Tumor Ampulla Vater

SUB

SUB DIVISI DIVISI BEDAH BEDAH DIGESTIF DIGESTIF REFERATREFERAT FAKULTAS

FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTERAN MARET MARET 20102010 UNIVERSITAS HASANUDDIN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

TUMOR AMPULLA VATER

TUMOR AMPULLA VATER

Oleh: Oleh: Juliansyih Safitri S. Juliansyih Safitri S. C111 05 075 C111 05 075 Pembimbing: Pembimbing: dr. Arie G. dr. Arie G. Supervisor: Supervisor: dr. Ibrahim Labeda, SpB-KBD dr. Ibrahim Labeda, SpB-KBD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR MAKASSAR 2010 2010

TUMOR AMPULLA VATER

TUMOR AMPULLA VATER

A.

A. PendahuluanPendahuluan

Ampulla vater merupakan bagian penting pada traktus gastrointestinal. Yaitu Ampulla vater merupakan bagian penting pada traktus gastrointestinal. Yaitu tempat di mana empedu, enzim pankreas dan isi lumen mengalir. Adanya komponen tempat di mana empedu, enzim pankreas dan isi lumen mengalir. Adanya komponen karsinogenik dapat menjadi predisposisi terjadinya keganasan pada ampulla. Tumor karsinogenik dapat menjadi predisposisi terjadinya keganasan pada ampulla. Tumor ampulla jarang terjadi dan prevalensinya yang rendah menjadikannya sulit untuk  ampulla jarang terjadi dan prevalensinya yang rendah menjadikannya sulit untuk  dipelajari. Sejak tahun 1980-an penggunaan endoskopi yang semakin luas, membuat dipelajari. Sejak tahun 1980-an penggunaan endoskopi yang semakin luas, membuat tumor ampulla semakin sering ditemukan. Tumor ampulla perlu dibedakan dengan tumor ampulla semakin sering ditemukan. Tumor ampulla perlu dibedakan dengan tumor pada kantung empedu. Gejala yang paling sering muncul akibat tumor ini tumor pada kantung empedu. Gejala yang paling sering muncul akibat tumor ini adalah tanda-tanda obstruksi biliaris. Tumor pada kantung empedu dan saluran adalah tanda-tanda obstruksi biliaris. Tumor pada kantung empedu dan saluran empedu umumnya asimptomatik pada awal perjalanan penyakit dan baru empedu umumnya asimptomatik pada awal perjalanan penyakit dan baru bermanifestasi ketika tumor sudah pada stadium lanjut, sehingga kemungkinan untuk  bermanifestasi ketika tumor sudah pada stadium lanjut, sehingga kemungkinan untuk  melakukan reseksi kuratif menurun. Sedangkan keganasan pada ampulla vater sering melakukan reseksi kuratif menurun. Sedangkan keganasan pada ampulla vater sering bermanifestasi pada stadium dini sehingga kemungkinan prognosis akan lebih baik. bermanifestasi pada stadium dini sehingga kemungkinan prognosis akan lebih baik. Penelitian terbaru yang dilakukan lebih difokuskan untuk menentukan penyebab dan Penelitian terbaru yang dilakukan lebih difokuskan untuk menentukan penyebab dan letak sumbatan serta menggambarkan luas tumor untuk kemungkinan dilakukan letak sumbatan serta menggambarkan luas tumor untuk kemungkinan dilakukan reseksi.

reseksi.1,2,31,2,3

Adenoma dilaporkan terjadi pada 0,04% sampai 0,62% pada penelitian Adenoma dilaporkan terjadi pada 0,04% sampai 0,62% pada penelitian postmortem. Bukti kuat menunjukkan bahwa adenoma menjadi karsinoma sehingga postmortem. Bukti kuat menunjukkan bahwa adenoma menjadi karsinoma sehingga adenoma lalu dipertimbangkan sebagai prekanker dan biasanya muncul pada dekade adenoma lalu dipertimbangkan sebagai prekanker dan biasanya muncul pada dekade ke-4 dan ke-5. Adenokarsinoma merupakan keganasan yang paling sering terjadi ke-4 dan ke-5. Adenokarsinoma merupakan keganasan yang paling sering terjadi pada tumor ampulla, tetapi secara keseluruhan masih jarang. Adenokarsinoma pada tumor ampulla, tetapi secara keseluruhan masih jarang. Adenokarsinoma ampulla vater relatif jarang. Yaitu sekitar 0,2% dari keganasan pada traktus ampulla vater relatif jarang. Yaitu sekitar 0,2% dari keganasan pada traktus gastrointestinal dan sekitar 7% dari karsinoma periampullar. Karsinoma ampulla gastrointestinal dan sekitar 7% dari karsinoma periampullar. Karsinoma ampulla ditemukan pada 0,2% otopsi penelitian yang dilakukan oleh Knox dan Kingston. ditemukan pada 0,2% otopsi penelitian yang dilakukan oleh Knox dan Kingston. Keganasan yang terjadi kemungkinan disebabkan oleh produksi bahan karsinogen Keganasan yang terjadi kemungkinan disebabkan oleh produksi bahan karsinogen lokal yang terbentuk dari kombinasi antara empedu, cairan pankreas, dan lokal yang terbentuk dari kombinasi antara empedu, cairan pankreas, dan bahan-bahan pada duodenum

Karsinoma pada ampulla vater adalah suatu tumor maligna yang timbul pada Karsinoma pada ampulla vater adalah suatu tumor maligna yang timbul pada bagian akhir saluran empedu, melewati dinding duodenum dan papilla ampulla. bagian akhir saluran empedu, melewati dinding duodenum dan papilla ampulla. Duktus pankreatikus (Wirsung) dan saluran empedu menyatu dan keluar sebagai satu Duktus pankreatikus (Wirsung) dan saluran empedu menyatu dan keluar sebagai satu  jalur

 jalur pada pada ampulla ampulla ke ke duodenumduodenum. . Epitel Epitel dari dari duktal duktal pada pada area area ini ini adalah adalah kolumnarkolumnar dan menyerupai bagian bawah saluran empedu.

dan menyerupai bagian bawah saluran empedu. 22

Bedah reseksi yang bersifat kuratif merupakan satu-satunya pilihan untuk  Bedah reseksi yang bersifat kuratif merupakan satu-satunya pilihan untuk  kelangsungan hidup yang lebih panjang. Dekompresi biliaris dengan pembedahan kelangsungan hidup yang lebih panjang. Dekompresi biliaris dengan pembedahan akan menghilangkan obstruksi pada daluran keluar gaster, dan kontrol nyeri akan akan menghilangkan obstruksi pada daluran keluar gaster, dan kontrol nyeri akan dapat meningkatkan kualitas hidup, tetapi tidak mempengaruhi angka kelangsungan dapat meningkatkan kualitas hidup, tetapi tidak mempengaruhi angka kelangsungan hidup secara keseluruhan.

hidup secara keseluruhan.44

B.

B. AnatomiAnatomi

Ampulla adalah suatu saluran berukuran paling kurang 1,5 cm. Pada sebagian Ampulla adalah suatu saluran berukuran paling kurang 1,5 cm. Pada sebagian besar individu dibentuk dari persatuan segmen terminal dari pankreas dan

besar individu dibentuk dari persatuan segmen terminal dari pankreas dan commoncommon bile duct 

bile duct (duktus koledokus). Pada 42-67 % individu, ampulla merupakan akhir dari(duktus koledokus). Pada 42-67 % individu, ampulla merupakan akhir dari common bile duct 

common bile duct saja, sedangkan saluran dari pankreas memiliki saluran tersendirisaja, sedangkan saluran dari pankreas memiliki saluran tersendiri masuk ke duodenum

masuk ke duodenum berdekatan dengan ampulla. Pada individu ini berdekatan dengan ampulla. Pada individu ini ampulla mungkinampulla mungkin sulit ditentukan ataupun tidak ada. Ampulla terhubung dengan duodenum, biasanya sulit ditentukan ataupun tidak ada. Ampulla terhubung dengan duodenum, biasanya pada bagian dinding posterior-medial, melewati mukosa, papila duodenum dan pada bagian dinding posterior-medial, melewati mukosa, papila duodenum dan disebut dengan ampulla vater. Meskipun karsinoma dapat berkembang pada mukosa disebut dengan ampulla vater. Meskipun karsinoma dapat berkembang pada mukosa ampulla ataupun permukaan duodenum pada papilla duodenum, pada umumnya ampulla ataupun permukaan duodenum pada papilla duodenum, pada umumnya muncul di dekat pertemuan dari dua tipe mukosa pada orrificium ampulla. Hampir muncul di dekat pertemuan dari dua tipe mukosa pada orrificium ampulla. Hampir semua kanker yang tumbuh pada area ini merupakan adenocarsinoma.

