LAPORAN TUTORIAL
LAPORAN TUTORIAL
SKENARIO A BLOK 18
SKENARIO A BLOK 18
Kelompok 10
Kelompok 10
Tutor : dr. Aspitrianti Sp.PA Tutor : dr. Aspitrianti Sp.PADidy Kurniawan 04101401006
Noor Zaki Abdel Fatah 04101401013
Rani Fatmala 04101401021
Arini Dwi Yulian 04101401025
Sri Fitri Yanti 04101401040
Mutia Muliawati 04101401041
Arief Aqshal Hadi 04101401044
Yustin Putri Pratiwi 04101401074
Siti Nabila Maharani 04101401087
Ayu Agustriani 04101401118
Jeshwinder Kaur 04101401131
FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG
2013 2013
KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR
Penulis sangat berterima kasih kepada Dosen pembimbing atas bimbingan beliau selama proses tutorial skenario A di Blok 18 ini berlangsung.
Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya juga penulis sampaikan kepada kedua orang tua, yang telah bekarja keras selama ini untuk memenuhi kebutuhan moril maupun materil penulis dalam menjalani pendidikan.
Terima kasih juga kepada para teman-teman sejawat dan seperjuagan di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya atas semua dorongan dan semangatnya sehingga segala yang berat terasa begitu ringan dan yang sulit menjadi mudah.
Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang. Mudah-mudahan laporan ini dapat memberikan sumbangan pengetahuan yang bermanfaat bagi kita semua.
Palembang, 17 April 2013
BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN
1.1
1.1 Latar BelakangLatar Belakang
Blok Pediatry dan Geriatry merupakan blok 18 pada semester 6 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
1. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi kasus yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus yang diberikan mengenai Seorang anak bayi laki-laki, anak ke 2 dilahirkan oleh ibu yang berumur 40 tahun yang mengalami hipertensi(TD : 170/100 mmHg), HPHT lupa, dan umur kehamilan ibu diperkirakan 8 bulan, dan bayi tersebut dilahirkan secara caesarean section karena gawat janin. Bayi tersebut lahir tanpa menangis secara spontan dan dilakukan resusitasi. APGAR score pada me nit pertama 1, pada menit kelima 3, pada menit kesepuluh 7.Kemudian di dapatkan juga pemeriksaan fisik .
1.2
1.2 Maksud dan TujuanMaksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.
BAB II BAB II PEMBAHASAN PEMBAHASAN
2.1
2.1 Data TutorialData Tutorial Tutorial Skenario A
Tutor : dr. Aspitrianti Sp.PA
Moderator : Noor Zaki Abdel Fatah
Sekretaris papan : Arief Aqshal Hadi Sekretaris meja : Sri Fitri Yanti
Waktu : Senin, 15 April 2013
Rabu, 17 April 2013
Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu dan apabila telah dipersilahkan oleh moderator.
3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama proses tutorial berlangsung.
2.2.
2.2. Skenario Skenario A A blok blok 1818
A male baby was born at Moh Hoesin Hospital from a 40 years old woman. Her mother, Mrs. Astuti was hospitalized at Moh Hoesin hospital due to high blood pressure (170/100 mmHg). It was her second pregnancy was about 8 months. She delivered her baby via caesarean section because of fetal distress. The baby was not cried spontaneously after birth,and resuscitation was done. APGAR score at 1 minute was 1 and 5 minute was 3 and 10 minute was 7.
On Physical examination :
Body weight was 1300 grams, body length was 40 cm,and head circumference was 30 cm. the muscle tone was decreased, he was poorly flexed at the limbs, he has thin skin, more lanugo over the body and plantar creases 1/3 anterior. At 15 minutes of age, he still had grunting and cyanosis of the whole body. Respiratory rate was 90 bpm,heart rate was 150 bpm,there was chest indrawing,the breath sound was decreased.
Instruction for student
2.3 Paparan
2.3 Paparan
I.
I. KLARIFIKASI ISTILAHKLARIFIKASI ISTILAH
1. High blood pressure : tekanan darah di atas normal (>120/80) 2. Pregnancy : keadaan mengandung embrio atau fetus di
dalam tubuh setelah fertilisasi 3. Caesarean Section : pembedahan untuk melahirkan janin
dengan membuka dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerektomi untuk melahirkan janin dalam lahir
4. Fetal distress : suatu kelainan pada fetus akibat gangguan oksigenasi dan/atau nutrisi
5. Resusitasi : pemulihan dari fungsi pernapasan yang terganggu
6. APGAR score : suatu metode untuk menilai keadaan umum bayi baru lahir
7. Lanugo : ramut halus dan tipis yang terdapat pada bayi baru lahir
8. Plantar crease : garis atau cekungan linear pada telapak kaki
9. Grunting : suara pada akhir ekspirasi biasa terdengar pada bayi baru lahir atau bayi yang
mengalami gawat pernapasan 10. Sianosis : diskolorasi kebiruan dari kulit dan
membran mukosa akibat konsentrasi hemoglobin tereduksi yang berlebihan dalam darah
11. Chest indrawing : retraksi dinding dada yang merupakan salah satu tanda dari sindroma gangguan respirasi
12. HPHT : hari pertama pada haid yang terakhir 13. Not cry : tidak menangis secara spontan yang
spontaneously menandakan adanya gangguan pernapasan pada saat lahir 14. Breath sound
decreases
: suara nafas menurun yang menandakan adanya gangguan pernapasan pada saat lahir
II.
II. IDENTIFIKASI IDENTIFIKASI MASALAHMASALAH
1. Seorang bayi laki-laki, anak ke-2, dilahirkan oleh ibu yang berumur 40 tahun yang mengalami hipertensi dengan tekanan darah 170/100 mmHg. 2. HPHT tidak diketahui, umur kehamilan ibu diperkirakan 8 bulan, dan
bayi tersebut dilahirkan dengan cara sectio caesarea karena gawat janin. 3. Bayi tersebut lahir tanpa menangis secara spontan dan dilakukan
resusitasi. APGAR score pada menit pertama 1, pada menit kelima 3, pada menit kesepuluh 7.
4. Pemeriksaan fisik.
II.
II. ANALISIS MASALAHANALISIS MASALAH
1. Apa pengaruh usia dan tekanan darah ibu terhadap kondisi janin? - usia ibu yang ekstrim : <20 - >35
- usia ibu yang ekstrim : <20 - >35
> 35 : kondisi physical dan kesihatan wanita mulai menurun risiko tinggi seperti: - abnormalitas pada kondisi janin
- sel telur yang berkualitas semakin sedikit - Td tinggi bisa
- Td tinggi bisa menyebabkan komplikasmenyebabkan komplikasii : pre-eclampsia/eclampsia (kejang) atau toxemia waktu kehamilan. Usia ibu yang ekstrim menyebabkan kesehatan ibu menurun untuk mengandung bayi dan meningkatkan resiko janin lahir prematur. Tekanan darah ibu yang
tinggi menyebabkan plasenta tidak menerima darah dan oksigen yang cukup, sehingga janin dapat menjadi prematur
2. Bagaimana interpretasi tekanan darah 170/100 mmHg berdasarkan JNC VII?
Hipertensi grade II menurut JNC VII
3. Apa saja kemungkinan penyakit yang dialami sang ibu?
Hipertensi gestasional, preeklamsia, eklamsia, diabetes gestasional
4. Apa komplikasi penyakit ibu terhadap janin yang dilahirkan?
Kebanyakan bayi lahir preterm dan kematian janin juga kematian janin intrauterin. Namun bisa juga bayi lahir dengan selamat namun dengan berat tubuh yang kurang sesuai usia kehamilan (IUGR), dan mengalami
respiratory distress syndrome.
5. Apa yang dimaksud dengan gawat janin?
Gawat janin adalah bradikardi janin persisten yang apabila tidak segera ditangani dapat menimbulkan dekompresi respon fisiologis yang
menyebabkan kerusakan permanen sistem saraf pusat dan organ lain, serta kematian. Gawat janin adalah keadaan ketika janin tidak memperoleh oksigen yang cukup.
