Lembar Penjelasan Subjek Penelitian
Hubungan Klasifikasi Rinitis Alergi dengan Interleukin-5 pada Penderita Rinitis Alergi di RSUP. H. Adam Malik Medan
Bapak/Ibu/Sdr./i yang sangat saya hormati, nama saya dr. Ismayani, Residen Departemen THT-KL FK USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis spesialis yang berjudul “Hubungan klasifikasi Rinitis Alergi dengan
Interleukin-5 pada Penderita Rinitis Alergi di RSUP. H. Adam Malik Medan”.
Untuk melengkapi penelitian ini, saya harus melakukan wawancara dan pemeriksaan pada Bapak/Ibu/Sdr./i. Sebelumnya, saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu/Sdr./i atas kesediaannya menjadi responden. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan digunakan semata-mata untuk keperluan penyusunan tesis spesialis saya dan tidak untuk keperluan lainnya.
Untuk keakuratan data dan informasi yang dikumpulkan maka saya sangat berharap agar Bapak/Ibu/Sdr./i bersedia memberikan keterangan yang sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu/Sdr./i ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya. Bapak/Ibu/Sdr./i dapat berhenti kapan saja apabila tidak berkenan, namun saya sangat berharap Bapak/Ibu/Sdr./i dapat mengikuti penelitian ini hingga tuntas.
Setelah mengisi lembar penelitian yang telah diberikan sebelumnya, Bapak/Ibu/Sdr./i akan mengikuti beberapa pemeriksaan untuk mendukung penelitian saya, pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan T.H.T.K.L. rutin, pemeriksaan tes cukit kulit dan pemeriksaan darah
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... Umur : ... Jenis Kelamin : ... Alamat : ...
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan, 2016
Saksi Peserta penelitian
STATUS PENELITIAN
No/MR :
Nama :
Umur : thn , Jenis kelamin : Pr / Lk
Riwayat atopi : Ada / Tidak ada
Keluhan utama : Bersin / Hidung berair / Hidung buntu /Hidung gatal
Lama keluhan : ≤ 4 hari/minggu atau ≤ 4 minggu > 4 hari/minggu atau > 4 minggu
Masalah yang dijumpai Iya Tidak
Gangguan tidur
Gangguan aktivitas sehari-hari Gangguan saat berolah raga
Gangguan aktivitas disekolah/dipekerjaan
Hasil tes cukit kulit : + / -
No Jenis allergen Positif Negatif
1 2 3 4
1. (705) Grass Bermuda 3ml 2. (335) Tropicalis Blomia 3ml
3. (301) Cockroach B. Germanic 3ml 4. (314) D. Farinae 3ml
5. (315) D. Pteronissynus 3ml 6. (507) Cat 3ml
7. (509) Dog 3ml
Kesimpulan : Jenis dan Tipe Rinitis Alergi :
Lampiran 4
Personalia Peneliti
1. Peneliti Utama
Nama : dr. Ismayani.
NIM : 117109009
Gol / Pangkat : -
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.
Waktu disediakan : 12 jam/minggu
2. Anggota Peneliti/Pembimbing
A. Nama : Prof. DR. dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP : 195401261984031001
Gol / Pangkat : IV a/ Pembina Tingkat I
Jabatan : Guru Besar, Ketua Divisi Rinologi
Dept/SMF T.H.T.K.L
FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L. Waktu disediakan : 5 jam/minggu
B. Nama : dr. Ferryan Sofyan, M. Kes. Sp. T.H.T.K.L.
NIP : 198109142009121002
Gol / Pangkat : III/b
Jabatan :Staf Divisi Rinologi T.H.T.K.L.
FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L Waktu disediakan : 5 jam/minggu
C. Nama : Prof. dr. Sorimuda Sarumpaet, MPH
Daftar Riwayat Hidup
Data Pribadi
Nama : Ismayani, dr
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandar Pulau/ 10 Agustus 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Karya Wisata Komp. Vila Mutiara
Johor 1 Blok i No. 17 Medan
No. HP : 085270005569
Alamat e-mail
Instansi : Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Nama orang tua : 1. Ayah : H.Ismed Daniel, KN
2. Ibu : Hj. Musnaini
Keanggotaan Organisasi Profesi Nasional/Internasional
1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) (2009 s/d sekarang)
2. Anggota Muda Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Out put spesialis
Group Statistics
Riwayat Atopi N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Interleukin-5 Atopi 25 56.2936 8.39960 1.67992
Tidak Atopi 14 52.8321 6.77102 1.80963
Independent Samples Test
Levene's Test for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
95% Confidence Interval of the
Difference
Difference Lower Upper
Interleukin-variances not assumed
Test Statisticsb
Interleukin-5
Mann-Whitney U 115.000
Wilcoxon W 220.000
Z -1.757
Asymp. Sig. (2-tailed) .079
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .081a
Keluhan Utama
Keluhan Utama Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Interleukin-5 Hidung Buntu .157 18 .200* .810 18 .002
Hidung Berair .170 8 .200* .968 8 .885
Bersin .223 7 .200* .870 7 .187
Hidung Gatal .210 6 .200* .949 6 .734
a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.
Descriptives
Interleukin-5
N Mean
Std.
Deviation Std. Error
95% Confidence Interval for Mean
Minimum Maximum Lower Bound Upper Bound
Hidung Buntu 18 56.8633 9.37380 2.20943 52.2019 61.5248 47.44 86.75
Test Statisticsa,b
Interleukin-5
Chi-Square 2.776
df 3
Asymp. Sig. .427
a. Kruskal Wallis Test
Group Statistics
Klasifikasi RA Intermiten N Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Interleukin-5 Intermiten Ringan 14 55.0371 7.77939 2.07913
Intermiten Sedang-Berat 2 56.1100 7.73575 5.47000
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of
Variances t-test for Equality of Means
95% Confidence
Interval of the
Difference
Difference Lower Upper
Interleukin-5
Equal variances
assumed
.060 .809 -.183 14 .858 -1.07286 5.87832
-13.68059
11.53488
Equal variances
not assumed
-.183 1.308 .879 -1.07286 5.85181
-44.52947
42.38376
Hubungan Klasifikasi RA Persisten dengan Interleukin-5
Group Statistics
Klasifikasi RA Persisten N Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Interleukin-5 Persisten Ringan 6 51.4517 3.53939 1.44495
Persisten Sedang-Berat 17 56.2594 9.27121 2.24860
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of
95% Confidence
Interval of the
Difference
F Sig. t df
Sig.
(2-tailed)
Mean
Difference
Std. Error
Difference Lower Upper
Interleukin-5
Equal
variances
assumed
1.163 .293
-1.224
21 .235 -4.80775 3.92936
-12.97929
3.36380
Equal
variances not
assumed
-1.799
20.666 .087 -4.80775 2.67284
-10.37170