semua kanker yang tumbuh pada area ini merupakan adenocarsinoma. 5,65,6

Papila duodenal memiliki komponen mayor dan minor. Papila mayor terdiri Papila duodenal memiliki komponen mayor dan minor. Papila mayor terdiri dari ampulla vater, spinchter oddi dan papilla duodenal mayor. Ampulla vater dari ampulla vater, spinchter oddi dan papilla duodenal mayor. Ampulla vater merupakan saluran utama dari duktus pankreatikus, yang terkadang sedikit berdilatasi merupakan saluran utama dari duktus pankreatikus, yang terkadang sedikit berdilatasi membentuk suatu kamar kecil atau ampulla. Spinchter oddi meliputi serabut otot membentuk suatu kamar kecil atau ampulla. Spinchter oddi meliputi serabut otot polos yang mengelilingi bagian akhir dari saluran empedu, membentuk sphincter. polos yang mengelilingi bagian akhir dari saluran empedu, membentuk sphincter. Spinchter ini mengatur aliran dari pankreas dan empedu menuju duodenum. Papilla Spinchter ini mengatur aliran dari pankreas dan empedu menuju duodenum. Papilla duodenal major merupakan terminal berbentuk tonjolan pada elemen ini, duodenal major merupakan terminal berbentuk tonjolan pada elemen ini,

bersama-sama dihubungkan dengan glandula dan struktur lain, bermuara pada orificium dari sama dihubungkan dengan glandula dan struktur lain, bermuara pada orificium dari ampulla.

ampulla.66

Papila duodenal minor khas berada pada anterior dan proksimal dari papila Papila duodenal minor khas berada pada anterior dan proksimal dari papila major, merupakan bagian akhir dari saluran pankreas yang pada umumnya major, merupakan bagian akhir dari saluran pankreas yang pada umumnya berhubungan dengan duktus Santorini. Pada sekitar 20- 33 % pasien, duktus ini tidak  berhubungan dengan duktus Santorini. Pada sekitar 20- 33 % pasien, duktus ini tidak  masuk ke dalam dinding duodenum, serabut otot polos membungkus bagian akhir masuk ke dalam dinding duodenum, serabut otot polos membungkus bagian akhir dari saluran ini dan adakalanya membentuk spinchter Helly. Terkadang pada dari saluran ini dan adakalanya membentuk spinchter Helly. Terkadang pada pankreatitis yang kambuh, aksesori duktus pankreas dapat muncul dengan dilatasi pankreatitis yang kambuh, aksesori duktus pankreas dapat muncul dengan dilatasi kistik dan menjadi Santorinicele.

kistik dan menjadi Santorinicele. 66

Gambar 1. Sistem duktus

Gambar 1. Sistem duktus pankreatik.pankreatik. Duktus pankreatik (duktus Wirsung) bersatu dengan

Duktus pankreatik (duktus Wirsung) bersatu dengan common bile duct common bile duct membentuk saluranmembentuk saluran (panjang 0,5-1,0 cm)sebelum masuk ke dalam duodenum pada papilla mayor (ampulla vater). (panjang 0,5-1,0 cm)sebelum masuk ke dalam duodenum pada papilla mayor (ampulla vater).

Duktus Santorini memngalir terpisah menuju duodenum pada papilla minor 1,0-1,5 Duktus Santorini memngalir terpisah menuju duodenum pada papilla minor 1,0-1,5 cmcm

proksimal ampulla vater. (A) Pola saluran yang umum pada kira-kira 67%

proksimal ampulla vater. (A) Pola saluran yang umum pada kira-kira 67% populasi.populasi. (B) pada populasi yang tersisa, tidak umum di

(B) pada populasi yang tersisa, tidak umum di mana saluran muncul dari kedua duktusmana saluran muncul dari kedua duktus mengalir ke ampulla

Regional Lymph Nodes.

Regional Lymph Nodes. A rich lymphatic network surrounds the pancreas A rich lymphatic network surrounds the pancreas and periampullary region, and accurate tumor s

and periampullary region, and accurate tumor staging requires that all lymphtaging requires that all lymph

nodes that are removed by analyzed. Optimal histologic examination of a pancreaticoduodenectomy nodes that are removed by analyzed. Optimal histologic examination of a pancreaticoduodenectomy specimen should include analysis of a minimum of 

specimen should include analysis of a minimum of 

10 lymph nodes. The regional lymph nodes are the peripancreatic lymph nodes, 10 lymph nodes. The regional lymph nodes are the peripancreatic lymph nodes, which also include the lymph nodes along the hepatic artery, celiac axis, and which also include the lymph nodes along the hepatic artery, celiac axis, and pyloric regions (Figures 17.2, 17.3).

pyloric regions (Figures 17.2, 17.3). Anatomic division of regional lymph nodesAnatomic division of regional lymph nodes is not necessary; however, separately submitted lymph nodes should be reported is not necessary; however, separately submitted lymph nodes should be reported as submitted.

as submitted.

Patofisiologi Patofisiologi

Regio periampullar kompleks secara anatomis. Terdapat pertemuan 3 epitel Regio periampullar kompleks secara anatomis. Terdapat pertemuan 3 epitel yaitu dari duktus pankreatikus, saluran empedu (

yaitu dari duktus pankreatikus, saluran empedu (bile duct bile duct ) dan mukosa duodenu,.) dan mukosa duodenu,. Karsinoma pada ampulla vater dapat timbul dari 1 sampai 4 tipe epitel: (1) terminal Karsinoma pada ampulla vater dapat timbul dari 1 sampai 4 tipe epitel: (1) terminal saluran empedu, (2) mukosa duodenum, (3) duktus pankreatikus atau (4) ampulla saluran empedu, (2) mukosa duodenum, (3) duktus pankreatikus atau (4) ampulla vater.

vater.22

Pembeda antara kanker ampulla dan tumor periampullar adalah pemahaman Pembeda antara kanker ampulla dan tumor periampullar adalah pemahaman biologi lesi ini. Setiap tipe mukosa memproduksi suatu pola sekresi mucus. Pada biologi lesi ini. Setiap tipe mukosa memproduksi suatu pola sekresi mucus. Pada suatu penelitian histokimia, Dawson dan Connolly membagi asam mucin menjadi suatu penelitian histokimia, Dawson dan Connolly membagi asam mucin menjadi sulfomucin dan sialomucin secara umum. Kanker ampulla memproduksi sialomucin, sulfomucin dan sialomucin secara umum. Kanker ampulla memproduksi sialomucin, sedangkan tumor periampullar mensekresi mucin bersulfat. Penelitian ini sedangkan tumor periampullar mensekresi mucin bersulfat. Penelitian ini

menunjukkan bahwa tumor ampulla mensekresi sialomucin dan memiliki prognosis menunjukkan bahwa tumor ampulla mensekresi sialomucin dan memiliki prognosis yang lebih baik (27%

5-yang lebih baik (27% 5- years survival rate years survival rate). Peneliti lain telah mengkonfirmasi). Peneliti lain telah mengkonfirmasi kekuatan prognosis dari pola sekresi mucin ini.

kekuatan prognosis dari pola sekresi mucin ini.22

Carter dkk mengatakan bahwa, secara histologi, tumor ampulla dapat Carter dkk mengatakan bahwa, secara histologi, tumor ampulla dapat diklasifikasikan sebagai bagian dari

diklasifikasikan sebagai bagian dari pancreaticobiliary pancreaticobiliary atau intestinal. Klinis tumoratau intestinal. Klinis tumor ini menggambarkan klasifikasi tersebut dimana bagian dari intestinal adenocarsinoma ini menggambarkan klasifikasi tersebut dimana bagian dari intestinal adenocarsinoma ampulla mirip dengan bagian duodenum, sedangkan sebagai tumor ampulla mirip dengan bagian duodenum, sedangkan sebagai tumor pancreaticobilliary mengikuti bagian yang lebih mirip dengan adenokarsinoma pancreaticobilliary mengikuti bagian yang lebih mirip dengan adenokarsinoma pankreas.

pankreas.22

C.