6. Apa saja tanda-tanda gawat janin?
- frekuensi bunyi jantung janin kurang dari 120x/menit atau lebih dari 160x/menit
- berkurangnya gerakan janin (janin normal bergerak lebihd ari 10 kali per hari)
- adanya air ketuban bercampur mekonium, warna kehijauan (jika bayi lahir dengan letak kepala)
7. Bagaimana kondisi fetus pada usia gestasi 8 bulan?
Semua indera pada janin sudah mulai berfungsi. Gerakan-gerakan janin mulai terasa dengan jelas. Janin telah terbentuk sempurna dan posisi
kepala berada di bawah (sefalik). Paru-parunya sudah sempurna dan plasenta mencapai kematangan. Panjang janin sekitar 45-50 cm dan beratnya 1,8 kg. Dengan panjang tersebut, wajar jika amnion mulai terasa
sempit. Cairan amnion mencapai volume optimal, dan kemudian akan mengalami pengurangan.
Saat janin mencapai usia 33 minggu, kuku jari tangannya mulai tumbuh. Kelopak mata dapat membuka dan menutup dan sudah
ditumbuhi bulu mata. Oksigen yang dibutuhkan janin masih disuplai oleh ibu, karena janin belum mampu bernapas dengan sempurna (paru-paru dan ginjal belum berfungsi sempurna). Pada masa ini, aktivitas janin sudah mulai mempelajari bahasa yang sederhana, yaitu suara ibu dan orang-orang di sekitarnya.
Perkembangan otak janin terus berkembang pesat, dan fungsi otak dalam menghantarkan rangsangan syaraf semakin baik. Pada bulan kedelapan, aktivitas janin sudah mulai menyesuaikan dengan aktivitas ibunya. Janin akan banyak beraktivitas pada siang hari, dan pada malam hari akan beristirahat.
8. Apa saja yang dapat mengakibatkan gawat janin?
Etiologi dapat berasal dari ibu, misalnya penurunan kemampuan membawa oksigen, anemia yang signifikan, penurunan aliran darah uterin, posisi supinasi atau hipotensi lain, preeklamsia, kondisi ibu yang kronis, dan hipertensi; dapat juga berasal dari uteroplasenta, misalnya infark plasenta, korioamnionitis, dan disfungsi plasenta ditandai oleh IUGR dan oligohidramnion; dan yang terakhir adalah faktor janin, yaitu prolapsus tali pusat, puntiran tali pusat, anemia berat (missal:
isoimunisasi, perdarahan fetomaternal).
9. Bagaimana cara menentukan usia kehamilan ibu?
Umur kehamilan atau usia gestasi adalah ukuran lama waktu seorang janin berada di dalam Rahim. Usia janin dihitung dalam minggu dari hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) ibu sampai kelahiran. Menentukan
usia kehamilan sangat penting untuk memperkirakan persalinan. Rumur Naegle menggunakan usia kehamilan yang berlangsung selama 288 hari.
Perkiraan kelahiran juga dapat dihitung dengan menambah 7 hari, mengurangi 3 bulan, dan menambah 1 tahun dari HPHT. Ballard Score, gerakan janin, tinggi fundus, menggunakan dua jari tangan untuk tinggi fundus, USG.
10.Bagaimana hubungan SC dengan gawat janin?
Cairan paru tidak terkompresi pada SC. Anestesi pada SC dapat memperparah asfiksia.
11.Apa saja indikasi dilakukannya SC?
Menurut Hellen Ferrer, 2001:161, indikasi section caesarea dibagi menjadi 2, yaitu:
- Indikasi ibu:
o Cephalopelvic disproportion o Plasenta previa
o Tumor pelvis (obstruksi jalan lahir) o Kelainan tenaga atau kelainan his o Ruptura uteri iminens (mengancam)
o Kegagalan persalinan (persalinan tidak maju dan tidak ada
pembukaan, disebabkan serviks yang kaku, sering pada ibu primi tua atau jarak persalinan lama)
o Penyakit ibu (eklamsia/preeklamsia berat, DM, penyakit
jantung, kanker serviks), pembedahan Rahim sebelumnya (riwayat SC, rupture Rahim, miomektomi), sumbatan jalan lahir
- Indikasis janin:
o Janin besar (>4000gr)
o Kelainan gerak, presentasi atau posisi ideal persalinan
o Gawat janin, janin kelelahan dan tidak ada kemajuan dalam persalinan o Hidrosefalus - Kontraoindikasi” o Janin mati o Syok
o Anemia berat sebelum diatasi o Kelainan kongenital berat
12.Apa etiologi dari bayi tidak menangis secara spontan, dan apa interpretasinya?
Neonatus biasanya langsung menangis pada 30 detik awal kelahiran, yang menunjukkan adanya oksigen yang masuk ke paru-paru, dan reabsorpsi cairan amnion di paru oleh alveoli. Sedangkan pada BBLR, bayi tidak menangis akibat adanya gangguan pernapasan. Hal ini disebabkan oleh kekurangan surfaktan, pertumbuhan dan pengembangan paru yang masih belum sempurna. Otot pernapasan yang masih lemah dan tulang iga yang mudah melengkung, sehingga terjadi apneu, asfiksia berat dan sindroma gangguan pernapasan.
13.Apa yang membedakan bayi preterm dari bayi aterm secara anatomis dan fisiologis?
- bayi preterm kekurangan surfaktan pada paru sehingga menimbulkan kesuilitan pada saat ventilasi
- perkembangan otak yang imatur sehingga kurang mampu memicu pernapasan
- otot yang lemah sehingga sulit bernapas spontan
- kulit yang tipis, permukaan kulit yang luas dan jaringan lemak kulit yang kurang yang memudahkan bayi kehilangan panas
- pembuluh darah otak sangat rapuh sehingga menyebabkan perdarahan pada keadaan stress
- volume darah yang kurang, makin rentan terhadap kehilangan darah
- jaringan imatur yang mudah rusak akibat kekurangan oksigen 14.Bagaimana cara melakukan resusitasi pada bayi baru lahir?
LANGKAH AWAL RESUSITASI 1. Menjaga kehangatan
- Bayi diterima dengan linen/kain yang bersih, kering dan hangat
- Meletakkan bayi pada meja atau tempat hangat dengan mengaktifkan alat pemancar panas
2. Posisi bayi dan membuka jalan napas
- Memposisikan kepala bayi sedikit ekstensi dengan meletakkan ganjal pada bahu yang telah dipersiapkan
- Menggunakan balon
- kaca atau pipa penghisap untuk menghisap cairan yang tampak dan bisa menutup jalan napas. Jika menggunakan penghisap mekanik, tekanan negatif ≤ 100 Hg
-Jika cairan secret cukup banyak, kepala bayi dimiringkan agar cairan berkumpul di pipi. Hal ini akan mempermudah penghisapan sehingga
tidak masuk ke trakea atau mulut
- Menghisap mulut kemudian hidung. Tindakan ini untuk mencegah rangsangan napas jika hidup dihisap terlebih dahulu yang dapat menyebabkan aspirasi
3. Mengeringkan, merangsang dan reposisi
- Mengeringkan tubuh dan kepala bayi dari cairan ketuban dengan kain / linen bersih, kering dan hangat
- Ganti kain / linen basah yang ada pada bayi dengan kain linen bersih dan kering
- Merangsang bayi u8ntuk bernapas dengan rangsang taktil dengan menepuk
- menepuk atau menyentil telapak kaki bayi atau menggosok
punggung bayi. Tindakan tidak lebih dari 2 kali, sambil memberikan aliran udara bebas
4. Memberikan oksigen (jika perlu) Cara untuk memberikan oksigen bebas :
a. Sungkup oksigen dilekatkan pada wajah bayi (jarang dipakai) b. Pipa oksigen ditutupi dengan tangan menutupi mulut dan hidung
c. Sungkup dari balon yang tidak mengembang sendiri (mungkin dengan simulasi)
d. Tidak dapat diberikan melalui sungkup dari balon yang mengembang sendir
15.Apa indikasi dilakukannya resusitasi? Jawab :
Adanya Gawat Janin
16.Bagaimana cara penilaian APGAR? Jawab :
Penilaian APGAR SKOR, jika bayi bernafas megap-megap atau lemah maka segera lakukan tindakan resusitasi bayi baru lahir.
