BAB 3. METODE PENELITIAN
3.1. Desain
Penelitian ini dilakukan dengan metode sekat lintang yang menilai hubungan ABI dengan kolesterol total pada pasien SN.
3.2. Tempat dan Waktu penelitian 3.2.1. Tempat penelitian
Penelitian dilakukan di poliklinik Divisi Nefrologi Anak dan di ruang rawat inap RSUP Haji Adam Malik Medan.
3.2.2. Waktu penelitian
Waktu penelitian dilaksanakan pada bulan April sampai dengan Mei 2015.
3.3. Populasi dan Sampel penelitian 3.3.1. Populasi target
Populasi target adalah anak penderita sindrom nefrotik. 3.3.2. Populasi terjangkau
Populasi terjangkau adalah anak penderita sindrom nefrotik di RSUP Haji Adam Malik Medan.
3.3.3. Sampel penelitian
3.4. Perkiraan Besar Sampel (42)
Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus besar sampel untuk uji hipotesis proporsi suatu populasi,yaitu:
n1 = n2 = (Zα + Zβ) 2
0,5ln[(1+r)/(1-r)]
n = Besar sampel Zα
Z
= Deviat baku alpha untuk α=0.05 maka nilai baku normalnya 1.64 tingkat
kepercayaan 95%
β
r = Koefisien korelasi = - 0.59 (6)
= Deviat baku betha, untuk β = 0.10 maka nilai baku normalnya 1.28 Power
penelitian 90%
Dengan menggunakan sampel diatas maka didapatkan rumus diatas maka didapatkan besar sampel 15 orang.
3.5. Cara pengambilan sampel
Teknik pengambilan sampel yang digunakan dipilih dengan cara consecutive sampling.
3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.6.1. Kriteria Inklusi
a) Penderita sindrom nefrotik yang telah ditegakkan diagnosisnya dengan pemeriksaan fisik, urinalisis, profil lipid, ureum, kreatinin dan albumin.
3.6.2. Kriteria Eksklusi
a) Penderita SN yang disertai penyakit jantung bawaan. b) Penderita SN yang disertai penyakit diabetes mellitus.
c) Luka atau ulkus pada daerah ankle atau brachial.
3.7. Persetujuan / Informed Consent
Semua sampel penelitian telah mendapat persetujuan dari orang tua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu. Formulir penjelasan terlampir dalam hasil penelitian ini.
3.8. Etika Penelitian
Penelitian ini telah mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3.9. Cara Kerja dan alur penelitian 3.9.1. Cara kerja penelitian
1. Sampel dipilih secara consecutive sampling yaitu penderita sindrom nefrotik yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi langsung dimasukkan sebagai sampel.
2. Orang tua dan anak diberikan penjelasan dan informed consent yang menyatakan setuju mengikuti penelitian ini.
3. Data dasar diperoleh dari wawancara, kuisioner dan laboratorium.
kapasitas sampai 125 kg. Pencatatan dilakukan dalam kg dengan desimal (sensitif sampai 0.1 kg). Semua subyek penelitian ditimbang tanpa sepatu atau alas kaki, hanya pakaian sehari-hari saja. Tinggi badan diukur dengan menggunakan alat
microtoise 2 M terbuat dari metal, dengan ketepatan 0.5 cm. Tinggi badan di ukur pada posisi tegak lurus menghadap ke depan tanpa alas kaki, tumit dan bokong menempel pada dinding. Untuk melihat angka pada pengukuran tinggi, pembatas
microtoise ditarik tegak lurus dan tepat di atas kepala, selanjutnya dinilai status antropometrinya.
5. Masing – masing anak diperiksa Ankle Brachial Index (ABI) dengan cara membandingkan tekanan darah sistolik pada arteri tibialis anterior dan arteri tibialis posterior kanan dan kiri dengan tekanan darah sistolik pada arteri brachialis kanan dan kiri dengan menggunakan sphygmomanometri merk ABN buatan Cina dan Vascular Doppler BISTOS Model BT-200V buatan Korea. Kemudian nilai tekanan sistolik tertinggi pada arteri tibialis dibagi dengan tekanan sistolik tertinggi pada arteri brachialis.