C. EpidemiologiEpidemiologi

Di Amerika Serikat adenokarsinoma ampulla vater merupakan tomor yang Di Amerika Serikat adenokarsinoma ampulla vater merupakan tomor yang secara relatif jarang yaitu kira-kira 0,2% dari keganasan pada traktus gastrointestinal secara relatif jarang yaitu kira-kira 0,2% dari keganasan pada traktus gastrointestinal dan kira-kira 7% dari seluruh karsinoma periampullar. Suatu penelitian dari National dan kira-kira 7% dari seluruh karsinoma periampullar. Suatu penelitian dari National Cancer Institute’s Surveillance

Cancer Institute’s Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) ProgramEpidemiology and End Results (SEER) Program menemukan 5625 kasus kanker ampulla antara tahun 1973 dan 2005. Frekuensi menemukan 5625 kasus kanker ampulla antara tahun 1973 dan 2005. Frekuensi penyakit ini meningkat sejak 1974.

penyakit ini meningkat sejak 1974.22

Menurut penggolongan ras karsinoma ampulla vater jarang ditemukan. Menurut penggolongan ras karsinoma ampulla vater jarang ditemukan. Penelitian mengenai pola ini pada berbagai kelompok etnik belum dilakukan. Penelitian mengenai pola ini pada berbagai kelompok etnik belum dilakukan. Sedangkan menurut jenis kelamin kanker ampulla lebih sering pada pria. Hal ini Sedangkan menurut jenis kelamin kanker ampulla lebih sering pada pria. Hal ini dikemukakan oleh

dikemukakan oleh National Cancer Institute’s SEER program. National Cancer Institute’s SEER program.22

Mortalitas dan Morbiditas Mortalitas dan Morbiditas

Pancreaticoduodenectomy adalah operasi yang berat, angka morbiditas dan Pancreaticoduodenectomy adalah operasi yang berat, angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi dihubungkan dengan riwayat prosedur. Sampai saat ini. Angka mortalitas yang tinggi dihubungkan dengan riwayat prosedur. Sampai saat ini. Angka mortalitas operasi dilaporkan kira-kira 20%. Pada beberapa tahun terakhir, beberapa mortalitas operasi dilaporkan kira-kira 20%. Pada beberapa tahun terakhir, beberapa center melaporkan banyak kasus dengan angka sekitar 5%. Penelitian saat ini pada center melaporkan banyak kasus dengan angka sekitar 5%. Penelitian saat ini pada 130 pasien dengan pancreaticoduodenectomi di Stanford University Medical Center 130 pasien dengan pancreaticoduodenectomi di Stanford University Medical Center selama 5 tahun mengungkap angka mortalitas 3 %. Pembuktian ini dihubungkan selama 5 tahun mengungkap angka mortalitas 3 %. Pembuktian ini dihubungkan dengan peningkatan pengalaman bedah, peningkatkan seleksi pasien, peningkatan dengan peningkatan pengalaman bedah, peningkatkan seleksi pasien, peningkatan

anastesi, sistem imaging preoperatif yang lebih baik, peningkatan umum manajemen anastesi, sistem imaging preoperatif yang lebih baik, peningkatan umum manajemen penyakit pasien.

penyakit pasien.22

Angka morbiditas kurang lebih 65% dihubungkan dengan pembedahan. Pada Angka morbiditas kurang lebih 65% dihubungkan dengan pembedahan. Pada beberapa kasus, kurang lebih 13 % pasien memerlukan laparotomi ulangan untuk  beberapa kasus, kurang lebih 13 % pasien memerlukan laparotomi ulangan untuk  komplikasi. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu pembentukan fistula, fungsi komplikasi. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu pembentukan fistula, fungsi intestinal tertunda, pneumonitis, infeksi intra-abdominal, abses, atau trombophlebitis, intestinal tertunda, pneumonitis, infeksi intra-abdominal, abses, atau trombophlebitis, ulserasi marginal, diabetes, disfungsi pankreas (steatorrhea) dan gangguan motilitas ulserasi marginal, diabetes, disfungsi pankreas (steatorrhea) dan gangguan motilitas gastrointestinal

gastrointestinal yang yang dapat bermanifeatasi dapat bermanifeatasi sebagai komplikasi sebagai komplikasi yang yang lambat timbullambat timbul setelah pembedahan.

setelah pembedahan.22

D.

D. Manifestasi KlinikManifestasi Klinik

Jaundice tipe obstruktif adalah manifestasi klinik yang paling umum dari Jaundice tipe obstruktif adalah manifestasi klinik yang paling umum dari karsinoma ampulla vater. Tumor ini cenderung mengobstruksi

karsinoma ampulla vater. Tumor ini cenderung mengobstruksi common bile duct common bile duct  pada permulaan proses penyakit, dibandingkan dengan neoplasma pankreas, dengan pada permulaan proses penyakit, dibandingkan dengan neoplasma pankreas, dengan demikian penyakit ini

demikian penyakit ini dapat didiagnosis segera. dapat didiagnosis segera. Beberapa gejala yBeberapa gejala yang tidak ang tidak spesifik spesifik  seperti penurunan berat badan, nyeri perut yang samar-samar, dispepsia, malaise, seperti penurunan berat badan, nyeri perut yang samar-samar, dispepsia, malaise, demam, dan anorexia dapat timbul. Pankreatitis, obstruksi sekunder dari saluran demam, dan anorexia dapat timbul. Pankreatitis, obstruksi sekunder dari saluran pankreas, dapat menjadi gejala pertama yang muncul. Obstruksi

pankreas, dapat menjadi gejala pertama yang muncul. Obstruksi bile duct bile duct  yangyang intermitten dari karsinoma ampulla dapat timbul akibat bagian intraduktal tumor intermitten dari karsinoma ampulla dapat timbul akibat bagian intraduktal tumor dapat

dapat “slough off”“slough off” dan bertumbuh ke belakang secara berulang. Jika jaundicedan bertumbuh ke belakang secara berulang. Jika jaundice berkurang secara spontan mungkin saja telah terjadi pembentukan fistula ke

berkurang secara spontan mungkin saja telah terjadi pembentukan fistula ke commoncommon bile duct 

bile duct . Tumor ampulla dapat menyebabkan. Tumor ampulla dapat menyebabkan heme-positive stoolsheme-positive stools dan dapatdan dapat menyebabkan anemia defisiensi Fe. Seorang pasien dengan adenocarsinoma ampulla menyebabkan anemia defisiensi Fe. Seorang pasien dengan adenocarsinoma ampulla dapat terjadi perdarahan massif 

dapat terjadi perdarahan massif upper gastrointestinal. upper gastrointestinal. Perdarahan Perdarahan merupakan merupakan gejalagejala sekunder akibat adanya massa ampulla yang besar (2,5x2x2 cm).

sekunder akibat adanya massa ampulla yang besar (2,5x2x2 cm).1,2,51,2,5

Pemeriksaan fisis dapat tampak jaundice yang luas, kandung empedu dapat Pemeriksaan fisis dapat tampak jaundice yang luas, kandung empedu dapat dipalpasi

dipalpasi (Courvoisier's sign)(Courvoisier's sign). Alkalin fosfat meningkat merupakan tanda pertama. Alkalin fosfat meningkat merupakan tanda pertama terjadinya obstruksi dini, meskipun transaminase tdan bilirubin tampak normal.

terjadinya obstruksi dini, meskipun transaminase tdan bilirubin tampak normal. 1,21,2 Keluhan yang sering dikemukakan pasien dengan karsinoma ampulla vater Keluhan yang sering dikemukakan pasien dengan karsinoma ampulla vater yaitu anoreksia, nausea, muntah, kulit kuning, gatal dan penurunan berat badan. yaitu anoreksia, nausea, muntah, kulit kuning, gatal dan penurunan berat badan.

