Tujuan Pembelajaran. Menjelaskan konsep dasar pendataan keluarga Menjelaskan mekanisme pendataan keluarga. Mempraktikkan tata cara pendataan keluarga

Tujuan P embelajar an

Setelah mempelajari modul ini peserta diharapkan dapat :

Menjelaskan k onsep dasar pendat aan k eluar ga Menjelaskan mekanisme pendat aan k eluar ga Mempr aktikkan t at a c ar a pendat aan k eluar ga

K ONSEP D ASAR PEND AT AAN KEL UARG A

Pengertian

Pengumpulan data primer tentang data kependudukan, Keluarga Berencana, data pembangunan keluarga yang dilakukan oleh masyarakat bersama pemerintah secara serentak pada waktu yang telah ditentukan (tanggal 1-31 Mei) setiap 5 tahun sekali melalui kunjungan ke keluarga dari rumah ke rumah.

Tujuan Umum

Memperoleh data keluarga by name by address untuk dipergunakan dalam penetapan sasaran, dan optimalisasi operasional program pembangunan Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga (KKBPK), serta intervensi berbagai program pembangunan lainnya.

Tujuan Khusus

1. Tersedianya data basis kependudukan di setiap tingkatan wilayah2. Tersedianya data basis keluarga berencana di setiap tingkatan wilayah3. Tersedianya data basis pembangunan keluarga di setiap tingkatan wilayah

Ruang Lingkup

1. JangkauanMeliputi wilayah Rukun Tetangga (RT), Dusun/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten dan Kota, Provinsi sampai ke tingkat Nasional

2. SasaranSeluruh keluarga yang ada di setiap wilayah pendataan, sebagaimana yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 52 tahun 2009.

3. Manfaata. Peta sasaranPenentuan sasaran yang lebih tajam berdasarkan kondisi, potensi dan kebutuhan aktual dari masing masing keluarga yang ada di setiap tingkatan wilayah.Pembuatan peta keluarga berdasarkan tingkat kesertaan KB, dan tahapan Keluarga Sejahtera tiap keluarga di suatu wilayah tertentu.b Program dukungan dan sarana motivasiPenentuan program dukungan yang sesuai untuk setiap keluarga dan setiap wilayah tertentu.Peningkatan kualitas kesertaan ber-KB untuk penggunaan metode kontrasepsi yang lebih efektif, aman dan nyaman.Sarana motivasi untuk mendorong setiap keluarga meningkatkan tahapan keluarga sejahteranya.

c. Program LainnyaPemanfaatan hasil pendataan keluarga untuk kepentingan pembangunan keluarga melalui keterlibatan sektor lain, antara lain seperti :1. Bidang Pendidikan;2. Bidang Kesehatan Dasar;3. Bidang Perumahan Rakyat;4. Bidang Penyuluhan Agama;5. Bidang Administrasi Kependudukan;6. Bidang Sosial Kemasyarakatan;7. Bidang Pembangunan Manusia dan Kebudayaan;8. Bidang Perencanaan dan Pembangunan Daerah.

4. Batasan dan Pengertian Umum1. Pendataan keluarga2. Basis data keluarga3. Anak 4. Keluarga

5. Keluarga khusus6. Kepala keluarga7. Keluarga Sejahtera8. Formulir pendataan keluarga (Formulir print out F/I/PK)9. Program aplikasi pendataan keluarga10. Sarasehan hasil pendataan keluarga11. Diseminasi hasil pendataan keluarga 12. Sosialisasi hasil pendataan keluarga13. tahapan keluarga sejahteranya.

Kependudukan1. Pendidikan2. Pekerjaan3. Status perkawinan4. Peserta BPJS-PBI5. Peserta BPJS-Non PBI6. Peserta JKN Non BPJS7. Tidak memiliki JKN

Keluarga Berencana1. PUS2. Usia kawin pertama suami dan istri3. Jumlah anak yang pernah dilahirkan hidup dan masih hidup laki-laki dan perempuan4. Kesertaan ber-KB5. Metode kontrasepsi yang sedang/pernah digunakan6. Lama menggunakan kontrasepsi7. Keinginan punya anak8. Alasan tidak ber-KB9. Tempat pelayanan KBPembangunan keluarga1. Keluarga membeli 1 stel pakaian baru untuk anggota keluarga minimal setahun sekali2. Seluruh anggota keluarga makan minimal 2 kali sehari3. Seluruh anggota keluarga bila sakit berobat ke fasilitas kesehatan4. Seluruh anggota keluarga memiiki pakaian yang berbeda untuk di rumah, bekerja/sekolah dan bepergian

