ANAK LAMPIRAN : I-m ANAK LAMPIRAN : I-m PERAT
PERATURAN URAN BERSBERSAMA AMA MENTEMENTERI KRI KESEHAESEHATAN TAN DAN DAN KEPAKEPALA KLA KEPEGAEPEGAWAWA KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 T REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 T PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
No :
No :
IN
INS
ST
TAN
ANSI
SI
:
: BL
BLUD
UD R
RSU
SUD
D
M
MA
AS
SA
A PE
PENI
NIL
LAI
AIA
A
Bulan
Bulan :
:
s/d
s/d
N
No
o
K
KE
ET
TE
ER
RA
AN
NG
GA
AN
N
P
PE
ER
RO
OR
RA
AN
NG
GA
AN
N
1
1 N
Na
am
ma
a
2
2 N
NIIP
P
3
3 Nom
Nomor S
or Seri
eri Kar
Kartu P
tu Pea
ea!a
!aii
"
" T
Tem#
em#at dan T
at dan Tan
anal l
al lahir
ahir
$
$ %e
%eni
nis
s K
Kel
elam
amin
in
&
& Pen
Pendidi'a
didi'an (an
n (an di #erhitu
di #erhitun'a
n'an dan'
n dan'a 'redit
a 'reditn(
n(a
a
)
) %a*
%a*ata
atan P
n Per
era!
a!at /
at / T+T
T+T
,
, +as
+asa K
a Ker-
er-a G
a Golo
olon
nan .
an .ama
ama
+as
+asa K
a Ker-
er-a G
a Golo
olon
nan B
an Baru
aru
10
10 n
nit K
it Ker
er-a
-a
NO
NO
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR YANG DINILAI
NSR SB NSR AN BTIR KEGIATAN
NSR SB NSR AN BTIR KEGIATAN
ANGKA KREIT +ENR
ANGKA KREIT +ENR
IINNSSTTAANNSSI I PPEENNGGSS.. . .AA++AA BBAARR %%++..AA44 ..AA++AA 1 1 22 33 "" $$ && II PENDIDIKANPENDIDIKAN A
A Pendidi'an se'olah dan mem#eroleh I-a5ahPendidi'an se'olah dan mem#eroleh I-a5ah 1
1 IIIIII
B B
1
1 .am.aman(an(a le*a le*ih daih dari &ri &0 -am0 -am 2
2 .am.aman(an(a anta antara &ara &"1 6 "1 6 &0 -a&0 -amm 3
3 .am.aman(an(a anta antara "ara ",1 6 &,1 6 &"0 -a"0 -amm "
" .am.aman(an(a anta antara 1ara 1&1 6 "&1 6 ",0 -a,0 -amm $
$ .am.aman(an(a a antantara ara ,1 6 ,1 6 1&0 1&0 -am-am &
& .am.aman(an(a a antantara ara 30 6 30 6 ,0 ,0 -am-am )
) .am.aman(an(a 'ua 'uranran dar dari 30 -ai 30 -amm
7
7 PePendindidi'di'an dan Pean dan Pelatlatihaihan Pra-n Pra-a*ata*atanan II
II
PEL
PELAYAYANAN ANAN KEPKEPERAWAERAWATTANAN e
enn aan n aan n ##ee aatt aan n uunnss oonna a aann ee##eerraa!!aattaan n aann mem#eroleh Surat Tanda Tamat Pendidi'an dan Pelatihan
mem#eroleh Surat Tanda Tamat Pendidi'an dan Pelatihan 9STTPP atau9STTPP atau serti;i'at
serti;i'at
Jumlah Pendd!an dan
Jumlah Pendd!an dan "ela#han $un%&onal d "ela#han $un%&onal d Bdan% Ke"e'a(Bdan% Ke"e'a(a#ana#an dan mem"e'oleh Su'a# Tanda Tama# Pendd!an dan Pela#han dan mem"e'oleh Su'a# Tanda Tama# Pendd!an dan Pela#han )STTPP* a#au &e'#+!a#
A
A Asuhan 'e#era!atanAsuhan 'e#era!atan 1
1 +ela'u'an +ela'u'an #en'a-ian '#en'a-ian 'e#era!atan e#era!atan dasar #ada Indidasar #ada Indi<idu :<idu : 2
2 Im#lementasi 'e#era!atanIm#lementasi 'e#era!atan a
