PRUlink syariah assurance account

(1)

link syariah assurance account

RINGKASAN ILUSTRASI

B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000) IDR Usia ke 45 208,366 1,583,583 9,323,277 296,180 4,050,378 37,642,326 473,095 10,493,374 152,268,046 Usia ke 55 IDR Usia ke 65 IDR

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

Nama Peserta Utama Yang Diasuransikan

CINTA ANANDA

Usia Tahun Berikutnya

2 A. Rencana Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki

Nasabah adalah

17 tahun*

6,000,000 IDR 1 6,000,000 IDR 2 6,000,000 IDR 3 6,000,000 IDR 4 6,000,000 IDR 5 6,000,000 IDR 6 6,000,000 IDR 7 Kontribusi Tahunan Pada Awal Tahun

TOTAL KONTRIBUSI Total Kontribusi Top-up

102,000,000 0 IDR

IDR

17 IDR 6,000,000

Informasi mengenai Uraian Ujrah dan Biaya Asuransi, terdapat dalam halaman Hal-Hal

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

IDR Jika Peserta Utama Yang Diasuransikan meninggal sebelum

berusia 99, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: 20,000,000

D. MANFAAT

(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 80% dari Santunan Asuransi (poin di atas), sebesar: Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Santunan Asuransi, (poin di atas), sebesar:

- PRU

link syariah assurance account

: Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi, akan diberikan Santunan Asuransi dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada.

(Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Pengelola akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada)

IDR 20,000,000 -IDR IDR 4,000,000 16,000,000

Cacat Total & Tetap (Total & Permanent Disability) PRU

link syariah

assurance account

(PSAA)

425,000 PRUhospital & surgical cover plus syariah (maksimum s.d. usia 55 tahun),

Batas maksimum rawat inap per hari, sebesar: IDR

- Tipe: B

6,000,000 PRUparent payor syariah 33 -1 sampai dengan usia Peserta Utama Yang Diasuransikan 18 tahun:

Apabila Ayah dan/atau Ibu Peserta Utama Yang Diasuransikan memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis (setelah PRUparent payor syariah 33 berlangsung 90 hari atau lebih)/Cacat Total & Tetap sebelum usia Ayah dan/atau Ibu dari Peserta Utama 70 tahun/meninggal dunia, Pengelola membayarkan Kontribusi Berkala dan Kontribusi Top-up Berkala (PRUsaver syariah) yang menjadi beban Dana Tabarru' s.d. Peserta Utama Yang Diasuransikan berusia 18 tahun(sesuai manfaat yang dipilih), sebesar:

IDR

-Jenis Kelamin

Wanita/Bukan Perokok

KANG ANDRE

(2)

PRU

_{link syariah assurance account}

HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

CINTA ANANDA

2 (01-Jan-2016)

AYAH BIJAK

Nama Peserta Utama Yang Diasuransikan

Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir)

Nama Orangtua 1 (sesuai Kartu ID)

Usia Orangtua 1

30 (01-Jan-1988)

Wanita/Bukan Perokok

Jenis Kelamin

1 Kelas Pekerjaan

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRU

link

Syariah Rupiah Equity Fund

Frekuensi Pembayaran

Bulanan

Mata Uang

IDR

Rencana Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki Nasabah*

Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Ujrah Administrasi (tidak lebih dari)

17 tahun

98 tahun

6,000,000

RINGKASAN MANFAAT

PRU

link syariah assurance account (PSAA)

Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Santunan Asuransi PRU

link syariah assurance account dan Nilai Tunai,

apabila ada.

Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Santunan Asuransi PRU

link syariah assurance account, maksimum sebesar Rp 2 miliar per

jiwa. Apabila Manfaat Asuransi Cacat Total dan Tetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Santunan Asuransi PRU

link syariah assurance account. Pembayaran Santunan Asuransi

Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut:

Pembayaran Pertama, 180 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 20% dari Santunan Asuransi PRU

link syariah assurance account yang akan mengurangi Santunan

Asuransi PRU

link syariah assurance account

Pembayaran Kedua (satu tahun setelah Pembayaran Pertama) sebesar 80% dari Santunan Asuransi PRU

link syariah assurance account yang akan mengurangi Santunan Asuransi

PRU

link syariah assurance account

Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan hidup sampai dengan Tanggal Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

PRU

saver syariah (Kontribusi

Top-up Berkala) Bagian dari Kontribusi yang merupakan tambahan dana investasi.