5. Seluruh anggota keluarga makan daging/ikan/telur minimal seminggu sekali6. Seluruh anggota keluarga menjalankan ibadah agama sesuai ketentuan agama yang dianut.7. PUS dengan 2 anak atau lebih menjadi peserta KB8. Keluarga memiliki tabungan dalam bentuk uang/ emas/tanah/hewan minimal senilai Rp. 1.000.000,-9. Keluarga memiliki kebiasaan berkomunikasi dengan seluruh anggota keluarga10. Keluarga ikut dalam kegiatan sosial di lingkungan RT11. Keluarga memiliki akses informasi dari surat kabar/ majalah/radio/TV/lainnya12. Keluarga memiliki anggota yang menjadi pengurus kegiatan sosial13. Keluarga mempunyai balita ikut kegiatan Posyandu14. Keluarga mempunyai balita ikut kegiatan BKB15. Keluarga mempunyai remaja ikut kegiatan BKR16. Ada anggota keluarga masih remaja ikut PIK R/M17. Keluarga Lansia atau mempunyai Lansia ikut kegiatan BKL18. Keluarga mengikuti kegiatan UPPKS

19. Jenis atap rumah terluas20. Jenis dinding rumah terluas21. Jenis lantai rumah terluas22. Sumber penerangan utama23. Sumber air minum24. Bahan bakar utama untuk memasak25. Fasilitas tempat buang air besar26. Status kepemilikan rumah/bangunan tempat tinggal27. Luas rumah/bangunan keseluruhan28. Jumlah orang yang tinggal dan menetap di rumah/ bangunan

MEKANISME PEND AT AAN KEL UARG A

1. P er enc anaan

A. P enyiapan SDM (pelaksana)

Tingkat desa/kelurahan

Penanggungjawab:Lurah/KepalaDesaManajer/Pembina pengumpulandata :PKB/PLKB Supervisor/KetuaTimPendataanKeluarga :PPKBD/Sub PPKBD

Kader pendata:1)Sub PPKBD2)Kader Posyandu3)Kader PKK4)Karang Taruna5)Mahasiswa6)Remaja Masjid7)dll (disesuaikan dengan potensi yang ada di wilayah)

B. P elatihan dan Orient asi

Sebelum melaksanakan pendataan keluarga secara serentak pada tanggal 1-31 Mei 2015, dilaksanakan pelatihan di tingkat pusat sampai dengan lini lapangan yaitu dari bulan Maret sampai dengan April 2015.

Pesertadarisetiapprovinsi(Widyaiswara, PejabatStrukturalBidangAdpin, PejabatStrukturalBidangDiklat) Mg I -II Maret2015

Mg II Maret–Mg I April 2015

Mg III Maret-Mg I April 2015 TOTTINGKAT PUSAT

TOT TINGKATPROVINSI

TOT TINGKATKABUPATEN & KOTA

PELATIHAN TINGKATKECAMATAN/DESA Mg II –IV April 2015 Peserta2-3 orang darisetiapKabupatendanKota (SKPD-KB KabupatendanKota)

Peserta2 orang darisetiapKecamatandanDesa/Kelurahan(Ka. UPT/PPLKB danPKB/PLKB)

C. P er siapan pendat aan di tingkat k ec amat an

Manajer PK tingkat kecamatan 1. Mengkoordinasikan penyiapan pelaksanaan Pendataan Keluarga, dengan Camat dan Kepala Desa/Lurah beserta manajer PK tingkat Desa/Kelurahan. 2. Membentuk Tim Pos Koordinasi di tingkat kecamatan dan Tim Pendata serta menetapkan sekretariat untuk memantau perkembangan pelaksanaan Pendataan Keluarga.3. Menyiapkan daftar dan kode wilayah dari tingkat desa/kelurahan, tingkat Dusun/RW, dan tingkat RT.4. Bersama manajer PK tingkat Desa/Kelurahan memberi pelatihan cara pengisian formulir Pendataan Keluarga kepada Tim Pendata.5. Bersama manajer PK tingkat Desa/Kelurahan mendistribusikan sarana dan prasarana pendataan keluarga kepada Tim Pendata.6. Bersama manajer PK tingkat Desa/Kelurahan bersama Tim Pendata, menyusun jadwal waktu pelaksanaan pengumpulan data Pendataan Keluarga di wilayah kerjanya