3.9.2. Alur Penelitian
Gambar 2. Alur penelitian
Populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
- Mengisi kuesioner yang dibagikan
- Dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan hasil laboratorium
Anak dengan SN yang disertai hasil lipid kolesterol
Pengukuran tekanan darah sistolik pada lengan dan kaki
Ankle Brachial Index
3.10. Identifikasi Variabel
Variabel bebas Skala
• Kolesterol total Numerik
Variabel tergantung Skala
• ABI Ordinal
3.11. Definisi Operasional
1. Sindrom nefrotik adalah suatu penyakit yang ditandai adanya kebocoran protein di urine, yang mengakibatkan keadaan yang mengancam nyawa oleh karena hipovolemia, hiperkoagulasi dan infeksi. (2)
2. Hiperkolesterolemia jika dinyatakan nilai kolesterol total serum > 200 mg/dL. (43) 3. Diagnosa sindrom nefrotik ditegakkan berdasarkan 4 gejala klinis antara lain: (1)
Proteinuria maasif, dimana protein urin ≥ 40 mg/ m2
4. Penyakit arteri perifer (PAP) adalah kondisi patologis yang berhubungan dengan proses aterosklerosis dan tromboemboli yang mempengaruhi aorta, pembuluh darah
cabang viseralis, dan pembuluh darah arteri di ekstremitas bawah.
LPB/jam atau > 50 mg/kgBB/24 jam, atau rasio albumin/kreatininpada urin sewaktu >2 mg/mg, atau dipstik ≥ 2+; (2) Hipoalbuminemia, albumin serum < 2,5 g/dL; (3) Edema; (4) Hiperlipidemia, dengan kadar kolesterol serum > 200 mg/dL. (3) (12) (13)
5. Ankle Brachial Index (ABI) adalah suatu pengukuran non-invasif yang membandingkan antara tekanan darah sistolik tertinggi pada pergelangan kaki (arteri dorsalis pedis atau tibialis posterior) dan tekanan darah sistolik tertinggi pada
6. Patokan nilai ABI yang digunakan untuk diagnosis penyakit arterial perifer adalah ≤ 0.90 atau ≥ 1.40. (22) (26)
7. Pasien didiagnosa PAP jika nilai ABI ≤ 0,9 dengan kategori ringan hingga sedang bila nilai ABI 0,4-0,9 dan curiga berat jika nilai ABI < 0,4. Nilai ABI > 1,3 juga
dianggap tidak normal, kemungkinan pembuluh darah kaku (incompressible vessel).
(28) (31)
3.12. Rencana Pengolahan dan Analisis Data
BAB 4. HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilaksanakan di RSUP Haji Adam Malik Medan. Total pasien penderita sindrom nefrotik yang berobat selama bulan April-Mei 2015 sebanyak 35 orang. Lima sampel dieksklusikan karena dua sampel mengalami luka pada daerah ankle dan tiga sampel menolak diikutkan dalam penelitian.
Tabel 4.1. Karakteristik dasar subjek penelitian
Ankle Brachial Index Tekanan darah sistole (mmHg),
rerata (SB) Kolesterol total (mg/dL), rerata (SB) 301.7 (173.88) 341.0 (139.67) Lama menderita SN (bulan), rerata
(SB)
kelompok dengan ABI normal. Rerata nilai albumin pada kelompok ABI tidak normal lebih tinggi yaitu 3.6 g/dL dibandingkan kelompok dengan ABI normal yaitu 2.8 g/dL. Secara keseluruhan nilai albumin pada penderita SN adalah 3.00 ± 1.27 g/dL. Rerata kadar kolesterol pada kelompok ABI normal lebih tinggi dibandingkan kelompok ABI tidak normal yaitu 341 mg/dL. Sedangkan nilai rerata ureum dan kreatinin dijumpai lebih tinggi pada kelompok dengan ABI tidak normal. Untuk pemeriksaan protein urin, dijumpai lebih sering protein urin positif pada kelompok dengan ABI normal (Tabel 4.1). Secara keseluruhan kadar kolesterol pada penderita SN adalah 329.23 ± 148.76 mg/dL. Nilai ABI pada penderita SN adalah 0.93 ± 0.44 dimana masing-masing nilai ABI pada kelompok tidak normal adalah 0.95 ± 0.33 dan kelompok normal adalah 0.88 ± 0.02. Secara keseluruhan nilai ABI pada penderita SN adalah 0.93 ± 0.44. Lama menderita SN pada penderita SN secara keseluruhan adalah 44.3 ± 30.57 bulan.
