BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 1. Kematian Ibu
1.1. Defenisi
Kematian ibu adalah kematian wanita sewaktu hamil, melahirkan atau dalam 42 hari sesudah berakhirnya masa kehamilan, tidak tergantung dari lama dan lokasi kehamilan, disebabkan oleh apapun yang berhubungan dengan kehamilan atau penanganannya, tetapi tidak secara kebetulan atau oleh penyebab tambahan lainnya (Winkjosastro (Ed), 2009).
Kematian ibu atau kematian maternal adalah kematian seorang ibu sewaktu hamil atau dalam waktu 42 hari sesudah berakhirnya kehamilan, tidak bergantung pada tempat atau usia kehamilan (Saiffuddin, 2010). Kematian ibu, menurut Internasional Statistical Classification of Disease and Related Health Problems ( ICD 10) didefenisikan sebagai “ Kematian seorang wanita yang terjadi saat hamil atau dalam 42 hari setelah berakhir kehamilnya, tanpa melihat usia dan letak kehamilannya, yang diakibatkan oleh sebab apapun yang terkait dengan atau diperburuknya oleh kehamilannya atau penangannya, tetapi bukan disebabkan oleh insiden dan kecelakaan”.
kehamilan, akibat semua sebab yang terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan atau penangannya, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan/cedera.
1.2. Penyebab/ Etiologi
Penyebab kematian ibu dibedakan menjadi dua ketegori adalah antepartum dan postpartum. Pertama kematian yang disebabkan oleh penyebab langsung obstetrik yaitu kematian yang diakibatkan langsung oleh kehamilan dan persalinannya. Penyebab utama kematian ibu yang diakibtkan langsung adalah perdarahan, hipertensi dalam kehamilan, infeksi, partus lama / macet dan abortus ( Saiffuddin, 2010). Di Indonesia kematian ibu yang disebabkan langsung obstetri didominasi oleh perdarahan, hipertensi dalam kehamilan dan infeksi (Manuaba, 2007).
Berdasarkan hasil penelitian penyebab kematian ibu tertinggi yaitu perdarahan hal ini terjadi disebabkan jumlah perdarahan yang tidak terkontrol dapat dengan cepat menyebabkan kematian tanpa intervensi medis pada saat kehamilan, persalinan dan pasca persalinan. Pada ibu hamil yang mengalami anemia dapat menyebabkan perdarahan karena jumlah sel darah merah yang berkurang karena jumlah Hb menurun. Fungsi Hb yaitu sebagai pengikat oksigen untuk diedarkan keseluruh tubuh, hal ini menyebabkan otot utrus tidak berkontraksi adekuat sehingga menyebabkan terjadinya perdarahan.
dapat memperkuat kehamilan meningkatkan resiko terjadinya kesakitan dan kematian selama kehamilan dan persalinan( Triana, 2015 ).
Perdarah adalah kehilangan darah secara abnormal, rata-rata kehilangan darah selama kelahiran pervaginam yang ditolong dokter obsetetrik tanpa komplikasi lebih dari 500 ml, kehilangan darah rata-rata selama seksio sesaria sekitar 1000 ml (Varney, 2008).
Menurut Manuaba (2008) waktu terjadinya perdarahan postpartum dibagi menjadi dua macam yaitu: perdarahan postpartum primer ( early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir. Penyebabnya adalah atonia uteri, retensio plasenta, plasenta rest, trauma persalinan (rupture uteri dan hematon), gangguan pembekuan darah. Dan perdarahan poetpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi antara 24 jam dan 6 minggu setelah anak lahir. Penyebabnya adalah plasenta rest dan tertinggalnya selaput ketuban, trauma persalinan (berkas seksio sesarea pembuluh darahnya terbuka), infeksi yang menimbulkan subinvolusi implantasi plasenta.
2. Perdarahan Antepartum 2.1. Defenisi
Walapun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada trimester ke 3, akan tetapi tidak jarang juga terjadi sebelum kehamilan 28 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepas sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan ( Hung, 2007 ).
Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta. Hal ini disebabkan perdarahan yang bersumber pada kelainan plasenta biasanya lebih banyak, sehingga dapat mengangu sirkulasi O2 dan CO2 serta nutrisi dari ibu kepada janin. Sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta seperti kelainan serviks biasanya relatif tidak berbahaya. Oleh karena itu, pada setiap perdarahan antepartum pertam-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta (Saiffuddin, 2010).
rahim, Perdarahan pada vasa previa adalah perdarahan yang terjadi setelah ketuban pecah karena pecahnya pembuluh darah yang berasal dari insersio filamentosa dan melintasi pembukaan (Manuaba,2007).