D. P er siapan pendat aan tingkat RW/dusun dan tingkat RT

1. Tim Pendata yang terdiri dari supervisor dan kader pendata, menerima sarana dan prasarana pendataan keluarga terdiri dari :formulir F/I/PK/15, stiker tanda pendataan keluarga sejumlah kepala keluarga yang adablanko peta keluarga dan kupon keluarga, sejumlah RT yang adaformulir Rek.RT/F/I/PK/15, sejumlah RT yang adaformulir Rek.Dus/F/I/PK/15, sejumlah dusun/RW yang ada2. Kader pendata didampingi supervisor membuat skets peta keluarga sesuai dengan lokasi dan posisi rumah tangga dan keluarga yang akan didata.3. Setiap rumah tangga dan keluarga yang akan didata diberi nomor urut rumah tangga dan nomor urut keluarga pada sket peta keluarga.

2. P elaksanaan

A. Manajer pendat aan k eluar ga Tingkat k ec amat an

1. Manajer pendataan keluarga tingkat kecamatan membuat dan menandatangani rekapitulasi hasil pendataan keluarga tingkat kecamatan menggunakan formulir Rek.Kec.F/I/ PK/15 yang dibuat dalam rangkap 3 (untuk kepala unit pengelola data dan informasi SKPD-KB kabupaten dan kota, camat dan arsip manajer pendataan keluarga tingkat kecamatan) 2. Manajer pendataan keluarga tingkat kecamatan menyampaikan hasil pendataan keluarga kepada camat setempat.3. Camat melakukan verifikasi dan validasi hasil pendataan keluarga di wilayahnya dan menandatangani pada formulir Rek.Kec.F/I/PK/15.

4. Manajer pendataan keluarga tingkat kecamatan menyampaikan hasil pendataan keluarga yang sudah disetujui camat setempat kepada kepala unit pengelola data dan informasi SKPD-KB kabupaten dan kota dengan melampirkan seluruh Rek.Des.F/I/PK/15 beserta bundel F/I/PK/15.5. Kepala unit pengelola data dan informasi SKPD-KB kabupaten dan kota menandatangani pada formulir Rek.Kec.F/I/PK/15 dan menyerahkan lembar 2 dan lembar 3 kepada manajer pendataan keluarga tingkat kecamatan dan camat.

B. Manajer pendat aan k eluar ga tingkat desa/k elur ahan

1. Manajer pendataan keluarga tingkat desa/ kelurahan :a. membuat dan menandatangani rekapitulasi hasil pendataan keluarga tingkat desa/kelurahan menggunakan formulir Rek.Des.F/I/PK/15 yang dibuat dalam rangkap 3 (untuk manajer pendataan keluarga tingkat

kecamatan, kepala desa/kelurahan dan arsip manajer pendataan keluarga tingkat desa/kelurahan). b. menyampaikan hasil pendataan keluarga kepada kepala desa/ lurah setempat.c. Bersama kepala desa/lurah dan tim pendata melakukan sarasehan awal untuk memverifikasi dan memvalidasi hasil pendataan keluarga di wilayahnya dan menandatangani pada Formulir Rek.Des.F/I/PK/15.d. Manajer pendataan keluarga tingkat desa/kelurahan menyampaikan hasil pendataan keluarga yang sudah disetujui Kepala desa/lurah setempat kepada manajer pendataan keluarga tingkat kecamatan dengan melampirkan seluruh Rek.Dus.F/I/PK/15 beserta bundel F/I/PK/15 .2. Manajer pendataan keluarga tingkat kecamatan menandatangani pada formulir Rek.Des.F/I/PK/15 dan menyerahkan lembar 2 dan lembar 3 kepada manajer pendataan keluarga tingkat desa/ kelurahan dan kepala desa/lurah.

C. Supervisor pendat aan k eluar ga tingkat dusun/RW

1. Supervisor pendataan keluarga: a. membuat dan menandatangani rekapitulasi hasil pendataan keluarga tingkat dusun/RW menggunakan formulir Rek.Dus.F/I/PK/15 yang dibuat dalam rangkap 3 (untuk manajer pendataan keluarga tingkat desa/kelurahan, ketua RW/dusun dan arsip supervisor). b. menyampaikan hasil pendataan keluarga kepada kepala dusun/ketua RW setempat.c. bersama Kepala dusun/ketua RW, tim pendata melakukan sarasehan awal untuk memverifikasi dan memvalidasi hasil pendataan keluarga di wilayahnya dan menandatangani pada formulir Rek.Dus.F/I/PK/15.d. menyampaikan hasil pendataan keluarga yang sudah disetujui kepala dusun/ketua RW setempat kepada manajer pendataan keluarga tingkat desa/kelurahan dengan melampirkan seluruh Rek.RT.F/I/PK/15 beserta bundel F/I/PK/15.

