ASAL SEKOLAH : ALAMAT E-MAIL : NO. TELP/HP : :
ADA TDK ADA
A.1 Surat Pernyataan Siswa
A.2 Surat Pernyataan Orang Tua/Wali
A.3 Surat Pernyataan Belum Kawin/Tidak Kawin A.4 Form Identitas Raport
A.5 Formulir Daftar Ulang Peserta Didik
A.6 Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti BDR A.7 Angket Peminatan Calon Peserta Didik B. Lampiran/Berkas
1. Foto Copy Legalisir Ijazah/SKL SMP/MTs/Sederajat 2. Foto Copy Legalisir SHUN SMP/MTs Sedrajat
3. Foto Copy Akta Lahir 4. Foto Copy Kartu Keluarga
5. Pas Foto Berlatar Merah Berdasi SMA (3 X 4 = 4 Lembar) 6. Pas Foto Berlatar Merah Berdasi SMA (2 X 3 = 4 Lembar) C. MAP SNELHEKTER TRANSPARAN BERLUBANG (1 Buah)
D. MATERAI 10.000 (2 Lembar) ditempel di Surat Pernyataan (A.1 & A.2)
* Berkas dibuat rangkap 1 (satu) ASLI
* Masing-masing Berkas disusun sesuai urutan dan dimasukkan ke dalam Map Snelhekter
* WARNA MAP SNELHEKTER DAFTAR ULANG - PUTRA : SNELHEKTER BIRU
- PUTRI : SNELHEKTER MERAH
(____________________)
KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAFTAR ULANG NO. TELP/HP ORTU
Serang, Juli 2021 Verifikator
PAS FOTO
3 X 4
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 5 KOTA SERANG
Jalan Ayip Usman No. 26 Kaligandu Kota Serang – Banten Telp. (0254) 208569 Email :[email protected]
SURAT PERNYATAAN SISWA
KESEDIAAN MENGIKUTI PEMBELAJARAN DARI RUMAH TAHUN PEMBELAJARAN 2021 / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. Nama Lengkap : ……… ( L / P ) 2. NISN : ……….
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……….
4. Agama : ……….
5. Asal Sekolah : ……….
6. Nama Orang Tua
a. Ayah : ……….
b. Ibu : ……….
7. Alamat Orang tua : ……….
Selama menjadi Siswa SMA Negeri 5 Kota Serang bersedia untuk :
1. Menjaga dan menjunjung tinggi nama baik SMA Negeri 5 Kota Serang, baik di dalam maupun di luar sekolah.
2. Menaati seluruh tata tertib yang berlaku di SMA Negeri 5 Kota Serang.
3. Tidak terlibat dalam penggunaan dan peredaran Narkoba.
4. Tidak terlibat dalam perkelahian dan atau tawuran antar sesama pelajar, baik di dalam maupun di luar sekolah.
5. Berpakaian dan atau berpenampilan rapi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Mengikuti seluruh rangkaian proses kegiatan Pembelajaran sesuai dengan jadwal yang berlaku.
7. Melaksanakan ibadah dan mengikuti pelajaran agama sesuai dengan keyakinannya.
8. Tidak merokok baik di dalam maupun di luar lingkungan sekolah.
9. Menerima sanksi dalam bentuk apapun bila melanggar aturan / tata tertib yang berlaku di SMA Negeri 5 Kota Serang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui, Serang, Juli 2021
Orang Tua/ Wali Yang membuat pernyataan
Materai 10.000
____________________ ______________________
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERI 5 KOTA SERANG
TAHUN PEMBELAJARAN 2021 / 2022 Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama Lengkap : ………...…
Pekerjaan : ………...…
Agama : ………...…
Alamat : ………...…
Adalah Orang tua / wali dari :
Nama Lengkap Anak : ………...…
Tempat, Tanggal Lahir : ………...…
Asal Sekolah : ………...…
Jenis Kelamin : ………...…
Agama : ………...…
Diterima di kelas : ………...…
Hubungan dengan keluarga calon siswa : ……….
Bahwa selaku Orang Tua / Wali dari siswa tersebut bersedia untuk :
1. Membimbing dan mengawasi siswa tersebut agar menaati dan mematuhi pelaksanaan wawasan wiyata mandala di SMA Negeri 5 Kota Serang.
2. Menerima sanksi dari pihak sekolah apabila melanggar tata tertib / peraturan yang berlaku.
Sanksi tersebut diantaranya :
a. Membuat atau menandatangani surat pernyataan, b. Dikembalikan kepada Orang Tua/Wali Siswa.
3. Membayar / melunasi admnistrasi / keuangan sekolah sesuai hasil keputusan rapat antara Orang tua dengan pihak komite sekolah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Serang, Juli 2021
Yang membuat Pernyataan Orang tua / Wali Siswa
Materai 10.000
_______________________
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 5 KOTA SERANG
Jalan Ayip Usman No. 26 Kaligandu Kota Serang – Banten Telp. (0254) 208569 Email : [email protected]
SURAT PERNYATAAN BELUM KAWIN / TIDAK KAWIN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. Nama Lengkap : ……… ( L / P )
2. NISN : ……….
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……….