Menurut Johanes C. Mose antepartum adalah perdarahan pada trimester terakhir dari kehamilan. Penyebab utama perdarahan obstetrik yaitu: abortus, kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa. Penyebab nonobstetrik yaitu: luka-luka pada jalan lahir karena terjatuh, akibat koitus atau varises yang pecah oleh kelainan serviks seperti karsinoma, erosion dan polip (Lili, 2008).
Berdasarkan pendapat diatas saya menyimpulkan bahwa perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi pada usia kehamilan trimester terakhir dari kehamilan dan dapat mengancam kesehatan jiwa ibu dan anak. Perdarahan antepartum dapat digolongkan menjadi: Plasenta previa, Solusio plasenta, Pecahnya sinus marginalis, dan Pecahnya vas previa.
2.1.1. Plasenta Previa
Perdarahan yang terjadi pada keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bahwa rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruhan pembukaan jalan lahir (osteum uteri internum). Luasnya implantasi previa dapat minor, sehingga masih memungkinkan kelahiran melalui vagina, atau tidak memungkin melalui vagina. Plasenta previa terjadi pada 0,5% dari semua kehamilan, dan bertanggung jawab terhadap 20% kasus perdarahan antepartum. Plasenta previa 3 kali lebih sering [pada wanita multipara daripada primipara dan belum terdeteksi faktor etiologi yang lain.
Secara kilinis plasenta previa dapat dibagi dalam :Plasenta previa totalis (sentralis), bila pada pembukaan 4 cm teraba plasenta menutupi seluruh osteum uteri internum, Plasenta previa lateris, bila menutupi osteum uteri internum sebagian pada pembukaan 4 cm, Plasenta previa marginalis, bila tepi plasenta berada pada bagian pinggir osteum uteri iternum pada pembukaan 4 cm.
2.1.2. Solusio Plasenta
waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta dan dinding rahim yang dapat menimbulkan gangguan terhadap ibu dan janin.
Secara klinis solusio plasenta dapat dibedakan menjadi 3 katagori yaitu: Solusio plasenta ringan, Perdarahan yang terjadi kurang dari 500cc dan lepasnya plasenta kurang dari 1/5 bagian. Perut ibu masih lemas sehingga bagian janin mudah teraba. Tanda fetal distress belum tampak. Terjadi perdarahan hitam pervaginam, tetapi belum terjadi gangguan pembekuan darah, Solusio plasenta sedang, perdarahan yang terjadi sekitar 1000 cc dan lepasnya plasenta antara 1/4 - 2/3 bagian. Perut ibu mulai tegang dan bagian janin sulit teraba bagian janin sudah fetal distres. Pemeriksaan dalam ketuban tegang. Tanda persalinan telah ada dan dapat berlangsung cepat sekitar 2 jam, Solusio plasenta berat, lepasnya plasenta sudah melebihi 2/3 bagian. Perut nyeri dan tegang serta bagian janin sulit diraba. Janin telah meninggal. Terjadi gangguan pembekuan darah dan ganguan ginjal sudah mulai tampak.
2.1.3. Pecahnya Sinus Marginalis
Perdarahan yang sebagian besar terjadi pada pembukaan mendekati lengkap, akibat pecah sinus marginalis yang merupakan tempat penampungan sementara darah retroplasenter.
2.1.4. Pecahnya Vas Previa
2.2. Faktor Yang Mempengaruhi
Faktor-faktor yang mempengaruhi antara lain: Fator vaskuler (80-90%) yaitu toksinmia gravidarum, glomerulo nefritis kronika, dan hipertensi esensial. Karena desakan darah tinggi, maka pembuluh darah mudah pecah, kemudian terjadi haematoma retroplaasenter dan plasenta sebagian terlepas, Faktor trauma yaitu pengecilan yang tiba-tiba dari uterus pada hidramnion dan gemeli, Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar, atau pertolongan persalinan, Faktor paritas yaitu lebih banyak dijumpai pada multi daripada primi. Sarwono mencacat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta dijumpai 45 multi dan 13 primi, Pengaruh lainnya seperti anemia, malnutrisi, tekanan uterus pada vena cava inferior, dan lain-lain, Trauma langsung seperti jatuh, kena tendangan dan lain-lain
3. Perdarahan Postpartum 3.1. Defenisi
Perdarahan postpartum oleh WHO (2006) sebagian kehilangan darah nifas 500ml atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan postpartum juga didefinisi masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plsenta keluar dari rahim sampai 6 minggu berikutnya disertai dengan pulihnya kembali organ-organ yang berkaitan dengan kandungan yang mengalami perubahan seperti perlukaan yang berkaitan saat melahirkan (Suherni, 2009).
dan ini juga berbahaya karena akhirnya jumlah perdarahan menjadi banyak yang mengakibatkan wanita menjadi lemas dan juga jatuh dalam syok ( Lubis, 2011).