2. Manajer pendataan keluarga tingkat desa/kelurahan menanda tangani pada formulir Rek.Dus.F/I/PK/15 dan menyerahkan lembar 2 dan lembar 3 kepada supervisor pendataan keluarga dan kepala dusun/ketua RW.

D. Kader pendat a tingkat RT

1. kader pendata :a. berdasarkan skets peta keluarga, melakukan kunjungan rumah ke rumah untuk melakukan wawancara dan observasi untuk mencatat data keluarga tersebut menggunakan formulir data keluarga F/I/PK/15 selama bulan Mei 2015.b. menempelkan stiker tanda pendataan keluarga pada setiap rumah tangga yang sudah dikunjungi untuk setiap keluarga yang sudah didata.c. Kader pendata menandai rumah tangga dan keluarga yang sudah didata pada skets peta keluarga hingga seluruh rumah tangga dan keluarga yang menjadi sasaran pendataan selesai didata seluruhnya.d. membuat dan menandatangani rekapitulasi hasil pendataan keluarga

tingkat RT menggunakan formulir Rek.RT.F/I/ PK/15 yang dibuat dalam rangkap 3 (untuk supervisor, ketua RT dan arsip kader pendata)e. menyampaikan hasil pendataan keluarga kepada Ketua RT.

2. Ketua RT melakukan verifikasi dan validasi hasil pendataan keluarga di wilayahnya dan menanda tangani pada formulir Rek.RT.F/I/PK/15.

3. Kader pendata menyampaikan hasil pendataan keluarga yang sudah disetujui ketua RT setempat kepada supervisor pendataan keluarga dengan melampirkan bundel seluruh F/I/PK/15.

4. Supervisor pendataan keluarga:a. melakukan verifikasi dan validasi hasil pendataan keluarga di wilayahnya dengan melakukan pemeriksaan setiap lembar formulir data keluarga dengan mencentang (v) setiap butir pemeriksaan yang sudah benar dan memenuhi ketentuan yang berlaku.b. menandatangani pada formulir Rek.RT.F/I/PK/15 dan menyerahkan lembar 2 dan lembar 3 kepada Kader Pendata dan Ketua RT.

3. P emanf aat an dan peny ebarluasan inf ormasi hasil pendat aan k eluar ga

A. P emanf aat an

Hasil pendataan keluarga yang dapat dimanfaaykan meliputi data berikut.1. Kependudukan2. Keluarga Berencana3. Pembangunan Keluarga4. Program-program lain

B. P eny ebarluasan Inf ormasi

Sarasehan di tingkat desa dan kelurahan

Rekapitulasi hasil pendataan keluarga (Rek.Des/F/I/PK/15) digunakan untuk melaksanakan sarasehan di tingkat desa/kelurahan.

Sarasehan dilakukan 2 kali ( pada awal/selesai pendataan dan setelah mendapatkan print-out hasil perekaman data dari perwakilan BKKBN Provinsi

4. Alur P elapor an Pendat aan Keluar ga 2015

5. P emant auan dan Ev aluasi

A. P emant auan

1. Pemantauan pelaksanaan Pendataan keluarga dilakukan oleh pengelola data dari tingkat atas ke tingkat di bawahnya.2. Pemantauan dilakukan dengan pengamatan, pembinaan, dan bimbingan teknis pelaksanaan pendataan keluarga.3. Pemantauan dapat dilakukan secara langsung segera setelah pelaksanaan pendataan keluarga dan dapat juga dilakukan beberapa hari atau minggu kemudian

1. untuk mengetahui permasalahan/hambatan yang terjadi di lapangan 2. menguji kebenaran dan cara pengisian formulir F/I/PK/153. perekaman dan pengolahan dengan menggunakan program aplikasi Pendataan Keluarga

Tujuan P emant auan

B. Ev aluasi

1. Evaluasi pelaksanaan pendataan keluarga dilakukan setelah semua langkah kegiatan terlaksana, yaitu mulai dari tahap persiapan sampai dengan penyebarluasan informasi hasil pendataan keluarga.2. Evaluasi dilakukan berdasarkan hasil pemantauan yang dilakukan terhadap berbagai aspek : sumber daya manusia, sarana prasarana dan metode