Selain itu pasien terkadang mengeluhkan nyeri perut. Diare umumnya terjadi namun Selain itu pasien terkadang mengeluhkan nyeri perut. Diare umumnya terjadi namun bukan merupakan gejala yang umum, hal ini dapat dihubungkan dengan tidak adanya bukan merupakan gejala yang umum, hal ini dapat dihubungkan dengan tidak adanya lipase pada usus akibat obstruksi saluran pankreas.

lipase pada usus akibat obstruksi saluran pankreas.22

Pada pemeriksaan fisis kadang sulit dibedakan dengan Courvoisier Pada pemeriksaan fisis kadang sulit dibedakan dengan Courvoisier gallbladder (distended, gallbladder terpalpasi pada pasien dengan jaundice). Demam gallbladder (distended, gallbladder terpalpasi pada pasien dengan jaundice). Demam dapat timbul , terutama ketika traktus bilier .

dapat timbul , terutama ketika traktus bilier .1,21,2

E.

E. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang88 1.

1. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Laboratorium 

 Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah rutin, elektrolit, fungsiPemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah rutin, elektrolit, fungsi hati (prothrombin time, bilirubin [direct dan indirect], transaminase, alkaline hati (prothrombin time, bilirubin [direct dan indirect], transaminase, alkaline phosphatase, CEA, dan CA 19-9.

phosphatase, CEA, dan CA 19-9.

-- Peningkatan kadar bilirubin diakibatkan oleh jaundice obstruktif Peningkatan kadar bilirubin diakibatkan oleh jaundice obstruktif  merupakan tanda yang sering muncul.

merupakan tanda yang sering muncul.

-- CA 19-9 adalah suatu serum penanda tumor yang sering meningkat padaCA 19-9 adalah suatu serum penanda tumor yang sering meningkat pada keganasan pankreas dan dapat berperan dalam memperkirakan respon keganasan pankreas dan dapat berperan dalam memperkirakan respon terapi, memprediksi rekuren tumor.

terapi, memprediksi rekuren tumor.

-- CEA adalah penanda tumor lain yang tidak spesifik yang kadang-kadangCEA adalah penanda tumor lain yang tidak spesifik yang kadang-kadang meningkat pada keganasan pankreas. Kemungkinan dapat berperan dalam meningkat pada keganasan pankreas. Kemungkinan dapat berperan dalam memperkirakan respon pengobatan atau rekuren tumor. Karena CEA juga memperkirakan respon pengobatan atau rekuren tumor. Karena CEA juga dapat meningkat pada pasien dengan kaganasan gastrointestinal (yaitu dapat meningkat pada pasien dengan kaganasan gastrointestinal (yaitu sebagian kolon dan rectal), menyingkirkan kemungkina tumor primer sebagian kolon dan rectal), menyingkirkan kemungkina tumor primer pada pasien.

pada pasien.

2.

2. PencitraanPencitraan



 USG AbdomenUSG Abdomen

-- USG abdomen merupakan sutu cara yang dapat mengevaluasiUSG abdomen merupakan sutu cara yang dapat mengevaluasi commoncommon bile duct 

bile duct atau duktus pankreatikusatau duktus pankreatikus

-- Dilatasi dari duktus ini penting untuk mendiagnosis obstruksiDilatasi dari duktus ini penting untuk mendiagnosis obstruksi ekstrahepatik 

-- Dilatasi duktus bilier atau pankreatik dapat menjelaskan terjadinya nyeriDilatasi duktus bilier atau pankreatik dapat menjelaskan terjadinya nyeri abdomen pada pasien dengan penyakit yang terlokalisasi dan noninvasif. abdomen pada pasien dengan penyakit yang terlokalisasi dan noninvasif. -- Pada 10-15% pasien dengan normalPada 10-15% pasien dengan normal common bile duct common bile duct pada hasil USGpada hasil USG

ditemukan obstruksi ekstrahepatik bilier pada hasil CT scannya. ditemukan obstruksi ekstrahepatik bilier pada hasil CT scannya.

-- USG maupun CT dapat membantu memperlihatkan penyakit metastasisUSG maupun CT dapat membantu memperlihatkan penyakit metastasis pada liver dan kelenjar limfe regional

pada liver dan kelenjar limfe regional 

 CT scan abdomen dan/atau pelvisCT scan abdomen dan/atau pelvis

-- Hasil CT scan dapat mengevaluasi daerah sekitar dan dapat dimungkinkanHasil CT scan dapat mengevaluasi daerah sekitar dan dapat dimungkinkan untuk evaluasi metastasis.

untuk evaluasi metastasis.

-- Pada CT scan dapat memperlihatkan suatu massa tetapi tidak membantuPada CT scan dapat memperlihatkan suatu massa tetapi tidak membantu untuk membedakan karsinoma ampulla dengan tumor pada caput pankreas untuk membedakan karsinoma ampulla dengan tumor pada caput pankreas atau regio periampullar. Jika lesinya kurang dari 2 cm, dilatasi duktus atau regio periampullar. Jika lesinya kurang dari 2 cm, dilatasi duktus pankreatikus dan bilier dapat menjadi satu-satunya abnormalitas yang pankreatikus dan bilier dapat menjadi satu-satunya abnormalitas yang dapat ditemukan pada CT scan.

dapat ditemukan pada CT scan.

-- Beberapa temuan sering dianggap sebagai keganasan pada pankreas danBeberapa temuan sering dianggap sebagai keganasan pada pankreas dan

mebutuhkan evaluasi, biasanya dengan

mebutuhkan evaluasi, biasanya dengan  Endoscopic  Endoscopic RetrogradeRetrograde Cholangiopancreatography

Cholangiopancreatography(ERCP)(ERCP)

--  Dynamic  Dynamic CT CT scanscan (scan kecepatan tinggi diperoleh selama material(scan kecepatan tinggi diperoleh selama material

kontras iodin dimasukkan segera melalui intravenous) dapat

kontras iodin dimasukkan segera melalui intravenous) dapat

menampakkan tumor pada vaskuler. Beberapa center masih mengandalkan menampakkan tumor pada vaskuler. Beberapa center masih mengandalkan angiography untuk membantu mengidentifikasi tumor yang dapat angiography untuk membantu mengidentifikasi tumor yang dapat direseksi.

direseksi. 

 Endoscopic Retrograde CholangiopancreatographyEndoscopic Retrograde Cholangiopancreatography -- ERCP dapat mengevaluasi arsitektur duktusERCP dapat mengevaluasi arsitektur duktus

-- Penemuan pada ERCP yang kemungkinan sebagai kanker pankreasPenemuan pada ERCP yang kemungkinan sebagai kanker pankreas meliputi duktus pankreas sempit dan irregular, displacement duktus meliputi duktus pankreas sempit dan irregular, displacement duktus pankreas, destruksi atau displacement dari cabang duktus, dan pooling pankreas, destruksi atau displacement dari cabang duktus, dan pooling kontras pada area nekrotik tumor.

kontras pada area nekrotik tumor. 



 Positron emission tomography (PET) atau PET-CT scan, telah diadopsi secaraPositron emission tomography (PET) atau PET-CT scan, telah diadopsi secara

luas untuk melihat aktifitas metabolik pada beberapa jenis tumor. PET atau luas untuk melihat aktifitas metabolik pada beberapa jenis tumor. PET atau PET CT scan dapat mendeteksi metastase yang sangat kecil yang dideteksi PET CT scan dapat mendeteksi metastase yang sangat kecil yang dideteksi melalui CT scan.

melalui CT scan.

F.

F. StagingStaging88

Dalam beberapa tahun, berbagai sistem staging tumor diperkenalkan diantaranya: Dalam beberapa tahun, berbagai sistem staging tumor diperkenalkan diantaranya:

-- Martin mengemukakan sistem 4Martin mengemukakan sistem 4 stagestage(stadium) yaitu:(stadium) yaitu:



 StageStageI I - pertumbuhan - pertumbuhan tumor terbatas tumor terbatas pada epitel, pada epitel, tanpa melibattanpa melibatkankan

sphincter oddi. sphincter oddi.



 StageStage IIII –  –  tumor berada pada lapisan submukosa duodenum tanpatumor berada pada lapisan submukosa duodenum tanpa

melibatkan otot propria duodenum tetapi dapat melibatkan sphincter melibatkan otot propria duodenum tetapi dapat melibatkan sphincter oddi

oddi



 StageStageIIIIII –  –  tumor pada lapisan muskuler propria duodenum.tumor pada lapisan muskuler propria duodenum. 