a +ela'u'an u#a(a #romoti8 #ada :+ela'u'an u#a(a #romoti8 #ada :
1 1
Indi<idu Indi<idu
a
a +en+ena-ar'a-ar'an #erila'an #erila'u hidu# *ersih dan sehau hidu# *ersih dan sehat t
* * *
*
+ela'u'an u#a(a #re<enti8 #ada :
+ela'u'an u#a(a #re<enti8 #ada :
1
1
Indi<idu
Indi<idu
a
a
*
*
NO
NO
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR YANG DINILAI
NSR SB NSR AN BTIR KEGIATAN
NSR SB NSR AN BTIR KEGIATAN
ANGKA KREIT +ENR
ANGKA KREIT +ENR
IINNSSTTAANNSSI I PPEENNGGSS.. . .AA++AA BBAARR %%++..AA44 ..AA++AA == 1 1
Pemenuhan 'e*utuhan o'sien : Pemenuhan 'e*utuhan o'sien :
a
a O'O'sisien seden sederherhanaana
*
* +em*er+em*eri *anti *antuan hiuan hidu# ddu# dasarasar
2 2
Pemenuhan 'e*utuhan nutrisi : Pemenuhan 'e*utuhan nutrisi :
a
a +ela'+ela'u'an #enuu'an #enu'ur'uran antro#oman antro#ometrietri
3
3 PemPemenuenuhan 'han 'e*ue*utuhtuhan elian eliminminasi :asi :
a
a +ela'+ela'u'an 8au'an 8asilitsilitasi #asien elimasi #asien eliminasi>inasi>
*
* +emantau 9men+emantau 9menhitun hitun 'eseim*anan 'eseim*anan =airan dan =airan dan ele'trolit ele'trolit "
"
a
a +ela'+ela'u'an mou'an mo*ilisa*ilisasi #osisi #si #osisi #asien>asien>
*
* +em#e+em#ertahanrtahan'an #osisi an'an #osisi anatomiatomis #asiens #asien
=
= +ela'+ela'u'an u'an ;i'sa;i'sasi ;si ;isi' isi' $
$
Pemenuhan 'e*utuhan istirahat dan tidur : Pemenuhan 'e*utuhan istirahat dan tidur :
a
a +em8+em8asilitasilitasi linasi lin'un'unan (an mendan (an mendu'unu'un istira istirahat hat
*
* +em8+em8asilitasilitasi 'asi 'e*iasaan e*iasaan tidur tidur #asien#asien>> &
&
Pemenuhan 'e*ersihan diri : Pemenuhan 'e*ersihan diri :
a a
*
* +ela'+ela'u'an u'an #emel#emeliharaiharaan dian diri #asri #asienien
=
= +e+emamandndi'i'an #an #asiasienen>>
d
d +em+em*ers*ersih'ih'an mulan mulut #asut #asienien>>
+em*uat media untu' #enin'atan #erila'u hidu# *ersih dan +em*uat media untu' #enin'atan #erila'u hidu# *ersih dan sehat
sehat
e
em
m a
ass
a
as
s #
#e
en
n
u
un
na
aa
an
n a
a a
a 66a
a a
a #
#e
en
n
a
am
ma
an
na
an
n a
a a
au
u
#elindun ;isi' #ada #asien un
#elindun ;isi' #ada #asien un tu' men=eah resi'o
tu' men=eah resi'o
=idera
=idera
em
eman
an au
au #e
#err em
em an
an
an
an #a
#ass en
en sses
esua
ua en
en
an
an
'ondisin(
'ondisin(a 9mela'u'an #emeri'saan
a 9mela'u'an #emeri'saan ;isi' manamati
;isi' manamati
'eadaan asien
'eadaan asien
+ela'u'an inter<ensi 'e#era
+ela'u'an inter<ensi 'e#era!atan 9a=ute ? =oni= !atan 9a=ute ? =oni= =are dalam ran'a=are dalam ran'a #emenuhan 'e*utuhan dasar manusia :
#emenuhan 'e*utuhan dasar manusia :