PENILAIAN APGAR SKOR Nilai
Tanda 0 1 2
Denyut
jantung(pulse) Tidak ada Lambat < 100 >100 Usaha
nafas(respisration) Tidak ada
Lambat, tidak teratur
Menangis dengan keras Tonus otot(activity) Lemah
Fleksi pada
ekstremitas Gerakan aktif Kepekaan
reflek(gremace) Tidak ada Merintih Menangis kuat Warna(apperence) Biru pucat Tubuh merah muda, ekstremitas biru Seluruhnya merah muda Sumber : Saifuddin, 2002 Klasifikasi :
a. Asfiksia ringan (apgar skor 7-10)
b. Asfiksia sedang (apgar skor 4-6) c. Asfiksia berat (apgar skor 0-3)
17.Bagaimana interpretasi APGAR score? Tabel 7. kriteria APGAR
*Penilaian pada satu menit pertama
*Penilaian pada satu menit pertama, memberikan petunjuk mengenai adaptasi neonatal ::
a. total nilai 7 - 10 : bayi dalam kondisi baik (bugar)
b. total nilai 4-6 : bayi mengalami sesak nafas (asfiksia) sedang c. total nilai < 4 : bayi asfiksia berat.
Pada kasus ini, Nilai APGAR pada menit pertama adalah 4 asfiksiaasfiksia sedang
sedang
*Penilaian 5 menit kemudian
*Penilaian 5 menit kemudian gunanya untuk menilai keberhasilanmenilai keberhasilan resusitasi
resusitasi terhadap bayi dan juga akan menggambarkan nilai prognostik Kriteria
Kriteria 0 0 1 1 22
A Activity
(tonus otot)
Lumpuh Fleksi tungkai
atas dan bawah
Gerakan aktif
P Pulse
(denyut jantung)
Tidak ada < 100x/min > 100x/min
G Grimace
(refleks iritabilitas)
Tidak ada respon Meringis Bersin atau batuk, menjauh saat saluran napas distimulasi A A ppearance (warna kulit) Biru - abu-abu atau pucat di seluruh tubuh Badan merah, kaki dan tangan biru
Seluruh tubuh dan anggota gerak merah
R
R espiration
(pernapasan)
Tidak bernapas Menangis lemah; terdengar seperti merengek atau mendengkur; Lambat, ireguler Baik, menangis kuat
karena berhubungan dengan morbiditas neonatal. Nilai APGAR yang jelek pada lima menit akan menghasilkan kematian bayi atau komplikasi
syaraf pada bayi seperticerebral palsy.
18.Apa interpretasi pemeriksaan fisik dan mekanisme abnormalitas pada kasus ini?
Kurva 1.
Kurva 1. Persentile BB, Persentile BB, PB, dan PB, dan lingkar kepalalingkar kepala
Pada kasus: masa gestasi kira-kira 8 bulan dan BBL 1300 gr ,Panjang badan 40 cm ,Lingkar Kepala 30 cm diklasifkasikan dengan AGAAGA (sesuai dengan masa kehamilan)
1. Tonus otot lemah
normal: mampu melakukan gerakan aktif interpretasi: terdapat keterbatasan gerakan
mekanisme: preterm paru belum sempurna bayi berusaha memenuhi kebutuhan oksigennya energy yg dibutuhkan banyak cadangan energy bayi akan makin berkurangtonus otot melemah.
2. Flexi ekstremitas kurang
normal: mampu memflexikan sampai mencapai sudut terkecilnya
interpretasi: menunjukan bahwa makin aterm, makin kecil sudut yang bisa dibentuk.
mekanisme: perkembangan motorik terjadi dari proksimal ke distal
karena bayi masih pretermFlexi extrimitas kurang
3. Kulit tipis
normal: kulit halus, licin (pada usia 37-38 minggu) interpretasi: tanda bayi prematur
4. Lanugo ditemukan di permukaan tubuh
normal: tidak ada lagi, kecuali kadang-kadang terdapat lanugo disekitar punggung (pada usia 37-38 minggu)
interpretasi: tanda bayi prematur
5. Plantar crease 1/3 anterior
normal: meliputi 2/3 anterior (pada usia 37-38 minggu) interpretasi: tanda bayi premature
6. Cyanosis
Pada BBLR biasanya dinding dada masih lemah kondisi PMH dimana alveoli kolaps dan membutuhkan ↑ tekanan interkostal saat inspirasi dinding dada yang masih lemah tidak bisa banyak membantu memperburuk keadaan hipoksiasianosis
7.Grunting
19.Apa saja DD-nya? Hialin membrane TTN PDA Pneumonia aspiration Meconium aspiration Grunting + + - (wheezing) -Cyanosis + - + + + Breathing problem + + + + + Premature baby + -/+ + -
-20.Bagaimana cara menegakkan diagnosis, dan apa diagnosis kerjanya? Jawab :
Penegakan diagnosis Penegakan diagnosis 1. Anamnesis
Umur ibu
Kehamilan yang keberapa
Riwayat hari pertama haid terakhir
Riwayat persalinan sebelumnya dan sekarang Paritas, jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan selama hamil Aktivitas
Penyakit yang diderita selama hamil Obat-obatan yang diminum selama hamil
2. Pemeriksaan fisik
takhipneu (> 60 x/m ),
pernafasan mendengkur / merintih retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung, sianosis dan pucat, hipotonus,
apneu,
gerakan tubuh berirama, sentakan dagu
pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya
pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernafasan dalam (Dispnea)
bradikardia (PMH berat) hipotensi
hipotermi
tonus otot menurun edem dorsal tangan/kaki kardiomegali
pemeriksaan diatas bisa menilai APGAR score, ballard score, down’s score 3. Pemeriksaan penunjang
a. Px. Labo ratori um
Px. Jumlah darahPx. Jumlah darah
- Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, CRP - Bs t’.: polisitemia krn hipoksemia kronik
Elektrolit Elektrolit / K/ Kimia imia darahdarah
- Me↑nya asam laktat dan asam organik lain >45 mg/dl (prognosis buruk) - Serum bikarbonat ↑ krn kompensasi metabolik untuk hiperkapnia kronik - Hipokalsemia, hipokalemia, hipofosfatemia menyebabkan gangguan
kontraksi otot. - Hipoglikemia - Kadar bilirubin ↑
- Lesitin/spingomielin rasio 2:1 mengindikasikan bahwa paru sudah matur, pemeriksaan dekstrostik dan fosfatidigliserol meningkat pada usia
kehamilan 33 minggu
Analisis Gas DarahAnalisis Gas Darah
u/ menilai adanya hipoksia, asidosis respiratorik & asidosis metabolik
- PaO2 ↓ (oksigenasi turun dan pirau arteri- vena) - PaCO2 ↑
- pH darah < 7,2 (asidosis respiratorik dan metabolik)
- PaO2< 60 mmHg, PaCO2> 50 mmHg, atau saturasi O2arterial < 90%
gagal nafas akut.
Kultur darahKultur darah ( sepsis, pneumonia )
b. Px. Radiologi
Foto Toraks
menunjukkan gambaran retikulogranular (a unique ground glass / "tanah kaca unik" ) yg difus bilateral atau gambaran bronkhogram udara & pau yg tidak mengembang.
terlihat bercak difus berupa infiltrat retikulogranular disertai adanya
tabung-tabung udara bronkus (air bronhcogram).
Gambaran retikulogranular merupakan manifestasi adanya kolaps alveolus
sehingga apabila penyakit semakin berat gambaran ini akan semakin jelas.
Gambaran bronkhogram yg menonjol menunjukkan bronkiolus yg meutup
latar belakang alveoli yang kolaps.
- Untuk melihat atelektasis, menyingkirkan pneumotoraks, hernia diafragmatika, dll.
