1
GAMBARAN TINGKAT ANSIETAS PENDERITA STROKE DI
RUANG NAGASARI DAN MAWAR RSUP SANGLAH
DENPASAR
Oleh :
Dr. I Gusti Ayu Agung Mirah
Pembimbing
Dr. dr. A A Ayu Putri Laksmidewi,SpS(K)
dr.Ni Ketut Putri Ariani,SpKJ
DIBAWAKAN PADA ACARA ILMIAH
DIVISI NEUROPSIKIATRI
2
i
KATAPENGANTAR
Puji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa/ Ida Sang Hyang Widhi Wasa, karena atas karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan tinjauan pustaka ini sebagai salah satu tugas ilmiah residen PPDS-1 Ilmu Kedokteran Jiwa yang sedang stase di Divisi Neuropsikiatri.
Dalam penyusunan tinjauan pustaka ini, penulis banyak memperoleh bimbingan-bimbingan, serta bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Melalui kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Dr. dr. A A Ngurah Nuartha, SpS(K) sebagai Kepala Bagian/ SMF Neurologi FK UNUD/ RSUP Sanglah dan sebagai dosen pembimbing dalam tinjauan pustaka ini.
2. Dr. dr. A A Ayu Putri Laksmidewi , SpS(K) sebagai Pembimbing dan plt. Ketua Program Studi Neurologi FK UNUD/ RSUP Sanglah
3. dr. A A Sri Wahyuni, SpKJ sebagai Kepala Bagian/ SMF Psikiatri FK UNUD RSUP Sanglah.
4. dr. I Wayan Westa,SpKJ (K) sebagai Ketua Program Studi Psikiatri FK UNUD RSUP Sanglah
5. dr. Ni Ketut Putri Ariani, SpKJ sebagai pembimbing dari bagian SMF Psikiatri FK UNUD RSUP Sanglah
6. Rekan-rekan residen dan semua pihak yang tidak sempat disebutkan satu-persatu atas bantuan dan dukungannya secara moral maupun material.
Akhir kata penulis menyadari bahwa tinjauan pustaka ini masih jauh dari sempurna sehingga memerlukan bimbingan, kritik dan saran, dan atas perhatiannya penulis mengucapkan terima kasih.
Denpasar,Februari 2015
ii DAFTARISI KATA PENGANTAR ... I DAFTAR ISI ... II BAB IPENDAHULUAN ... 1 1.1LATAR BELAKANG... 1 1.2RUMUSAN MASALAH ... 3 1.3.TUJUAN PENELITIAN ... 3 1.3.1 Tujuan Umum ... 3 1.3.2 Tujuan Khusus ... 3 1.4.MANFAAT PENELITIAN ... 3
BAB IITINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 STROKE ... 5
2.1.1 Definisi Stroke ... 5
2.1.2 Klasifikasi Stroke ... 5
2.1.3 Faktor Resiko Stroke ... 6
2.2ANSIETAS ... 11
2.2.1 Definisi ... 11
2.1.2 Etiologi ... 13
2.1.3 Klasifikasi ... 17
2.1.4 Tingkatan Cemas ... 18
2.3ANSIETAS PASCA STROKE ... 19
2.3.1 Diagnosis ... 19
2.3.2 Prevalensi ... 20
2.3.3 Mekanisme di Otak yang berkaitan dengan Rasa Takut dan Ansietas ... 20
2.4PENATALAKSANAAN ANSIETAS PASCA STROKE ... 24
2.4 DASS(DEPRESI,ANSIETAS,STRESS SCALA) ... 27
iii
2.6 KERANGKA KONSEP ... 31
BAB IIIMETODE PENELITIAN ... 32
3.1 LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN ... 32
3.1.1. Lokasi Penelitian ... 32
3.1.2. Waktu Penelitian ... 32
3.2 DESAIN PENELITIAN ... 32
3.3POPULASI,SAMPLE DAN TEHNIK SAMPLING ... 32
3.3.1 Populasi ... 32
3.3.2 Sampel ... 32
3.4.3 Teknik Sampling ... 33
3.5 TEKNIK PENGAMBILAN DATA ... 33
3.6INSTRUMEN PENELITIAN ... 34
3.7PROSEDUR PENELITIAN ... 34
3.7.1. Persiapan ... 34
3.7.2 Alur Penelitian ... 35
3.8ANALISA DATA ... 35
BAB IVHASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 36
4.1GAMBARAN DEMOGRAFI KARAKTERISTIK RESPONDEN ... 36
4.2GAMBARAN TINGKAT ANSIETAS RESPONDEN ... 36
4.3PROFIL RESPONDEN ... 38
4.4PEMBAHASAN HASIL PENELITIAN ... 48
BAB VSIMPULAN DAN SARAN ... 52
5.1SIMPULAN ... 52
5.2SARAN ... 52
1
BABI PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Stroke yang merupakan penyakit serebrovaskuler masih merupakan salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kecacatan dan kematian di dunia. Penyakit ini merupakan penyebab kematian ketiga di dunia dan merupakan penyebab kematian yang umum pada orang dewasa (Andri & Mardi, 2008)
Di Indonesia stroke menempati urutan teratas penyebab kematian di Indonesia diiringi TBC dan Hipertensi. Menurut data Profil Kesehatan Indonesia tahun 2006, jumlah penderita stroke yang dirawat inap diseluruh rumah sakit Indonesia sebanyak 44.365 orang dan yang meninggal mencapai 8.878.Angka kejadian stroke meningkat secara dramatis seiring usia. Setiap penambahan usia 10 tahun sejak 35 tahun, resiko stroke meningkat dua kali lipat. Sekitar lima persen orang berusia diatas 65 tahun pernah mengalami setidaknya satu kali stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2015).
Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013 prevalensi stroke di Indonesia 7 per mil dan yang terdiagnosis gejala sebesar 12,1 per mil dan prevalensi stroke di Bali 9,6 per mil pada penduduk usia lebih dari 15 tahun (Riset Kesehatan Dasar, 2013)
Stroke merupakan penyebab terbesar kecacatan di negara berkembang dan kesulitan yang sering terjadi meliputi penurunan kognitif (seperti memori, konsentrasi) dan gangguan berbahasa. Manifestasi gejala neurobehavior non kognitif
2
pasca stroke yang dapat terjadi antara lain adalah depresi, yang sering terjadi pada 30% penderita stroke . Depresi yang terjadi sering dihubungkan dengan lamanya perawatan rumah sakit , gangguan fungsi yang buruk dan kematian (Kneebone & Lincoln, 2012).
Depresi Pasca Stroke merupakan kondisi psikiatri yang paling sering dan sudah dilakukan penelitian secara luas. Namun sebaliknya , ansietas pasca stroke sering diabaikan, dan pada tahun 1991 (House et al) dilakukan studi pertama tentang gangguan ansietas pada penderita dengan stroke. Dari hasil penelitian ditemukan prevalence dari agoraphobia 3%, gangguan cemas menyeluruh 1 % dan 3 % mengalami gangguan penyesuaian setelah menderita stroke (Burvill, et al., 1995). Pada penelitian yang pada tahun 2011 terjadi peningkatan prevalensi gangguan ansietas pasca stroke 18 % dan 25 % gejala ansietas dan gangguan cemas menyeluruh dan fobia merupakan gangguan yang terbanyak. Gangguan ansietas prevalensi lebih rendah pada fase rehabilitasi dan 13 % ditemukan pada fase akut (Green, 2011).
Semua jenis gangguan ansietas telah diamati pada penderita stroke dan telah terbukti memiliki dampak negatif terhadap kualitas hidup . Gangguan ansietas sering berkomorbid dengan gangguan depresi. Gangguan ansietas yang berkomorbid dengan gangguan depresi sering menyebabkan gangguan aktivitas dan kognitif (Alexia Campbell Burton, et al., 2011).
Ansietas pasca stroke seperti juga depresi pasca stroke, secara independen tergantung derajat ansietas dan faktor resiko kardiovaskuler. Para peneliti melaporkan bahwa orang yang memiliki gejala ansietas mengalami peningkatan 33 %
3
dalam resiko stroke dibandingkan dengan mereka yang mengalami gejala ansietas minimal. Ansietas masih berhubungan dengan peningkatan resiko terserang stroke 13%-20% setelah depresinya terkontrol . (Maya J. Lambiase et all ,2013).
Sehubungan dengan hal tersebut diatas penulis tertarik untuk mengetahui gambaran umum ansietas pada penderita stroke yang dirawat di ruang Nagasari dan ruang mawar Rumah Sakit Umum Sanglah
1.2 Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah pada penelitian ini adalah bagaimana gambaran ansietas penderita stroke di ruangan neuro Nagasari dan Mawar di RSUP Sanglah Tahun 2015.
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran tingkat ansietas penderita stroke di ruangan neuro (Nagasari dan Mawar) RSUP Saanglah tahun 2015.
