moderate, TR mild-moderate, katup lain normal, thrombus tidak ditemukan. Dan elektrokardiogram (EKG) juga dilakukan pada pasien ini dan dikesankan dengan normal sinus rhytm.
Dalam kepustakaan dijelaskan bahwa, pemilihan teknik anestesi pada geriatri akan cenderung dipilih anestesi regional, kecuali jika tindakan pembedahan yang akan dikerjakan tidak memungkinkan untuk anestesi regional. Pada kasus ini digunakan teknik anestesi umum dan regional anestesi. Pertimbangan pemilihan teknik anestesi umum pada pasien ini didasarkan pada
17
jenis operasi yang dilakukan. Analisis terhadap tindakan pembedahan atau operasi pada pasien ini adalah (1) lokasi operasi akan dilakukan di daerah abdominal atas, (2) manipulasi operasi, dimana pada kasus ini membutuhkan relaksasi lapangan operasi yang optimal. Dan kombinasi dengan regional anestesi diperlukan untuk mengurangi penggunaan obat-obat sistemik pada pasien geriatri.
Selain itu dikatakan bahwa regional anestesi seperti teknik TEA (Thoracic Epidural Anesthesia) memberikan beberapa keuntungan, terutama dalam menjaga hemodinamik pasien durante operasi, serta profil pemulihan post operasi yang lebih baik. Dikatakan bahwa dengan blok simpatis segmental sementara pada TEA efektif dalam mengatasi respon stress yang terjadi pada tubuh pasien. Blok secara segmental ini dikompensasi dengan aktivitas simpatis pada segmen yang tidak terblok. Keuntungan dari berkurangannya respon stres ini adalah dilengkapi dengan stabilitas miokardial dan hemodinamik oleh TEA. Pada TEA akan meningkatkan repolarisasi dan memperpanjang refraktori miokardium yang melindungi terhadap aritmia, khususnya yang berasal dari ventrikel. Hasil studi menunjukkan bahwa TEA menjaga demand dan supply oksigen dengan menjaga perfusi koroner termasuk pada jaringan miokardium yang mengalami iskemi. Jadi dengan simpatektomi pada TEA akan berpotensial mendilatasi pembuluh darah koroner yang mengalami konstriksi, mengurangi workload dan mengoptimalkan penghantaran oksigen ke miokardium yang memberi dampak positif terhadap status kardiovaskular (Lahiry, 2016).
Dalam manajemen operasi pasien ini dilakukan teknik anestesi GA-LMA + Epidural Anesthesia. Saat di ruang persiapan operasi, pasien diberikan pre medikasi yang bertujuan untuk menimbulkan rasa nyaman pada pasien, dimana pemberian midazolam 0,5 mg untuk menghilangkan rasa cemas, diphenhydramine 10 mg untuk sedasi agar membantu memudahkan dan memperlancar induksi serta dapat mengurangi resiko terjadinya aspirasi, dan dexamethasone 10 mg untuk mencegah mual dan muntah.
Anestsesi regional dilakukan dengan pemasangan kateter epidural di Th4-Th5 dengan LOR (Loss of Resistance) 4 cm, panjang kateter 10 cm. Regimen anestesia epidural menggunakan bupivacaine plain 0,5% volume 10 mL. Setelah itu dilakukan pemasangan LMA. Sebagai langkah awal dimulainya proses induksi
18
dan anestesi umum, preoksigenasi dengan fraksi oksigen 100% diberikan pada pasien dan dilakukan pemberian analgetik fentanyl 75 mcg dibantu dengan induksi propofol 75 mg secara titrasi. Selanjutnya, sebagai pemeliharaan sedasi, pada pasien ini dilakukan pemberian agen inhalasi berupa Sevoflurane 1,5 Vol% yang diberikan dengan oksigen serta compressed air. Induksi inhalasi direkomendasikan pada pasien usia lanjut terutama sevoflurane yang dikatakan sangat cocok untuk induksi inhalasi dan dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien usia lanjut. Selain itu, Sevoflurane juga efektif dan optimal diberikan pada pasien usia lanjut sebagai pemeliharaan atau maintenance anestesi (Owczuk 2013; Kakkar 2017). Pada pasien ini juga dilakukan pemberian fentanyl sebelum dilakukan insisi (25 mcg).
Pemantauan hemodinamik pada pasien ini menunjukkan kestabilan dimana tidak terjadi lonjakan penurunan maupun peningkatan mendadak. Mengelola volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan menghindari kelebihan dan kekurangan pemberian cairan. Karena adanya peningkatan afterload, penurunan respon inotropik atau chronotoropic serta gangguan respon vasokonstriksi menyebabkan pasien geriatri sangat tergantung pada preload yang memadai. Oleh sebab itu, terapi pemeliharaan cairan yang cukup dapat menghindarkan kejadian hipotensi mendadak segera setelah induksi anestesia. Pada pasien ini diberikan cairan berupa Ringer Laktat sebanyak 700 ml selama operasi.