- Kadang rontgen awal normal hanya berkembang gambaran khas pada 6-12 jam
- Gambaran jantung yang samara mungkin normal/ membesar
c. Pemerik saan F ungsi Paru
Tidal volume ↓ , lung compliance berkurang , kapasitas residu fungsional ↓ , vital capacity terbatas , ↓ fungsi ventilasi dan perfusi paru
d. Pemerik saan Fu ngsi J antung
Dengan katerisasi jantung memerlihatkan bebebrapa perubahan dalam fungsi kardiovaskular, ex : paten duktus arteriosus, pirau dari kiri ke kanan / sebaliknya, menurunnya tekanan arteri paru & sistemik.
e. Elektro kardiog rafi (EKG)
Kadang-kadang digunakan untuk menyingkirkan masalah jantung yang mungkin menyebabkan gejala mirip RDS. Sebuah elektrokardiogram merupakan tes yang mencatat aktivitas listrik jantung, menunjukkan irama yang abnormal (aritmia atau disritmia), dan mendeteksi kerusakan otot jantung.
21.Apa saja etiologi dan faktor resikonya?
Faktor ibu: hipoksia ibu menimbulkan hipoksia janin dengan segala akibanya. Hipoksia ibu ini dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetika atau anastesi dalam. Narkosis bayi merupakan
akibat dari dosis berat morfin, Demerol, Barbiturat, Reserpin atau
anastesia ibu yagn diberikan selama stadium kedua kelahiran. Bayi menjadi sianosis dan hipotonis pada saat lahir dan lambat untuk menangis atau bernapas, ketika pernapasan telah berlangsung atau berhasil,
pernapasan ini berlangsung sangat lambat.
Gangguan aliran darah uterus: mengurangnya aliran darah pada uterus akan mengakibatkan berkurangnya pengaliran oksigen ke plasenta dan demikian pula ke janin:
i. gangguan kontraksi uterus (hipertoni, hipotoni, atoni uterus akibat penyakit atau obat)
ii. hipotensi mendadak pada ibu (perdarahan, tekanan darah rendah akibat komplikasi anastesi spinal atau kompresi vena kava dan aorta)
iii. hipertensi (eklamsia, penyakit jantung sianotik, gagal pernapasan, keracunan karbon monoksida)
Faktor plasenta: asfiksia janin akan terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta (solusio plasenta, perdarahan plasenta). Insufisiensi plasenta seringkali tetap tidak terdeteksi pada penilaian klinis.
22.Bagaimana epidemiologinya? Jawab :
-Usia bayi < 28 minggu : 60-80% -Usia bayi 32-36 minggu : 15-30% -Usia bayi > 37 minggu : 5%
23.Apa saja manifestasi klinis yang terlihat? Jawab :
Berat dan ringannya gejala klinis pada penyakit RDS ini sangat
dipengaruhi oleh tingkat maturitas paru. Semakin rendah berat badan dan usia kehamilan, semakin berat gejala klinis yang ditujukan.
Menurut Surasmi, dkk (2003) tanda dan gejala yang muncul adalah sebagai berikut:
a. Takhipneu (>60x/i) b. Pernafasan dangkal
c. Mendengkur d. Sianosis e. Pucat f. Kelelahan
g. Apneu dan pernafasan tidak teratur h. Penurunan suhu tubuh
i. Retraksi suprasternal, substernal dan intercostal j. Pernafasan cuping hidung
24.Bagaimana patofisiologi kasus yang terjadi? Jawab :
Pada RDS terjadi atelektasis yang sangat progresif, yang disebabkan kurangnya zat yang disebut surfaktan. Surfaktan adalah zat aktif yang diproduksi sel epitel saluran nafas disebut sel pnemosit tipe II. Zat ini mulai dibentuk pada kehamilan 22-24 minggu dan mencapai maksimum pada minggu ke 35. Zat ini terdiri dari fosfolipid (75%) dan protein
(10%). Peranan surfaktan ialah merendahkan tegangan permukaan alveolus sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu menahan sisa udara fungsional pada sisa akhir ekspirasi. Kolaps paru ini akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia,retensi CO2 dan asidosis. Hipoksia akan menyebabkan terjadinya :
a. Oksigenasi jaringan menurun sehingga terjadi metabolisme anerobik dengan penimbunan asam laktat dan asam organic lain yang menyebabkan terjadinya asidosis metabolic.
b. Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolarisyang akan menyebabkan terjadinya transudasi kedalam alveoli dan terbentuknya fibrin, selanjutnya fibrin dan jaringan epitel yang nekrotik membentuk suatu lapisan membrane hialin.
Asidosis dan atelektasis akan menyebabkan terganggunya sirkulasi jantung, penurunan aliran darah keparu dan mengakibatkan hambatan pembentukan surfaktan, yang menyebabkan terjadinya atelektasis. Sel tipe II ini sangat sensitive dan berkurang pada bayi dengan asfiksia pada
periode perinatal, dan kematangannya dipacu dengan adanya stress intrauterine seperti hipertensi, IUGR dan kehamilan kembar.
Secara singkat patofisiologinya dapat digambarkan sbb : Atelektasis → hipoksemia →asidosis → transudasi → penurunan aliran darah paru → hambatan pembentukan zat surfaktan → atelekstasis. Hal ini berlangsung terus sampai terjadi penyembuhan atau kematian.
25.Bagaimana tatalaksana kasus ini (ibu dan bayi)? a.penyakit RDS
a.penyakit RDS
1. Memberikan lingkungan yang optimal
2. Pertahankan suhu tubuh dalam batas normal ( rawat dalam inkubator ) 3. Beri vitamin K1 0,5 mg intramuskuler
4. Parenteral feeding
5. Oksigen intranasal 1-2 liter/menit atau head box dengan konsentrasi oksigen 30-60%
6. IVFD dekstrose 7,5% atau 10% + NaCl 15% 6 cc
7. Antibiotika polifragmasi (Ampisilin dan Gentamisin/Netilmisin)
Ampisilin 100mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosisAmpisilin 100mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis Gentamisin 2,5mg/kgBB/18 jam bila BB>2000gr Gentamisin 2,5mg/kgBB/24 jam bila BB<2000grGentamisin 2,5mg/kgBB/24 jam bila BB<2000gr
8. Pemberian makanan peroral ditunda sampai frekuensi pernafasan >60x/menit
9. MonitoringMonitoring
1) Berikan pengajaran perawatan bayi pada orang tua dengan simulasi. Kenalkan pada orang tua utuk mengidentifikasi tanda dan gejala distress pernafasan.
2) Ajarkan pada orang tua bagaimana cara melakukan resusitasi jantung paru (RJP) dan disimulasikan bila perlu untuk perawatan
dirumah.
3) Jika bayi menggunakan monitor di rumah, ajarkan pada orang tua bagaimana mengatasi bila ada alarm.
4) Jelaskan kepada orang tua pentingnya sentuhan dan suara-suara nada sayang didengar oleh bayi.
5) Tekankan pentingnya kontrol ulang dan deteksi dini bila ada kelainan.
a.
a. BBLR & Prematur:BBLR & Prematur:
1. Dirawat dalam inkubator, jaga jangan sampai hipotermi, suhu 36,5-37,5°C
2. Bila bayi <1500 gram, pindah rawat bagian IKA dan beri ASI/LLM 3. Bayi-bayi KMK (Kecil Masa Kehamilan) diberi minum lebih dini (2
jam setelah lahir)
4. Periksa gula darah dengan dekstrostik bila ada tanda-tanda hipoglikemia
5. Jenis cairan
BB <2000 gr : dekstrose 7,5% 500cc dan NaCl 15% 6cc Hari ketiga diberi protein 1gr/kgBB/hari
Dinaikkan perlahan-lahan 1,5gr, 2gr, 2,5gr, 3gr.
Pemberian minum tiap 2-3 jam pada bayi dengan BB<1500gr
secara sonde dan dilanjutkan dengan menghisap langsung ASI dari ibu, secara bertahap 1x/hari dilanjutkan 2-3x/hari dan seterusnya akhirnya sampai penuh sampai bayi dipulangkan.
26.Apa saja komplikasi yang dapat terjadi? Jawab :
1. Perdarahan intrakranial oleh karena belum berkembangnya sistem saraf pusat terutama sistem vaskularisasinya, adanya hipoksia dan hipotensi yang kadang-kadang disertai renjatan. Faktor tersebut dapat membuka nekrosis iskemik, terutama pada pembuluh darah kapiler di daerah periventrikular dan dapat juga di ganglia basalis dan jaringan otak.