1.3.2 Tujuan Khusus
Mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan gejala ansietas pada responden
1.4. Manfaat Penelitian
a. Bagi Penelitian Selanjutnya
Sebagai informasi tambahan bagi peneliti dalam memberikan pengetahuan dalam meningkatkan kualitas hidup penderita stroke sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap penderita
4
Dapat dijadikan sebagai sumber pengetahuan dan strategi bagi pemberi pelayanan dirumah sakit agar lebih komprehensif terhadap penderita
c. Manfaat bagi peneliti
5
BABII
TINJAUANPUSTAKA
2.1 Stroke
2.1.1 Definisi Stroke
Menurut WHO Stroke adalah suatu gangguan fungsional fungsi saraf akut yang disebabkan oleh karena gangguan peredarahan darah otak, dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal diotak yang terganggu (Ahmet Ceylan, 2014)
Stroke disebut juga gangguan perdarahan pembuluh darah otak adalah sindrom gangguan serebri yang bersifat fokal akibat gangguan sirkulasi otak. Gangguan tersebut akibat penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosis atau emboli, pecahnya didnding pembuluh darahotak, perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan viskositas maupun kualitas darah sendiri. Proses ini dapat menimbulkan gejala dan akan muncul secara klinis jika aliran darah keotak turun sampai tingkat melampaui batas toleransi jaringan otak yang disebut ambang aktivitas fungsi otak (Misbach, 1999)
2.1.2 Klasifikasi Stroke
Berdasarkan kelainan patologis, stroke dapat dibagi menjadi (Ngoerah, 1990) a. Stroke hemoragik
6 ii. Perdarahan ekstra serebral (sub-arakhnoid) b. Stroke non-hemoragik
i. Trombosis serebri
Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena trombus yang makin lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar. Penurunan aliran darah ini menyebabkan iskemia. Trombosis serebri adalah obstruksi aliran darah yang terjadi pada proses oklusi satu atau lebih pembuluh darah lokal.
ii. Emboli serebri
Infark iskemik dapat diakibatkan oleh emboli yang timbul dari lesi ateromatus yang terletak pada pembuluh yang lebih distal. Gumpalan-gumpalan kecil dapat terlepas dari trombus yang lebih besar dan dibawa ke tempat-tempat lain dalam aliran darah. Bila embolus mencapai arteri yang terlalu sempit untuk dilewati dan menjadi tersumbat, aliran darah fragmen distal akan terhenti, mengakibatkan infark jaringan otak distal karena kurangnya nutrisi dan oksigen. Emboli merupakan 32% dari penyebab stroke non hemoragik.
2.1.3 Faktor Resiko Stroke
Faktor resiko stroke adalah kelainan atau kondisi yang membuat seseorang rentan terhadap serangan stroke.
Faktor resiko stroke umumnya dibagi 2 golongan besar (Junaidi, 2004) :
a. Faktor resiko yang tidak dapat dikontrol
7
Jika seseorang semakin tua maka kejadian stroke semakin tinggi. Setelahindividu berumur 45 tahun maka resiko stroke iskemik meningkat dua kali lipat pada tiap dekade.
2) Ras/ bangsa
Ras dari suku bangsa Afrika/ Negro, Jepang dan Cina lebih sering terserang stroke. Di negara Indonesia, suku batak dan padang lebih sering menderita penyakit stroke daripada suku jawa.
3) Jenis Kelamin
Laki-laki lebih beresiko dibandingkan dengan wanita dengan perbandingan 3:2. Pada laki-laki cenderung mengalami stroke iskemik sedangkan wanita lebih sering menderita haemoragik dan kematiannya dua kali lipat di bandingkan dengan laki-laki.
4) Riwayat Keluarga (Orang tua, saudara)
Keluarga yang pernah mengalami stroke pada usia muda, maka anggota keluarga lainnya memiliki resiko tinggi untuk mendapatkan serangan stroke.
b. Faktor resiko yang dapat dikontrol (Kementrian Kesehatan RI, 2011)
1) Hipertensi
2) Kencing manis (diabetes mellitus) 3) Alkohol
4) Merokok 5) Stres
Ada beberapa bentuk stres yang dapat menyebabkan seseorang terkena serangan stroke yaitu :
8
a) Stres psikis seperti mental atau emosional
b) Stres fisik yang dapat berupa aktivitas fisik yang berlebihan.
Menurut Lloyd, Smith and Welnger ketika terjadi stress maka tubuh akan merespon dengan mengaktifkan sistem saraf yang diikuti dengan adanya aktivitas jalur simpatis-adrenal-medula dan diakhiri oleh aktivitas sistem hipotalamus-pituitari. Respon sistem saraf simpatis berlangsung cepat dan singkat dengan mensekresi norepinefrin pada ujung saraf yang berhubungan langsung dengan organ target dan akan meningkatkan fungsi organ vital, peningkatan frekuensi jantung, vasokonstriksi pembuluh darah perifer serta adanya peningkatan tekanan darah.Selama periode stress sistem saraf simpatik merangsang kelenjar adrenal bagian medulla untuk mensekresi hormon epinefrin kedalam sirkulasi darah. Aktivitas hormon epinefrin dan norepinefrin menghasilkan efek metabolik yang meningkatkan laju metabolisme, meningkatkan denyut jantung, meningkatkan
tekanan darah dan lain-lain(Chap a,et al.,2014). Lihat Gambar 1
9 6. Obesitas/kegemukan
7. Transient Ischemic Attack (TIA).
2.1.4 Patofisiologi Stroke Non Hemoragik
Stroke iskemik terjadi akibat penutupan aliran darah ke sebagaian otak tertentu, maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai dari tingkat seluler berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan kerusakan fungsi dan integritas susunan sel, selanjutnya akan berakhir dengan kematian neuron (Ngoerah, 1990)
2.1.4.1 Perubahan fisiologik pada aliran darah otak
Pada fase akut, perubahan terjadi aliran darah otak, dimana pada daerah yang terkena iskemia, aliran darah menurun secara signifikan. Secara mikroskopik daerah yang iskemik (penumbra) yang pucat akan dikelilingi oleh daerah yang hiperemis dibagian luar. Daerah ini disebut”luxury perfusion” karena melebihi kebutuhan metabolik, sebagian akibat mekanisme sistem kolateral yang mencoba mengatasi keadaan iskemia. Didaerah sentral dan fokus iskemik ini terdapat inti yang terdiri atas jaringan nekrotik atau jaringan dengan tingkat iskemia yang terberat (Jan, 2005)
Konsep ”penumbra iskemia” merupakan sandaran dasar pada pengobatan stroke, karena merupakan manifestasi terdapatnya struktur seluler neuron yang masih hidup dan mungkin masih reversibel apabila dilakukan pengobatan yang cepat dan reperfusi harus tepat (Ngoerah, 1990). Komponen waktu ini disebut sebagai ”therapeutic window” yaitu jendela waktu reversibilitas sel-sel neuron penumbra
10
dengan melakukan tindakan resusitasi sehingga neuron ini dapat diselamatkan (Jan, 2005)
Perubahan lain yang terjadi adalah kegagalan autoregulasi pada daerah iskemia sebagai respon arteriole terhadap perubahan tekanan darah dan oksigen/karbondioksida. Mekanisme patologi lain yang terjadi pada aliran darah otak adalah berkurangnya aliran darah seluruh hemisfere disisi yang sama dan juga disisi hemisfere yang berlawanan dalam tingkat yang lebih ringan (diaschisis), juga pada sisi kontrolateral hemisfere serebral (remote area). Proses diaschisis berlangsung beberapa waktu (hari sampai minggu) tergantung luasnya infark (Jan, 2005)
2.1.4.2 Perubahan pada tingkat seluler/mikrosirkulasi
Perubahan yang komplek terjadi pada tingkat seluler/mikroseluler yang saling berkaitan. Secara eksprimental perubahan ini telah banyak diketahui, akan tetapi pada keadaan sebenarnya pada manusia (in vivo) ketepatan eksploitasi sulit dipastikan. Astrup dkk (1981) menunjukkan bahwa pengaruh iskemia terhadap integritas dan struktur otak pada daerah penumbra terletak antara batas kegagalan elektrik otak (electrical failure) dengan batas kegagalan ionik (ion-pump failure). Selanjutnya dikatakan bahwa aliran darah otak dibawah 17cc/100g otak/menit, menyebabkan aktivitas otak listrik berhenti walaupun kegiatan : ion-pump” masih berlangsung (Stoll, 2008)
Daerah ”ischemic core” kematian sudah terjadi sehingga mengalami nekrosis akibat kegagalan energi (energy failure) yang secara dahsyat merusak sel beserta isinya sehingga mengalami lisis (sitolisis). Dilain pihak pada daerah penumbra jika terjadi iskemia berkepanjangan sel tidak dapat lagi mempertahankan
11
integritasnya sehingga akan terjadi kematian sel, yang secara akut timbul melalui proses apoptosis: disintegrasi elemen-elemen seluler secara bertahap dengan kerusakan dinding sel yang di sebut ” programmed cell death” (Stoll, 2008)
Beberapa penelitian pada hewan percobaan kumpulan sel-sel ini disebut ”selectively vulnerable neuron”. Pada neuron-neuron tersebut terdapat hirarkhi sensitifitas terhadap iskemia diawali pada daerah CA1 hipokampus dan sebagian kolikulus inferior, kemudian jika iskemia lebih dari 5 menit (10-15 menit) akan diikuti oleh lapis 3,5,6 dari korteks serebral, sektor CA3 hipokampus, talamus,korpus genikulatum medial dan substansia nigra. Meskipun ditemukan pada binatang, kenyataan ini menunjukan bahwa daerah sistim limbik dan gangglia basal terdapat sel-sel yang sensitif terhadap iskemia (Nurilita, 2012)
2.2 Ansietas
2.2.1 Definisi
Ansietas/anxiety adalah gangguan alam perasaan ketakutan atau kekhawatiran yang mendalam dan berkelanjutan, tidak mengalami gangguan dalam menilai realistis (reality testing Ability), kepribadian masih tetap utuh (tidak mengalami keretakan pribadi (spilliting personality), perilaku dapat terganggu tetapi masih dalam batas-batas normal (P.J.Pinel, 2009)
Ansietas adalah emosi yang paling sering dialami, berupa kekhawatiran atau rasa takut yang tidak dapat dihindari dari hal-hal yang berbahaya dan dapat menimbulkan gejala-gejala atau respon tubuh (Maramis , 2011)
12
Secara subyektif ansietas itu bagi kebanyakan orang adalah perasaan yang tidak enak, yang perlu segera dilalui. Sedangkan secara obyektif ansietas merupakan suatu pola psikobiologik dengan fungsi alarm adanya bahaya, dengan mengakibatkan suatu perencanaan tindakan yang efektif ialah suatu usaha penyesuaian diri terhadap trauma psikik, krisis dan konflik (Ibrahim, 2003).