4. Agama : ……….
5. Asal Sekolah : ……….
6. Nama Orang Tua
a. Ayah : ……….
b. Ibu : ……….
7. Alamat Orang Tua : ……….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Belum Menikah.
2. Bersedia tidak menikah selama menjadi siswa SMA Negeri 5 Kota Serang.
3. Bersedia dikeluarkan dari SMA Negeri 5 Kota Serang apabila surat pernyataan ini tidak dipenuhi.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui, Serang, Juli 2021
Orang Tua/ Wali Yang membuat pernyataan
____________________ ______________________
3. Tempat, tanggal Lahir : 4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Anak ke :
7. Status dalam Keluarga : 8. Alamat Peserta Didik :
(Sesuai tempat tinggal)
Telepon/HP :
9. Diterima di Sekolah ini
a. Di kelas : X
b. Pada tanggal : (*diisi sesuai tanggal pengumuman PPDB) c. Semester : 1 (Ganjil)
10. Sekolah Asal
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
11. Ijazah SMP / MTs
a. Tahun :
b. Nomor :
12 Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN) SMP / MTs , Paket B
a. Tahun :
b. Nomor :
13. Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
14. Alamat Orang Tua : (Sesuai tempat tinggal )
Telepon/HP :
15. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
16. Nama Wali :
17. Alamat Wali :
Telepon/HP :
18. Pekerjaan Wali :
Kota Serang, Juli 2021 Pendaftar
___________________
Keterangan:
NISN : Nomor Induk Peserta Didik Nasional
Pas Foto3 x 4 (Berdasi SMA)
FOTO TIDAK PERLU DI
TEMPEL
Tanggal : / / 2 0 2 1 REG : / / 2 0 2 1
- Tingkat : Rombel : X I I - - *) gunakan angka dan huruf (contoh : tingkat XII Rombel XII - IPA - 1)
:
b. Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan
c. NISN : NIS :
d. Nomor Seri IJAZAH SMP : D N - / M T s -
e. Nomor Seri SKHUN SMP : D N - / M T s -
f. No. Ujian Nasional SMP/MTs : - - - - - - *) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12
g. No. Induk Kependudukan (NIK) : )* Lihat di Kartu Keluarga / KTP
h. Tempat, Tanggal Lahir : , / /
i. Agama : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Cu 99) Lainnya
j. Berkebutuhan Khusus : A)Netra B)Rungu C)Grahita sedang C1)Grahita ringan D)Daksa Sedang E)Daksa ringan E)Laras F)Wicara H)Hyperaktif I)Cerdas istimewa J)Bakat istimewa K)Kesulitan belajar N)Narkoba O)Indigo P)Down syndrome Q)Autis k. Alamat Tempat Tinggal :
Dusun : RT RW
Kelurahan / Desa : Kode Pos
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
l. Alat Transportasi ke Sekolah : 01) Jalan Kaki 02) Kendaraan Pribadi 03) Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah 05) Kereta Api 06)Ojek 07) Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak 08) Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek 09) sepeda 99) Lainnya
m. Jenis Tinggal : 1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9)Lainnya
n. No Telpon Rumah : - No HP
o. Email Pribadi :
p. Apakah Sebagai Penerima KPS : 1) Ya 2) Tidak No KPS *) KPS = Kartu Perlindungan Sosial
q. Nama Ayah : Tahun Lahir
Berkebutuhan Khusus : )* daftar pilihan sama dengan point j
Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.
Penghasilan Bulanan : 1) Kurang dari Rp500.000,- 2) Rp500.000-Rp999.999,- 3) Rp1.000.000-Rp1.999.999 4) Rp2.000.000-Rp4.999.999 5) Rp.5.000.000-Rp20.000.000 6) Lebih dari Rp20.000.000
r. Nama Ibu : Tahun Lahir
Berkebutuhan Khusus : )* daftar pilihan sama dengan point j
Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.
Penghasilan Bulanan : 1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-
s. Nama Wali : Tahun Lahir
Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.
Penghasilan Bulanan : 1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-
t. Tinggi Badan : cm x. Berat Badan : kg
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI) IDENTITAS PENDIDIK (WAJIB DI ISI)
FORMILIR PESERTA DIDIK (Pendataan KEMDIKBUD)F-PD
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
DATA WALI
Nama Lengkap (Sesuaidengan Ijazah) Nama Panggilan
a.
Jenis : 1) Sains 2) Seni 3) Olah raga 9)Lain-lain Tingkat : 1) Sekolah 2) Kecamatan 3) Kab/kota 4) Provinsi 5) Nasional 6) Internasional
1.
2.
3.
4.
Jenis Beasiswa: 01) Prestasi 02) Bantuan Siswa miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 05) Ikatan Dinas 99) Lainnya
Nama Sekolah Tahun Masuk :
Alamat Sekolah Tahun Lulus :
*) KPS = Kartu Perlindungan Sosial
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Lampiran : √ 1 Kartu Keluarga 2 Akta Kelahiran 3 Ijazah 4 SKHUN
SEKOLAH ASAL (SMP)
Responden, ………,………..2021
(…………...……….)
BEASISWA
Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Selesai