 StageStage IV - tumor pada area periduodenal atau pankreas, melibatkanIV - tumor pada area periduodenal atau pankreas, melibatkan

limfonodus proksimal atau distal limfonodus proksimal atau distal

-- Klasifikasi sistem Yamaguchi dan Enjoji yang sama dnegan klasifikasi MartinKlasifikasi sistem Yamaguchi dan Enjoji yang sama dnegan klasifikasi Martin -- Talbot dkk membagi sistem yang menskor tumor berdasarkan derajat infiltasiTalbot dkk membagi sistem yang menskor tumor berdasarkan derajat infiltasi (dari 1-4 berdasarkan peningkatan infiltrasi) dan berdasarkan diferensiasi (dari 1-4 berdasarkan peningkatan infiltrasi) dan berdasarkan diferensiasi tumor (1-3 mulai dari diferensiasi baik, sedang dan kurang baik), kemudian tumor (1-3 mulai dari diferensiasi baik, sedang dan kurang baik), kemudian hasilnya akan dipisahkan pasien dalam 2 kelompok (skor 2-4 dan skor 5-7). hasilnya akan dipisahkan pasien dalam 2 kelompok (skor 2-4 dan skor 5-7). -- Sistem staging lain yang umum yaitu olehSistem staging lain yang umum yaitu oleh  American  American Joint Joint Committee Committee onon

Cancer 

Cancer digunakan pada karsinoma ampulla, menekankan pada pentingnyadigunakan pada karsinoma ampulla, menekankan pada pentingnya invasi pankreas dan metastase pada kelanjar. Ukuran memiliki sedikit invasi pankreas dan metastase pada kelanjar. Ukuran memiliki sedikit pengaruh pada stadium tumor. Definisi dari tumor primer (T), limfanodus pengaruh pada stadium tumor. Definisi dari tumor primer (T), limfanodus regional (N), metastase

regional (N), metastase jauh jauh (M) untuk klasifikasi dan (M) untuk klasifikasi dan staging dari metastasisstaging dari metastasis kelenjar tiroid dan staging pada kanker ampulla vater

kelenjar tiroid dan staging pada kanker ampulla vater 1.

1. Tumor primer (T)Tumor primer (T)



 Tx Tx : : tumor tumor primer primer tidak tidak dapat dapat dinilaidinilai 



 Tis Tis : : karsinoma karsinoma in in situsitu 

 T1 T1 : : tumor tumor terbatas terbatas pada pada ampulla ampulla vatervater 

 T2 T2 : : tumor tumor menginvasi menginvasi dinding dinding duodenumduodenum 

 T3 T3 : : tumor tumor menginvasi menginvasi pankreas pankreas < < 2 2 cmcm 

 T4 T4 : : tumor tumor menginvasi menginvasi >2 >2 cm cm ke ke dalam dalam pankreas pankreas atau atau organ organ lainlain

yang berdekatan yang berdekatan

2.

2. Limfanodus regional (N)Limfanodus regional (N) 

 Nx Nx : : limfanodus limfanodus regional regional tidak tidak dapat dapat dinilaidinilai



 N0 N0 : : tidak tidak terdapat terdapat metastasis metastasis pada pada limfanodus limfanodus regionalregional



 N1 N1 : : Metastasis Metastasis limfanoduslimfanodus

Direkomendasikan subklasifikasi kategori N1 menjadi N1a (hanya 1 Direkomendasikan subklasifikasi kategori N1 menjadi N1a (hanya 1 matastasis ke limfanodus) dan N1b (2 atau lebih metastsi limfanodus) matastasis ke limfanodus) dan N1b (2 atau lebih metastsi limfanodus) karena kedua kategori tersebut menunjukkan prognosis yang berbeda. karena kedua kategori tersebut menunjukkan prognosis yang berbeda.

Jumlah total limfanodus pankreas yang ditemukan pada spesimen Jumlah total limfanodus pankreas yang ditemukan pada spesimen pembedahan harus disebutkan.

pembedahan harus disebutkan.

3.

3. Metastasis jauh (M)Metastasis jauh (M) 

 Mx Mx : : metastasis metastasis jauh jauh tidak tidak dapat dapat dinilaidinilai



 M0 M0 : : tidak tidak ada ada metastasis metastasis jauhjauh



 M1 M1 : : ada ada metastasis metastasis jauhjauh

Limfanodus splenikus dan yang berada di ekor pankreas tidak termasuk  Limfanodus splenikus dan yang berada di ekor pankreas tidak termasuk  limfanodus regional. Jadi metastasis pada limfanodus ini diklasifikasikan limfanodus regional. Jadi metastasis pada limfanodus ini diklasifikasikan sebagai metastasis jauh.

Tabel 1

Tabel 1. Penentuan stadium berdasarkan TNM. Penentuan stadium berdasarkan TNM

G.

G. PenatalaksanaanPenatalaksanaan1,6,71,6,7

Stadium

Stadium T T N N MM

Stadium 0

Stadium 0 Tis Tis N0 N0 M0M0 Stadium I Stadium I T1 T1 N0 N0 M0M0 Stadium II Stadium II T2-3 T2-3 N0 N0 M0M0 Stadium III Stadium III T1-3 T1-3 N1 N1 M0M0 Stadium IV Stadium IV T4 T4 N0-1 N0-1 M0M0 T1-4 T1-4 N0-1 N0-1 M1M1

Bedah reseksi pada karsinoma ampulla merupakan modalitas terapi yang Bedah reseksi pada karsinoma ampulla merupakan modalitas terapi yang utama. Angka perawatan yang terbaik dicapai bila tumor terdapat pada daerah utama. Angka perawatan yang terbaik dicapai bila tumor terdapat pada daerah ampullar. Laparatomi dapat dibuat untuk mencapai daerah yang akan direseksi . Bila ampullar. Laparatomi dapat dibuat untuk mencapai daerah yang akan direseksi . Bila USG, CT-scan dan laparoskopi tidak dapat melihat penyebaran tumor. Dengan USG, CT-scan dan laparoskopi tidak dapat melihat penyebaran tumor. Dengan perkembangan manajemen postoperative dan teknik bedah , angka mortalitas setelah perkembangan manajemen postoperative dan teknik bedah , angka mortalitas setelah operasi telah menurun menjadi 3-5% pada beberapa center dengan tenaga ahli yang operasi telah menurun menjadi 3-5% pada beberapa center dengan tenaga ahli yang berpengalaman. Pemeriksaan preoperative jantung, pernafasan, ginjal dan fungsi otak  berpengalaman. Pemeriksaan preoperative jantung, pernafasan, ginjal dan fungsi otak  dialkukan. Rata-rata angka bertahan hidup pada pasien dengan karsinoma ampulla dialkukan. Rata-rata angka bertahan hidup pada pasien dengan karsinoma ampulla vater lebih baik daripada keganasan daerah periampullar, karena penyakit ini vater lebih baik daripada keganasan daerah periampullar, karena penyakit ini menunjukkan gejala pada stadium awal. Tok, dkk melaporkan sebanyak 25 pasien menunjukkan gejala pada stadium awal. Tok, dkk melaporkan sebanyak 25 pasien dengan umur rata-rata 65 tahun memiliki tumor ampullar, ditemukan 88% dapat dengan umur rata-rata 65 tahun memiliki tumor ampullar, ditemukan 88% dapat dioperasi tanpa kematian intraoperatif.

dioperasi tanpa kematian intraoperatif.

Operasi yang dapat dialkukan pada tumor ampulla antara lain: Operasi yang dapat dialkukan pada tumor ampulla antara lain: 1.

1. Pancreaticoduodenectomy (procedure Whipple standar)Pancreaticoduodenectomy (procedure Whipple standar)

Operasi pancreaticoduodenectomy (prosedur whipple) pertama kali Operasi pancreaticoduodenectomy (prosedur whipple) pertama kali diperkenalkan oleh Alan Whipple pada tahun 1930 . Pada tahun 1960-1970 angka diperkenalkan oleh Alan Whipple pada tahun 1930 . Pada tahun 1960-1970 angka mortalitas pasien yang dioperasi dengan prosedur ini sangat tinggi. Sekitar 25% mortalitas pasien yang dioperasi dengan prosedur ini sangat tinggi. Sekitar 25% pasien meninggal setelah operasi. Namun sekarang prosedur whipple sudah aman pasien meninggal setelah operasi. Namun sekarang prosedur whipple sudah aman dilakukan dengan angka mortalitas setelah operasi sekitar 4%.

dilakukan dengan angka mortalitas setelah operasi sekitar 4%.