2. Kelainan pada retina ( fibroplasi retrolenta). Hal ini terjadi akibat pemberian oksigen yang tidak semestinya.
3. Gejala neurologik yang tampak berupa kesadaran yang menurun, apneu, gerakan bola mata yang aneh, kekakuan extremitas dan bentuk kejang neonatus lainnya.
4. Komplikasi pneumotoraks atau pneuma mediastinum mungkin timbul pada bayi yang mendapatkan bantuan ventilasi mekanis. Pemberian O2 dengan tekanan yang tidak terkontrol baik, mungkin menyebabkan pecahnya alveolus sehingga udara pernafasan yang memasuki rongga-ronga toraks atau rongga mediastinum.
27.Apa prognosisnya? Jawab :
Baik dengan penanganan yang baik. Mortalitas diperkirakan terjadi sekitar 20-40%. Perlu diperhatikan pemberian oksigenisasi O2 dan tekanan positif secukupnya. Bila diberikan berlebihan akan menyebabkan bronkopulmoner.
28.Bagaimana kompetensi seorang dokter umum, dan apa yang seorang dokter umum dapat lakukan?
Jawab :
3B. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat
memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat
III.
III. HIPOTESISHIPOTESIS
Seorang bayi laki-laki pre-term mengalami asfiksi perinatal yang diperburuk oleh respiratory distress syndrome.
IV.
IV. KERANGKA KONSEPKERANGKA KONSEP
Ibu astuti 40t, melahirkan bayi
laki-laki preterm Maternal Hipertension Fetal Distress Caesarean Section Immature Undeveloped Lung Surfactant Deficient Lack of Treatment Respiratory distress syndrome and Asfiksia
Tachipneu Gasping Cyanosis Treatment Resusitation Surfactant replacement
V.
V. LEARNING ISSUES DAN KETERBATASAN ILMU PENGETAHUANLEARNING ISSUES DAN KETERBATASAN ILMU PENGETAHUAN
Pokok
Bahasan What I know What I don’t know
What I have to prove How I will learn RDS Definisi RDS Mekanisme Komplikasi Patogenesis Diagnosis Internet Jurnal Textbook Gawat Janin Tanda dan penanganan gawat janin - Diagnosis Asfiksi Etiologi, Mekanisme - Hubungan Dengan Kasus
BAB III BAB III SINTESIS SINTESIS
3.1
3.1 PENYAKIT PENYAKIT MEMBRAN MEMBRAN HIALINHIALIN
Sindroma Gawat Pernafasan (dulu disebut Penyakit Membran Hialin) adalah suatu keadaan dimana kantung udara (alveoli) pada paru-paru bayi tidak dapat tetap terbuka karena tingginya tegangan permukaan akibat kekurangan surfaktan.
Sindroma gawat pernafasan hampir selalu terjadi pada bayi prematur; semakin prematur, semakin besar kemungkinan terjadinya sindroma ini.
Sindroma gawat pernafasan juga cenderung banyak ditemukan pada bayi yang ibunya menderita diabetes.
Insidens Insidens
Usia bayi < 28 minggu : 60-80% Usia bayi 32-36 minggu : 15-30% Usia bayi > 37 minggu : 5%
Faktor Risiko Faktor Risiko
o Ibu diabetes
o Persalinan sebelum usia gestasi 37 minggu o Kehamilan multipel
o
Persalinan CS
o Persalinan yang diinduksi o Stress terhadap dingin
o Riwayat bayi PMH sebelumnya
Manifestasi klinis Manifestasi klinis
- Takipneu (pernafasan cepat)
Gerakan pernafasan yang tidak biasa (retraksi interkostalis, ketika menghirup udara otot dinding dada tertarik), nafasnya pendek dan ketika menghembuskan nafas terdengar suara mendengkur ( grunting ).
- Cuping hidung mengembang - Apneu
- Sianosis (warna kulit dan selaput lendir membiru)
Manajemen Ibu Manajemen Ibu
1. Anjurkan kontrasepsi mengingat umur yang cukup tua dan jumlah anak telah cukup untuk mencegah kejadian ulang penyakit membrane hialin pada anak berikutnya. Rekomedasikan KB mantap.
2. Pemberian obat-obatan anti-hipertensi, seperti preparat nifedipine dan metildopa untuk mengobati hipertensi yang dialami Ny. Astuti.
KOMPLIKASI KOMPLIKASI
5. Perdarahan intrakranial oleh karena belum berkembangnya sistem saraf pusat terutama sistem vaskularisasinya, adanya hipoksia dan hipotensi yang kadang-kadang disertai renjatan. Faktor tersebut dapat membuka nekrosis iskemik, terutama pada pembuluh darah kapiler di daerah periventrikular dan dapat juga di ganglia basalis dan jaringan otak.
6. Kelainan pada retina ( fibroplasi retrolenta). Hal ini terjadi akibat pemberian oksigen yang tidak semestinya.
7. Gejala neurologik yang tampak berupa kesadaran yang menurun, apneu, gerakan bola mata yang aneh, kekakuan extremitas dan bentuk kejang neonatus lainnya. 8. Komplikasi pneumotoraks atau pneuma mediastinum mungkin timbul pada
bayi yang mendapatkan bantuan ventilasi mekanis. Pemberian O2 dengan tekanan yang tidak terkontrol baik, mungkin menyebabkan pecahnya alveolus sehingga udara pernafasan yang memasuki rongga-ronga toraks atau rongga mediastinum.
3.2. Asfiksia 3.2. Asfiksia
Asfiksia adalah keadaan dimana bayi baru lahir tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur. Bayi dengan riwayat gawat janin sebelum lahir, umumnya akan mengalami asfiksia pada saat dilahirkan. Masalah ini erat hubungannya dengan gangguan kesehatan ibu hamil, kelainan tali pusat, atau masalah yang mempengaruhi kesejahteraan bayi selama atau sesudah persalinan (Noname: Online).
Neonatus adalah masa kehidupan pertama di luar rahim sampai dengan 28 hari,dimana terjadi perubahan yang sangat besar dari kehidupan didalam rahim menjadi diluar rahim.
Asfiksia neonatorum ialah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan, atau segera setelah bayi lahir. Akibat-akibat asfiksia akan bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna. Tindakan yang akan dikerjakan pada bayi bertujuan mempertahankan kelangsungan hidupnya dan membatasi gejala-gejala
lanjut yang mungkin timbul. (Prawirohardjo: 1991).
Asfiksia ini dapat terjadi karena hipoksia kronik dalam uetrus menyebabkan tersedianya sedikit energi untuk dapat memenuhi kebutuhan pada saat persalinan dan kelahiran. Sehingga, asfiksia intra uterin dapat terjadi, dengan masalah sitemik yang mungkin terjadi. (Ladewig dkk: 2006).
Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur segera stelah lahir. Keadaan tersebut dapat disertai dengan adanya hipoksia, hiperkapnea, dan sampai ke asidosis. Keadaan asfiksia ini dapat terjadi karena kurangnya kemampuan fungsi organ bayi seperti pengembangan paru-paru. Proses terjadinya asfiksia neonatorum ini dapat terjadi pada masa kehamilan, persalinan, atau dapat terjadi segera setelah lahir. Banyak faktor yang menyebabkannya, diantaranya adanya penyakit pada ibu sewaktu hamil seperti hipertensi, paru, gangguan kontraksi
uterus pada ibu, resiko tinggi kehamilan, dapat terjadi pada faktor plasenta seperti janin dengan solusio plasenta, atau juga faktor janin itu sendiri. ( Hidayat, 2005).
2.
2. EtiologiEtiologi
Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan sirkulasi darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi berkurang. Hipoksia bayi di dalam rahim ditunjukkan dengan gawat janin yang dapat berlanjut menjadi
asfiksia bayi baru lahir.
Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir, diantaranya adalah faktor ibu, tali pusat dan bayi berikut ini:
1. Faktor ibu
a. Preeklampsia dan eklampsia
b. Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta) c. Partus lama atau partus macet
d. Demam selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV) e. Kehamilan Lewat Waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)
2. Faktor Tali Pusat a. Lilitan tali pusat b. Tali pusat pendek
c. Simpul tali pusat d. Prolapsus tali pusat 3. Faktor Bayi
a. Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan)
b. Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep)
Hipoksia janin yang menyebabkan asfiksia neonatorum terjadi karena pertukaran gas serta transfer O2 dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan O2 dan dalam menghilangkan CO2. Gangguan ini dapat berlangsung secara menahun akibat
kondisi atau kelainan pada ibu selama kehamilan, atau secara mendadak karena hal-hal yang diderita oleh ibu dalam persalinan.
Gangguan menahun dalam kehamilan dapat berupa gizi ibu yang buruk, penyakit menahun seperti anemia, hipertensi, penyakit jantung, dan lain-lain. Pada keadaan terakhir ini pengaruh terhadap janin disebabkan oleh gangguan oksigenasi serta kekurangan pemberian zat-zat makanan berhubungan dengan gangguan fungsi plasenta. Hal ini dapat dicegah atau dikurangi dengan melakukan pemeriksaan antenatal yang sempurna, sehingga perbaikan sedini-dininya dapat diusahakan.
Faktor-faktor yang timbul dalam persalinan bersifat lebih mendadak dan hampir selalu mengakibatkan hipoksia janin dan berakhir dengan asfiksia bayi. Keadaan ini perlu dikenal, agar dapat dilakukan persiapan yang sempurna pada saat bayi lahir.
Faktor-faktor yang mendadak ini terdiri atas: 1. Faktor dari pihak janin seperti:
a. Gangguan aliran darah pada tali pusat karena tekanan tali pusat
b. Depresi pernafasan karena obat-obat anastesia atau analgetik yang diberikan kepada ibu, perdarahan intrakranial, dan kelainan bawaan.
2. Faktor dari pihak ibu seperti:
a. Gangguan his, misalnya hipertoni dan tetani
b. Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan, misalnya pada plasenta previa c. Hipertensi pada eklampsia
d. Gangguan mendadak pada plasenta seperti solusio plasenta. (Prawirohardjo:1991)
Penyebab asfiksia Stright (2004) :
1. Faktor ibu, meliputi amnionitis, anemia, diabetes, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan, obat-obatan infeksi.
2. Faktor uterus, meliputi persalinan lama, persentasi janin abnormal.
3. Faktor plasenta, meliputi plasenta previa, solusio plasenta, insufisiensi plasenta. 4. Faktor umbilikal, meliputi prolaps tali pusat, lilitan tali pusat.
5. Faktor janin, meliputi disproporsi sefalopelvis, kelainan kongenital, kesulitan kelahiran.
Sedangkan penyebab asfiksia menurut Mochtar (1989) adalah : 1. Asfiksia dalam kehamilan
a. Penyakit infeksi akut b. Penyakit infeksi kronik
c. Keracunan oleh obat-obat bius d. Uraemia dan toksemia gravidarum e. Anemia berat
f. Cacat bawaan g. Trauma
2. Asfiksia dalam persalinan a. Kekurangan O2.
- Partus lama (CPD, rigid serviks dan atonia/ insersi uteri)
- Ruptur uteri yang memberat, kontraksi uterus yang terus-menerus mengganggu sirkulasi darah ke uteri.
- Tekanan terlalu kuat dari kepala anak pada plasenta.
- Prolaps fenikuli tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul. - Pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada waktunya. - Perdarahan banyak : plasenta previa dan solutio plasenta.
- Kalau plasenta sudah tua : postmaturitas (serotinus), disfungsi uteri. b. Paralisis pusat pernafasan
- Trauma dari luar seperti oleh tindakan forceps - Trauma dari dalam : akibat obet bius.
3.
3. PatofisiologiPatofisiologi
Penyebab asfiksia dapat berasal dari faktor ibu, janin dan plasenta. Adanya hipoksia dan iskemia jaringan menyebabkan perubahan fungsional dan biokimia pada janin. Faktor ini yang berperan pada kejadian asfiksia. (Anonim: Online).
Bila janin kekurangan O2 dan kadar CO2 bertambah, timbulah rangsangan terhadap nervus vagus sehingga DJJ (denyut jantung janin) menjadi lambat. Jika kekurangan O2 terus berlangsung maka nervus vagus tidak dapat dipengaruhi lagi. Timbulah kini rangsangan dari nervus simpatikus sehingga DJJ menjadi lebih cepat akhirnya ireguler dan menghilang.
Janin akan mengadakan pernafasan intrauterin dan bila kita periksa kemudian terdapat banyak air ketuban dan mekonium dalam paru, bronkus tersumbat dan terjadi atelektasis. Bila janin lahir, alveoli tidak berkembang. Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti, denyut jantung mulai menurun sedangkan tonus neuromuskuler berkurang secara berangsur-angsur dan bayi memasuki periode apneu primer. Jika berlanjut, bayi akan menunjukkan pernafasan yang dalam, denyut jantung terus menurun
, tekanan darah bayi juga mulai menurun dan bayi akan terlihat lemas (flascid).
Pernafasan makin lama makin lemah sampai bayi memasuki periode apneu sekunder. Selama apneu sekunder, denyut jantung, tekanan darah dan kadar O2 dalam darah (PaO2) terus menurun. Bayi sekarang tidak bereaksi terhadap rangsangan dan tidak akan menunjukkan upaya pernafasan secara spontan. Kematian akan terjadi jika resusitasi dengan pernafasan buatan dan pemberian tidak dimulai segera. (Anonim: Online).
4.
4. KlasifikasiKlasifikasi
Klasifikasi asfiksia berdasarkan nilai APGAR: 1. Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3
2. Asfiksia ringan sedang dengan nilai APGAR 4-6
3. Bayi normal atau sedikit asfiksia dengan nilai APGAR 7-9 4. Bayi normal dengan nilai APGAR 10
Dilakukan pemantauan nilai APGAR pada menit ke-1 dan menit ke-5, bila nilai APGAR 5 menit masih kurang dari 7 penilaian dilanjutkan tiap 5 menit sampai skor mencapai 7. Nilai APGAR berguna untuk menilai keberhasilan resusitasi bayi baru lahir dan menentukan prognosis, bukan untuk memulai resusitasi karena resusitasi dimulai 30
detik setelah lahir bila bayi tidak menangis (bukan 1 menit seperti penilaian skor APGAR).
5.
5. Penilaian APGAR ScorePenilaian APGAR Score
Penilaian menurut score APGAR merupakan tes sederhana untuk memutuskan apakah seorang bayi yang baru lahir membutuhkan pertolongan. Tes ini dapat dilakukan dengan mengamati bayi segera setelah lahir (dalam menit pertama), dan setelah 5 menit. Lakukan hal ini dengan cepat, karena jika nilainya rendah, berarti bayi tersebut membutuhkan tindakan.
Observasi dan periksa : Observasi dan periksa :
A = “Appearance” (penampakan) perhatikan warna tubuh bayi.
P = “Pulse” (denyut). Dengarkan denyut jantung bayi dengan stetoskop atau palpasi denyut jantung dengan jari.
G = “Grimace” (seringai). Gosok berulang-ulang dasar tumit ke dua tumit kaki bayi dengan jari. Perhaitkan reaksi pada mukanya. Atau perhatikan reaksinya ketika lender pada mukanya. Atau perhatikan reaksinya ketika lender dari mulut dan tenggorokannya dihisap.
A = “Activity”. Perhatikan cara bayi yang baru lahir menggerakkan kaki dan tangannya atau tarik salah satu tangan/kakinya. Perhatikan bagaimana kedua tangan dan kakinya bergerak sebagai reaksi terhadap rangsangan tersebut.
R = “Repiration” (pernapasan). Perhatikan dada dan abdomen bayi. Perhatikan pernapasannya.
TANDA
TANDA 00 11 22 JUMLAH NILAIJUMLAH NILAI
Frekwensi jantung
Tidak ada Kurang dari 100 x/menit
Lebih dari 100 x/menit Usaha bernafas Tidak ada Lambat, tidak
teratur
Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh / lemas
Ekstremitas fleksi sedikit
Gerakan aktif
Refleks Tidak ada respon
Gerakan sedikit Menangis batuk Warna Biru/ pucat Tubuh:
kemerahan, ekstremitas: biru Tubuh dan ekstremitas kemerahan
Apgar Skor : 7-10; bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa. Apgar Skor 4-6; (Asfiksia Neonatorum sedang); pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekwensi jantung lebih dari 100 X / menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada.