TA TA C AR A PEND AT AAN KEL UARG A

1. T eknik Bert any a

Teknik Bert any a dalam melakukan pendat aan k eluar ga

1. Gunakan intonasi suara yang menunjukkan perhatian, minat dan keakraban2. Gunakan kata-kata yang dipahami keluarga3. Ajukan pertanyaan satu persatu. Tunggu jawaban dengan penuh minat, jangan memotong4. Gunakan kata-kata yang mendorong keluarga tetap berbicara seperti : “dan?”, “apa?” “bagaimana?”, “lalu?”, “maksudnya?”5. Bila harus menanyakan hal-hal yang sangat pribadi, jelaskan mengapa hal itu harus ditanyakan

6. Hindari penggunaan kata tanya “mengapa”. Karena kemungkinan keluarga dapat merasa “disalahkan”7. Ajukan pertanyaan yang sama dengan berbagai cara bila keluarga belum paham8. Hindari pertanyaan yang mengarahkan6. Gunakan “pertanyaan terbuka” karena lebih efektif dari pada “pertanyaan tertutup”

Selain menggunakan teknik bertanya seperti di atas, petugas pendata hendaknya melakukan observasi/ pengamatan pada saat melakukan wawancara, khususnya untuk pertanyaan yang berkaitan dengan indikator pembangunan keluarga.

A. Cont oh pert any aan y ang tidak ber sif at mengar ahkan

1. Berapa orang anggota keluarga yang mendapatkan satu stel pakaian baru minimal setahun sekali2. Berapa orang anggota keluarga yang makan minimal 2 kali sehari.3. Berapa orang anggota keluarga yang melaksanakan ibadah agama sesuai dengan ketentuan agama yang dianut

B. P ert any aan-pert any aan y ang memerlukan observ asi/pengamat an selain menggunakan teknik bert any a

1. Jenis atap rumah terluas2. Jenis dinding rumah terluas3. Jenis lantai rumah terluas

4. Sumber penerangan utama5. Sumber air minum6. Bahan bakar utama untuk memasak7. Fasilitas tempat untuk buang air8. Luas rumah/bangunan

2. Hal-hal y ang harus diperhatikan dalam pelaksanaan pendat aan k eluar ga

Hal-hal y ang harus diperhatikan dalam pelaksanaan pendat aan k eluar ga

1. Pendataan dilakukan secara lengkap oleh kader pendata yang sudah mengikuti pelatihan meliputi seluruh keluarga dan penduduk yang berdiam di suatu wilayah kerja Sub PPKBD, Dusun/RW atau RT (Rukun Tetangga).2. Pengisian Formulir Pendataan Keluarga (F/I/PK/15) dilakukan melalui kunjungan dari rumah ke rumah secara berurutan

3. Data yang diisikan ke dalam F/I/PK/15 tidak boleh berdasarkan sumber data dari catatan yang telah ada di PPKBD, data/catatan pada PLKB atau petugas yang ditunjuk oleh pejabat yang berwenang di desa/ kelurahan dan dari data/catatan lain yang telah ada.4. Untuk mengisi data NIK, nama, tanggal lahir hendaknya kader pendata mencocokkan dengan KTP atau KK5. Di samping itu pada saat pendataan tim supporting tingkat kecamatan, desa/kelurahan melakukan pengamatan/supervisi6. Rumah atau keluarga yang telah didata, diberi tanda dengan menempelkan stiker

3. Car a P engisian F ormulir

a. Jenis dan k egunaan f ormulir

F/I/PK/15

1. Formulir ini digunakan untuk mencatat secara lengkap hasil pendataan keluarga yang meliputi data kependudukan, data anggota keluarga, data keluarga berencana, dan data pembangunan keluarga, melalui kunjungan dari rumah ke rumah. 2. Hasil pendataan ini digunakan sebagai sumber data dalam pembuatan peta keluarga. 3. Formulir F/I/PK/15 diperbanyak sejumlah kepala keluarga yang ada di wilayah tersebut. 4. Rekapitulasi hasil pendataan keluarga berfungsi sebagai sarana untuk melaporkan jumlah hasil pendataan keluarga yang ada di wilayah tersebut.