PRU

hospital & surgical cover plus syariah

Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan untuk Peserta Utama Yang Diasuransikan setelah PRU

hospital & surgical cover plus syariah berlaku selama 30 hari atau lebih

dengan minimum 1x6 jam, maksimum rawat inap 150 hari dalam satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 45 hari, sampai dengan Peserta Utama Yang Diasuransikan 55 tahun, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Santunan Asuransi harian PRU

hospital & surgical cover plus syariah.

PRU

parent payor syariah 33

Apabila Ayah dan/atau Ibu dari Peserta Utama Yang Diasuransikan memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis (setelah PRU

parent payor syariah 33 berlangsung 90 hari atau

lebih)/Cacat Total dan Tetap sebelum usia Ayah dan/atau Ibu dari Peserta Utama Yang Diasuransikan 70 tahun/Meninggal, Pengelola akan membayarkan sebesar Kontribusi Berkala & Kontribusi Top-up Berkala (PRU

saver syariah) yang menjadi beban Dana

Tabarru' s.d. usia Peserta Utama Yang Diasuransikan 18 tahun, sesuai dengan usia yang dipilih.

(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) Sampai dengan usia Peserta Yang

Diasuransikan

Santunan Asuransi

MANFAAT ASURANSI Biaya Asuransi

Bulanan** Kontribusi Pertanggungan

Tahunan

PRU

link syariah assurance account

99 20,000,000 3,600

Dasar U1SR 142,857

PRU

hospital & surgical cover plus syariah

(Plan B) 55 425,000 133,792

Tambahan H1UR (harian) 1,751,300

PRU

parent payor syariah 33

- 1 18 6,000,000 (tahunan) 20,482

W111 316,800

Kontribusi Bulanan Kontribusi Berkala

Kontribusi Top-up Berkala (PRU

saver syariah)

Total Kontribusi (Bulanan)

185,417 314,583 500,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Kontribusi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

Kontribusi Berkala & Kontribusi Top-up PAA Syariah Berkala (U1IR PRU

saver syariah)

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Kontribusi Berkala & Kontribusi

Top-up

Berkala)

Nomor SPAJ/Polis

Pekerjaan

Bukan Pelajar atau Mahasiswa

KANG ANDRE

16-Aug-2017 10:55:52

Disajikan

Tanggal

000000

Kode Agen/FSC

* Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Anda dapat melakukan pembayaran Kontribusi Top-up Tunggal agar polis tetap aktif. **Merupakan Biaya Asuransi pada saat usia masuk. Biaya Asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada saat tahun berjalan dan besar Santunan Asuransi pada saat itu. Biaya Asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saat masuk.

SQS v1.6.8 [20-Jun-2017 Agency]

Hal 1/ 10

(3)

link syariah assurance account

MANFAAT

PRU

hospital & surgical cover plus syariah

Manfaat

No

Rawat Inap

1 Biaya kamar & akomodasinya

2 Biaya Unit Perawatan Intensif/

Intensive Care Unit (ICU)

3 Biaya Kunjungan Dokter Umum

4 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis

Deskripsi

5 Biaya Tindakan Bedah (Ahli Bedah, Kamar Operasi, Ahli Anastesi)

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

6

Biaya Perawatan oleh Juru Rawat setelah Rawat Inap

7

Biaya Ambulan Lokal

8

Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap

9

Biaya Perawatan setelah Rawat Inap

10

Per orang/hari-max 150 hari/tahun Per orang/hari-max 45 hari/tahun Max. 2 kunjungan per hari dan tidak melebihi 150 hari per tahun Max. 2 kunjungan per hari dan tidak melebihi 150 hari per tahun

Maksimal per 1 kali Tindakan Bedah

Max. per 1 kali ketidakmampuan Per hari, maksimal 120 hari per tahun dan tidak melebihi 180 hari selama berlakunya masa pertanggungan

Max. per 1 kali ketidakmampuan, maksimal 30 hari sebelum rawat inap

Max. per 1 kali ketidakmampuan, 90 hari setelah rawat inap

Max. per 1 kali ketidakmampuan

Dalam ribuan Rupiah 425 850 150 175 50,000 30,000 18,500 10,000 7,500 200 300 1,250 1,250

Biaya Pendamping untuk Peserta berusia dibawah 15 tahun

11 Per hari, maksimal 14 (empat belas) hari

per tahun 100

Biaya Fisioterapi

12

Per hari, maksimal 90 hari per tahun Polis, terjadi 30 hari sebelum rawat inap, selama rawat inap, dan 90 hari setelah rawat inap

350 Tipe 4

Tipe 3 Tipe 2 Tipe 1

Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa; 10.