Apgar Skor 0-3 (Asfiksia Neonatorum berat); pada pemeriksaan fisik ditemukan frekwensi jantung kurang dari 100 X / menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada.
6.
6. ManifestasManifestasi i KlinisKlinis
1. Pada Kehamilan
Denyut jantung janin lebih cepat dari 160 x/mnt atau kurang dari 100 x/mnt, halus dan ireguler serta adanya pengeluaran mekonium.
a. Jika DJJ normal dan ada mekonium : janin mulai asfiksia
b. Jika DJJ 160 x/mnt ke atas dan ada mekonium : janin sedang asfiksia c. Jika DJJ 100 x/mnt ke bawah dan ada mekonium : janin dalam gawat 2. Pada bayi setelah lahir
a. Bayi pucat dan kebiru-biruan
b. Usaha bernafas minimal atau tidak ada c. Hipoksia
d. Asidosis metabolik atau respiratori e. Perubahan fungsi jantung
g. Kalau sudah mengalami perdarahan di otak maka ada gejala neurologik : kejang, nistagmus, dan menangis kurang baik/ tidak menangis.
Bayi tidak bernapas atau napas megap-megap, denyut jantung kurang dari 100 x/menit, kulit sianosis, pucat, tonus otot menurun, tidak ada respon terhadap refleks rangsangan.
(Anonim : online) 7.
7. KomplikasiKomplikasi
Komplikasi yang muncul pada asfiksia neonatus antara lain : 1. Edema otak & Perdarahan otak
Pada penderita asfiksia dengan gangguan fungsi jantung yang telah berlarut sehingga terjadi renjatan neonatus, sehingga aliran darah ke otak pun akan menurun, keadaaan ini akan menyebabkan hipoksia dan iskemik otak yang berakibat terjadinya edema otak, hal ini juga dapat menimbulkan perdarahan otak.
2. Anuria atau oliguria
Disfungsi ventrikel jantung dapat pula terjadi pada penderita asfiksia, keadaan ini dikenal istilah disfungsi miokardium pada saat terjadinya, yang disertai dengan perubahan sirkulasi. Pada keadaan ini curah jantung akan lebih banyak mengalir ke organ seperti mesentrium dan ginjal. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya hipoksemia pada pembuluh darah mesentrium dan ginjal yang menyebabkan pengeluaran urine sedikit.
3. Kejang
Pada bayi yang mengalami asfiksia akan mengalami gangguan pertukaran gas dan transport O2 sehingga penderita kekurangan persediaan O2 dan kesulitan pengeluaran CO2 hal ini dapat menyebabkan kejang pada anak tersebut karena perfusi jaringan tak efektif.
4. Koma
Apabila pada pasien asfiksia berat segera tidak ditangani akan menyebabkan koma karena beberapa hal diantaranya hipoksemia dan perdarahan pada otak.
8.
Asfiksia yang terjadi pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari hipoksia janin. Diagnosis hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukannya tanda-tanda gawat janin. Tiga hal yang perlu mendapat perhatian yaitu :
1. Denyut jantung janin
Frekuensi normal ialah antara 120 dan 160 denyutan/menit, selama his frekuensi ini bisa turun, tetapi di luar his kembali lagi kepada keadaan semula. Peningkatan kecepatan denyut jantung umumnya tidak banyak artinya, akan tetapi apabila frekuensi turun sampai di bawah 100 kali permenit di luar his, dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya. Di beberapa klinik elektrokardigraf janin digunakan untuk terus-menerus menghadapi keadaan denyut jantung dalam persalinan.
2. Mekonium dalam air ketuban
Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada artinya, akan tetapi pada presentasi kepala mungkin menunjukkan gangguan oksigenisasi dan harus diwaspadai. Adanya mekonium dalam air ketuban pada presentasi kepala dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah.
3. Pemeriksaan pH darah janin
Dengan menggunakan amnioskop yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin, dan diambil contoh (sampel) darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu turun sampai di bawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya gawat janin mungkin disertai asfiksia. (Prawirohardjo: 1991)
Beberapa pemeriksaan diagnostik yang dilakukan untuk mendiagnosis adanya asfiksia pada bayi (pemeriksaan diagnostik) yaitu:
1. Analisa gas darah 2. Elektrolit darah 3. Gula darah 4. Berat bayi 5. USG ( Kepala )
7. Pemeriksaan EGC dab CT- Scan
9.
9. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang
a. Foto polos dada b. USG kepala
c. Laboratorium : darah rutin, analisa gas darah, serum elektrolit
10.
10. Penanganan Asfiksia Pada Bayi Baru LahirPenanganan Asfiksia Pada Bayi Baru Lahir
Tindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan-tahapan yang dikenal sebagai ABC resusitasi, yaitu :
1. Memastikan saluran terbuka :
a. Meletakkan bayi dalam posisi kepala defleksi bahu diganjal 2-3 cm. b. Menghisap mulut, hidung dan kadang trachea.
c. Bila perlu masukkan pipa endo trachel (pipa ET) untuk memastikan saluran pernafasan terbuka.
2. Memulai pernafasan :
a. Memakai rangsangan taksil untuk memulai pernafasan
b. Memakai VTP bila perlu seperti : sungkup dan balon pipa ETdan balon atau mulut ke mulut (hindari paparan infeksi).
3. Mempertahankan sirkulasi :
a. Rangsangan dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara: b. Kompresi dada.
c. Pengobatan
11.
11. Tindakan ResusitasiTindakan Resusitasi
a. Detail Cara Resusitasi
1. Letakkan bayi di lingkungan yang hangat kemudian keringkan tubuh bayi dan selimuti tubuh bayi untuk mengurangi evaporasi.
2. Sisihkan kain yang basah kemudian tidurkan bayi terlentang pada alas yang datar. 3. Ganjal bahu dengan kain setinggi 1 cm (snifing positor).
4. Hisap lendir dengan penghisap lendir de lee dari mulut, apabila mulut sudah bersih kemudian lanjutkan ke hidung.
5. Lakukan rangsangan taktil dengan cara menyentil telapak kaki bayi dan mengusap-usap punggung bayi.
6. Nilai pernafasan. Jika nafas spontan lakukan penilaian denyut jantung selama 6 detik, hasil kalikan 10. Denyut jantung > 100 x / menit, nilai warna kulit jika merah / sinosis perifer, lakukan observasi, apabila biru beri oksigen. Denyut jantung < 100 x / menit,
lakukan ventilasi tekanan positif.
a) Jika pernapasan sulit (megap-megap) lakukan ventilasi tekanan positif.
b) Ventilasi tekanan positif / PPV dengan memberikan O2 100 % melalui ambubag atau masker, masker harus menutupi hidung dan mulut tetapi tidak menutupi mata, jika tidak ada ambubag beri bantuan dari mulut ke mulut, kecepatan PPV 40 – 60 x / menit.
c) Setelah 30 detik lakukan penilaian denyut jantung selama 6 detik, hasil kalikan 10. Bila:
d) 100 hentikan bantuan nafas, observasi nafas spontan.
e) 60 – 100 ada peningkatan denyut jantung teruskan pemberian PPV.
f) 60 – 100 dan tidak ada peningkatan denyut jantung, lakukan PPV, disertai kompresi jantung.
g) <10 x / menit, lakukan PPV disertai kompresi jantung.
Perbandingan kompresi jantung dengan ventilasi adalah 3 : 1. Ada 2 cara kompresi jantung yaitu:
1. Kedua ibu jari menekan stemun sedalam 1 cm dan tangan lain mengelilingi tubuh bayi.
2. Jari tengah dan telunjuk menekan sternum dan tangan lain menahan belakang tubuh bayi.
8. Denyut jantung 80x./menit kompresi jantung dihentikan, lakukan PPV sampai denyut jantung > 100 x / menit dan bayi dapat nafas spontan.
9. Jika denyut jantung 0 atau < 10 x / menit, lakukan pemberian obat epineprin 1 : 10.000 dosis 0,2 – 0,3 mL / kg BB secara I.V.