Tabel 4.2. Hubungan Ankle Brachial Index terhadap lama menderita sindroma nefrotik n rerata
Tabel 4.3. Hubungan Ankle Brachial Index dengan usia awal didiagnosa SN Usia didiagnosa SN
*p <2 Tahun ≥2 Tahun
n n
ABI Tidak normal 2 7 0.657
Normal 5 16
*Uji Fisher
Tabel 4.3 menunjukan hubungan antara Ankle Brachial Index dengan usia awal didiagnosa SN. Dengan menggunakan uji Fisher didapatkan hasil yang tidak bermakna dengan nilai p=0.657
Tabel 4.4. Hubungan Ankle Brachial Index dengan nilai kolesterol total Ankle Brachial Index
Kolesterol Total
*r p
0.053 0.781
*Uji spearman
Dari Tabel 4.4. didapatkan hubungan yang tidak signifikan antara Ankle Brachial Index
Gambar 3. Hubungan Ankle Brachial Index dengan nilai kolesterol total
Ankle Brachial Index
N
ila
i K
o
les
ter
o
l (
m
g
/d
BAB 5. PEMBAHASAN
Pada anak, laki-laki sekitar dua kali lebih mungkin mengalami SN dibanding perempuan, namun ketidakseimbangan ini akan berbeda pada remaja dan dewasa dimana kecendrungan untuk terjadinya SN sama antara laki-laki dan perempuan.(4) (5) Chang dkk di Taiwan yang meneliti epidemiologi SN pada anak usia 6 bulan hingga 18 tahun didapatkan laki-laki banding perempuan 1,9:1. (45) Penelitan oleh Mohamed SM dkk di Mesir menemukan jumlah penderita SN resisten steroid dengan jenis kelamin lelaki (n=11) lebih banyak dibandingkan perempuan (n=9). (6) Dalam studi ini juga dijumpai hal yang sama, dimana jumlah penderita SN berjenis kelamin lelaki (n=25) dan berjenis kelamin perempuan (n=5).
Hiperlipidemia kronik dihubungkan dengan peningkatan risiko aterosklerosis dan penyakit arteri koroner, serta penyakit ginjal. (11) Pemeriksaan ABI merupakan alat non-invasif yang dapat digunakan untuk penilaian penyakit arteri perifer (PAP). Dengan demikian dapat memprediksi morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Alat tersebut memiliki sensitivitas 90% dan spesifisitas 98% dalam mendeteksi stenosis signifikan pada > 50% arteri mayor di kaki seperti yang terlihat pada pemeriksaan angiogram. (29) (46) (47) (48) Nilai ABI pada pasien SN resisten steroid dan kelompok kontrol dalam sebuah studi di Mesir adalah 0.89 ± 0.02 dan 1.04 ± 0.08 (p=0.0001). (6)
Lama menderita SN resisten steroid dalam studi di Mesir adalah 3.42 ± 1.73 tahun (41.04 ± 20.76 bulan) (p<0.001; r=-0.77). (6) Studi ini menghubungkan nilai ABI normal dan tidak normal penderita SN terhadap lama menderita SN dengan nilai masing-masing adalah 41.0 ± 31.01 bulan dan 51.9 ± 29.86 bulan (p=0.383). Lama menderita SN pada penderita SN secara keseluruhan dalam studi ini adalah 44.3 ± 30.57 bulan. Pada penelitian ini didapatkan hasil yang tidak bermakna kemungkinan oleh karena sampel SN pada penelitian ini adalah SN secara keseluruhan sedangkan pada penelitian di Mesir sampel yang diteliti adalah SN resisten steroid.