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan oleh tindakan percobaan bunuh diri atau pencederaan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak waras;

9.

Rawat Jalan Biaya Rawat Jalan Darurat (hanya untuk kecelakaan)

1

Biaya Perawatan Kanker

2

Biaya Perawatan Cuci Darah (Dialisis)

3

Max. per tahun Polis Max. per tahun Polis Max. per tahun Polis

3,500 37,800 10,500

Pengecualian

Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus syariah tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruh, sebagaimana tercantum dibawah ini :

Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya; 1.

Rawat Inap atau Tindakan Bedah apa pun untuk Penyakit yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan

PRUhospital & surgical cover plus syariah, atau tanggal Pemulihan Polis dan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus syariah yang turut dipulihkan, tergantung tanggal mana yang paling akhir, baik Peserta Yang Diasuransikan telah mengetahui atau tidak mengetahui, yaitu:

Semua jenis hernia; Semua jenis tumor jinak/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada tonsil atau adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa salpingo - sooforektomi); Penyakit tekanan darah tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk endometriosis, fibroid, atau miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; dan/atau Penyakit Kencing Manis;

2.

Semua perawatan yang diperoleh di Amerika Serikat, Jepang dan Kanada; 3.

Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan; 4.

Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis;

5.

Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh; 6.

Rawat jalan atas Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang tidak berhubungan dengan Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang memerlukan Rawat Inap, kecuali rawat jalan yang disebabkan karena Kecelakaan atau rawat jalan yang merupakan bagian dari suatu Tindakan Bedah Rawat Jalan;

7.

Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, sehubungan dengan Tindakan Bedah Rawat Jalan; 8.

Manfaat Meninggal Dunia akibat Kecelakaan

1

200,000 Manfaat Tambahan

15,000 Total Maksimal Manfaat per tahun

Maksimal 90 hari setelah terjadinya kecelakaan

Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran; 11.

Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata keinginan Peserta Yang Diasuransikan tanpa ada Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik, atau pembedahan plastik, kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit;

19.

Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif atau pencegahan Penyakit, termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis;

20.

Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum; 21.

Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa/sauna/salon; 22.

Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan yang berhubungan dengan proses penuaan usia lanjut(geriatrik) keadaan mental yang berhubungan dengan proses penuaan usia lanjut(psiko-geriatrik);

23.

Pengobatan Peserta Yang Diasuransikan yang berhubungan dengan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di rumah sakit jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater;

24.

Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Peserta Yang Diasuransikan di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan sejenis, atau obat selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter;

25.

Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan perang baik yang diumumkan atau tidak diumumkan, perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huruhara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan tentara atau militer, perampasan kekuasaan, atau tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian;

26.

Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya; 27.

Semua Penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual; 28.

Peserta Yang Diasuransikan berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antena Span Earth), paralayang, gantole dan terjun payung;

29.

Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya, kecuali sebagai penumpang yang terdaftar dalam manifes dengan membayar tarif pada maskapai penerbangan sipil komersial, atau perusahaan sewa yang mempunyai ijin dan beroperasi dalam penerbangan rutin;

30.

31. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan yang dilakukan oleh Peserta Yang Diasuransikan, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

32. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana pelanggaran atau tindak pidana percobaan pelanggaran oleh Peserta Yang Diasuransikan, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

33. Cedera yang disebabkan oleh pelanggaran peraturan perundang-undangan oleh Peserta Yang Diasuransikan, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

34. Cedera yang disebabkan oleh perlawanan oleh Peserta Yang Diasuransikan dalam hal terjadi penahanan Peserta Yang Diasuransikan atau orang lain oleh pihak yang berwenang;

Perawatan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/MOP dan

tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya; 16.

Sunat dengan segala konsekuensi selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Peserta Yang Diasuransikan; 17.

Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak diketahui;

18.

35. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS); atau Infeksi karena Human Immuno-deficiency Virus (HIV); atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari Penyakit AIDS dan HIV;

36. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif, yakni dan tidak terbatas pada sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati,

holistik, akupuntur dan sejenisnya;

37. Apabila Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia karena Kecelakaan oleh salah satu dari hal-hal sebagaimana dibawah ini, Pengelola tidak berkewajiban untuk melakukan pembayaran apa pun;

a. perang, invasi, tindakan bermusuhan dari militer atau tentara asing baik dinyatakan maupun tidak dinyatakan, perang saudara, pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap pemerintah, perebutan kekuasaan oleh militer atau tentara, ikut serta dalam huru hara, pemogokan atau kerusuhan sipil;

b. tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan oleh pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

c. tindak pidana pelanggaran atau percobaan tindak pidana pelanggaran oleh atau pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

d. perlawanan oleh Peserta Yang Diasuransikan dalam hal terjadi penahanan Peserta Yang Diasuransikan atau orang lain oleh pihak yang berwenang; e. tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri atau pencederaan diri oleh Peserta Yang Diasuransikan, baik yang dilakukan dalam keadaan waras atau sadar, atau dalam keadaaan tidak waras atau tidak sadar, dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut dapat Pengelola simpulkan dari dokumen yang disampaikan dan diterima oleh Pengelola atas diri oleh Peserta Yang Diasuransikan;

f. keterlibatan dalam suatu perkelahian yang bukan untuk membela diri; g. hukuman mati berdasarkan putusan pengadilan;

h. cedera yang diakibatkan oleh atau akibat dari kelainan jiwa;

i. penggunaan mesin penggergajian kayu jenis apa pun, kecuali peralatan portabel yang digunakan dengan tangan dan hanya untuk keperluan pribadi serta tidak mendapatkan imbalan;

j. Peserta Yang Diasuransikan berada dalam suatu penerbangan bukan sebagai penumpang yang terdaftar dalam manifes dan/atau sebagai awak pesawat maskapai penerbangan sipil komersial yang berlisensi dan beroperasi dalam penerbangan;

k. Peserta Yang Diasuransikan berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, menyelam tebing, bungee jumping, BASE (Building Antena Span Earth) melompat, paralayang, gantole dan terjun payung;

l. Peserta Yang Diasuransikan berada dalam penugasan pada dinas militer atau tentara atau kepolisian; atau

m.Peserta Yang Diasuransikan di bawah pengaruh atau terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika, alkohol, racun, gas, bahan sejenis, atau obat, kecuali apabila zat atau bahan tersebut digunakan sebagai obat dalam resep Dokter.

Kanker yang diketahui gejalanya oleh Peserta Yang Diasuransikan yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus syariah, atau tanggal Pemulihan terakhir, tergantung tanggal mana yang paling akhir;

15.

Pemasangan gigi palsu karena sebab apapun; 14.

Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang berhubungan dengan gigi, kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan;

13.

Perawatan dan pembedahan perubahan jenis kelamin; 12.

(4)

PRU

_{link syariah assurance account}

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRU

link

Syariah Rupiah Equity Fund

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{Dasar pada}Kontribusi awal tahun (000) Rendah Kontribusi Top Up Tunggal (000) Penarikan (000) Sedang Tinggi RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA PEMBAYARAN KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (17 tahun)

ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, Sesuai Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki (17 tahun)

1 2 6,000 1,771 1,855 1,940 2 3 6,000 3,629 3,895 4,169 3 4 6,000 7,097 7,727 8,394 4 5 6,000 10,735 11,939 13,248 5 6 6,000 14,920 16,955 19,231 6 7 6,000 19,660 22,835 26,491 7 8 6,000 24,637 29,303 34,838 8 9 6,000 29,855 36,409 44,430 9 10 6,000 35,328 44,220 55,454 10 11 6,000 41,074 52,811 68,131 11 12 6,000 47,113 62,267 82,714 12 13 6,000 53,466 72,681 99,500 13 14 6,000 60,159 84,160 118,827 14 15 6,000 67,223 96,825 141,094 15 16 6,000 74,692 110,812 166,757 16 17 6,000 82,605 126,270 196,346 17 18 6,000 90,904 143,265 230,365 18 19 93,268 155,306 262,531 19 20 95,750 168,551 299,521 20 21 98,357 183,121 342,060 21 22 101,093 199,148 390,980 22 23 103,966 216,778 447,238 23 24 106,983 236,170 511,935 24 25 110,151 257,502 586,336 25 26 113,370 280,855 671,780 26 27 116,750 306,543 770,041 27 28 120,300 334,800 883,041 28 29 124,026 365,882 1,012,990 29 30 127,938 400,073 1,162,431 30 31 131,881 437,509 1,334,108 35 36 154,499 688,646 2,664,963 40 41 181,951 1,091,467 5,339,896 Awal Tahun Usia (Tahun)

# _{Dasar pada}Kontribusi awal tahun (000) Rendah Kontribusi Top Up Tunggal (000) Penarikan (000) Sedang Tinggi RINGKASAN TRANSAKSI JIKA KONTRIBUSI DIBAYAR