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir yang melewati batas fisiologis normal. Pada umumnya seorang ibu melahirkan akan mengeluarkan darah secara fisiologis sampai jumlah 500 ml tanpa menyebabkan gangguan homeostasis. Dengan demikian secara konvensional dikatakan bahwa perdarahan yang melebihi 500 ml dapat dikategorikan sebagai perdarahan pasca persalinan dan perdarahan yang secara kasat mata mencapai 1000 ml harus segera ditangani secara serius (Koto, 2011).
penyakit hemorrhagic dapat diderita oleh wanita hamil dan dapat menyebabkan perdarahan postpartum(Harry,2010).
Menurut Ida Bagus Manuaba perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan berlangsung. Perdarahan postpartum digolongkan menjadi perdarahan postpartum primer dan sekunder. Postpartum primer yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir. Perdarahan postpartum sekunder yaitu perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan postpartum sekunder adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta atau membrane (Manuaba,2007).
Menurut waktu terjadinya perdarahan postpartum dibagi atas dua bagian, yakni, kehilangan darah yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah melahirkan dikenal sebagai perdarahan postpartum primer (Mochtar, 2006), sedangkan kehilangan darah yang terjadi antara 24 jam sampai 6 minggu setelah melahirkan disebut perdarahan postpartum terlambat atau sekunder (Notwitz, 2010). Perdarahan postpartum sekunder biasanya terjadi antara hari ke- 5 sampai ke hari 15 (Mochtar, 2006).
Berdasarkan pendapat diatas perdarahan postpartum adalah hilangnya darah lebih dari 500ml selama 24 jam pertama atau setelah 24 jam pasca persalinan. Perdarahan postpartum di golongkan menjadi: atonia uteri,robekan jalan lahir, retensio plasenta, inversio uteri, dan ruptura uterus.
Kejadian perdarahan postpartum ini di sebabkan oleh beberapa hal, yaitu: Atonia uteri: diperkirakan 90%, Robekan jalan lahir: diperkirakan 7%, Retensio plasenta, inversion uterus, dan gangguan pembekuan darah: diperkirakan 3% ( Parisaei, et all, 2008).
3.1.1. Atonia Uteri
Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir (Taber, 2010).
Faktor predisposisi atonia uteri sebagai berikut :
a. Regangan rahim yang berlebihan karena kehamilan kembar, polihidramnion, karena persalinan lama.
b. Kelelahan karena persalinan lama. c. Kehamilan grande-multipara.
d. Ibu dengan keadaan yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun.
e. Mioma uteri yang menggangu kontraksi rahim. (Manuaba, 2007). 3.1.2. Robekan Jalan Lahir
perineum, vagina dan serviks.Untuk dapat menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan speculum.Setelah sumber perdarahan diketahui dengan pasti, perdarahan dihentikan dengan melakukan ligasi (Hakimi, 2012).
Faktor-faktor yang mempengaruhi laserasi obstetrik traktus genetalia bawah meliputi kelahiran operatif, kelahiran spontan tidak terkontrol, kelainan kongenital pada bagian-bagian meternal yang lunak, kontraksi pelvis, jaringan parut yang sudah ada sebelumnya akibat infeksi, cedera atau pembedahan (Komalasari, 2013).Robekan jalan lahir yang diabaikan dapat menyebabkan kehilangan darah yang banyak tapi perlahan selama berjam-jam (Hacker, 2011).
3.1.3. Retensio Plasenta
Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah persalinan bayi. Retensio sebagian atau seluruh plasenta dalam rahim akan menyebabkan sinus-sinus darah tetap terbuka dan menimbulkan perdarahan postpartum (Hakimi, 2012).
3.1.4. Inversio Uteri
Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk kedalam kavum uteri. Inversio uteri dibagi menjadi: inversio uteri ringan yaitu keadaan dimana fundus uteri terbalik menonjol dalam kavum uteri, namun belum keluar dari ruang rongga rahim, inversio uteri sedang yaitu keadaan fundus uteri terbalik dan sudah masuk dalam vagina, inversio uteri berat yaitu keadaan uterus semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina. (Mochtar, 2006).