Gangguan ansietas memperingatkan akan adanya ancaman eksternal dan internal misalnya ancaman cedera pada tubuh, rasa takut, keputusasaan,kemungkinan mendapat hukuman, frustasi perpisahan, gangguan terhadap status atau terganggunya kebutuhan seseorang (Sadock & Sadock, 2010).
Seseorang yang mengalami ansietas akan terpaksa melarikan diri (flight) atau berkelahi (fight), yaitu dengan cara mengerahkan seluruh energi psikologis guna mempertahankan dirinya. Energi psikologis yang masih tersedia, semakin lama semakin berkurang. Akibat mekanisme pembelaan hampir tidak mampu melawan ancaman tersebut sehingga menimbulkan sejumlah perubahan pada organ tubuh yang ditandai dengan gangguan fisiologik, onotomik,biokimiawi, hormonal dan gangguan psikologik (Ibrahim, 2003).
Ada banyak situasi dimana ansietas adalah maladaptif dan merupakan gangguan kejiwaan. Gagasan tentang ansietas sebagai gangguan kejiwaan berkembang pesat, dan ditandai oleh konsep gejala inti ketakutan yang berlebihan dan khawatir dibandingkan dengan depresi berat, yang ditandai dengan gejala utama mood depresi atau kehilangan minat (Stahl, 2008)
13 2.1.2 Etiologi
Ada banyak teori mengenai penyebab ansietas diantaranya berasal dari konstribusi ilmu psikologi dan ilmu biologi. Tiga kelompok teori psikologis utama yaitu teori psikoanalisis dari Sigmund Freud, teori perilaku-kognitif dan teori eksistensial (Sadock & Sadock, 2007).
Menurut teori psikoanalisis , Freud menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu sinyal kepada ego yang memberitahukan adanya suatu dorongan yang tidak dapat diterima dan menyadarkan ego untuk mengambil tindalan defensif terhadap tekanan dari dalam tersebut. Idealnya penggunaan represi sudah cukup untuk memulihkan keseimbangan psikologis tanpa menyebabkan gejala, karena represi yang tidak efektif dapat memberikan dorongan dibawah sadar. Namun jika represi tidak berhasil sebagai pertahanan, mekanisme pertahanan lain ( seperti konversi, pengalihan dan regresi) mungkin menyebabkan pembentukan gejala dan menghasilkan gambaran neurotik yang klasik ( seperti histeria, fobia,neurosis, obsesi-kompulsif) ( Kaplan & Sadock's 2007).
Menurut teori prilaku, kecemasan adalah suatu respon yang dibiasakan terhadap stimuli lingkungan spesifik. Pola pikir yang salah , terdistrosi atau tidak produktif dapat mendahului atau menyertai prilaku maladaptif dan gangguan emosional. Penderita gangguan cemas cenderung meniai lebih terhadap derajat bahaya dalam situasi tertentu dan menilai rendah kemampuan dirinya untuk mengatasi ancaman (Kaplan, Saddock, & Grebb, 2007)
14
Sedangkan menurut teori eksistensial, memberikan model ganggguan kecemasan menyeluruh tanpa adanya stimulus spesifik yang dapat diidentifikasi untuk perasaan cemas kronisnya. Konsep teori ini bahwa orang menyadari rasa kososng yang mendalam didalam hidup mereka, perasaan yang mungkin bahkan membuat tidak nyaman dari pada penerimaan terhadap kematian yang tidak dapat dielakan (Sadock & Sadock, 2010)
Secara biologis, ansietas terdapat perbedaaan pendapat antara dua kutub, kutub pertama menyatakan perubahan biologis yang terjadi pada penderita ansietas sebagai akibat konflik psikologis, namun sebaliknya menyatakan proses biologis mendahului konflik psikologis. Kedua situasi bisa ditemukan pada orang tertentu
a. Sistim saraf Saraf Otonom
Stimulasi sistem saraf otonom menimbulkan gejala tertentu seperti kardiovaskuler ( takikardi) muskular (sakit kepala), gastrointestinal (diare) dan pernafasan (takipneu). Manifestasi perifer ansietas ini tidak khas dengan gangguan ansietas dan tidak selalu berhubungan dengan pengalaman subyektif ansietas (Kaplan, Saddock, & Grebb, 2007)
b. Neurotransmiter
Tiga neurotransmiter yang terkait dengan ansietas adalah norepinefrin, serotonin dan asam aminobutirat (GABA).
Norepinefrin
Teori umum mengenai peran norepinefrin dalam gangguan ansietas adalah bahwa penderita yang mengalami ansietas dapat memiliki sistem adrenergik
15
yang diatur dengan buruk dengan ledakan aktifitas yang kadang-kadang terjadi. Badan sell sistem noradrenergik terutama terletak pada locus ceruleus di pons pars rostalis dan badan cell ini menjulurkan axonnya ke korteks serebri, sistem limbik,batang otak serta medula spinalis (Kaufman & Milstein, 2013).
Gambar 1. Jalur Norepinefrin
Serotonin
Badan sel sebagain besar neuron serotonergik terletak di nukleus raphe di batang otak pars rostralis dan menyalurkan impuls ke korteks serebri, sistem limbik (khususnya amigdala dan hipokampus), serta hipotalamus (Kaufman & Milstein, 2013).
16 Gambar 2. Jalur Serotonin
GABA (Gamma –Aminobutyric Acid)
Peran GABA dalam gangguan ansietas paling kuat didukung oleh efektivitas benzodiazepin yang tidak diragukan, yang dapat meningkatkan aktivitas GABA direseptor GABA, didalam terapi beberapa jenis gangguan ansietas.
Menurut maramis 2011, penyebab gangguan ansietas dikelompokan menjadi dua yaitu faktor internal dan faktor eksternal. Faktor internal seperti pengalaman buruk masa lalu, kepribadian, perubahan neurotransmitter, keturunan. Faktor eksternal seperti adanya berbagai macam stressor kehidupan seperti konflik keluarga ataupun orang lain, peristiwa kehilangan dan kekecewaan. Berbagai faktor eksternal lainnya yaitu berbagai kondisi medik umum yang dapat mencetuskan ansietas seperti gangguan endokrin (hipertiroid, paratiroid, hipoparatiroid ,hipoglikemia dan sindrom cushing), gangguan neurologi (kejang paarsial kompleks,tumor intracranial, stroke, iskemia serebri) dan obat-oabatan (akibat intoksikasi atau bila terjadi efek samping) (Maramis , 2011).
17 2.1.3 Klasifikasi
Klasifikasi menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV (DSM IV) Gangguan Cemas terbagi atas ( (Maramis , 2011)
1. Gangguan Panik dengan atau tanpa agorafobia. 2. Agorafobia tanpa riwayat gangguan panik 3. Fobia Spesifik.
4. Fobia Sosial. 5. Obsesi kompulsif.
6. Gangguan stres pasca trauma.
7. Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder).
8. Gangguan Cemas karena kondisi Medis Umum (Anxiety Disorder Due To
Medical Condition).
9. Gangguan cemas yang disebabkan oleh subtansi zat (Subtance Induced
Anxiety Disorder).
Gejala pada gangguan cemas meliputi ketakutan yang ekstrim, nafas pendek, denyut jantung meningkat, insomnia, nausea, gemetar dan pusing. Sensasi ansietas ditandai oleh rasa ketakutan yang tidak menyenangkan dan samar-samar yang sering kali disertai oleh gejala otonomik. Manifestasi lain dari ansietas yaitu adanya diare, pusing, melayang, hiperhidrosis, hiperefleksia, hipertensi, midriasis pada pupil, gelisah, sinkop, rasa gatal pada anggota gerak, gangguan lambung dan sering buang air kecil. Kumpulan gejala tertentu yang ditemukan selama ansietas cenderung bervariasi dari pada individu (Sadock & Sadock, 2010).
18 2.1.4 Tingkatan Cemas
Menurut Stuart dan Sundeen (1998) cemas terdiri dari empat tingkatan yaitu (Achir Yani S, Edisi 3)
1. Kecemasan ringan
Kecemasan yang berhubungan dengan ketegangan dalam kehidupan sehari-hari dan menyebabkan seseorang menjadi waspada dan meningkatkan lahan persepsinya. Kecemasan ringan dapat memotivasi belajar dan menghasilkan pertumbuhan dan kreativitas.
2. Kecemasan sedang
Kecemasan sedang memungkinkan seseorang untuk memusatkan pada masalah yang penting dan mengesampingkan yang lain sehingga seseorang mengalami perhatian yang selektif, namun masih dapat melakukan sesuatu yang terarah.
3. Kecemasan berat
Kecemasan berat sangat mempengaruhi lahan persepsi seseorang . Seseorang dengan kecemasan berat cenderung untuk memusatkan pada suatu yang terinci dan spesifik, serta tidak dapat berpikir tentang hal lain.
4. Kecemasan Sangat Berat (Panik)
Berhubungan dengan ketakutan dan teror , orang akan mengalami kehilangan kendali dan tidak mampu melakukan sesuatu walaupun dengan pengarahan.
19
2.3 Ansietas Pasca Stroke
2.3.1 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dalam V Aksis, dengan aksis I Gangguan Ansietas Organik dengan diagnosis stroke pada aksis III. Pada aksis II yaitu ciri kepribadian premorbid, dan aksis IV dan V, merupakan stressor psikososial dan fungsi penyesuaian dirinya.
Menurut PPDGJ III , Ansietas Pasca Stroke dikategorikan dalam Gangguan Mental Organik (GMO/ F 00) yaitu gangguan mental yang berkaitan dengan penyakit/gangguan sistemik atau otak yang dapat didiagnosis sendiri (Maslim, 2003)
Dalam PPDGJ Ansietas Pasca Stroke dimasukan pada kategori Gangguan Cemas Organik (Ansietas ) Organik (F06.4) , dengan kriteria diagnosis sebagai berikut ( (Maslim, 2003)
• Gambaran utamanya ditandai dari Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1), Gangguan Panik (F41.0) atau campuran keduanya, yang timbul sebagai akibat gangguan organik yang dapat menyebabkan disfungsi otak (Stroke)
• Adanya hubungan waktu (dalam beberapa minggu atau bulan) antara perkembanga penyakit yang mendasari dengan timbulnya sindrom mental • Kesembuhan dari gangguan mental setelah perbaikan atau dihilangkannya
penyebab yang mendasarinya.