Tinda'an 'e#era!atan (an *er'aitan denan 'asus Tinda'an 'e#era!atan (an *er'aitan denan 'asus =idera=idera denan mela'u'an massae #ada 'ulit terte'an>
denan mela'u'an massae #ada 'ulit terte'an>
+em8asilitasi #enunaan #a'aian (an mendu'un +em8asilitasi #enunaan #a'aian (an mendu'un 'en(
) )
Pemenuhan 'e*utuhan #enaturan suhu tu*uh : Pemenuhan 'e*utuhan #enaturan suhu tu*uh :
a
a +em*er+em*eri i 'om#'om#res res hanahanat/dint/dinin>in>
* *
, ,
a
a +ela'+ela'u'an u'an 'omu'omuni'asni'asi ti thera#hera#euti'euti'
a
a PendPendam#inam#inan an #asien #asien men-elmen-elan an a-ala-al
10 10
a
a +em8+em8asilitasilitasi asi linlin'un'unan tan tenan enan dan dan amanaman
11
11 +ela'+ela'u'an im#lu'an im#lementaementasi 'e#ersi 'e#era!ata!atan (an 'huan (an 'husus :sus :
a a
91 Pera!atan lu'a 91 Pera!atan lu'a
92 +endam#ini #asien untu' tinda'an B+P 92 +endam#ini #asien untu' tinda'an B+P
12 12 13 13
a
a PrPre e o#o#ererasasii *
* PPosost o#t o#ererasasii
== +ela'u'an u#a(a reha*ilitati8 #ada indi<idu :+ela'u'an u#a(a reha*ilitati8 #ada indi<idu : a
a
*
* +elatih mo*ilisasi #ada #asien denan *er*aai 'ondisi>+elatih mo*ilisasi #ada #asien denan *er*aai 'ondisi>
NO
NO
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR YANG DINILAI
NSR SB NSR AN BTIR KEGIATAN
NSR SB NSR AN BTIR KEGIATAN
ANGKA KREIT +ENR
ANGKA KREIT +ENR
IINNSSTTAANNSSI I PPEENNGGSS.. .
.AA++AA BBAARR %%++..AA44 ..AA++AA
d
d +ela'u'an #era!atan #aliati8 :+ela'u'an #era!atan #aliati8 : 1
1 2 2
3
3 +ela'+ela'u'an do'u'an do'umentaumentasi #roses 'si #roses 'e#erae#era!atan #a!atan #ada taha#da taha# a
a PenPen''a-ia-ian an 'e'e#er#era!a!ataatann *
* KetrKetram#ilam#ilan an tindatinda'an 'an 'e#e'e#era!ra!atanatan B
B Penelolaan 'e#era!atan>Penelolaan 'e#era!atan>
+ela'u'an #eren=anaan #ela(anan 'e#era!atan> +ela'u'an #eren=anaan #ela(anan 'e#era!atan> +en(usun ren=ana 'eiatan indi<idu #era!at> +en(usun ren=ana 'eiatan indi<idu #era!at>
Jumlah Pela,anan Ke"e'a(a#an Jumlah Pela,anan Ke"e'a(a#an III
III PENGEMBANGAN PROFESIPENGEMBANGAN PROFESI
+em#ertahan'an suhu tu*uh saat tinda'an 9memasan +em#ertahan'an suhu tu*uh saat tinda'an 9memasan !armin *la'et
!armin *la'et n
n aa aan en e##eerraa!!aa aan n ((aann e err aa aan en ennaan on ommuunn aass denan menuna'an 'omuni'asi tera#euti' dalam #em*erian denan menuna'an 'omuni'asi tera#euti' dalam #em*erian asuh
asuhan an 'e'e eraera!at!atanan
n
n aa aan n ee##eerraa!!aa aan n ((aann e err aa aan en ennaan n aa a a eennaann =ara mela'u'an #endam#inan #ada #asien
=ara mela'u'an #endam#inan #ada #asien men-elan a-al 9d(inmen-elan a-al 9d(in =are
=are
