LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya dr. Julia Sari akan melakukan penelitian yang berjudul “ Jenis-Jenis Buta Warna Pada Siswa SMP Panca Budi Medan Tahun 2014 ”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adanya buta warna pada siswa SMP Panca Budi Medan serta mengetahui jenis buta warna pada siswa yang menderita buta warna dengan terlebih dahulu melakukan pemeriksaan funduskopi yaitu pemeriksaan dengan menggunakan suatu alat yang bernama ophthalmoskop, dimana alat ini dapat memeriksa adanya kelainan pada retina dan saraf pada mata. Kemudian dilakukan pemeriksaan buta warna dengan menggunakan suatu buku pemeriksaan yang bernama ishihara. Pada Bapak/Ibu yang bersedia anaknya mengikuti penelitian ini nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, pemeriksaan funduskopi, pemeriksaan buta warna dengan ishihara test. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian.
Segala biaya pemeriksaan ditanggung oleh peneliti dan tidak dibebankan pada siswa. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya :
Nama : dr. Julia Sari
Alamat : Jl. Bunga Cempaka Pasar 3 Komplek Citra Mansion blok C3, Keluarahan Tanjung Sari, Kecamatan Medan Selayang, Kota Medan.
Telepon/ HP : 082361164154
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN)
Saya orang tua/ wali murid dari siswa di bawah ini:
Nama : ………
Alamat : ………...
Umur : ………… Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan No Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
anak saya ikut serta dalam penelitian “ Jenis-Jenis Buta Warna Pada Siswa SMP Panca Budi Medan Tahun 2014”. Apabila sewaktu-waktu anak saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Medan, ………..2014 Orang tua/ wali murid
(………)
LAMPIRAN 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Identisas
Nama : dr. Julia Sari
Tempat/ Tgl. Lahir : Banda Aceh/ 13 Juli 1977 Suku/ Bangsa : Aceh/ Indonesia
Agama : Islam Kelurahan Tanjung Sari, Kecamatan Medan Selayang, Kota Medan, Propinsi Sumatera Utara.
Pendidikan
1. SDN 2 Lhokseumawe, tamat 1990 2. SMPN 1 Lhokseumawe, tamat 1993 3. SMAN 3 Banda Aceh, tamat 1996
4. Fakultas Kedokteran Universitas Syiahkuala Banda Aceh, tamat tahun 2004.
Pekerjaan
1. Dokter PTT di Puskesmas Kuta Alam, Banda Aceh, tahun 2004-2005. 2. Dokter PNS di RS. Meuraksa, Banda Aceh, tahun 2005.
Kumpulan Profesi
1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Kota Medan. 2. Anggota Muda PERMADI Sumatera Utara.
Tulisan
1. Tear Film 2. Papiledema