• Tidak ada bukti yang mengarah pada penyebab alternatif dari sindrom menal ini (seperti pengaruh yang kuat dari riwayat keluarga atau pengaruh stress sebagai pencetus).
20 2.3.2 Prevalensi
Prevalensi Gangguan Ansietas Pasca Stroke (APS) berkisar 18 %, dan mayoritas penderita dengan APS juga mengalami Depresi Pasca Stroke (DPS). Prevalensi gejala ansietas sekitar 25 %, dan ditemukan dari 3 studi bahwa gangguan fobia dan gangguan cemas menyeluruh paling umum pada APS (Green, 2011).
2.3.3 Mekanisme di Otak yang berkaitan dengan Rasa Takut dan Ansietas
Rasa takut diotak di perankan oleh amigdala. Bila ada impuls, impuls akan diterima oleh thalamus (Nukleus genikulat medial) kemudian disalurkan langsung ke amigdala dan jalur lainnya melalui korteks (sensorik dan asosiasi). Dari amigdala impuls dilanjutkan ke hipotalamus dan Periaqueductal gray (PAG). Jalur hipotalamus akan menmbangkitkan respon simpatik yang sesuai sedangkan jalur PAG akan membangkitkan respon defensif yang sesuai. Jalur rangsangan yang melalui rote korikal (sensorik dan motorik) membuat seseorang mampu memediasi pengkodisikan ketakutannya. (P.J.Pinel, 2009).
Pada ansietas (worry), jaras emosional memori selain melibatkan amygdala sebagai tempat assosiasi input sensorik eksteroseptif yang diterima korteks cingulatus dari sistim limbic yang berhubungan dengan hipokampus, dan akhirnya berupa output yang merupakan ungkapan emosi melalui jalur Hipotalamus-Pitutary Axis (HPA) dan system saraf otonom. Memori emosi bisa merupakan bagian dari declarative memory (Putra, 2011).
21
2.3.3.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder/GAD)
Penderita dengan Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) digambarkan terjadi peningkatan metabolik di daerah lobus occipital, lobus temporal, lobus frontal
,cerebellum dan thalamus. Pada beberapa penelitian dilaporkan terjadi peningkatan
metabolism di daerah ganglia basalis ketika terjadi kewaspadaan (Stahl, 2008).
Pada GAD terjadi peningkatan transmisi noradrenalin dari locus cerolus dan
nucleus raphe caudal. Lokus coerolus-noradrenalin system dihubungkan dengan
ansietas dan dapat menyebabkan simptom otonom yang dihubungkan dengan stress seperti denyut jantung, dilatasi pupil, tremor dan berkeringat (Stahl, 2008)
Jalur serotonin berasal dari bagian rostral nucleus raphe melalui jalur neuron ascendend menuju kortek cerebri, sistim limbik dan basal ganglia. Aktifitas dari neuron mengaktivasi prefrontal korteks, basal ganglia dan limbik system menurunkan GAD. Aktivitas dari jalur neuron descenden dari nucleus raphe di batang otak tidak berperan pada GAD. Perubahan keseimbangan neurotransmitter ini memberikan konstribusi terhadap perasaan kecemasan yang terkait dengan GAD (Kaufman & Milstein, 2013)
Neurotransmitter yang berada di sistem saraf pusat. GABAergik inhibisi terdapat pada semua level sistim saraf pusat meliputi hipotalamus, korteks cerebri dan korteks cerebellar. Aktivitas dari sistem neuron GABAergik menurunkan GAD (Maramis, Konginan, & Karimah, Tatalaksana Gangguan Mental, 2014)
22 2.3.3.2 Gangguan Panik (Panik Disorder/PD)
Hiperaktifitas neurotransmitter sirkuit antara korterk cerebri,, hipokampus ,amigdala,
hipotalamus dan periaqueductal grey matter terlibat pada gangguan panik.
Hipofungsi dari neuron serotonergic timbul dari nucleus raphe bagian rostral dapat mengakibatkan penghambatan pada jalur panik diotak. Sementara aktifitas yang berlebihan dari norephinefrin di lokus coeruleus dapat menghasilkan eksitasi berlebihan didaerah yang terlibat dengan gangguan panik. Gejala fisiologis respon panik yang muncul oleh system saraf otonom melalui koneksi dengan lokus coeroleus dan hipotalamus (Stahl, 2008).
Pada gangguan panik, transmisi serotonin dari nucleus raphe ke pre aquaductal grey, amygdala, lobus temporal dan kortek limbik mengalami penurunan. Pada gangguan panik terjadi peningkatan transmisi norepinefrin dari lokus coerolus
dan nucleus raphe, norepinefrin berperan pada proses takut berhubungan dengan
stimulus. Bagian otak yang berhubungan dengan anxiety dan takut adalah amigdala, hippocampus,hypothalamus,korteks dan spinal cord (Hales, Yudofsky, & Gabbard, 2008)
2.3.3.3 Fobia
Ada beberapa area otak yang terlibat pada patofisiologi fobia. Aktivasi amigdala menyebabkan ansietas antisipasi atau takut dan aktivasi hipotalamus mengaktifkan system saraf simpatik. Bagian otak lain yang terlibat pada fobia, thalamus dan struktur kortikal. Salah satu hipotesis tentang dasar biologis fobia dikatakan bahwa ada kelebihan noradrenalin di jalur noradrenergik utama dalam otak dan ini
23
menyebabkan penurunan regulasi reseptor adrenergik pasca-sinaptik. Transmisi noradrenalin dari inti raphe ekor dan locus coeruleus meningkat pada fobia (Martis, Malizia, & Rauch, 2002)
Pusat-pusat serotonin utama dalam otak adalah inti ekor raphe dan rostral. Transmisi serotonin dari inti raphe rostral ke thalamus, korteks limbik dan korteks serebral menurun dalam phobia dibandingkan dengan normal. Jalur utama lainnya untuk transmisi serotonin yang melibatkan ganglia basalis dan serebelum, dan proyek ke sumsum tulang belakang, tetap tidak berubah (Stahl, 2008)
2.3.3. 4 Post traumatic stress disorder (PTSD)
PTSD adalah gangguan ansietas yang dapat terjadi setelah terpapar kejadian yang menyebabkan trauma psikologis. PTSD terdiri dari 3 gejala utama seperti
hiperauerosol, penghindaran ( avoidant) dan intruisi yang berlangsung lebih dari
satu bulan dan menyebabkan penurunan secara signifikant bidang sosial, pekerjaan dan fungsi (Cornelius Katona, 2012).
Input sensori, pembentukan memori dan respon stres mekanisme sensorik yang terpengaruh pada penderita dengan PTSD. Daerah-daerah otak yang terlibat dalam pengolahan memori yang terlibat dalam PTSD meliputi hippocampus, amigdala dan korteks frontal.Sedangkan respon stres tinggi cenderung melibatkan talamus, hipotalamus dan locus coeruleus (Stahl, 2008)
Kortisol bekerja dengan epinefrin (adrenalin) untuk menciptakan kenangan peristiwa emosional jangka pendek; ini adalah mekanisme yang diusulkan untuk penyimpanan flash kenangan dan mungkin berasal sebagai sarana untuk mengingat
24
apa yang harus dihindari di masa depan. Namun, jangka panjang paparan sel kortisol kerusakan di hippocampus; Hasil kerusakan ini dalam belajar terganggu. Selain itu, telah menunjukkan bahwa kortisol menghambat pengambilan memori informasi yang sudah disimpan (P.J.Pinel, 2009).
Ada bukti yang konsisten dari studi volumetrik MRI yang volume hipokampus berkurang gangguan stres pasca trauma (PTSD). Atrofi hippocampus diperkirakan mewakili penurunan kepadatan saraf. Namun penelitian lain menunjukkan bahwa perubahan hippocampal dijelaskan oleh seluruh atrofi otak dan umum atrofi materi putih ditunjukan oleh orang-orang dengan PTSD (Kaufman & Milstein, 2013).
2.4 Penatalaksanaan Ansietas Pasca Stroke
Beberapa kelas obat dapat digunakan untuk mengobati gangguan ansietas. Obat bervariasi sesuai dengan neurotransmitter yang mempengaruhi. Selective
serotonin reuptake inhibitor (SSRI) adalah kelas obat antidepresan digunakan untuk
mengobati ansietas. Serotonin adalah neurotransmitter yang terlibat dalam mengatur suasana hati. SSRI, seperti fluoxetine, sertraline, escitalopram, paroxetine dan citalopram, umumnya diresepkan untuk gangguan panik, OCD, PTSD dan fobia sosial (NIMH, 2009).