Tinda'an 'e#era!atan (an *er'aitan denan re'reasi denan Tinda'an 'e#era!atan (an *er'aitan denan re'reasi denan =ara mem8asilitasi suasana lin'unan (an tenan dan aman> =ara mem8asilitasi suasana lin'unan (an tenan dan aman>
+ela'u'an tinda'an 'e#era!atan s#esi;i' ter'ait 'asus dan +ela'u'an tinda'an 'e#era!atan s#esi;i' ter'ait 'asus dan 'ondisi #asien
'ondisi #asien
+ela'u'an Tinda'an 'e#era!atan #ada 'ondisi a!at +ela'u'an Tinda'an 'e#era!atan #ada 'ondisi a!at darurat/*en=ana/'riti'al>
darurat/*en=ana/'riti'al>
+ela'u'an Tinda'an 'e#era!atan #ada #asien
+ela'u'an Tinda'an 'e#era!atan #ada #asien denan inter<ensidenan inter<ensi #em*edahan denan resi'o rendah 9*edah minor #ada taha# : #em*edahan denan resi'o rendah 9*edah minor #ada taha# :
+ela'u'an Rane O8 +otion 9RO+ #ada #asien
+ela'u'an Rane O8 +otion 9RO+ #ada #asien denan *er*aaidenan *er*aai 'ondisi>
'ondisi>
+em*eri'an #era!atan #ada #asien men-elan a-al sam#ai +em*eri'an #era!atan #ada #asien men-elan a-al sam#ai meninal>
meninal>
+em*eri'an du'unan dalam #roses 'ehilanan *erdu'a dan +em*eri'an du'unan dalam #roses 'ehilanan *erdu'a dan 'ematian>
A
A Pem*uatan 'ar(a tulis/'ar(a ilmiah di *idan Pem*uatan 'ar(a tulis/'ar(a ilmiah di *idan #ela(anan 'e#era!#ela(anan 'e#era!atanatan
1 1
a
a alalam am *en*entutu' *' *u'u'u>u> *
* alalam am *ent*entu' u' ma'ma'alaalah>h> 2
2
a
a alam *entu' *u'u>alam *entu' *u'u> *
* alam *entu' ma'alah>alam *entu' ma'alah> 3
3
Jumlah Pen%em-an%an P'o$e&
Jumlah Pen%em-an%an P'o$e&
Jumlah Unsur utama
Jumlah Unsur utama
I.
I. PENUNJANG TUGAS PERAWATPENUNJANG TUGAS PERAWAT B
B Kei'utserta'an dalam seminar/lo'a'ar(a di *idan Kei'utserta'an dalam seminar/lo'a'ar(a di *idan #ela(anan 'e#era!#ela(anan 'e#era!atanatan 1
1 +eni'uti seminar/lo'a'ar(+eni'uti seminar/lo'a'ar(a internasinal/nasional se*aai a internasinal/nasional se*aai :: a
a PPememrrasasararanan *
* PemPem*aha*ahas/ms/moderoderatoator/nr/naraarasumsum*er*er == PPeesseerrttaa>>
2
2 +eni'uti delaasi ilmiah se*aai :+eni'uti delaasi ilmiah se*aai : a
a KKeettuuaa *
* AAnnoottaa /
/ Keanotaan dalam Oranisasi Pro8esi Keanotaan dalam Oranisasi Pro8esi Pera!Pera!at at +en-adi anota Oranisasi Pro8esi se*aai +en-adi anota Oranisasi Pro8esi se*aai 1
1 PePennururus us A'A'titi8>8> 2
2 AnAnotota a A'A'titi8>8> D
D Keanotaan 'omite Ke#era!atanKeanotaan 'omite Ke#era!atan
1
1 Se*Se*aaai ai KeKetutua>a> 2
2 Se*aSe*aai ai @a@a'il 'il KetKetuaua 3
3 Se*Se*aaai Aai Annootata>> E
E Pem*i*in di *idan #ela(anan 'e#era!atan di'elas atau lahan #ra'ti' Pem*i*in di *idan #ela(anan 'e#era!atan di'elas atau lahan #ra'ti'
F
F Pela'sanaan tuas tam*ahan (an *er'aitan denan tuas #o'o' Pela'sanaan tuas tam*ahan (an *er'aitan denan tuas #o'o' 1
