Lampiran 2
Lampiran 2
FOR
FORMAT RENC
MAT RENCANA
ANA K3 K
K3 KONT
ONTRAK
RAK
(RK3K)
REN
RENCANA K
CANA K 3 KONTR
3 KONTRAK
AK
KEGIATAN
KEGIATAN :
: ………
………
NOMOR : ……….. NOMOR : ………..
REN
RENCANA K
CANA K 3 KONTR
3 KONTRAK
AK
KEGIATAN
KEGIATAN :
: ………
………
NOMOR : ……….. NOMOR : ………..
hal hal
LEMBAR PENGESAHAN
LEMBAR PENGESAHAN
1
1
KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JAS
KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JAS
2
2
PERENCANAAN
PERENCANAAN
2.1
2.1 Identi
Identifikas
fikasi B
i Bahaya,
ahaya, Penila
Penilaian
ian Risik
Risiko d
o dan P
an Pengenda
engendaliannya
liannya
2.2
2.2 Pem
Pemenuh
enuhan Peru
an Perundan
ndang-u
g-undan
ndangan dan Per
gan dan Persya
syarat
ratan Lain
an Lainnya
nya
2.
2.3
3 Sa
Sasa
sara
ran d
n dan
an Pr
Prog
ogra
ram
m
3
3
PENERAPAN DAN OPERASI
PENERAPAN DAN OPERASI
3.1
3.1 Sum
Sumber Day
ber Daya, Str
a, Strukt
uktur Orga
ur Organis
nisasi dan Pe
asi dan Perta
rtanggu
nggung jawa
ng jawaban
ban
3.2
3.2 Kom
Kompet
petens
ensi,
i, Pel
Pelati
atihan
han dan
dan Kep
Kepedu
edulian
lian
3.3
3.3 Kom
Komunik
unikasi
asi, Pa
, Parti
rtisip
sipasi
asi dan K
dan Kons
onsult
ultasi
asi
3
3..4
4 D
Do
ok
ku
um
me
en
ntta
as
sii
3.
3.5
5 Pe
Peng
ngen
enda
dali
lian D
an Dok
okum
umen
en
3.
3.6
6 Pe
Penge
ngenda
ndalilian
an Op
Oper
eras
asio
ional
nal
3.
3.7
7 Ke
Kesi
siaga
agaan d
an dan T
an Tan
angga
ggap Da
p Daru
rurat
rat
4
4
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
4.
4.1
1 Pe
Pengu
nguku
kura
ran d
n dan
an Pe
Pema
mant
ntau
auan
an
4.
4.2
2 Ev
Eval
alua
uasi
si Ke
Kepa
patu
tuha
han
n
4.3
4.3 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK
DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK
KEGIATAN : ……….
LOKASI : ……….
Pihak Pengguna Jasa
Dibuat oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh, [Penanggung Jawab
Lapangan/Team
Leader ] [Pimpinan Perusahaan] [Satker/PPK]
……….
LEMBAR PENGESAHAN
……….
[Nama Perusahaan]
*) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini.
Nama Perusahaan : . …..
hal : ….. / ….. NO URAIAN PEKERJAAN PERALATAN TENAGA PELUANG AKIBAT RESIKO PENGENDALIAN
KERJA KERJA RESIKO
Dibuat oleh, [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ] ……… Penyedia Jasa PENILAIAN RESIKO Penanggung Jawab
IDENTIFIKASI BA HAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA
Kegiatan : ……….
Tanggal dibuat : ……….
LOKASI : ……….
IDENTIFIKASI BAHAYA
……….
[Nama Perusahaan]Nomor Dokumen
PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN
PERSYARATAN LAINNYA
1.
SASARAN K3
2.
PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN
hal : ….. /
NO URAIAN KET
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
JANUARI PEBRUARI MARET
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
ORGANISASI KEGIATAN
ORGANISASI PENYEDIA JASA
No. Nama Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab
hal : ….. / …..
NO URAIAN KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
PELATIHAN
OKTOBER NOP DES JUNI JULI AGUSTUS SEPT
No.
Nama
Kompetensi
[
ditulis sesuai dengan pendidikan,
pelatihan atau pengalamannya
]
Hari/Tanggal :
Waktu
:
Tempat
:
Peserta
: [daftar hadir terlampir ]
NO
PERMASALAHAN
RENCANA TINDAK LANJUT
TARGET STATUS
PIC
WAKTU
RAPAT HARIAN
Hari/Tanggal : Waktu : Tempat :
Peserta : [daftar hadir terlampir ]
NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC WAKTU
Hari/Tanggal : Waktu : Tempat :
Peserta : [daftar hadir terlampir ]
NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC WAKTU
No.
Informasi
Media yang digunakan
[
Poster, Spanduk, papan
Pengumuman, Media Elektronik,
Pemberitahuan Lisan, dll
]
NO
NOMOR/TANGGAL
NAMA DOKUMEN
DOKUMEN
NOMOR/
NO TANGGAL NAMA DOKUMEN PENERBIT
DOKUMEN PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIM TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENGENDALIAN DOKUMEN
DITERIMA
DISTRIBUSI
hal : ….. / …..
Nomor
:
Revisi ke
:
Tanggal berlaku :
DIBUAT
DISETUJUI
[
Pelaksana Teknis
]
[
Penanggung
Jawab Kegiatan
]
Nama
:
Nama
:
Tanggal :
Tanggal :
Divisi:
Divisi
:
Copy :
Copy :
Copy :
Copy :
Copy :
Tanggal
:
Tanggal
:
Tanggal
:
Tanggal
:
Tanggal
:
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap
"INDUK"
atau
"TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang
" TIDAK TERKENDALI"
disarankan untuk senantiasa
STATUS DOKUMEN
PROSEDUR KERJA
Jenis Pekerjaan : ………..
hal : ….. / …..
Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung LOKASI : Jakarta
1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat ….
5. Ketentuan p elaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
PROSEDUR KERJA
hal : ….. / ….. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
INSTRUKSI KERJA
Pekerjaan : ………hal : ….. / …..
Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
Tata cara pelaks anaan
[tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas]
INSTRUKSI KERJA
hal : ….. / ….. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :
Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
PROSEDUR
Kesiagaan dan Tanggap Darurat
hal : ….. / ….. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : 1. Ruang lingkup 2. Tujuan 3. Definis i 4. Wacana 5. Ketentuan um um
6. Wewenang dan tanggung jawab
PROSEDUR
hal : ….. / ….. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :
Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
PROSEDUR
PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA
hal : ….. / …..
Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung LOKASI : Jakarta
1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat ….
5. Ketentuan p elaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang
hal : ….. / ….. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :
Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau"TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
PROSEDUR
EVALUASI KEPATUHAN
hal : ….. / …..
Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung LOKASI : Jakarta
1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek….. 2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan Permen no..
Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat ….
5. Ketentuan p elaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN
hal : ….. / …..
NO OBJEK YANG DIEVALUASI
PERSYARATAN/
PERUNDANG-UNDANGAN
HASIL EVALUSI
KEPATUHAN KETERANGAN
Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya]
Dibuat oleh,
( ……….. )
Penyedia Jasa
[Mengikuti ketentuan dalam :
1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan
Pemeriksaan Kecelakaan
2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan
No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis
Statistik Kecelakaan
3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem
-buat Komitmen) dan Penyedia Jasa.
4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat
Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan
NO REKAMAN TEMPAT PENYIMPANAN AKSES MASA SIMPAN KETERANGAN