Farmakologi, SSRI menghambat pasca-release reuptake serotonin oleh terminal saraf pre-sinaptik, sehingga meningkatkan serotonin yang tersedia di otak (Stahl, 2008)).Antidepresan trisiklik (TCA) misalnya imipramine obat antidepresan yang dikembangkan pada 1950-an, dan telah diganti sebagian besar oleh SSRI. TCA
25
masih direkomendasikan dalam pedoman klinis untuk mengobati GAD dan gangguan panik (NICE N. I., 2011). TCA bertindak sebagai serotonin dan norepinefrin reuptake inhibitor, yang menghasilkan peningkatan konsentrasi ekstraseluler neurotransmiter ini (Alexia Campbell Burton, et al., 2011)
Benzodiazepin (misalnya diazepam dan alprazolam) adalah anxiolitik digunakan untuk mengobati GAD dan fobia sosial (Baldwin DS, 2005) dan dalam beberapa contoh fobia spesifik (NICE N. I., 2011). Obat ini meningkatkan pengaruh asam gamma-aminobutyric (GABA) neurotransmitter yang berfungsi untuk mengurangi gejala somatik yang berhubungan dengan ansietas, seperti ketegangan otot dan insomnia tetapi hanya direkomendasikan untuk penggunaan jangka pendek (Maramis , 2011)
Zopiclone, zaleplone, dan zaleplon (Z-obat), adalah hipnotik yang dapat diresepkan untuk membantu untuk gangguan tidur terlihat di GAD dan PTSD. Cara kerja obat ini mirip dengan benzodiazepin namun memiliki lebih pendek waktu paruh (Alexia Campbell Burton, et al., 2011)
Berbagai bentuk terapi psikologis yang tersedia untuk mengobati ansietas. terutama bagi orang tua yang mungkin memilih untuk tidak menggunakan obat-obatan psikotropika. Preferensi ini didasarkan pada kekhawatiran tentang ketergantungan,pengalaman negatif sebelum dan fakta bahwa banyak orang melakukan tidak melihat gejala psikologis mereka sebagai penyakit medis (Givens JL, 2006).
26
Terapi Perilaku didasarkan pada teori belajar, dan penderita menunjukkan pendekatan untuk mengembangkan cara-cara adaptif berperilaku. Tujuan perilaku terapi adalah untuk mengobati ansietas melalui teknik yang dirancang untuk memperkuat perilaku yang diinginkan dan menghilangkan yang tidak diinginkan. ( Burvill 1995 in Holmes, et al., 2011).
Terapi kognitif didasarkan pada model kognitif yang hypothesis bahwa emosi dan perilaku seseorang dipengaruhi oleh persepsi mereka tentang peristiwa. Oleh karena itu bukan situasi itu sendiri yang menentukan bagaimana seseorang merasa melainkan cara di mana mereka menafsirkan situasi (Holmes, et al., 2011)
Terapi perilaku kognitif (CBT) menggabungkan unsur-unsur dari baik kognitif dan terapi perilaku. CBT berusaha untuk mengubah pikiran seseorang, keyakinan, sikap, harapan, dan, seperti dalam perilaku Terapi, mengubah cara orang bertindak. CBT mengarahkan individu untuk mengidentifikasi isu-isu saat ini yang menyebabkan mereka distress (Ian I. Kneebone, 2013)
Individu berbicara tentang masalah-masalah tertentu dengan cara terstruktur dengan terapis mereka dan dapat diberikan pekerjaan rumah dalam bentuk kegiatan untuk menyelesaikan sebelum sesi berikutnya. CBT ditandai sebagai terstruktur, berorientasi pada tujuan dan waktu terbatas (Beck 1997 in Holmes, et al., 2011).Latihan Relasasi post stroke secara rutin dikatakan bermanfaat untuk meurunkan ansietas pada penderita post stroke (Lan Kneebone, 2014).Latihan relaksasi yang dilakukan dapat meningkatkan qualitas hidup penderits
27
stroke,meningkatkan fungsi psikososial dan meningkatkan motivasi untuk proses pemulihan (Gail Carin-Levy, 2009).
Pada beberapa penelitian,terapi music dikatakan efektif untuk menurunkan ansietas pada penderita stroke dan individu yang sehat. Musik digambarkan memilki komposisi irama dan suara-suara ekspresif terorganisir seperti melodi. Mendengarkan musik telah ditemukan untuk meningkatkan kognitif kinerja pada orang sehat. Terapi musik dapat didefinisikan sebagai metode pengobatan untuk memberikan mental, sosial dan kesehatan emosional pada penderita dengan somatik dan sakit mental.Pada penderita dengan kondisi kesehatan kronis,telah mengungkapkan bahwa terapi musik meningkatkan suasana hati, menurun stres, depresi, ansietas dan persepsi nyeri dan relaksasi . Hal ini melaporkan bahwa mendengarkan sedative musik setelah operasi jantung terbuka mengurangi rasa sakit dan ansietas (Fiebnem Koldafl Doan, 2011).
2.4 DASS ( Depresi,Ansietas,Stress Scala)
Pengukuran dalam penelitian ilmiah adalah observasi dan kuantifikasi terhadap fenomena agar dapat dilakukan analisis dengan aturan tertentu. Hal ini sangat menentukan karena dasar dari semua hasil penelitian adalah data yang diperoleh dengan cara pengukuran. Hasil analisis tersebut memberikan informasi baru tentang obyek yang diukur (Tumbelaka et al, 2006).
Depresi dan ansietas jelas berbeda secara konseptual, tetapi secara klinis terdapat tumpang tindih diantara keduanya. Depression, Anxiety and Stress Scale
28
(DASS) adalah alat ukur self-report yang dikembangkan untuk dapat mengukur dan membedakan ansietas dan depresi dengan standar psikometrik yang tinggi. Selain itu, DASS juga mengukur kondisi tegang atau stres yang bukan merupakan ciri khas dari ansietas atau depresi seperti sulit untuk santai,ketegangan pikiran, kegelisahan dan agitasi (Lovibond & Lovibond, S H, 1995)
DASS terdiri dari 42 gejala emosi negatif dimana klien menilai bagaimana mereka mengalami setiap gejala dalam seminggu terakhir dalam 4 tingkat skala berat atau frekuensi. DASS dikelompokkan menjadi 3 subskala yaitu DASS-D mengukur ciri-ciri yang unik pada depresi, DASS-A mengukur ciri-ciri yang unik pada ansietas, dan skala DASS-S mengukur ciri stres atau tegang. Skor untuk masing-masing subskala ditentukan dengan menjumlahkan skor dari 14 item yang terkait. DASS-21 adalah versi pendek dari DASS dengan masing-masing subskala terdiri dari 7 item. Skor yang didapat pada DASS-21 dikalikan 2 untuk menghitung skor akhir. Skor
cut-off yang disarankan sebagaimana tabel berikut (Lovibond & Lovibond, S H, 1995)
Tabel. Saran skor cut-off pada DASS (Lovibond & Lovibond, 1995b)
Depresi Ansietas Stres/Tegang
Normal 0-9 0-7 0-14
Ringan 10-13 8-9 15-18
Sedang 14-20 10-14 19-25
Berat 21-27 15-19 26-33
29
Alat pengukuran yang digunakan dalam penelitian harus memperhatikan validitas dan reliabilitasnya. Validitas diperoleh dengan membandingkan alat ukur yang dipakai dengan pengukuran yang dianggap baku. Sedangkan reliabilitas adalah ketepatan pengukuran, yaitu bagaimana alat ukur memberikan nilai yang sama atau hampir sama pada pengukuran secara berulang (Tumbelaka et al, 2006).
DASS dan DASS-21 adalah alat ukur yang reliabel dan valid untuk menilai ciri depresi, ansietas, serta stres atau tegang pada situasi klinis maupun non-klinis. Pada studi oleh Lovibond & Lovibond (1995), DASS berkorelasi tinggi dengan alat ukur self-report yang lebih umum digunakan. DASS-A memiliki korelasi yang tinggi (r = 0,81) dengan Beck Anxiety Inventory (BAI), dan DASS-D berkorelasi baik (r = 0,74) dengan Beck Depression Inventory (BDI). Antony et al (1998) melaporkan bahwa DASS dan DASS-21 memiliki korelasi dengan intrumen depresi dan ansietas yang lain (BDI, BAI, dan STAI-T) dalam taraf moderat hingga sangat baik. Konsistensi internal menggunakan Cronbach's alpha diperoleh hasil sangat baik dimana α = 0,97 pada DASS-D, α = 0,92 pada DASS-A dan α = 0,95 untuk DASS-S. Uji Cronbach's alpha untuk DASS-21 didapatkan α = 0,94 pada subskala Depresi, α = 0,87 untuk subskala Ansietas, dan α = 0,91 untuk subskala Stres. Walaupun jumlah pertanyaan pada DASS-21 lebih sedikit, namun struktur faktor tetap sangat baik dan interkorelasi antar faktor lebih kecil.
Untuk populasi klinis maupun non-klinis di Indonesia, DASS dan DASS-21 Bahasa Indonesia adalah alat ukur yang valid dan reliabel. Uji reliabilitas oleh Damanik secara keseluruhan didapatkan sangat baik (α = 0,9483) dengan konsistensi
30
internal yang baik.. Uji Cronbach's alpha pada skala Depresi diperoleh α = 0,9053, pada skala Ansietas ditemukan α = 0,8517, dan pada skala Stres/Tegang didapatkan α = 0.8806.
2.5 Kerangka berpikir
Stress adalah suatu adaptasi normal yang harus dialami seseorang sehingga dapat menghadapi ataupun melawan stressor yang datang. Ketika stress berkelanjutan dan dengan kepribadian dan mekanisme coping yang imatur,adanya faktor genetik, dapat menyebabkan seseorang menjadi ansietas dan bertambah berat menjadi depresi. Ansietas dan Depresi yang berkepanjangan melalui system saraf otonom dan HPA Axis dapat memicu terjadinya penyakit kardiovaskuler, DM tipe 2 dan Stroke (Marty S Player, 2011).
Setelah mengalami stroke, akibat iskemik pada pembuluh darah otak mengakibatkan terjadi proses imflamasi dan perubahan tingkat mikroseluler yang dapat mengakibatkan terjadinya perubahan neurotrnsmiter, yang merangsang HPA Axis sehingga terjadi peningkatan kortisol. Peningkatan kortisol dapat menyebabkan terjadinya perubahan neurotransmiter dalam hal ini serotonin, nor epinefrin dan GABA.