Pancreaticoduodenectomy merupakan prosedur reseksi yang standard an Pancreaticoduodenectomy merupakan prosedur reseksi yang standard an terbaik pada penanganan karsinoma ampulla. Operasi pancreaticoduodenectomy terbaik pada penanganan karsinoma ampulla. Operasi pancreaticoduodenectomy melibatkan bagian distal dari lambung (antrectomy), kandung empedu melibatkan bagian distal dari lambung (antrectomy), kandung empedu (cholecystectomy), duktus koledokus (choledochectomy), kaput pankreas, (cholecystectomy), duktus koledokus (choledochectomy), kaput pankreas, duodenum, jejunum proksimal dan limfanodus regional. Pada operasi ini pankreas duodenum, jejunum proksimal dan limfanodus regional. Pada operasi ini pankreas ditranseksi ke bagian kiri dari vena porta, sepanjang processu uncinatus (agar ditranseksi ke bagian kiri dari vena porta, sepanjang processu uncinatus (agar diseksi limfanodus sepanjang arteri mesenterika superior dapat dilakukan). diseksi limfanodus sepanjang arteri mesenterika superior dapat dilakukan). Limfanodus sepanjang arteri hepatikus communis yang berada di dalam ligament Limfanodus sepanjang arteri hepatikus communis yang berada di dalam ligament hepatoduodenal dan precaval diangkat. Kandung empedu, sepanjang duktus hepatoduodenal dan precaval diangkat. Kandung empedu, sepanjang duktus

koledokus bagian distal dan sepertiga distal dari gaster direseksi. Tindakan koledokus bagian distal dan sepertiga distal dari gaster direseksi. Tindakan restorasi untuk menjamin kontinuitas saluran gastrointestinal adalah dengan restorasi untuk menjamin kontinuitas saluran gastrointestinal adalah dengan pancreaticojejunostomy, hepaticojejunestomy, dan gastrojejunostomy.

pancreaticojejunostomy, hepaticojejunestomy, dan gastrojejunostomy.

Gambar 2.

Gambar 2.Whipple procedure Whipple procedure dengan variasi anastomdengan variasi anastomosis, hepatojejunostomosis, hepatojejunostomy,y, duodenojejunostom

duodenojejunostomy dan y dan pancreaticojejunostompancreaticojejunostomy untuk y untuk memperbaiki kontinuitas traktusmemperbaiki kontinuitas traktus gastrointestinal.

gastrointestinal.88

2.

2. Pylorus-preserving Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy pancreaticoduodenectomy (prosedur (prosedur whipple whipple dengandengan mempertahankan pylorus)

mempertahankan pylorus)

Prosedur ini mempertahankan pylorus secara keseluruhan, sepanjang 1-2 cm dari Prosedur ini mempertahankan pylorus secara keseluruhan, sepanjang 1-2 cm dari bagian pertama duodenum. Kontinuitas saluran gastrointestinal dijamin dengan bagian pertama duodenum. Kontinuitas saluran gastrointestinal dijamin dengan duodenojejunostomy. Prosedur ini lebih lanjut dapat diterima secara fisiologis, duodenojejunostomy. Prosedur ini lebih lanjut dapat diterima secara fisiologis, dengan angka kelangsungan hidup yang sama. Komplikasi postgastrectomy dengan angka kelangsungan hidup yang sama. Komplikasi postgastrectomy seperti kebocoran dan ulserasi marginal dapat diminimalkan. Perlambatan seperti kebocoran dan ulserasi marginal dapat diminimalkan. Perlambatan pengosongan lambung dapat terjadi secara tiba-tiba. Pelepasan gastrin dan pengosongan lambung dapat terjadi secara tiba-tiba. Pelepasan gastrin dan secretin postprandial hamper normal pada pasien yang menjalani prosedur ini. secretin postprandial hamper normal pada pasien yang menjalani prosedur ini.

3.

3. Eksisi lokal Ampullary TumorEksisi lokal Ampullary Tumor

Eksisi lokal merupakan penanganan yang sesuai untuk beberapa tumor-tumor Eksisi lokal merupakan penanganan yang sesuai untuk beberapa tumor-tumor kecil (<2 cm) yang terdapat pada ampulla vater atau pada pankreas atau saluran kecil (<2 cm) yang terdapat pada ampulla vater atau pada pankreas atau saluran empedu tidak lebih dari 2 cm dari ampulla. Beberapa adenoma yang kecil (< 2 empedu tidak lebih dari 2 cm dari ampulla. Beberapa adenoma yang kecil (< 2 cm)

cm) dapat dapat diangkat dengan diangkat dengan cara endoskopi cara endoskopi dengandengan stentingstenting billiarybilliary dan orrificedan orrifice duktus pankreas sehingga dapat sembuh tanpa stenosis. Tumor ini meliputi duktus pankreas sehingga dapat sembuh tanpa stenosis. Tumor ini meliputi carcinoid tumor,

carcinoid tumor, islet cell tumor, tubulovillous adenoma, small villous adenomaislet cell tumor, tubulovillous adenoma, small villous adenoma.. Pilihan untuk melakukan endoskopi untuk mereseksi lesi ini meliputi

Pilihan untuk melakukan endoskopi untuk mereseksi lesi ini meliputi snaresnare  papillectomy

 papillectomy atau ampullectomy dan ablasi termal dengan menggunakan laser.atau ampullectomy dan ablasi termal dengan menggunakan laser. Koagulasi argon plasma,

Koagulasi argon plasma, electrosurgeryelectrosurgery monopolar atau bipolar. Menurutmonopolar atau bipolar. Menurut Binmoeller, empat kriteria dibutuhkan untuk memenuhi syarat

Binmoeller, empat kriteria dibutuhkan untuk memenuhi syarat endoscopic snareendoscopic snare  papillectomy

 papillectomy. Lesi ini harus kurang dari 4 cm dan harus tidak ada tanda-tanda. Lesi ini harus kurang dari 4 cm dan harus tidak ada tanda-tanda keganasan yang diketahui melalui endoskopi yaitu tepi reguler, tidak ada ulserasi, keganasan yang diketahui melalui endoskopi yaitu tepi reguler, tidak ada ulserasi, konsistensi

konsistensi lunak. Minimal 6 lunak. Minimal 6 biopsi forcep biopsi forcep harus dengan harus dengan hasil histologi yanghasil histologi yang menunjukkan benign dan harus tanpa adanya pengaruh intraduktal yang menunjukkan benign dan harus tanpa adanya pengaruh intraduktal yang dikonfirmasdi dengan ERCP dan atau dengan endoscopic ultrasound. Namun dikonfirmasdi dengan ERCP dan atau dengan endoscopic ultrasound. Namun angka rekurensi dilaporkan mencapai 30 % dan percobaan terkadang dibutuhkan angka rekurensi dilaporkan mencapai 30 % dan percobaan terkadang dibutuhkan sebeum elakukan eradikasi komplit tumor. Morbiditas mayor meliputi sebeum elakukan eradikasi komplit tumor. Morbiditas mayor meliputi pankreatitis dan perforasi duodenual pada hampir 20 % kasus.

pankreatitis dan perforasi duodenual pada hampir 20 % kasus.

4.