SAMPAI USIA 99 TAHUN

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Kontribusi dibayar sampai usia 99 tahun

1 2 6,000 1,771 1,855 1,940 2 3 6,000 3,629 3,895 4,169 3 4 6,000 7,097 7,727 8,394 4 5 6,000 10,735 11,939 13,248 5 6 6,000 14,920 16,955 19,231 6 7 6,000 19,660 22,835 26,491 7 8 6,000 24,637 29,303 34,838 8 9 6,000 29,855 36,409 44,430 9 10 6,000 35,328 44,220 55,454 10 11 6,000 41,074 52,811 68,131 11 12 6,000 47,113 62,267 82,714 12 13 6,000 53,466 72,681 99,500 13 14 6,000 60,159 84,160 118,827 14 15 6,000 67,223 96,825 141,094 15 16 6,000 74,692 110,812 166,757 16 17 6,000 82,605 126,270 196,346 17 18 6,000 90,904 143,265 230,365 18 19 6,000 99,370 161,698 269,214 19 20 6,000 108,259 181,975 313,890 20 21 6,000 117,592 204,280 365,267 21 22 6,000 127,393 228,815 424,351 22 23 6,000 137,683 255,804 492,297 23 24 6,000 148,487 285,491 570,436 24 25 6,000 159,832 318,148 660,295 25 26 6,000 171,637 353,957 763,516 26 27 6,000 184,032 393,348 882,220 27 28 6,000 197,047 436,678 1,018,729 28 29 6,000 210,713 484,340 1,175,715 29 30 6,000 225,061 536,769 1,356,248 30 31 6,000 239,962 594,267 1,563,680 35 36 6,000 326,158 980,133 3,171,773 40 41 6,000 434,752 1,599,936 6,404,330

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Syariah Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.4 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

**

Masa Asuransi sampai dengan Peserta Utama Yang Diasuransikan mencapai usia 99 tahun. #

Biaya Pengelolaan Dana Investasi : 1.75% atau jumlah lain sampai dengan 2% sebagaimana diatur dalam polis asuransi Anda (jika pengajuan Anda disetujui).

Kode Agen/FSC

000000

KANG ANDRE

16-Aug-2017 10:55:52

Disajikan

Tanggal

SQS v1.6.8 [20-Jun-2017 Agency]

Hal 3/ 10

(5)

link syariah assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Awal Tahun

Usia (Tahun)

Nilai Tunai (000)

1 2 6,000 1,771 1,855 1,940 2 3 6,000 3,629 3,895 4,169 3 4 6,000 7,097 7,727 8,394 4 5 6,000 10,735 11,939 13,248 5 6 6,000 14,920 16,955 19,231 6 7 6,000 19,660 22,835 26,491 7 8 6,000 24,637 29,303 34,838 8 9 6,000 29,855 36,409 44,430 9 10 6,000 35,328 44,220 55,454 10 11 6,000 41,074 52,811 68,131 11 12 6,000 47,113 62,267 82,714 12 13 6,000 53,466 72,681 99,500 13 14 6,000 60,159 84,160 118,827 14 15 6,000 67,223 96,825 141,094 15 16 6,000 74,692 110,812 166,757 16 17 6,000 82,605 126,270 196,346 17 18 6,000 90,904 143,265 230,365 18 19 6,000 99,370 161,698 269,214 19 20 6,000 108,259 181,975 313,890 20 21 6,000 117,592 204,280 365,267 21 22 6,000 127,393 228,815 424,351 22 23 6,000 137,683 255,804 492,297 23 24 6,000 148,487 285,491 570,436 24 25 6,000 159,832 318,148 660,295 25 26 6,000 171,637 353,957 763,516 26 27 6,000 184,032 393,348 882,220 27 28 6,000 197,047 436,678 1,018,729 28 29 6,000 210,713 484,340 1,175,715 29 30 6,000 225,061 536,769 1,356,248 30 31 6,000 239,962 594,267 1,563,680 35 36 6,000 326,158 980,133 3,171,773 40 41 6,000 434,752 1,599,936 6,404,330

** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.4 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Syariah Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

(6)

PRU

_{link syariah assurance account}

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

Awal Tahun

Usia (Tahun)

ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000)

ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000)