Nilai albumin pada penderita SN resisten steroid dalam studi di Mesir adalah 2.85 ± 0.7 g/dL. (6) Pada penelitian lain di Arab Saudi dijumpai nilai albumin pada penderita SN sensitif steroid adalah 3.92 ± 0.07 g/dL; penderita SN resisten steroid yang mengalami remisi adalah 3.68 ± 0.1 g/dL; penderita SN resisten steroid tanpa remisi adalah 1.19 ± 0.19 g/dL. (44) Nilai albumin penderita SN secara keseluruhan dalam studi ini adalah 3.00 ± 1.27 g/dL.
Hiperlipidemia dengan peningkatan kolesterol dan trigliserida adalah gambaran khas dari SN dan tidak diketahui apakah itu adalah konsekuensi dari proteinuria seperti berkurangnya tekanan onkotik plasma atau hipoalbuminemia. Hiperlipidemia pada SN terjadi karena peningkatan sintesis lipoprotein. (32)Meskipun hiperlipidemia pada anak dengan SN sensitif steroid bersifat sementara
Risiko aterosklerosis prematur meningkat oleh karena hiperlipidemia. Lamanya
kerusakan vaskular, dan pasien dengan proteinuria yang tidak remisi atau hipoalbuminemia merupakan faktor risiko yang paling berat. (1) Aterosklerosis merupakan penyebab utama PAP pada ekstremitas bawah.
Hiperkolesterolemia berhubungan kuat dengan beratnya hipoalbuminemia dan proteinuria persisten atau insufisiensi ginjal juga berperan terhadap terjadinya penyakit kardiovaskular. (49) Pada pasien sindrom nefrotik risiko aterosklerosis prematur meningkat oleh karena hiperlipidemia. Lamanya nefrotik hiperlipidemia menjadi gambaran akan mulai terjadinya kerusakan pembuluh darah dan pasien SN yang tidak remisi proteinuria dan hipoalbuminemia merupakan yang paling berisiko. (50) Hiperlipidemia tidak selalu persisten pada SN, kadang hanya sementara dan dapat dihubungkan dengan aktivitas penyakit, bahkan meski pasien mengalami remisi, kadar lipid yang tinggi bisa persisten. (49)
Penyakit ini dapat didiagnosis dengan pengukuran nilai ABI. (9)
remisi adalah 82.80 ± 7.92 mg/dL; penderita SN resisten steroid tanpa remisi adalah 154.26 ± 19.8 mg/dL. (44)
Dalam studi ini dijumpai kadar kolesterol lebih tinggi dimana masing-masing nilai kolesterol pada anak penderita SN dengan nilai ABI normal dan tidak normal adalah 341.0 ± 139.67 mg/dL dan 301.7 ± 173.88 mg/dL. Secara keseluruhan kadar kolesterol pada penderita SN adalah 329.23 ± 148.76 mg/dL. Terdapat hubungan yang tidak signifikan antara nilai ABI dengan kolesterol total pada pasien SN keseluruhan (p=0.781). Pada penelitian di Mesir dijumpai hubungan yang bermakna antara nilai ABI dengan kadar kolesterol total pada kasus dan kontrol, dimana sebagai kontrol adalah bukan penderita SN. Sedangkan pada penelitian ini tidak dijumpai hubungan yang bermakna oleh karena pada penelitian ini, yang dinilai hubungan ABI dengan kadar kolesterol total antara penderita SN dengan nilai ABI normal dibandingkan dengan penderita SN dengan nilai ABI yang tidak normal.
Terdapat beberapa keterbatasan penelitian ini. Pertama, tidak membandingkan nilai ABI pada SN keseluruhan dengan kelompok kontrol. Kedua, penelitian ini tidak mengelompokkan SN berdasarkan klasifikasi SN atas respon pengobatan dengan steroid. Sedangkan pada penelitian sebelumnya kelompok sampel adalah SN reisten steroid.