Dat a Keluar ga - F/I/PK/15

Dat a Keluar ga - F/I/PK/15

P etunjuk Umum

1. Gunakan HURUF KAPITAL untuk pengisian dengan huruf2. Jangan melampaui KOTAK pengisian3. Gunakan alat tulis yang berwarna HITAM dan pastikan TIDAK TEMBUS ke halaman belakangnya4. Kepala Keluarga menandatangani setelah data keluarga terisi dengan lengkap5. Kader Pendata menandatangani setelah semua data sudah terisi dengan lengkap dan benar

Dat a Kel u arg a

Provinsi:Nomor kode Provinsi

Kab/Kota:Nomor kode Kabupaten/Kota

Kec.:Nomor kode Kecamatan

Desa/Kelurahan:Nomor kode Desa/Kelurahan

Dusun/RW:Nomor kode Dusun/RW (kalau tidak ada, harus dibuat dan disepakati)

RT:Nomor kode RT (kalau tidak ada RT, diisi 001)

No. Rumah/ :Nomor Rumah (kalau tidak ada dibuatkan NomorUrut Rumah TanggaRumah Tangga)

No. Urut Keluarga:Nomor Urut Pendataan Keluarga F/I/PK/15No. Rumah / Rumah Tangga No. Urut KeluargaProvinsiKab/KotaKec.Desa/KelurahanDusun/RWRT No. Rumah / Rumah Tangga No. Urut KeluargaNomor Kendali ReferensiProvinsiKab/KotaKec.Desa/KelurahanDusun/RWRT

Dat a Kelu ar g a

No m or K en da li Re fe re ns i in i h an ya d iis in i b ila fo rm ulir in i a da la h S A M B U N G A N d ar i fo rm ulir sebel um nya, di sebabkan terdapat jum lah jiw a dal am kel uarga lebi h dari 7 (t uj uh) jiw a

Di is i d en ga n NOM OR K E NDA LI ya ng te rle ta k pada sudut kanan baw ah form ul ir sebel um nya

F/I/PK/15

RTNo. RumahNo. UrutKab/KotaProvinsiDesa/KelurahanKec.Dusun/RWNomor Kendali Referensi

NI K

Di is i d en ga n No m or In du k K ep en du du ka n sesuai yang tert era di Ka rtu Ke lu ar ga at au Ka rtu Ta nd a P en du du k at au Ak te Ke la hir an

Catatan:Bila belum memiliki NIK bisa dikosongkan saja, ingatkan untukmengurus administrasi kependudukan ke desa/kelurahan setempat 123456

7 NIK⁽¹)

Na m a

Di is i d en ga n na m a le ng ka p, di beri spasi ant ar kat a, bi la ada titel pendi di kan at au adat di tul iskan di bel akang set el ah nam a

NAMA

(2)

Ta ng ga l L ahi r

Di is i d en ga n : dua angka TA N G G A L LA H IR , dua angka B U LA N LA H IR , dan dua angka TA H U N LA H IR

//

//

//

//

//

//

// TANGGAL LAHIR

(3)

Um u r

(4) UMUR

Di is i d en ga n : dua angka ju m la h U M U R ,

Ca ta ta n : Ko lo m ini hanya di isi bi la tanggal la hir tid ak d ik eta hu i, da n s is te m akan secara ot om at is m em beri kan ta ng ga l k ela hir an 0 1 d an b ula n kel ahi ran 07

Hu b u n g an de nga n K epa la K elua rga

Di is i d en ga n ta nd a c en ta ng (√ ) pada sal ah sat u kol om sesuai hubungannya dengan K epal a Ke lu ar ga

Catatan :

LAIN-LAIN hanya bisa diisi bila individu tersebutmerupakananggotakeluargalain yang bermaksudmenetapsecara permanen.

KK ISTRI ANAK LAIN-LAIN

HUBUNGANDENGAN KK

(5)

Jen is Kelam in

Di is i d en ga n ta nd a c en ta ng (√ ) p ad a s ala h sat u kol om sesuai jeni s kel am in

LAKI-LAKI PEREMPUAN

JENISKELAMIN

(6)

Ag am a

Di is i d en ga n ta nd a c en ta ng (√ ) pada sal ah sat u kol om sesuai agam a yang di anut

ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA KONGHUCU

LAINNYA

AGAMA

(7)

P en d id ikan

Di is i d en ga n ta nd a c en ta ng (√ ) pada sal ah sat u kol om sesuai pendi di kan terakhi r

TDK TAMAT SD/MI MASIH SD/MI TAMAT SD/MI MASIH SLTP/MTSN TAMAT SLTP/MTSN MASIH SLTA/MA TAMAT SLTA/MA MSH PT/Akademi Tamat PT/Akademi

PENDIDIKAN

SEKOLAH

TIDAK/BELUM SEKOLAH

(8)

P eker jaan

Di is i d en ga n ta nd a c en ta ng (√ ) pada sal ah sat u kol om sesuai je nis p ek er ja an s aa t in i

PETANI NELAYAN PEDAGANG PNS/TNI/POLRI PEGAWAI SWASTA

WIRASWASTA PENSIUNAN PEKERJA LEPAS

LAINNYA

PEKERJAAN

BEKERJA

TIDAK/BELUM BEKERJA

(9)