Pada kasus ini pasien terdiagnosis dengan Ca Mammae Dextra. Ca mammae merupakan pertumbuhan abnormal pada jaringan payudara. Beriringan dengan pertambahan usia, terjadi beberapa perubahan biologi pada geriatri yang dapat memengaruhi risiko kanker, aktivitas kanker, serta respon terhadap terapi. Peningkatan risiko kanker pada geriatri terjadi melalui dua proses, yaitu terjadi kerusakan DNA secara perlahan dan penurunan progresif pada kemampuan host melawan pertumbuhan tumor (Tesarova, 2013). Pada pasien ini dilakukan tindakan MRM (Modified Radical Masectomy) sebagai modalitas penatalaksanaan kanker payudara. MRM saat ini menjadi pilihan untuk tumor dengan ukuran > 5 cm. MRM melibatkan penghilangan payudara, kompleks nipple areolar, kulit untuk menghilangkan penutup kulit untuk pendekatan tanpa tekanan, pektoralis
19
fascia dan kelenjar getah bening aksila (Harapan, 2015). Tindakan MRM yang dilakukan akan menimbulkan stres yang disebabkan oleh tindakan bedah tersebut dan juga nyeri yang dialami oleh pasien. Untuk mengkontrol nyeri pada kasus ini, maka dilakukan pemberian analgetik berupa fentanyl sebelum dilakukan insisi (25 mcg).
Manajemen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah geriatri, dimana nyeri pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. Bila tidak dilakukan kontrol terhadap nyeri, dimana nyeri itu sendiri dapat merangsang saraf simpatis yang akan berdampak pada peningkatan denyut jantung, maka hal tersebut akan memperberat kinerja jantung pada pasien geriatri. Hal ini dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada geriatri dengan salah satu penyakit komorbiditas seperti penyakit jantung iskemik. Sebagai analgetik post operasi, diberikan kombinasi Bupivacaine 0,062% + Morphin 0,5 mg volume 10 mL tiap 10-12 jam serta Paracetamol 500 mg tiap 6 jam (PO) pada pasien ini. Perawatan pasca operasi dilakukan di ruangan.
20 BAB V KESIMPULAN
Menurut WHO, geriatri atau orang lanjut usia dikategorikan dalam rentang usia 65 tahun sampai 80 tahun. Pasien lanjut usia umumnya memiliki beberapa perubahan anatomi dan fisiologi yang berhubungan dengan proses penuaan yang mereka alami, antara lain pada sistem kardiovaskular, pernapasan, metabolisme, endokrin, pencernaan, sistem saraf, dan muskuloskeletal. Perubahan pada individu lanjut usia berisiko memiliki beberapa kondisi medis kronis dimana dalam salah satu penanganannya membutuhkan tindakan operasi, namun tindakan tersebut dapat memiliki konsekuensi mengalami penyakit akut pasca operasi. Penuaan juga dapat menyebabkan perubahan pada farmakokinetik (dosis obat dengan konsentrasi plasma) dan farmakodinamik (konsentrasi plasma dengan efek klinis) obat sehingga diperlukan pemilihan obat anestesi yang tepat. Oleh karena itu, meminimalkan risiko perioperatif pada pasien geriatri sangat diperlukan melalui penilaian operatif terhadap fungsi organ dan memperhatikan manajemen intraoperatif terhadap penyakit penyerta pada pasien, serta kontrol nyeri post operasi. Pemilihan teknik anestesi pada geriatri akan cenderung dipilih anestesi regional, kecuali jika tindakan pembedahan yang akan dikerjakan tidak memungkinkan untuk anestesi regional.
21
DAFTAR PUSTAKA
Alvis, B.D. & Hughes, C.G., 2015. Physiology Considerations in Geriatric Patients Geriatric Physiology Cardiovascular aging Neurologic aging Aging. Butterworth, J.F. et al., 2013. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, New
York: McGraw-Hill.
Doshi, A., Cabeza, R. & Berger, M., 2018. Geriatric Anesthesia: Age-Dependent Changes in the Central and Peripheral Nervous Systems.
Harahap, Wirsma. 2015. Pembedahan pada Tumor Ganas Payudara. 38(1): 54-62. Hernández, S.G. et al., 2019. Conservative Management of Gallstone Disease in
The Elderly Population: Outcomes and Recurrence. Kakkar, B., 2017. Geriatric Anesthesia. , 1(1), pp.1–7.
Kanonidou, Z. & Karystianou, G., 2007. Anesthesia for the elderly. 11(4): 175– 177.
Kumra, V., 2008. Issues in geriatric anesthesia. SAARC J. Anesthesia.
Lahiry, S, dkk. 2016. Thoracic Epidural versus General Anaesthesia fo MRM Surgeries. 5(2): 1125-1131.
Owczuk, R., 2013. Guidelines for general anaesthesia in the elderly of the Committee on Quality and Safety in Anaesthesia , Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy. , 45(2), pp.57–61.
Satya, Handawira dkk. 2015. Efektivitas Blok Kepala Leher pada Operasi Hemimandibulektom Wide Eksisi Parotidektomi pada Pasien Geriatri untuk Mengurangi Penggunaan Opiat Sistemik. KPPIA
Tesarova, Petra. 2013. Breast Cancer in the Elderly-should it be treated differently. 18(1): 26-33