Selain terjadi perubahan di otak, setelah stroke terjadi perubahan kognitif, mengalami disabilitas yang dapat menyebabkan penderita stroke menjadi stress, dan dan bila seseorang mempunyai faktor psikososial yang mendukung dapat mengakibatkan gangguan ansietas dan akhirnya menjadi depresi. Bila gangguan
31
ansietas tidak tertangani dengan baik , dapat menyebabkan terhambatnya proses pemulihan ataupun menyebabkan stroke berulang (Green, 2011)
Gambar 3. Kerangka berpikir
2.6KERANGKA KONSEP Stressor: Akibat Sekunder Stroke
Hendaya fisik dan fungsional
STROKE
Kerusakan Lesi Area Ansietas (Limbik sistim) Stressor (psikologis, fisik,sosial) Stroke STRESS Kepribadian
Mekanisme Pembelaan Ego
AAnsietas
Kelaianan struktur
Ansietas Pasca Stroke Reaksi Imflamasi
( IL I,TNF α,IL 6,IL18
Perubahan Neurotransmitter (NE,serotonin, GABA)
Peningkatan HPA Axis Peningkatan ACTH,kortisol
32
BABIII
METODE PENELITIAN
3.1 Lokasi dan Waktu Penelitian
3.1.1. Lokasi Penelitian
Lokasi penelitian ini dilaksanakan di Ruangan Neuro (Nagasari dan Mawar) RSUP Sanglah Denpasar.
3.1.2. Waktu Penelitian
Waktu penelitian dilaksanakan pada tanggal 25 Januari 2015 sampai 6 Februari 20015.
3.2 Desain Penelitian
Desain penelitian yang digunakan adalah jenis penelitian klualitatif . Dengan maksud untuk memberikan gambaran tingkat ansietas penderita stroke yang dirawat di ruangan Nagasari dan Mawar di RSUP Sanglah Denpasar tahun 2013.
3.3 Populasi,Sample dan Tehnik Sampling
3.3.1 Populasi
Populasi penelitian adalah seluruh penderita stroke yang dirawat diruang Nagasari dan Mawar dari tanggal 25 Januari sampai dengan 6 Februari 2015.
33
Sampel penelitian adalah semua penderita stroke yang di rawat di ruang Nagasari dan Mawar dari tanggal 25 Januari sampai dengan 6 Februari 2015 berjumlah 8 orang, dengan kriteria sebagai berikut :
Kriteria Inklusi
1. Penderita dirawat di ruang Nagasari dan ruang Mawar RSUP Sanglah Denpasar
2. Penderita bersedia di lakukan skrening Kriteria eksklusi
1 Penderita mengalami afasia sensorik dan motorik 2 Penderita mengalami penurunan kesadaran 3 Penderita mengalami gangguan kognitif 3.4.3 Teknik Sampling
Sample dari penelitian ini adalah menggunakan teknik consecutive sampling. Cara pengambilan sampel ini dilakukan dengan kebetulan bertemu maka, sampel tersebut di ambil dan langsung di jadikan sebagai sampel utama. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi diikutsertakan dalam penelitian ini.
3.5 Teknik Pengambilan data
a. Data primer
Data primer diperoleh melalui pembagian Instrumen DASS langsung kepada responden yaitu umur, pekerjaan dan pendidikan
34
Data sekunder diperoleh dari catatan medik penderita tentang diagnose stroke penderita yang dirawat di ruang Nagasari dan Mawar RSUP Sanglah Denpasar dari tanggal 25 Januari sampai 6 Februari 2015.
3.6 Instrumen Penelitian
Pengumpulan data pada penelitian ini dilakukan dengan wawancara. Penilaian selanjutnya dilakukan dengan mengisi instrumen dan daftar pertanyaan terhadap responden. Instrumen dalam penelitian ini adalah DASS (Depresi,Ansietas,Stress Scale) Instrumen ini diterjemahkan dalam bahasa Indonesia dan telah divalidasi.
3.7 Prosedur Penelitian
3.7.1. Persiapan
Persiapan dilakukan dengan mengambil data penderita yang didiagnosa dengan stroke, dan penderita yang dalam keadaan sadar dan kooperatif dilakukan wawancara tentang tujuan peneliti dan bila penderita setuju srening dilakukan. Kemudian diberikan penjelasan mengenai penelitian yang dilakukan, tujuan penelitian dan manfaat penelitian bagi responden secara umum serta cara mengisi instumen. Kerahasiaan identitas dan informasi yang diberikan responden akan dijaga.
Responden yang bersedia ikut dalam penelitian kemudian dilakukan wawancara , selanjutnya responden diminta untuk mengisi instrument penelitian. Hasilnya nanti akan diinformasikan pada responden berupa penjelasan dan diberikan psikoedukasi sesuai kebutuhan masing-masing individu. Pengumpulan data dilakukan oleh peneliti. Satu persatu responden diminta mengisi kuisioner DASS, kemudian di scoring.
35 3.7.2 Alur Penelitian
Gambar 3. Alur Penelitian
3.8 Analisa Data
Data dikumpulkan dianalisis, dari responden yang mengalami ansietas, dipilih 2 sample yang mengalami ansietas sangat berat dan 1 orang yang mengalami ansietas moderat, analisis dilakukan secara kualitatif.
Penderita
wawancara
Pengisian DASS
Scoring Pengolahan Data
36
BABIV
HASILPENELITIANDANPEMBAHASAN
4.1 Gambaran Demografi Karakteristik Responden
Tabel 1. Dari seluruh penderita stroke yang di rawat periode tersebut diatas berjumlah 19 penderita dan yang dapat srenning berjumlah 8 responden (42%). Dari seluruh responden terbanyak berusia 60-70 tahun sebanyak 4 orang (50 %), Sebagian besar responden laki-laki sebanyak 6 orang (75%), dan dengan status perkawinan menikah sebanyak 7 responden (87,5%).Responden sebagian besar bekerja sebagai wiraswasta sebanyak 4 orang (50%) .
4.2 Gambaran tingkat ansietas responden
Tabel 2. Dari seluruh responden yang tidak mengalami ansietas 2responden (25%), ansietas ringan 1 responden ( 12,5%),ansietas sedang 1 responden (12,5%),anxetas berat 3 responden (37,5%) dan ansietas sangat berat 1 responden (12,5%).
37 Tabel 1. Karakteristik Responden
Karakteristik F (8) % Umur <50 tahun 51-60 tahun 61-70 tahun >71 tahun 1 1 4 2 12,5% 12,5 % 50% 25 % Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 6 2 75% 25% Status perkawinan Menikah Tidak menikah 7 1 87.5% 12,5% Pekerjaan Pegawai Negeri Wiraswasta Petani 1 4 3 12,5% 37,5% 50%
Tabel 4.2 Gambaran Tingkat Ansietas Responden
ANSIETAS Normal Ringan S4edang Berat Sangat Berat PROSENTASE 25% 12,5% 12,5% 37,5% 12,5%
38
4.3 Profil Responden
1. Ibu IWR (responden 1)
Ibu IWR sering dipanggil ibu Is, merupakan penderita Strok Non Hemoragik yang dirawat di ruang Nagasari . Merupakan seorang perempuan berumur 50 tahun, bertempat tinggal di Denpasar, beragama Hindu, suku Batak. Responden menikah dengan tingkat pendidikan Sarjana Pendidikan, bekerja sebagai seorang guru SMA.
Ibu Is masuk rumah sakit pada tanggal 27 Januari 2015 pukul 20.30 wita, datang dalam keadaan sadar diantar oleh suami mengeluh pusing berputar-putar mendadak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelum di bawa ke rumah sakit, ibu Is di bawa ke dokter umum dengan tekanan darah 190/100 dan dikatakan vertigo, kemudian ia di beri obat dan tertidur. Malam harinya ia terbangun tepatnya pukul 00.00 wita, dan merasa bibirnya mencong, suaranya pelo, separuh tubuh sebelah kanan terasa tebal dan lemas. Ia juga merasa mendadak sulit menelan . Keluhan ini merupakan keluhan yang pertama kalinya. Riwayat penyakit ysang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat tekanan darah tinggi,kencing manis dan lain-lain tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan vital sign dalam batas normal, kesadaran sadar penuh dan pemeriksaan neurologis ditemukan peresis nervus VII
Sinistra Supra nucklear, paresis nervus IX sinistra, paresis nervus XII dektra, Hemparesis flaksid dextra grade 1, Hemihipestesia Dektra dan vertigo Vestibuler tipe sentral, dan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik ibu Is didiagnosa dengan
39
Stroke Non Hemoragik (SNH) Batang Otak ec trombus dd.tromboemboli onset satu hari.
Pada tanggal 31 Januari 2015 dilakukan skrening ansietas menggunakan DASS ( Depression Anxiety Stress Scala), ia mengatakan sering sekali merasa sulit untuk beristrirahat, lumayan sering merasakan bibirnya kering, kadang-kadang sama sekali tidak bisa merasakan perasaan posistif , kadang merasa sulit meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu, lumayan sering bereaksi berlebihan terhadap sesuatu, lumayan sering merasa gemetar, lumayan sering merasakan menghabiskan banyak energi untuk merasa cemas, kadang-kadang merasa khawatir akan menjadi panik, kadang merasa tidak ada hal yang bisa diharapkan dimasa datang, kadang merasa mudah gelisah,sulit untuk bersantai dan merasa sedih dan putus asa, merasa hampir panik,merasa tidak berharga, merasa kegiatan jantungnya meningkat padahal saat istirahat, dan lumayan sering merasa cepat tersinggung dan tidak ingin ada orang yang menghalagi apapun keinginannya. Dari skrening yag dilakukan ibu is mengalami stress yang sangat berat, ansietas berat dan depresi ringan.
Ibu Is merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Sejak kecil ibu Is selalu dididik dengan keras dan disiplin oleh kedua orang tuanya yang merupakan suku Batak.Sejak ibu Is berumur 7 tahun, ayah sudah mengajarkannya disiplin dan bila melanggar aturan ayah maka ibu Is akan dihukum. Didikan ayah yang otoriter menyebabkan Ibu is selalu merasa cemas dan anankastik.