4. Reseksi tumor ampullar transduodenalReseksi tumor ampullar transduodenal

Operasi reseksi tumor pertama kali diperkenalkan oleh William S. Halsted Operasi reseksi tumor pertama kali diperkenalkan oleh William S. Halsted pada tahun 1899. Pada umumnya, reseksi local pada tumor ampulla dilakukan pada tahun 1899. Pada umumnya, reseksi local pada tumor ampulla dilakukan pada pasien dengan adenoma benigna tumor neuroendokrin atau pada orang pada pasien dengan adenoma benigna tumor neuroendokrin atau pada orang dengan resiko tinggi menderita adenokarsinoma ampullar. Untuk adenoma yang dengan resiko tinggi menderita adenokarsinoma ampullar. Untuk adenoma yang berukuran lebih dari 1 cm, operasi reseksi diindikasikan bila tidak terdapat berukuran lebih dari 1 cm, operasi reseksi diindikasikan bila tidak terdapat metastasis. Angka mortalitas setelah operasi ampullectomy local, rendah metastasis. Angka mortalitas setelah operasi ampullectomy local, rendah dilaporkan di bawah 2 %. Beberapa kelompok telah melakukan eksisi lokal pada dilaporkan di bawah 2 %. Beberapa kelompok telah melakukan eksisi lokal pada pasien dengan kanker ampulla dengan T1. Bagaimanapun tekniknya terbatas pada pasien dengan kanker ampulla dengan T1. Bagaimanapun tekniknya terbatas pada potensi reseksi yang tidak adekuat dan keraguan akan luas tumor yang invasive ke potensi reseksi yang tidak adekuat dan keraguan akan luas tumor yang invasive ke

dinding duodenum dan pankreas. Dilaporkan angka kemampuan hidup 5 tahun dinding duodenum dan pankreas. Dilaporkan angka kemampuan hidup 5 tahun orang-orang dengan ampullectomy pada kasus adenokarsinoma adalah sekitar orang-orang dengan ampullectomy pada kasus adenokarsinoma adalah sekitar 40%. Beberapa penulis menyarankan eksisi lokal untuk karsinoma yang 40%. Beberapa penulis menyarankan eksisi lokal untuk karsinoma yang terlokalisir (T2N0 atau lebih rendah) dan pada karsinoma ampulla diferensiasi terlokalisir (T2N0 atau lebih rendah) dan pada karsinoma ampulla diferensiasi baik.

baik.

5.

5. Operasi yang bersifat paliatif Operasi yang bersifat paliatif 

Operasi yang bersifat paliatif dilakuakan pada tumor yang tidak dapat Operasi yang bersifat paliatif dilakuakan pada tumor yang tidak dapat direseksi atau pada pasien yang tidak dapat dilakuakan operasi kuratif. Tujuan direseksi atau pada pasien yang tidak dapat dilakuakan operasi kuratif. Tujuan utama dari operasi ini adalah meringankan sumbatan biliaris, sumbatan duodenum utama dari operasi ini adalah meringankan sumbatan biliaris, sumbatan duodenum atau nyeri. Dapat dilakukan operasi bypass cholecystojejunostomy atau atau nyeri. Dapat dilakukan operasi bypass cholecystojejunostomy atau hepaticojejunostomy. Sumbatan pada duodenum memerlukan gastrojejunostomy. hepaticojejunostomy. Sumbatan pada duodenum memerlukan gastrojejunostomy. Profilaksis gastrojejunostomy seharusnya dilakukan meskipun pada saat Profilaksis gastrojejunostomy seharusnya dilakukan meskipun pada saat laparotomi tidak terdapat obstruksi duodenum karena sebanyak sepertiga pasien laparotomi tidak terdapat obstruksi duodenum karena sebanyak sepertiga pasien akan berkembang menjadi sumbatan nantinya. Splanchnicectomy secara kimia akan berkembang menjadi sumbatan nantinya. Splanchnicectomy secara kimia dapat dialkukan intraoperatif dengan menggunakan 6% fenol atau 50% alkohol . dapat dialkukan intraoperatif dengan menggunakan 6% fenol atau 50% alkohol . Prosedur ini dapat mengontrol nyeri pada 80% pasien.

Prosedur ini dapat mengontrol nyeri pada 80% pasien.

Meskipun kemoterapi adjuvant digunakan secara teratur pada pasien dengan Meskipun kemoterapi adjuvant digunakan secara teratur pada pasien dengan adenokarsinoma pankreas, tidak ada data yang mendukung untuk penggunaannya adenokarsinoma pankreas, tidak ada data yang mendukung untuk penggunaannya pada adenokarsinoma ampuulla vater. Dari data yang sangat terbatas mengenai pada adenokarsinoma ampuulla vater. Dari data yang sangat terbatas mengenai kemoterapi pada adenokarsinoma ampulla didapatkan bahwa kemoterapi adjuvant kemoterapi pada adenokarsinoma ampulla didapatkan bahwa kemoterapi adjuvant dengan 5 FU, doxorubicin, dan mitomycin C mengurangi rekurensi tumor pada dengan 5 FU, doxorubicin, dan mitomycin C mengurangi rekurensi tumor pada pasien dengan adenokarsinoma ampulla, tetapi dibutuhkan data yang lebih besar pasien dengan adenokarsinoma ampulla, tetapi dibutuhkan data yang lebih besar untuk mendukung hasil ini.

untuk mendukung hasil ini.

Hal yang perlu diperhatikan setelah operasi: Hal yang perlu diperhatikan setelah operasi:

-- Memberikan antibiotic spectrum luas dalam 24 jamMemberikan antibiotic spectrum luas dalam 24 jam -- Aspirasi nasogastrik dilakukan dalam 24 jam pertamaAspirasi nasogastrik dilakukan dalam 24 jam pertama

-- Pemberian makanan oral dimulai pada postoperasi hari keduaPemberian makanan oral dimulai pada postoperasi hari kedua

-- Heparin subkutan dan stocking kompressi pneumatic digunakan untuk Heparin subkutan dan stocking kompressi pneumatic digunakan untuk  mencegah thrombosis vena dalam (DVT)

-- Transfusi darah untuk menggantikan kehilangan darah saat operasiTransfusi darah untuk menggantikan kehilangan darah saat operasi -- Memonitor elektrolit, fungsi ginjal dan fungsi hati.Memonitor elektrolit, fungsi ginjal dan fungsi hati.

-- Drain abdominal dapat dilepas 3-5 hari jika tidak terdapat tanda-tanda fistulaDrain abdominal dapat dilepas 3-5 hari jika tidak terdapat tanda-tanda fistula pankreas

pankreas

-- Takikardi dan takipneu merupakan tanda awal terjadinya kebocoran.Takikardi dan takipneu merupakan tanda awal terjadinya kebocoran.

Dalam operasi prosedur Whipple, kaput pankreas diangkat. Jaringan pankreas Dalam operasi prosedur Whipple, kaput pankreas diangkat. Jaringan pankreas menghasilakn insulin yng berfungsi sebagai pengatur kadar glukosa darah. Ketika menghasilakn insulin yng berfungsi sebagai pengatur kadar glukosa darah. Ketika sebagian jaringan pankreas diangkat, pankreas akan menghasilkan lebih sedikit sebagian jaringan pankreas diangkat, pankreas akan menghasilkan lebih sedikit insulin sehingga akan meningkatkan resiko terjadinya diabetes. Menurut insulin sehingga akan meningkatkan resiko terjadinya diabetes. Menurut pengalaman, seorang penderita diabetes atau dengan kadar glukosa yang pengalaman, seorang penderita diabetes atau dengan kadar glukosa yang terganggu yang hanya dikontrol dengan diet memiliki resiko yang tinggi terganggu yang hanya dikontrol dengan diet memiliki resiko yang tinggi memburuknya penyakit diabetes yang diderita. Di lain pihak, orang yang tidak  memburuknya penyakit diabetes yang diderita. Di lain pihak, orang yang tidak  memiliki riwayat diabetes dan pancreatitis kronik memiliki resiko yang lebih memiliki riwayat diabetes dan pancreatitis kronik memiliki resiko yang lebih rendah menderita diabetes setelah dioperasi.

rendah menderita diabetes setelah dioperasi.

Komplikasi jangka panjang setelah menjalani operasi dengan prosedur Komplikasi jangka panjang setelah menjalani operasi dengan prosedur whipple antara lain:

whipple antara lain:

-- Malabsorbsi: pankreas menghasilkan enzim yang diperlukan untuk mencernaMalabsorbsi: pankreas menghasilkan enzim yang diperlukan untuk mencerna makanan. Pada beberapa pasien, pengangkatan bagian pankreas dalam makanan. Pada beberapa pasien, pengangkatan bagian pankreas dalam prosedur whipple akan mengurangi produksi dari enzim pencernaan. Pasien prosedur whipple akan mengurangi produksi dari enzim pencernaan. Pasien mengeluhkan seringnya diare yang sangat berminyak. Pemberian enzim mengeluhkan seringnya diare yang sangat berminyak. Pemberian enzim pencernaan via oral jangka panjang dapat meringankan keluhan ini.

pencernaan via oral jangka panjang dapat meringankan keluhan ini.