1 +en-ad+en-adi anoti anota tim 'eloa tim 'elom#o' 'em#o' 'er-a 'e#er-a 'e#era!ra!atan>atan>
2
2 +en-al+en-alan'an tuan'an tuas dari 'ementrian 'esas dari 'ementrian 'esehatan/ehatan/'emen'ementrian ter'trian ter'ait>ait>
Jumlah Unsur Penunjang
Jumlah Unsur Penunjang
JUMLAH UNSUR UTAMA dan UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA dan UNSUR PENUNJANG
LAMPIRAN PENDUKUNG LAMPIRAN PENDUKUNG DUPDUPAK AK1 1
Suli'i Suli'i 2
2 Surat #ern(Surat #ern(ataan telah mela'ataan telah mela'u'an 'eiatan u'an 'eiatan #ela(anan '#ela(anan 'e#era!atane#era!atan
Pea!ai an Bersan'utan Pea!ai an Bersan'utan +em*uat
+em*uat 'ar(a tulis/'ar('ar(a tulis/'ar(a ilmiah hasil #enelitian #en'a-ian sur<a ilmiah hasil #enelitian #en'a-ian sur<eiei dan e<aluasi di
dan e<aluasi di *idan #ela(anan 'e#era!atan (an tida' di#u*li'asi'an*idan #ela(anan 'e#era!atan (an tida' di#u*li'asi'an
+em*uat 'ar(a tulis/'ar(
+em*uat 'ar(a tulis/'ar(a ilmiah *eru#a tin-auan atau a ilmiah *eru#a tin-auan atau ulasan ilmiahulasan ilmiah denan aasan sendiri dalam
denan aasan sendiri dalam *idan #ela(anan 'e#era!atan (an tida'*idan #ela(anan 'e#era!atan (an tida' di#u*li'asi'an :
di#u*li'asi'an :
+en(am#ai'an #rasar
+en(am#ai'an #rasaran *eru#a tin-auan aasan dan atau an *eru#a tin-auan aasan dan atau ulasanulasan ilmiah di *idan #ela(anan 'e#era!atan #ada #ertemuan ilmiah> ilmiah di *idan #ela(anan 'e#era!atan #ada #ertemuan ilmiah>
+em*im*in di *idan #ela(anan 'e#era!atan di'elas atau lahan +em*im*in di *idan #ela(anan 'e#era!atan di'elas atau lahan #ra'te'
#ra'te'
Surat #ern(ataan telah mela'u'an #endidi'an dan
Surat #ern(ataan telah mela'u'an #endidi'an dan Pelatihan Cunsional /Pelatihan Cunsional / te'nis %a*atan
3
3 Surat Surat #ern(ataan #ern(ataan telah mtelah mela'u'an'eiatan ela'u'an'eiatan #enem*anan #r#enem*anan #ro8esio8esi
"
" SuraSurat #ern(t #ern(ataan mela'ataan mela'u'an Keu'an Keiatan #enuniatan #enun-an-an
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
.I
.I /a#a#an Pe0a-a# Pen%u&ul/a#a#an Pe0a-a# Pen%u&ul
1 1 Suli'iSuli'i 2 2 ire'turire'tur 3 3 " " .II
.II /a#a#an Tm Penla/a#a#an Tm Penla 1 1
111111111111111111111
111111111111111111111
2 2 3 3 " "NIP>
NIP>
111111111111111111111
111111111111111111111
NIP>
NIP>
.III .III/a#a#an Ke#ua Tm Penla /a#a#an Ke#ua Tm Penla
1 1
2222222222222
2222222222222222222222222222
222222222222222222222222222222
222222222222222222222
222222
2 2 3 3 " "IAN
IAN NEGARA NEGARA TENTANGTENTANG PARATUR
PARATUR NEGARA NEGARA DANDAN ENTANG
ENTANG JABATAN JABATAN FUNGSIONALFUNGSIONAL