Ketika beranjak dewasa Ibu Is melanjutkan pendidikan ke Jawa, disana ibu Is bertemu dengan suaminya saat ini yang merupakan orang Bali yang berasal dari Buleleng dan merupakan seorang Pegawai negeri. Setelah menikah Ibu IS mengikuti
40
kepercayaan suaminnya. Setelah menikah ibu Is mengalami banyak stressor baik internal maupun eksternal. Ibu Is dengan ciri kepribadian yang anankastik dan cemas, merasa sulit beradaptasi dengan lingkungan yang baru. Selama pernikahan, ibu Is dikaruniani tiga orang anak, dan sejak anak anaknya menginjak remaja Ibu Is merasa kesulitan mendidik anak-anaknya. Ibu Is yang terbiasa dididik otoriter, menerapkannya kekeuarganya (anak-anaknya). Hal tersebut membuat bu Is sering emosi.
Pada keluarga Ibu Is, tidak ada yang menderita Hipertensi, Kencing Manis maupun sakit Jantung. Ibu Is mengatakan selama ini tekanan darahnya normal, dan saat ini dikatakan ada kelainan jantung. Ibu Is tidak pernah merokok ataupun minum-minuman beralkohol.
Beberapa hari sebelum mendapat serangan stroke, anak kesayangan Ibu Is mengalami kecelakaan, dan hal ini membuat ibu Is sangat cemas, ibu Is merasa tidak nyaman dan tiba-tiba terserang stroke.
Setelah mendapat serangan stroke Ibu is kembali bertambah cemas, ia mencemaskan kondisinya saat ini. Karena ia harus menghidupi dan menyekolahkan ketiga anaknya , sedangkan suaminya sudah pensiun. Namun Ibu Is tidak putus asa, ia menyadari penyebab sakit yang dialaminya dan berusaha keras untuk kesembuhannya.
2 Bapak MD (responden 2)
Bapak MD seorang laki-laki 61 th, yang di rawat di ruang mawar pada tanggal 29 Januari 2015. Bapak MD merupakan seorang petani, telah menikah mempunyai 1 orang anak perempuan yang sudah menikah dan mempunyai cucu
41
berumur 5 tahun dan 10 tahun.. Bapak mangku masuk rumah sakit (MRS) pada tanggal 28 januari 2015. Bapak MD MRS karena mendadak suara menjadi pelo. Sebelumnya 1 minggu yang lalu bapak MD dirawat di RSUP Sanglah (PJT) dengan diagnosa Stemi Inferior. Bapak MD mempunyai riwayat Hipertensi selama 5 tahun. Bapak MD dirawat di ruang mawar RSUP Sanglah dengan diagnosa Stroke Non
Haemoragik ec suspec cardio emboli (Troboemboli), dengan diagnosis topis Kapsula
Interna Sinistra. Pemeriksaan fisik pada saat MRS di dapatkan pemeriksaan vital sign dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologik ditemukan adanya paresis Nervus
VII dekstra supranuklear, paresis N XII Dekstra Supra nuklear, hemiparesis flaksid dekstra .
Pada tanggal 3 februari 2015, dilakukan pemeriksaan screnning dengan menggunakan DASS. Ia mengatakan sering merasa sulit untuk beristirahat, sering mengalami kesulitan bernafas, sering merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu, sering cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi, sering merasa mudah gelisah, sulit untuk bersantai dan sering merasa putus asa dan sedih, sering merasa mudah tersinggung dan sering merasakan kegiatan jantungnya meningkat walau tidak sedang beraktifitas.
Bapak MD kadang merasakan bibir sering kering, kadang merasa sama sekali tidak merasakan perasaan positif, kadang merasa tangan gemetar, kadang merasa lelah untuk terus merasa cemas, kadang merasa kawatir dan panik, dan merasa tidak ada yang diharapkan dimasa depan. Dari hasil screening bapak MD sedang mengalami stress yang sangat berat, ansietas sangat berat dan depresi sedang.
42
Bapak MD, merupakan seorang petani, merupakan anak laki-laki satu-satunya, dan sejak kecil selalu diajarkan untuk tidak boleh melawan pendapat orang .lain. Setelah menginjak usia remaja ia menjadi seorang yang tidak percaya diri, selalu mencemaskan berbagai hal yang belum terjadi .
Bapak MD, hanya mempunyai seorang anak, anak perempuan dan telah menikah. Sebagai orang Bali yang menganut sistem purusa, ia selalu mencemaskan hari tuanya. Bapak MD merupakan seorang yang pendiam, bila ada masalah ia cenderung memendamnya,
Bapak MD mempunyai riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu namun tidak terkontrol, dan orang tua( ayah ) menderita Kencing Manis. Sejak menderita penyakit jantung, bapak MD semakin cemas, ia merasakan jantungnya berdebar semakin keras walaupun sedang dalam keadaan istirahat. Ia sering tidak bisa beristrirahat dengan baik, sering gelisah dan tidak tenang, kadang tiba-tiba merasa panik .
Setelah pulang, satu minggu kemudian Bapak MD kembali masuk rumah sakit karena terserang stroke. Hal ini membuat Bapak MD semakin stress dan cemas. Semakin tidak tenang dan kadang merasa sedih dan merasa hidupnya sudah tidak berguna.
3.Bapak SAH (responden 3)
Bapak SAH, seorang laki-laki, umur 78 tahun, beragama kristen, suku bali (china), pekerjaan pensiunan wiraswasta,menikah telah dikaruniai 3 orang anak laki-laki yang telah menikah. Penderita dirawat dirumah sakit pada tanggal 11 Februari 2015 dengan keluhan suara pelo yang diketahui oleh istrinya sejak 5 jam sebelum
43
masuk rumah sakit.Selain suara pelo penderita mengalami kelemahan pada separuh tubuhnya , kesemutan, bibir terasa tebal. Sebelum masuk rumah sakit, tubuhnya terasa lemas dan tidak seimbang sehingga pernah jatuh sebanyak 7 kali namun kemudian masih bisa berjalan kembali.
Ayah dan ibu bapak SDH menderita penyakit tekanan darah tinggi dan Diabetes militus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologik ditemukan paresis N VII Sinistra Supra Nuklear,
Paresis N 12 Sinistra Supra Nuklear, hemiparese flaksid sinistra grade 4, resting tremor, rigiditas, paracervikal muscle spasme,reflek babinski +.Diagnosis topis di
Kapsula Interna Dekstra, ec trombus.
Dari hasil screning didapakan responden lumayan sering merasa bibir cepat kering, merasa sulit meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu, mudah gelisah, sering sekali merasa putus asa dan sedih, dan tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalanginya, dan sring sekali merasa mudah tersinggung. Kadang ia merasa sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif, cenderung bereaksi berlebihan terhadap sesuatu, merasa tidak ada hal yang tidak dapat dirasakan dimasa depan, kadang merasa hampir panik, kadang merasa tidak berharga sebagai manusia, adanya kegiatan jantung walau tidak sedang beraktifitas, merasa hidup tidak bermanfaat. Tidak pernah merasa sulit beristirahat, mengalami kesulitan bernafas,merasa gemetar,sulit bersantai, tidak merasa antusias dalam hal apapun, dan tidak pernah merasa takut pada alasan yang tidak jelas. Dari hasil skrening didapatkan Bapak SAH mengalami depresi sedang, ansietas ringan dan stress ringan.
44
Bapak SAH telah menderita parkinson sejak lama dan berobat teratur dengan madopar 125 mg, sifrol 0. 25 mg, Arkin 25 mg, dan divask. Menurut istrinya bapak SAH merupakan seorang yang keras, apapun yang dikerjakannya tidak boleh dibantah oleh siapapun termasuk istrinya sendiri. Sejak menikah Bapak SAH merintis usaha dagang baju batik grosir dan sampai saat ini usaha masih terus dikerjakan oleh anak pertamnya.
Bapak SAH merupakan orang suku jawa (keturunan cina). Sejak kecil dididik dengan keras oleh kedua orang tuannya.. Bapak SAH , merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Menurutnya orang tuanya selalu mengajarkan mereka untuk mandiri sejak kecil dan belajar berbisnis bila merasa kurang dalam pelajaran.
Menurut istrinya, sejak perkawinannya ia mengenal suaminya seorang yang pekerja keras, dan seorang yang tidak pernah membuang berbagai barang yang sudah tidak diperlukan lagi. Bila merapikan kamar atau ruangan suaminya, maka suaminya akan marah bila tidak menemukan arsip yang diinginkannya. Hal tersebut membuat istrinya memilih tidur dikamar yang berbeda karena tidak bisa tidur dikamar suaminya yang berdebu dan berantakan. Suaminya dikatakan merupakan seorang yang sensitf, seorang yang cepat marah dan cepat panik bila menghadapi berbagai masalah.
Sejak sakit parkinson bapak SAH dikatakan masih sering terlibat dalam bisnisnya namun tidak maksimal. Saat ini ketika usianya telah bertambah, ia mulai tidak berdaya, bapak SAH sering nampak bersedih dan mengeluhkan tentang penyakitnya. Saat ini ia ditemani oleh istrinya yang setia merawatnya. Namun kadang
45
masih sering terjadi pertengkaran karena sikap keras dari suami dan kelelahan
caregiver.
4 Ibu A (responden 4)
Perempuan berusia 74 tahun, masuk rumah sakit pada tanggal 25 januari 2015 karena kelemahan separuh tubuh. Ibu A bekerja sebagai seorang wirausaha, dan tidak menikah. Pendidikan Sekolah Menengah Atas. Ibu A datang dalam keadaan sadar, dengan keluhan lemah pada separuh tubuh bagian kiri, tidak disertai dengan suara pelo. Keluhan tersebut menetap.
Dari pemeriksaan vital sign didapatkan ,tekanan darah: 170/90 mm/hg (hipertensi) , nadi dan respirasi dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran compos mentis, Hemiparesis sinistra grade 4, paresis VII ,
refeleks babinski + Sinistra dan Dekstra. Diagnosis : Stroke Non Hemoragik susp ec trombus, diagnosis topis: Kapsula Interna Dekstra.
