Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang orang tua/ wali murid, saya dr. Erli Nur Magdalena Sari Lubis akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan tingkat prestasi dengan Tajam Penglihatan anak Sekolah Dasar (SD) Panca Budi Medan Tahun 2014 ”. Penelitian ini untuk menilai hubungan antara tingkat prestasi (rangking/ raport terakhit) dengan tajam penglihatan anak SD Panca Budi dengan terlebih dahulu melakukan pemeriksaan tajam penglihatan untuk melihat apakah ada kelainan/ penurunan dari tajam penglihatan dengan menggunakan Snellen Chart, dan trial lens untuk mengkoreksi penurunan dari tajam penglihatan.
Pada orang tua/wali murid yang bersedia anaknya mengikuti penelitian ini nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengisi data yang disediakan, pemeriksaan tajam penglihatan, dan pemeriksaan funduskopi.
Segala biaya pemeriksaan ditanggung oleh peneliti dan tidak dibebankan pada pasien. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya:
Nama : dr. Erli Nur Magdalena Sari Lubis
Alamat : Jl. Bunga Cempaka, Komp. Cempaka Garden Blok B No.26, Medan.
Telepon/ HP : 08116000605
▸ Baca selengkapnya: identitas raport sd
(2)Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONCERN)
Saya orangtua/ wali murid atas nama:
Nama : ………
Alamat : ………...
Umur : ………… Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Kelas :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyetujui dan bersedia
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
agar anak saya ikut serta dalam penelitian “Hubungan Tingkat Prestasi dengan Tajam Penglihatan Anak Sekolah Dasar (SD) Panca Budi Medan Tahun 2014”.
Lampiran 4 : Daftar Riwayat Hidup Peneliti
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. Identitas
Nama : dr. Erli Nur M. Sari Lubis Tempat/ Tgl. Lahir : Medan / 21 Maret 1986 Suku/ Bangsa : Mandailing / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : jl. Bunga Cempaka Komp. Cempaka Garden Blok B No. 26, Medan
Suami : M. Dhani Syahputra, ST II. Pendidikan
SD Al-Azhar Medan, tamat tahun 1996 SMP Al-Azhar Medan, tamat tahun 2000 SMA Negri 1 Medan, tamat tahun 2003
Fakultas Kedokteran USU, tamat tahun 2010 III. Riwayat Pekerjaan
Dokter Umum di RS. Bandung tahun 2010 Dokter Umum di RS. Hisarma tahun 2010 Dokter umum di klinik La-Tahzan tahun 2010 IV. Perkumpulan Profesi
V. Tulisan
1. Steven Johnson Syndrome 2. Intranuklear Opthalmoplegia
3. Pleomorfik Adenoma pada Kelenjar Air Mata VI. Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah
1. Peserta An Intercontinental Perspective of Pediatric Opthalmology & Strabismus : AAPOS & SNEC Joint Meeting, Singapore, 14-16 July 2013
2. Peserta The 36th Annnual Meeting Indonesian Opthalmologist Association, Yogyakarta, 30 Oktober – 1 November 2014
Lampiran 5
STATUS PASIEN ANAK SD PANCA BUDI
Tanggal pemeriksaan : ………
1. Keluhan Utama: mata terasa kabur, lamanya …….
2. Riwayat pemakaian kacamata:
a. Ada
b. Tidak ada
3. Lamanya pemakaian kacamata:
a. < 1 tahun
b. 1-3 tahun
c. 3-5 tahun
4. Riwayat Keluarga Menderita Kelainan Refraksi:
a. Kedua orang tua menderita kelainan refraksi.
b. Satu orang tua menderita kelainan refraksi.
b. Kedua orang tidak menderita kelainan refraksi.
5. Tingkat Prestasi/Nilai raport terakhir: ...
III. Pemeriksaan Mata
OD OS
VISUS
Palpebra superior
Palpebra inferior
Konjuntiva tarsal sup
Konjungtiva tarsal inf
Konjungtiva bulbi
Hasil koreksi kelainan refraksi dengan
• Subjektif:
OD : S C x o
OS : S C x o