10. Lakukan penilaian denyut jantung janin, jika > 100 x / menit hentikan obat.
11. Jika denyut jantung < 80 x / menit ulangi pemberian epineprin sesuai dosis diatas tiap 3 – 5 menit.
12. Lakukan penilaian denyut jantung, jika denyut jantung tetap / tidak respon terhadap di atas dan tanpa ada hiporolemi beri bikarbonat dengan dosis 2 MEQ/kg BB secara IV selama 2 menit. (Wiknjosastro, 2007)
b.
b. Persiapan resusitasiPersiapan resusitasi
Agar tindakan untuk resusitasi dapat dilaksanakan dengan cepat dan efektif, kedua faktor utama yang perlu dilakukan adalah :
a. Mengantisipasi kebutuhan akan resusitasi lahirnya bayi dengan depresi dapat terjadi tanpa diduga, tetapi tidak jarang kelahiran bayi dengan depresi atau asfiksia dapat diantisipasi dengan meninjau riwayat antepartum dan intrapartum.
b. Mempersiapkan alat dan tenaga kesehatan yang siap dan terampil. Persiapan minumum antara lain :
1) Alat pemanas siap pakai – Oksigen 2) Alat pengisap
3) Alat sungkup dan balon resusitasi 4) Alat intubasi
5) Obat-obatan
c. Prinsip-prinsip resusitasi yang efektif :
1) Tenaga kesehatan yang siap pakai dan terlatih dalam resusitasi neonatal harus rnerupakan tim yang hadir pada setiap persalinan.
2) Tenaga kesehatan di kamar bersalin tidak hanya harus mengetahui apa yang harus dilakukan, tetapi juga harus melakukannya dengan efektif dan efesien
3) Tenaga kesehatan yang terlibat dalam resusitasi bayi harus bekerjasama sebagai suatu tim yang terkoordinasi.
4) Prosedur resusitasi harus dilaksanakan dengan segera dan tiap tahapan berikutnya ditentukan khusus atas dasar kebutuhan dan reaksi dari pasien.
5) Segera seorang bayi memerlukan alat-alat dan resusitasi harus tersedia dan siap pakai.
12.
12. PenatalaksanaanPenatalaksanaan
1. Resusitasi
a. Tahapan resusitasi tidak melihat nilai APGAR. b. Terapi medikamentosa :
2. Epinefrin Indikasi :
a. Denyut jantung bayi < 60 x/m setelah paling tidak 30 detik dilakukan ventilasi adekuat dan pemijatan dada.
b. Asistolik.
Dosis : 0,1-0,3 ml/kg BB dalam larutan 1 : 10.000 (0,01 mg-0,03 mg/kg BB) Cara : i.v atau endotrakeal. Dapat diulang setiap 3-5 menit bila perlu.
3. Volume ekspander Indikasi :
a. Bayi baru lahir yang dilakukan resusitasi mengalami hipovolemia dan tidak ada respon dengan resusitasi.
b. Hipovolemia kemungkinan akibat adanya perdarahan atau syok. Klinis ditandai adanya pucat, perfusi buruk, nadi kecil/lemah, dan pada resusitasi tidak memberikan respon
yang adekuat. Jenis cairan :
1) Larutan kristaloid yang isotonis (NaCl 0,9%, Ringer Laktat)
Dosis : dosis awal 10 ml/kg BB i.v pelan selama 5-10 menit. Dapat diulang sampai menunjukkan respon klinis.
4. Bikarbonat Indikasi :
a. Asidosis metabolik, bayi-bayi baru lahir yang mendapatkan resusitasi. Diberikan bila ventilasi dan sirkulasi sudah baik.
b. Penggunaan bikarbonat pada keadaan asidosis metabolik dan hiperkalemia harus disertai dengan pemeriksaan analisa gas darah dan kimiawi.
Dosis: 1-2 mEq/kgBB atau 2 ml/Kg BB (4,2%) atau 1 ml/kgBB (8,4%) Cara :
Diencerkan dengan aquabides atau dekstrose 5% sama banyak diberikan secara intravena dengan kecepatan minimal 2 menit.
Efek samping :
Pada keadaan hiperosmolaritas dan kandungan CO2 dari bikarbonat merusak fungsi miokardium dan otak.
5. Nalokson
Nalokson hidrochlorida adalah antagonis narkotik yang tidak menyebabkan depresi pernafasan. Sebelum diberikan nalakson ventilasi harus adekuat dan stabil.
Indikasi :
a. Depresi pernafasan pada bayi baru lahir yang ibunya menggunakan narkotik 4 jam sebelum persalinan.
b. Jangan diberikan pada bayi baru lahir yang ibunya baru dicurigai sebagai pemakai obat narkotika sebab akan menyebabkan tanda with drawltiba-tiba pada
sebagian bayi.
Dosis : 0,1 mg/kg BB (0,4 mg/ml atau 1 mg/ml)
Cara : Intravena, endotrakeal atau bila perpusi baik diberikan I.M atau S.C.
6. Suportif
a. Jaga kehangatan.
c. Koreksi gangguan metabolik (cairan, glukosa darah dan elektrolit).
3.3
3.3 Gawat Gawat JaninJanin A. Definisi
Gawat janin merupakan kekhawatiran obstetrik tentang keadaan janin, yang kemudian berakhir dengan seksio caesaria atau persalinan buatan lainnya. Keadan janin biasanya dinilai dengan menghitung denyut jantung janin (DJJ) dan memeriksa kemungkinan adanya mekonium di dalam cairan amnion.
Gawat janin adalah bradikardi janin persisten yang apabila tidak segera ditangani dapat menimbulkan dekompresi respon fisiologis dan menyebabkan kerusakan sistem permanen sistem saraf pusat dan organ lain serta kematian.
B. Etiologi Fetal Distress 1. Faktor ibu
a. Penurunan kemampuan membawa oksigen ibu b. Anemia yang signifikan
c. Penurunan aliran darah uterin d. Posisi supinasi atau hipotensi lain e. Preeklamsia
f. Kondisi ibu yang kronis g. Hipertensi
2. Faktor uterus plasental
a. Kontraksi uterus seperti hiperstimulasi dan solusio plasenta b. Disfungsi uteroplasental
Infark plasental, korioamnionitis, disfungsi plasental ditandai oleh IUGR, oligohidramnion.
3. Faktor janin
a. Kompresi tali pusat -Oligohidramnion -Prolapsus tali pusat -Puntiran tali pusat
b. Penurunan kemampuan janin membawa oksigen
-Anemia berat, missal isoimunisasi, perdarahan fetomaternal
C. Pengaruh gawat janin dalam kehamilan dan persalinan 1. Pada kehamilan
Gawat janin dapat menyebabkan berakhirnya kehamilan karena pada gawat janin, maka janin harus segera dilahirkan
2. Pada persalinan
Gawat janin pada persalinan dapat menyebabkan:
a. Persalinan menjadi cepat karena gawat janin harus segera dikeluarkan
b. Persalinan dengan tindakan seperti vakum atau forceps atau bahkan dapat ditangani dengan section caesarea
D. Diagnosa
Diagnosa gawat janin saat persalinan didasasrkan pada denyut jantung janin yang abnormal. Diagnosis lebih pasti bila disertai air ketuban hijau dan kental/sedikit.
E. Komplikasi
Komplikasi yang dapat ditimulkan jika janin mengalami gawat janin yaitu: 1. Asfiksia
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA
Kamus kedokteran Dorland
Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dalam Konteks Keluarga. Cetakan Ke III. Jakarta.
Kusmiyati, Y. 2010. Perawatan Ibu Hamil. Yogyakarta: Fitramaya
Sulistyowati, A. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta: Salemba Medika
Widyastuti, S. Adaptasi Psikososial Pada Masa Kehamilan.
scribd.com/doc/37479306/Adaptasi-Psikososial-Pada-Masa-Kehamilan
Prawiroharjo, Sarwono. 2002. Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal. Jakarta :EGC Sastrawinata, Sulaiman. 1992. Obstetri Patologi, Universitas Padjajaran Bandung Kapita Selekta jilid I. Edisi ke 3. 2001 Media Aesculapius
