Lampiran 2.
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (lengkap dengan gelar) :
NIP :
Jabatan :
Institusi asal :
Dengan ini menyatakan :
1. Telah memenuhi EWMP 12 sks dalam 4 semester/ 2 tahun terakhir 2. Bersedia diusulkan untuk mengikuti sertifikasi dosen
3. Bersedia menyelesaikan penyusunan portofolio dosen dan melengkapi semua dokumen yang dibutuhkan sesuai dengan standar yang ditentukan dalam rangka mengikuti sertifikasi dosen, dan menyerahkan tepat waktu kepada koordinator SERDOS Fakultas.
Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini saya buat dengan rasa penuh tanggung jawab.
Surabaya, ...
( ) NIP.
Borang K-1