1 2 6,000 12,896 12,980 13,065 2 3 6,000 15,629 15,895 16,169 3 4 6,000 23,097 23,727 24,394 4 5 6,000 30,735 31,939 33,248 5 6 6,000 34,920 36,955 39,231 6 7 6,000 39,660 42,835 46,491 7 8 6,000 44,637 49,303 54,838 8 9 6,000 49,855 56,409 64,430 9 10 6,000 55,328 64,220 75,454 10 11 6,000 61,074 72,811 88,131 11 12 6,000 67,113 82,267 102,714 12 13 6,000 73,466 92,681 119,500 13 14 6,000 80,159 104,160 138,827 14 15 6,000 87,223 116,825 161,094 15 16 6,000 94,692 130,812 186,757 16 17 6,000 102,605 146,270 216,346 17 18 6,000 110,904 163,265 250,365 18 19 6,000 119,370 181,698 289,214 19 20 6,000 128,259 201,975 333,890 20 21 6,000 137,592 224,280 385,267 21 22 6,000 147,393 248,815 444,351 22 23 6,000 157,683 275,804 512,297 23 24 6,000 168,487 305,491 590,436 24 25 6,000 179,832 338,148 680,295 25 26 6,000 191,637 373,957 783,516 26 27 6,000 204,032 413,348 902,220 27 28 6,000 217,047 456,678 1,038,729 28 29 6,000 230,713 504,340 1,195,715 29 30 6,000 245,061 556,769 1,376,248 30 31 6,000 259,962 614,267 1,583,680 35 36 6,000 346,158 1,000,133 3,191,773 40 41 6,000 454,752 1,619,936 6,424,330

Apabila Peserta Utama Yang Diasuransikan meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Asuransi Dasar PSAA diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh nilai tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 (lima) kali Kontribusi Berkala PSAA tahunan, mana yang lebih besar:

Usia ulang tahun berikut

% dari Santunan Asuransi 20%

1 2 40% 3 60% 4 80% >=5 100%

Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRU

link term syariah dan

PRU

crisis cover benefit plus

syariah 61 (jika ada).

Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRU

crisis cover syariah 34

atau PRU

crisis cover benefit plus syariah 61 (jika ada).

*

Masa Asuransi sampai dengan Peserta Utama Yang Diasuransikan mencapai usia 99 tahun. #

Kode Agen/FSC

000000

KANG ANDRE

16-Aug-2017 10:55:52

Disajikan

Tanggal

SQS v1.6.8 [20-Jun-2017 Agency]

Hal 5/ 10

(7)

link syariah assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Sesuai Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki (17 tahun)

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

jika Kontribusi dibayar sampai usia 99 tahun

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

Catatan:

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi

Investasi pada produk asuransi

PRU

link syariah assurance account

mengandung risiko investasi. Kinerja investasi di atas

merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil sebenarnya dari kinerja investasi pada saat mendatang bisa

berbeda. Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan No. 4,5,6 & 14 pada "Hal-Hal Penting" di

halaman terakhir.

*

PRU

link

Syariah Rupiah Managed Fund

PRU

link

Syariah Rupiah Equity Fund

PRU

link

Syariah Rupiah Cash & Bond Fund

PRU

link

Syariah Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund

PRU

link

Syariah Rupiah Asia Pacific Equity Fund

8,60

8,79

5,96

4,28

-Dana Investasi

Sejak diluncurkan**

Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *

10.16

14.72

5.40 -2012

-0.98

0.31 -3.57

-2013

12.14

17.50

7.19 -2014

2015

-4.00

-13.17

4.05 -11,63

14,93

9,02

13,75

-2016

(8)

PRU

_{link syariah assurance account}

HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

HAL-HAL PENTING

Alokasi Kontribusi yang dibentuk ke dalam unit: 1.

Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu. 3.

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. 4.

Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan pilihan dana investasi Pemegang Polis.

5.

Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRU

link syariah. Hasil investasi Pemegang Polis tidak dijamin oleh PT Prudential

Life Assurance. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari investasi dalam program asuransi PRU

link syariah assurance account ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.

6.

Jumlah minimum Kontribusi Top-up Tunggal Rp.1.000.000,-. 7.

Minimum Penarikan: Rp.1.000.000,-. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.3.000.000,-. 8.

Pajak yang dikenakan atas penarikan atau penebusan polis adalah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan pajak yang berlaku, dan/atau setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik Indonesia dari waktu ke waktu.

11.

Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih. 12.

Pemegang Polis tidak akan dikenakan ujrah apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. 13.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas.

14.

Pada setiap akhir tahun finansial, surplus atas Dana Tabarru' (jika ada), setelah dialokasikan 30% sebagai surplus yang ditahan dalam Dana Tabarru' dan 14% diberikan kepada Pengelola, akan dikembalikan kepada seluruh pemegang polis yang berhak menerimanya dalam bentuk unit sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

15.

Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak. 16.

Kontribusi Berkala

Kontribusi Top-up Berkala (PRU

saver syariah) dan

Kontribusi Top-up Tunggal

Porsi Investasi 20% 95% 80% 5% 20% 80% 85% 15%

c. Khusus untuk Manfaat Asuransi tambahan PRUprime healthcare syariah besaran Ujrah Pengelolaan Risiko sebesar 30% (tiga puluh persen) dari Biaya Asuransi dan besaran Iuran Tabarru sebesar 70% (tujuh puluh persen) dari Biaya Asuransi. Dimana Biaya Asuransi dibebankan setiap bulan sejak tanggal mulai pertanggungan.

b. Biaya Asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi. Biaya Asuransi terdiri dari Iuran Tabarru' dan Ujrah Pengelolaan risiko dimana masing-masing sebesar 50% (lima puluh persen) dari Biaya Asuransi yang dibebankan setiap bulan sejak tanggal mulai pertanggungan.

a. Ujrah Administrasi sebesar Rp.37.500,- selama berlakunya asuransi. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:

2. 85% 15% 85% 15% 100% 0% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% Ujrah Akuisisi/ Ujrah Top-up Tahun 1 Porsi Investasi Ujrah Akuisisi/ Ujrah Top-up Tahun 2 Porsi Investasi Ujrah Akuisisi/ Ujrah Top-up Tahun 3 Porsi Investasi Ujrah Akuisisi/ Ujrah Top-up Tahun 4 Porsi Investasi Ujrah Akuisisi/ Ujrah Top-up Tahun 5 Porsi Investasi Ujrah Akuisisi/ Ujrah Top-up Tahun 6 >

Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRU

link syariah assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi syariah. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan

Anda untuk melakukan pembayaran Kontribusi selama Masa Asuransi.

17.

Harga Unit yang digunakan pada Kontribusi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ syariah dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Kontribusi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ syariah atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Kontribusi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

18.

d. Ujrah pengelolaan dana investasi per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.

Biaya Pengalihan Unit (Switching) sebesar Rp. 100.000,- per transaksi. Prudential membebaskan biaya pengalihan Unit sebanyak 5 (lima) kali dalam setiap tahun Polis. 9.

Jumlah minimum pengalihan Unit adalah sebesar Rp. 2.000.000,-. Sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit tersebut sebesar minimum Rp.2.000.000,-. Jika sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit kurang dari Rp.2.000.000,- maka Pemegang Polis harus mengalihkan seluruh Nilai Tunai pada jenis dana investasi tersebut.

10.

Polis akan tetap berlaku dalam 10 tahun sejak Tanggal Mulai Berlakunya Polis walaupun Nilai Tunai pada Tanggal Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi tidak cukup untuk melunasi Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi, selama :

19.

a. Kontribusi Berkala dan Kontribusi Top-up Berkala selalu dibayar lunas paling lambat dalam masa leluasa pembayaran; b. Fasilitas Cuti Kontribusi tidak pernah dimanfaatkan oleh Pemegang Polis;

c. Pemegang Polis tidak pernah melakukan Penarikan (Withdrawal); d. Polis tidak pernah berakhir karena lewat waktu atau lapsed;

e. Pemegang Polis tidak melakukan Perubahan Mayor yang mengakibatkan penurunan Kontribusi Berkala;

f. Pemegang Polis menyetujui untuk menaikan Kontribusi Berkala dan Kontribusi Top-up Berkala (jika diadakan) sebagaimana diminta oleh Pengelola dalam hal terjadi kenaikan terhadap Biaya Asuransi. Detail ketentuan mengacu pada Polis.

Kode Agen/FSC

000000

KANG ANDRE

16-Aug-2017 10:55:52

Disajikan

Tanggal

SQS v1.6.8 [20-Jun-2017 Agency]

Hal 7/ 10

(9)

link syariah assurance account

HAL-HAL PENTING

Selisih negatif Biaya Asuransi dan Ujrah Administrasi dikurangi dengan Nilai Tunai yang terbentuk pada Tanggal Perhitungan yang bersangkutan merupakan kewajiban yang tertunggak terhadap Pegelola dan/atau Dana Tabarru' dan Manfaat Asuransi akan dibayarkan setelah dikurangi dengan kewajiban yang tertunggak dari Pemegang Polis kepada Pengelola dan/atau Dana Tabarru', kecuali apabila ditentukan lain berdasarkan Polis.