-- Pembatasan diet: setelah operasi whipple , direkomendasikan pasien memakanPembatasan diet: setelah operasi whipple , direkomendasikan pasien memakan makanan ringan di antara makanan pokok untuk memungkinkan reabsorbsi makanan ringan di antara makanan pokok untuk memungkinkan reabsorbsi makanan yang lebih baik dan meminimalkan gejala berupa perasaan kembung makanan yang lebih baik dan meminimalkan gejala berupa perasaan kembung dan merasa terlalu kenyang.

dan merasa terlalu kenyang.

-- Kehilangan berat badan: umumnya pasien mengalami kehilangan berat badanKehilangan berat badan: umumnya pasien mengalami kehilangan berat badan antara 5-10% dan diadaptasi dengan cepat.

antara 5-10% dan diadaptasi dengan cepat.

H.

Kanker ampulla menunjukkan gejala pada stadium dini, kebanyakan pasien Kanker ampulla menunjukkan gejala pada stadium dini, kebanyakan pasien dapat dilakukan operasi reseksi yang bersifat kuratif. Sekitar 30-50% pasien yang dapat dilakukan operasi reseksi yang bersifat kuratif. Sekitar 30-50% pasien yang diterapi dengan operasi reseksi (prosedur whipple) dapat hidup hingga 5 tahun, diterapi dengan operasi reseksi (prosedur whipple) dapat hidup hingga 5 tahun, sekitar 55-60% pasien dapat hidup hingga 3 tahun, dan 80% pasien dapat hidup sekitar 55-60% pasien dapat hidup hingga 3 tahun, dan 80% pasien dapat hidup dalam 1 tahun setelah operasi. Kematian pasien akibat tumor ampulla vater umumnya dalam 1 tahun setelah operasi. Kematian pasien akibat tumor ampulla vater umumnya disebabkan oleh penyakit yang rekurens. Prognosis tumor pada ampulla umumnya disebabkan oleh penyakit yang rekurens. Prognosis tumor pada ampulla umumnya lebih baik dari pada tumor periampullar. Hal ini dijelaskan dengan munculnya gejala lebih baik dari pada tumor periampullar. Hal ini dijelaskan dengan munculnya gejala pada stadium dini yang disebabkan oleh lokasi anatomis dari tumor dan agresifitas pada stadium dini yang disebabkan oleh lokasi anatomis dari tumor dan agresifitas biologi yang berbeda jika dibandingkan denga tumor pankreas. Karsinoma ampulla biologi yang berbeda jika dibandingkan denga tumor pankreas. Karsinoma ampulla menunjukkan pola pertumbuhan makroskopik yang berbeda di mana infiltrasi lokal, menunjukkan pola pertumbuhan makroskopik yang berbeda di mana infiltrasi lokal, invasi ke pembuluh darah dan neural lebih rendah jika diabndingkan dengan invasi ke pembuluh darah dan neural lebih rendah jika diabndingkan dengan adenokarsinoma pankreas.

adenokarsinoma pankreas.2,72,7

Kevin Conclon melaporkan bahwa klasifikasi TNM, invasi tumor primer pada Kevin Conclon melaporkan bahwa klasifikasi TNM, invasi tumor primer pada limfa dan pembuluh darah merupakan faktor yang mempengaruhi prediksi limfa dan pembuluh darah merupakan faktor yang mempengaruhi prediksi kelangsungan hidup penderita. Selain itu dilaporkan juga bahwa ketiadaan metastasis kelangsungan hidup penderita. Selain itu dilaporkan juga bahwa ketiadaan metastasis limfanodus, ukuran tumor primer yang kecil, tumor differensiasi baik, dan tidak  limfanodus, ukuran tumor primer yang kecil, tumor differensiasi baik, dan tidak  adanya invasi pada neural juga menentukan baiknya prognosis penderita.

adanya invasi pada neural juga menentukan baiknya prognosis penderita.77

Kegagalan terapi pada hamper tiga perempat pasien menunjukkan prognosis Kegagalan terapi pada hamper tiga perempat pasien menunjukkan prognosis yang buruk. Masa hidup pasien setelah operasi reseksi tergantung pada luasnya invasi yang buruk. Masa hidup pasien setelah operasi reseksi tergantung pada luasnya invasi lokal dari tumor primer, keterlibatan limfonodus, invasi vaskuler, invasi perineural, lokal dari tumor primer, keterlibatan limfonodus, invasi vaskuler, invasi perineural, proses differensiasi sel tumor, dan transfuse darah perioperatif. Angka mortalitas proses differensiasi sel tumor, dan transfuse darah perioperatif. Angka mortalitas setelah operasi whipple dan subtotal distal pancreatiectomy berkisar antara 2-5% setelah operasi whipple dan subtotal distal pancreatiectomy berkisar antara 2-5% pada center dengan staff yang berpengalaman.

pada center dengan staff yang berpengalaman.77

Pasien dengan karsinoma stadium I-II dengan T1-2 dan/atau N0 memiliki Pasien dengan karsinoma stadium I-II dengan T1-2 dan/atau N0 memiliki masa hidup 3 tahun lebih lama daripada stadium III-IV, T3-4 atau N0.

DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA

1.

1. Jean M, Dua K. Tumor of the ampulla vater in current gastroenterology reports.Jean M, Dua K. Tumor of the ampulla vater in current gastroenterology reports. USA: Current Medicine Group LLC; 2003.

USA: Current Medicine Group LLC; 2003. 2.

2. Mehta VK. Ampullary carcinoma. [online]. 2009. [cited 2010 February 25].Mehta VK. Ampullary carcinoma. [online]. 2009. [cited 2010 February 25].

Available from URL:

Available from URL:

http://www.emedicine.com/oncology/carsinomasofthegastrointestinaltract/ampull http://www.emedicine.com/oncology/carsinomasofthegastrointestinaltract/ampull arycarsinoma.htm

arycarsinoma.htm 3.

3. Lilimoe KD. Tumors of the gallbladder, bile duct, and ampulla in sleisenger &Lilimoe KD. Tumors of the gallbladder, bile duct, and ampulla in sleisenger &

fordtran’s gastrointestinal and liver disease, 8

fordtran’s gastrointestinal and liver disease, 8thth ed. Philadelphia: Saundersed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. p 145-50.

Elsevier; 2006. p 145-50. 4.

4. Chaturverdi P. Carsinoma of the ampulla of vater. [online]. 2005 [cited 2010Chaturverdi P. Carsinoma of the ampulla of vater. [online]. 2005 [cited 2010

February 2010]. Available from URL:

February 2010]. Available from URL:

http://www.emedicine.com/med/ONCOLOGY.htm. http://www.emedicine.com/med/ONCOLOGY.htm. 5.

5. American Joint Committee on Cancer. Ampulla of vater. New York: Springer;American Joint Committee on Cancer. Ampulla of vater. New York: Springer; 2006.

2006. 6.

6. Zinner MJ, Ashley SW. DisorderZinner MJ, Ashley SW. Disorder of duodenal ampullae in maingot’s abdominalof duodenal ampullae in maingot’s abdominal

operation. USA: Mc Graw Hill: 2005. operation. USA: Mc Graw Hill: 2005. 7.

7. Little SA, Jarnagin WR. Tumors of the ampulla & bile duct in current diagnosisLittle SA, Jarnagin WR. Tumors of the ampulla & bile duct in current diagnosis & treatment in gastroenterology. McGraw Hill; 2005.

& treatment in gastroenterology. McGraw Hill; 2005. 8.

8. Hopkins J. Gastroenterology & hepatology. [online]. [cited 2010 March 5],Hopkins J. Gastroenterology & hepatology. [online]. [cited 2010 March 5],

Available from URL:

Available from URL: http://www.hopkins- http://www.hopkins- gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=AF793A59-B736- 42CB-9E1F-E79D2B9FC358&GDL_Disease_ID=A6D10E80-887D-49A7-B3BB-0517D38CE757. B3BB-0517D38CE757.