S tat u s Kaw in

Di is i d en ga n ta nd a c en ta ng (√ ) p ad a sal ah sat u kol om sesuai st at us kaw in in div id u k elu ar ga

BLM KAWIN KAWIN JANDA/DUDA

STATUS KAWIN

(10)

Keser taan d alam JKN

Diisi dengan tanda centang (√) pada salah satukolom sesuai status kawin individu keluarga

BPJS-PBI:Memiliki Kartu BPJS, atau kartulainnya yg bisa diterima dalamprogram BPJS, secara GRATIS

BPJS Non PBI:Memiliki Kartu BPJS, atau kartulainnya yang bisa diterima dalamprogram BPJS, secara MANDIRI

Non BPJS:Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan lainnya

BPJS - PBI BPJS - Non PBI

Non BPJS TIDAK MEMILIKI

JKN

MEMILIKI

(11)

Rin g kasan

Di is i d en ga n ju m la h jiw a me nu ru t je nis k ela mi n da n Jum lah P U S m enurut kesert aan ber -KB

RINGKASAN

Jumlah Jiwa

Jumlah Laki-laki

Jumlah Perempuan

Jumlah PUS

Peserta KB

Bukan Peserta KBCatatan :PUS hanya diukur dari umur Isteri dengan umur 10-49 tahun, bukan dari haidnya.

No m o r Ken d ali

No m or K en da li d ig un ak an u ntu k me ng eta hu i fo rmu lir ya ng di cet ak, di di st ribusi kan, rusak, di laporkan, dan sudah di ol ah, sert a di perl ukan pada saat penel usuran dokum en asl i pendat aan dal am dat a basi s kel uarga

12345678

Da ta Ke lua rga Be re nca na

1. Us ia K awi n P er ta m a 2. Jum lah A nak 3. Ke se rta an Be r K B 4. Me to de K on tra se ps i 5. Lam a M enggunakan M et ode K ont rasepsi 6. Ke in gin an Pu ny a An ak L ag i 7. Al as an T id ak Be r-K B 8. Te m pa t P ela ya na n K B

Usia Kaw in Per tam a

Di is i d en ga n du a angka yang me nu ju kk an UM UR saat Su am i d an Is tr i pert am a kal i me nik ah .

1.Usiakawinpertama

a.SuamiTahunb.IsteriTahun

Jum la h A na k

D iisi d en ga n du a an gka ya ng m en uju kk an ju m la h an ak ya ng p er na h dil ah irk an o le h Ist er i at au K epal a K el uar ga de ng an ke la m in per em puan

2.Jumlah anak

a.Yang pernah dilahirkan hiduporangorang

b.Yang masih hiduporangorang PerempuanLaki-laki

Keser taan Ber KB

Di is i d en ga n ta nd a cent ang (√ ) pada sal ah sat u kol om sesuai kesert aan ber -KB .

3.Kesertaanber-KB

SedangPernahTidak Pernah

K e se rt aa n be r K B

D iisi d en ga n ta nd a ce nta ng (√ ) p ad a sa la h sa tu ko ta k se su ai de ng an sa la h sa tu m eto de ko ntr as ep si ya ng per nah/ se da ng d ig un aka n

4.Metodekontrasepsiyang sedang/pernahdigunakan

IUDMOPSuntikKondom

MOWImplantPilTradisional`

Su d ah b e rap a m e n gg u n ak an Me tod e K on tr as e p si d ia ta s

D iisi d en ga n du a an gka ta hu n, du a an gka bul an ya ng m en un ju kka n la m an ya p en gg un aa n m eto de k on tra se psi ya ng sa at in i se da ng d ig un ak an

5.

TahunBulan Bilasedangber-KB, sudahberapalama menggunakanmetodekontrasepsi tersebut

K e ingi na n P un ya A na k la gi

D iisi d en ga n ta nd a ce nta ng (√ ) p ad a sa la h sa tu ko ta k ja w ab an ya ng se su ai.