20.

Dalam hal terdapat kewajiban yang tertunggak, dan Pemegang Polis melakukan hal-hal yang menyebabkan tidak terpenuhinya salah satu ketentuan pada poin 19 di atas, maka Polis akan berakhir karena lewat waktu atau lapsed. 21.

Pengelola dapat menurunkan atau menaikkan Biaya Asuransi setiap saat dengan memberitahukan kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum penurunan atau kenaikan Biaya Asuransi diberlakukan. 22.

Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis, selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima) hari sejak Tanggal Mulai Berlakunya Polis mana yang lebih cepat. Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, maka Pemegang Polis dapat segera memberitahukan hal tersebut kepada Pengelola dengan mengembalikan dokumen Polis atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli (apabila diterbitkan secara cetak oleh Pengelola), dan Pengelola akan mengembalikan Kontribusi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan penerbitan Polis termasuk biaya pemeriksaan kesehatan yang ditetapkan oleh Pengelola, jika ada (ketentuan ini tidak berlaku dalam hal Pemegang Polis telah mengajukan/melakukan Transaksi Keuangan, Perubahan Mayor, Perubahan Minor; dan/atau Mengajukan klaim Manfaat Asuransi).

23.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk dalam polis ini belum dikenakan Zakat Harta. 24.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk dalam polis ini belum termasuk surplus atas Dana Tabarru' (jika ada). 25.

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan 26.

(10)

PRU

_{link syariah assurance account}

HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Nama Calon Pemegang Polis (sesuai Kartu ID)

Pekerjaan**

Nama Calon Pembayar Kontribusi (sesuai Kartu ID)

Pekerjaan**

Nama Calon Peserta Utama Yang Diasuransikan (sesuai Kartu ID/Akta lahir)

Usia Tahun Berikutnya Jenis Kelamin

Pekerjaan**

Kelas Pekerjaan**

Nomor SPAJ / Polis

Nama Orangtua 1 (sesuai Kartu ID) Usia Tahun Berikutnya Pekerjaan**

ALOKASI DANA INVESTASI

PSEF100% dari PRU

link

Syariah Rupiah Equity Fund

CINTA ANANDA

2 (01-Jan-2016) Wanita / Bukan Perokok

AYAH BIJAK

30 (01-Jan-1988)

NSTN Bukan Pelajar atau Mahasiswa

1 MCAS Pedagang AYAH BIJAK MCAS Pedagang AYAH BIJAK MCAS Pedagang

Total Penghasilan Rutin Calon Pembayar Kontribusi per Bulan **

E Rp. 10 Juta s/d < Rp. 25 Juta

O Tidak Berpenghasilan Total Penghasilan Rutin Calon Peserta

Utama Yang Diasuransikan per Bulan **

Total Penghasilan Rutin Orangtua 1 per Bulan **

E Rp. 10 Juta s/d < Rp. 25 Juta PERDAGANGAN

OTH Lainnya PEMILIK TOKO

Instansi/Departemen PERDAGANGAN

Bidang Usaha DG Distributor/ penjual grosir lainnya

Jabatan/Pangkat/Golongan OTH Lainnya PEMILIK TOKO

Instansi/Departemen

Jabatan/Pangkat/Golongan

Bidang Usaha X Tidak Bekerja

Jabatan/Pangkat/Golongan UNP Tidak Bekerja

Instansi/Departemen PERDAGANGAN

Jabatan/Pangkat/Golongan _{OTH Lainnya PEMILIK TOKO}

Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal: Meninggal

Additional CC

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak: Meninggal

Additional CC ACC-CC TPD ADD/AD

Fakultatif untuk manfaat*

20,000,000 Tidak Fakultatif 0 20,000,000 0 0 0 Life 1 (Rp) 0 20,000,000 NM 20,000,000 0 0 0 0 0 0 Tidak Fakultatif 0 0 Life 2 (Rp) 0 NM 0 0 Total CC

Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* Besarnya UP Crisis Income

Kode Agen/FSC

000000

KANG ANDRE

16-Aug-2017 10:55:52

Disajikan

Tanggal

Tanda Tangan Agen/FSC

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Saya telah memahami isi ilustrasi ini Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.6.8 [20-Jun-2017 Agency]

Hal 9/ 10

(11)

link syariah assurance account

* Ketentuan jenis pemeriksaan dan Fakultatif di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses

underwriting

, maka

underwriter

berhak mengubah ketentuan tersebut.