DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Benny
Tempat / Tanggal Lahir : Kotapinang / 05 mei 1994
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Lingk. Kampung Pulo, Kotapinang
Riwayat Pendidikan :
1. Sekolah Dasar Negeri 112224 Kotapinang (2000-2006)
2. Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Kotapinang (2006-2009)
3. Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Plus Matauli Pandan (2009-2012)
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN PENELITIAN
Saya yang bernama Benny adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang “Identifikasi Dermatofita Pada Sisir Tukang Pangkas di Kelurahan Padang Bulan Kecamatan Medan Baru”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dalam penelitian ini saya akan melakukan pemeriksaan laboratorium pada sisir yang saudara gunakan dalam bekerja, untuk keperluan tersebut saya mengharapkan partisipasi saudara untuk menjadi partisipan dalam penelitian. Dengan menjadi partisipan penelitian, saya mengharapkan saudara dapat menyerahkan sisir yang saudara gunakan untuk menjadi bahan penelitian.
Hak saudara sebagai partisipan:
1. Mendapat pengganti sisir yang sesuai dengan sampel penelitian.
2. Identitas pribadi dan semua informasi yang saudara berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk keperluan penelitian ini 3. Alamat maupun lokasi tempat saudara akan dijaga kerahasiaannya. 4. Mendapat souvenir sebagai bentuk terima kasih.
Atas perhatian dan kesediaan saudara menjadi partisipan dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan, _______ 2015
Peneliti
SURAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bahwa:
1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian Identifikasi Dermatofita dan Pada Sisir Tukang Pangkas di Kelurahan Padang Bulan Kecamatan Medan Baru.
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi:
a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.
b. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak berpartisipasi lagi dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan alasan apapun.
Medan, _______ 2015 Peneliti Partisipan
STATUS PENELITIAN
Jumlah pelanggan perhari : _____-_____ orang
2. Karakteristik Sisir
Lama penggunaan sisir (sampel) :
Sisir terakhir dibersihkan : _____/_____/_____ Jadwal membersihkan sisir : per_______ pelanggan
per_______ minggu/bulan
Cara sisir dibersihkan : _____________________________________ Jadwal ganti sisir : per_______ pelanggan
per_______ minggu/bulan 3. Hasil KOH :
SURAT PENGANTAR PENELITIAN KE DEPARTEMEN
SURAT PENGANTAR PENELITIAN KE KELURAHAN PADANG
SURAT SELESAI MELAKUKAN PENELITIAN DI LABORATORIUM
Gambar Makroskopis
Gambar Mikroskopis