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Dari penelitian tidak dijumpai adanya hubungan antara Ankle Brachial Index (ABI) dengan nilai kolesterol total pada penderita sindroma nefrotik di RSUP H. Adam Malik Medan. Nilai ABI terbanyak pada penelitian ini adalah normal (> 0,9 - 1,1).
Hubungan antara Ankle Brachial Index dengan usia awal didiagnosa SN dengan menggunakan uji Fisher didapatkan hasil yang tidak bermakna dengan nilai p=0.657. Sedangkan hubungan antara Ankle Brachial Index dengan lama menderita sindroma nefrotik. Pasien yang mengalami ABI tidak normal mempunyai rerata lama menderita SN lebih lama dibandingkan pasien dengan ABI normal, namun tidak bermakna secara statistika dengan nilai p=0.383. Hasil penelitian ini sangat berbeda dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan di Mesir kemungkinan oleh karena pada penelitian ini sampe tidak kelompokkan atas SN resisten steroid, namun SN secara keseluruhan
6.2. Saran
Diharapkan pada studi lanjut lainnya dapat melibatkan jumlah sampel yang lebih banyak dengan desain studi kohort prospektif untuk menilai perjalanan penyakit penderita SN yang di kemudian hari menderita PAP, dan juga mengelompokkan sampel penelitian berdasarkan pembagian SN menurut respon terapi steroid.
RINGKASAN
Sindrom nefrotik (SN) merupakan salah satu penyakit glomerular yang paling sering mengenai anak-anak. Pasien SN diperkirakan mengalami peningkatan risiko penyakit arteri perifer (PAP) dan penyakit jantung koroner, kemungkinan karena sindrom nefrotik berhubungan dengan hiperlipidemia, hipertensi, dan terapi steroid. Pemeriksaan Ankle Brachial Index (ABI) adalah suatu pemeriksaan yang memberikan informasi objektif, tidak invasif, dan dianggap sebagai teknik baku emas yang digunakan untuk mendiagnosis dan mengevaluasi efikasi pengobatan pada PAP.
Tujuan penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan antara nilai ABI dengan kolesterol total pada pasien SN. Penelitian ini menggunakan metode sekat lintang yang dilakukan selama bulan April 2015 sampai Mei 2015. Penelitian ini dilaksanakan di poliklinik Divisi Nefrologi Anak dan di ruang rawat inap RSUP Haji Adam Malik Medan. Sampel adalah anak berusia 2 sampai 18 tahun penderita sindrom nefrotik yang telah ditegakkan diagnosisnya dengan pemeriksaan fisik, urinalisis, profil lipid, ureum, kreatinin, dan albumin. Penderita SN yang disertai penyakit jantung bawaan, penyakit diabetes mellitus, luka atau ulkus pada daerah ankle atau brachial
dikeluarkan dari penelitian.
SUMMARY
Nephrotic syndrome (NS) is one of the glomerular diseases that mostly affect children. Patients with NS is estimated to have increased risk of peripheral arterial disease (PAP) and coronary heart disease, possibly due to nephrotic syndrome associated with hyperlipidemia, hypertension, and steroid therapy. Ankle Brachial Index (ABI) is an examination that provide information objectively, not invasive, and is considered as the gold standard technique. It can be used to diagnose and evaluate the efficacy of treatment in the PAP.
The aim of this study was to determine the relationship between the values of ABI with total cholesterol in patients with NS. A cross-sectional design study was conducted from April 2015 to May 2015 at the Division of Nephrology Child Clinic and inpatient unit of Haji Adam Malik Hospital. Samples were children aged 2 to 18 years who have nephrotic syndrome based on physical examination, urinalysis, lipid profile, urea, creatinine, and albumin. Patients with SN who accompanied by congenital heart disease, diabetes mellitus, wound or ulcer in the ankle area or brachial was excluded from this study.