Pada tanggal 31 januari 2015 di lakukan screnning tingkat ansietas: ditemukan reponden tidak pernah merasa sulit untuk beristirahat, sering merasa bibir kering, sering merasakan perasaan yang positif, selalu semangat untuk melakukan sesuatu, tidak pernah merasa cepat lelah dalam mengerjakan sesuatu,tidak pernah merasa panik dan kawatir, tidak pernah mudah gelisah, mudah untuk bersantai,tidak pernah merasa sedih dan putus asa, selalu merasa antusias, tidak pernah merasa sebagai orang yang tidak berguna, tidak pernah merasa takut ataupun merasa hidup ini tidak berguna. Namun responden melaporkan bila dirinya sering tidak ingin ada yang menghalanginya dalam menyelesaikan segala pekerjaannya, dan sering merasa
46
mudah tersinggung. Dari hasil scrennig didapatkan responden dalam keadaan tidak stress, tidak cemas dan tidak depresi
Dari hasil wawancara kepada responden, ia mengatakan tidak menikah merupakan pilihan hidupnya. Sebagai kakak tertua ia berusaha bekerja keras sebagai pedangang kecil-kecilan agar bisa membiaya sekolah ke empat adiknya. Responden mengatakan keberhasilan keluarganya merupakan tujuan hidupnya. Saat ini senang melihat keberhasilan anak-anak dan keponakannya.
Sejak umurnya bertambah tua, ia mulai sering sakit (Hipertensi),namun tidak berobat dengan teratur karena ia tidak suka minum obat. Ia mengatakan sangat menikmati hidupnya saat ini, karena tanggung jawabnya sudah selesai. Setelah terserang stroke yang pertama kalinya, ada perasaan takut, namun bisa diatasinya dengan cara lebih mendekatkan diri pada tuhan .
5. Bapak S (Responden 5)
Responden merupakan seorang laki-laki 38 tahun, berasal dari Jembrana,Hindu, bekerja sebagai sopir. Responden di antar ke rumah sakit karena keluhan sakit kepala sejak sembilan jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala dirasakan berdenyut, pada kedua sisi kepala ,bagian belakang kepala. Nyeri kepala disertai mual dan muntah. Responden mengeluh kelemahan pada separuh tubuh kiri 3 jam sebelum masuk rumah sakit dan membaik dengan sendirinya.
Pada pemeriksaan fisik , responden dalam keadaan sakit sedang, vital sign dalam batas normal, pemeriksaan neurologi dalam batas normal, NIHSS:0. Diagnosis topik : Pembuluh darah Intrakranial. Diagnosis: Stroke Akut Hemoragik hari I.
47
Dari hasil skrening dengan DASS didapatkan, kadang-kadang merasa sulit beristrirahat, kadang merasakan perasaan positif, kadang merasa sulit bernafas, cenderung merasa gemetar, kadang merasa khawatir, merasa tidak ada hal yang diharapkan untuk masa depan, merasa mudah gelisah,merasa panik,merasa tidak antusias,merasa tidak berharga sebagai manusia,merasa mudah tersinggung,kadang merasa tidak bermanfaat. Responden merasa sering menghabiskan banyak energi untuk merasa cemas, lumayan sering merasa sedih dan putus asa, lebih sering menyadari adanya kegiatan jantung yang berlebihan, lumayan sering merasa takut yang jelas. Sering sekali merasa bibir kering,sering sekali merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu,sering berekasi berlebihan terhadap suatu situasi, sering merasa sulit bersantai. Dari hasil skrening didapatkan responden dalam keadaan depresi sedang, ansietas sangat berat dan stress sedang.
Selama wawancara responden ditemani oleh istrinya, ia tampak sedih dan mengeluarkan air mata. Responden menyesali segala yang telah terjadi. Responden bekerja sebagai seorang sopir dan telah mempunyai dua orang anak. Anak pertama berumur 2 tahun dan yang kedua berumur 2 bulan. Responden saat ini mencemaskan keadaan anaknya.
Responden merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Kedua orang tuanya bekerja sebagai petani. Sejak kecil responden selalu mengikuti orang tuanya kesawah dan karena masalah biaya ia bersekolah hingga tamat Sekolah Menengah Pertama. Karena terbentur masalah biaya ia tidak dapat melanjutkan sekolah dan mulai membantu orang tuanya mencari nafkah untuk menghidupi adik-adiknya.
48
Menurut istrinya responden merupakan seorang yang pendiam, sering memendamkan masalahnya. Responden sering mengkawatirkan berbagai hal yang belum terjadi.
4.4 Pembahasan Hasil Penelitian
Telah dibahas pada bab metode penelitian, bahwa penelitian ini menggunakan pendekatan diskriptif kualitatif , dengan judul Gambaran Tingkat Ansietas Penderita Stroke .Dari hasil screening di dapatkan tingkat ansietas responden dari ringan sampai sangat berat, dan yang terbanyak tingkat ansietasya sedang. Dari responden yang mengamali ansietas ringan, sedang, berat dan sangat berat di lakukan wawancara untuk mengetahui faktor pencetus terjadinya ansietas.
Bila dilihat dari letak lesi pada kasus pertama, lesi terletak di batang otak, kemungkinan terjadinya kerusakan pada lokus sereleus dan nucleus raphe sebagai tempat produksi serotonin dan norepinefrin, yang dapat menyebabkan terjadinya symptom ansietas (Kaufman & Milstein, 2013). Pada responden kedua lesi terletak di kapsula Interna dekstra ( Hemisfere dekstra) , menurut beberapa penelitian ditemukan bahwa ansietas berhubungan dengan lesi di hemisphere kanan. Pada penelitian tersebut ditemukan ansietas berkorelasi dengan lesi pada bagian posterior hemisfere kanan, dan simptom cemas tanpa ansietas ditemukan lesi pada bagian anterior hemisphere kanan (Suzanne L, 2007)
Dari responde pertama dan kedua, didapatkan faktor yang sangat mempengaruhi terjadinya ansietas pada responden, yaitu ciri kepribadian yang pencemas dan anankastik dan mekanisme pembelaan ego represi. Kedua responden
49
cenderung akan mengalami stress yang berkepanjangan akhirnya menjadi ansietas yang patologik (Maramis , 2011). Pada kedua responden sebelum menderita stroke, didahului oleh hipertensi yang tidak terkontrol. Pada beberapa penelitian dikatakan ansietas meningkatkan level serum cholesterol yang kemudian berkembang menjadi hipertensi, yang menunjukan bahwa ada hubungan antara ansietas sebagai faktor resiko terjadinya penyakit cardiovaskulerseperti stroke dan lain-lain (Wigger, 2011).
Hipertensi, penyakit jantung koroner dan gangguan ansietas dapat memperpanjang penyembuhannya dan akan meningkatkan biaya perawatan. Hubungan antara ansietas dan penyakit kardiovaskuler, dapat dijelaskan dimana ansietas merangsang sistem saraf otonom dan Hypothalamic Pituitary Axis (HPA) yang dapat meningkatkan katekolamin pada sirkulasi. Peningkatan katekolamin dihubungkan dengan meningkatknya resiko hipertensi dan keadaan pro imflamasi yang dapat berkembang menjadi penyakit jantung koroner khususnya dan penyakit cardiovaskuler lainnya (Marty S Player, 2011)
Pada responden ke tiga, penderita telah lama menderita penyakit parkinson, pada penyakit parkinson dikatakan terjadi Pada penyakit Parkinson terjadi degenerasiscel-sel neuron yang meliputi berbagai inti subkortikal termasuk diantaranya substansia nigra,area ventral tegmental,nukleus basalis, hipotalamus, pedunkuluspontin, nukleus raphe dorsal, locus cereleus, nucleus central pontine dan ganglia otonomik. Beratnya kerusakan struktur ini bervariasi.
Pada otopsi didapatkan kehilangan sel substansia nigra dan lokus cereleus bervariasi antara 50% - 85%, sedangkan pada nukleus raphe dorsal berkisar antara
50
0% - 45%, dan pada nukleus ganglia basalis antara32%- 87%. Inti-inti subkortikal ini merupakansumber utama neurotransmiter. Terlibatnya struktur ini mengakibatkan berkurangnya dopamin dinukleus kaudatus (berkurang sampai 75%), putamen (berkurang sampai 90%), hipotalamus (berkurang sampai90%). Norepinefrin berkurang 43% di lokus sereleus, 52%di substansianigra,68% di hipotalamus posterior. Serotonin berkurang 40% dinukleus kaudatus dan hipokampus, 40% di lobus frontalis dan 30% di lobus temporalis, serta 50% di ganglia basalis (Idrus, 2007).
Depresi yang dialami bisa disebabkan oleh kelainan neurologis yang dialaminya, dan masalah psikososial yang dialaminya. Dari hasil screning didapatkan responden sedang mengalami depresi sedang, ansietas dan stress ringan. Hal ini bisa disebabkan oleh kelainan neurologis dan masalah psikososial yang dialaminya.
Ansietas yang dialami responden ke tiga relatif ringan, ansietas ini bisa merupakan bagian dari depresinya. Nila ditinjau dari psikodinamikanya, responden mempunyai kepribadian yang emosional tidak stabil, dan bila ada suatu stressor ia sering meredakan stressnya dengan bermain bersama anjing-anjing peliharaannya (Sublimasi). Dengan melakukan hobinya ia dapat mengurangi stressnya dan kembali dapat berpikir dengan jernih. Ini merupakan suatu mekanisme coping yang matur yang dapat mengurangi tekanan stress (distress) (Kaplan, Saddock, & Grebb, 2007). Saat ini dukungan dan support dari istrinya membuatnya lebih tegar dalam menghadapi serangan stroke yang terjadi.