6.Apakah ingin punya anak lagi

Ya, segera (kurang dari 2 tahun)

Ya, kemudian (lebih dari 2 tahun)

Tidak ingin punya anak lagi

Al asa n tida k ber KB

D iisi d en ga n ta nd a ce nta ng (√ ) p ad a sa la h sa tu ko ta k ja w ab an ya ng se su ai

7.Alasantidakber-KB

Sedang hamilTakut efek samping

Alasan fertilitasPelayanan KB jauh

Tidak menyetujui KBTidak mampu/mahal

Tidak tahu tentang KBLainnya

Te m pa t P e la ya na n K B

Di is i d eng an ta nda c en ta ng (√ ) pa da s ala h sa tu ko ta k ja w aba n ya ng s es ua i de ng an te m pa t pe la ya na n KB y ang bi as a d ig una ka n

8.Tempat pelayanan KB

RSUP/RSUDPuskesmasPustu/Pusling/Bidan Desa

RS TNIKlinik PratamaPoskesdes/Polindes

RS POLRIPraktek DokterPraktek Bidan

RS SWASTARS PratamaPelayanan Bergerak

Klinik UtamaLainnya

Dat a Pe m b an g u n an K elu ar g a

1. In dik ato r K eb utu ha n D as ar K elu ar ga Se ja hte ra 2. In dik ato r K es er ta an K elu ar ga D ala m Ke lo m po k Ke gia ta n 3. In dik ato r P en ge m ba ng an K elu ar ga Se ja hte ra 4. In dik ato r S ar an a R um ah K elu ar ga S eh at

Indik at or K E B U TU H A N D A S A R K elu arg a Se ja h te ra

Pada setiap nomor pertanyaan diberi tanda centang (√) pada salah satukolom jawaban Ya, Tidak, atau Tidak BerlakuYa:Diisi bila keluarga MEMENUHI Indikator Keluarga Sejahtera tersebutTidak:Diisi bila keluarga TIDAK MEMENUHI Indikator Keluarga Sejahtera tersebutTidak Berlaku:Diisi bila keluarga TIDAK MEMENUHI Indikator Keluarga Sejahtera tersebutKARENA ALASAN NON EKONOMI, atau indikator tersebut TIDAK BERLAKUpada keluarga tersebut YaTidakberlaku Tidak

1.

2.

3.

4.

5. Keluargamembelisatustelpakaianbaruuntukseluruhanggotakeluargaminimal setahunsekali

Seluruhanggotakeluargamemilikipakaianyang berbedauntuk di rumah, bekerja/sekolah dan bepergian Seluruh anggota keluarga makan minimal 2 kali sehari

Seluruh anggota keluarga bila sakit berobat ke fasilitaskesehatan

Seluruh anggota keluarga makan daging /ikan/telurminimal seminggu sekali

Indik at o r P EN G EMB AN G AN Ke lu ar ga S e ja h te ra

YaTidakberlaku Tidak

6.

7.

8.

9.

10.Keluarga ikut dalam kegiatan sosial di lingkungan RT

11.

12. Keluarga memiliki tabungan dalam bentuk uang/ emas/tanah/hewanminimal senilaiRp1.000.000,-

Keluargamemilikikebiasaanberkomunikasidenganseluruh anggota keluarga

Keluarga memiliki akses informasi dari surat kabar/majalah/radio/tv/lainnya Seluruhanggotakeluargamenjalankanibadahagamasesuai ketentuan agama yang dianut

Pasangan usia subur dengan dua anak atau lebihmenjadi peserta KB

Keluarga memiliki anggota yang menjadi pengurus kegiatan sosial

In d ik at o r K E S E R TA A N K E L U A R G A da la m K el om pok K egi at an

Pada setiap nomor pertanyaan diberi tanda centang (√) pada salah satukolom jawaban Ya, Tidak, atau Tidak BerlakuYa:Diisi bila keluarga MEMENUHI Indikator Keluarga Sejahtera tersebutTidak:Diisi bila keluarga TIDAK MEMENUHI Indikator Keluarga Sejahtera tersebutTidak Berlaku:Diisi bila keluarga TIDAK MEMENUHI Indikator Keluarga Sejahtera tersebut KARENA indikator tersebut TIDAK BERLAKU pada keluarga tersebut YaTidakberlaku Tidak

13.Keluarga mempunyai balita ikut kegiatan Posyandu

14.Keluarga mempunyai balita ikut kegiatan BKB

15.Keluarga mempunyai remaja ikut kegiatan BKR

16.Ada anggota keluarga masih remaja ikut PIK-R/M

17.

18.Keluarga mengikuti kegiatan UPPKS Keluarga lansia atau mempunyai lansia ikut kegiatan BKL

Indik at or RUM AH KE L UARG A S E HA T

19.Apakah jenis atap rumah terluas

Daun/RumbiaGenteng/Sirap

Seng/AsbesLainnya

20.Apakah jenis dinding rumah terluas

TembokBambu

Kayu/SengLainnya

21.Apakah jenis lantai rumah terluas

Ubin/Keramik/MarmerTanah

Semen/PapanLainnya