3.1.5. Ruptura Uterus
Ruptur uterus adalah keadaan robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dengan rongga peritoneum (Chalik, 2010).Biasanya ruptura uteri didahului oleh gejala-gejala his yang kuat dan terus-menerus, rasa nyeri yang hebat di perut bagian bawah, nyeri waktu ditekan, gelisah atau seperti ketakutan, nadi dan pernapasan cepat.Secara anatomik ruptura dapat dibagi atas ruptura uteri komplit (dinding uterus robek, peritoneum juga robek sehingga janin dapat berada dalam rongga perut) dan ruptura inkomplit (hanya dinding uterus yang robek tetapi perineum tetap utuh) (Wiknjosastro,2010).
4. Faktor Yang Mempengaruhi
umum, rahim yang distensi berlebihan terutama dari kehamilan multipel, janin besar, atau polihidramnion, persalinan lama, persalinan yang terlalu cepat, penggunaan oksitosin untuk induksi persalinan, paritas tinggi terutamanya grande multipara, chorioamnionitis, atau riwayat atoni pada kehamilan sebelumnya (Cumningham, 2005). Faktor utama yang mempengaruhi perdarahan postpartum menurut (Sarwono, 2000 ) adalah seperti faktor usia, gravida, paritas, jarak antara kelahiran dan antenatal care.
4.1.Faktor Umur
Umur reproduksi optimal bagi seorang ibu adalah antara 20 – 35 tahun, di bawah dan di atas umur tersebut akan meningkatkan risiko kehamilan dan persalinan. Pada usia muda organ-organ reproduksi seorang wanita belum sempurna secara keseluruhan dan perkembangan kejiwaan belum matang sehingga belum siap menjadi ibu dan menerima kehamilannya dimana hal ini dapat berakibat terjadinya komplikasi obstetri yang dapat meningkatkan angka kematian ibu dan perinatal.
Kehamilan di atas umur 35 tahun mempunyai risiko 3 kali lebih besar terjadinya perdarahan maternal dibandingkan dengan umur di bawah 35 tahun (Faisal, 2008).
Menurut hasil penelitian Fika Nurul Hidayah di RSUD Panembahan Senopati Bantul, Tahun 2012 menemukan bahwa kejadian perdarahan pada usia ≤20 dan ≥30 tahun beresiko untuk mengalami perdarahan 1, 208 kali lebih besar
4.2. Tingkat Pendidikan
Wanita dengan pendidikan lebih tinggi cenderung untuk menikah pada usia yang lebih tua, menunda kehamilan, mau mengikuti Keluarga Berencana (KB), dan mencari pelayanan antenatal dan persalinan. Selain itu, mereka juga tidak akan mencari pertolongan dukun bila hamil atau bersalin dan juga dapat memilih makanan yang bergizi. Wanita yang memiliki pendidikan yang lebih tinggi tentu memiliki pemikiran yang lebih luas dan mengetahui apa yang baik untuk menjaga kehamilannya. Menurut Thadeus dan Maine (1990) yang dikutip dari Suryani (2008), dari beberapa penelitian yang dilakukan di berbagai Negara menejukkan adanya hubungan yang bermakna antara penggunaan pelayanan obstetri dan tingkat pendidikan ibu.
4.3.Status Sosial Ekonomi
5. Obstetrik
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada faktor mediko obstetric adalah paritas, jarak persalinan, riwayat obstetrik jelek, dimana hal ini akan memberi gambaran atau prognosa pada kehamilan dan persalinan berikutnya.
5.1.Paritas
Paritas merupakan faktor resiko yang mempengaruhi perdarahan postpartum primer.Pada paritas yang rendah (paritas 1) dapat menyebabkan ketidaksiapan ibu dalam menghadapi perslinan sehingga ibu hamil tidak mampu dalam menangani komplikasi yang terjadiselama kehamilan, persalinan dan nifas. Sedangkan semakin sering wanita mengalami kehamilan dan melahirkan (paritas lebih dari 3) maka uterus semakin lemah sehingga besar resiko komplikasi kehamilan ( Manuaba, 1998).Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan pscapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas 1 dan paritas tinggi (lebih dari 3) mempunyai angka kejadian perdarahan pascapersalinan lebih tinggi. Lebih tinggi paritas, lebih tinggi kematian maternal. Resiko pada paritas 1 dapat ditangai dengan asuhan obstetric yang lebih baik, sedangkan risiko pada paritas tinggi dapat dikurangi atau dicegah dengan keluarga berencana. Sebagian kehamilan pada paritas tinggi adalah tidak direncanakan ( Wiknjosastro, 2005 ).
12%, paritas 2-3 sebesar 40% dan paritas lebih dari 3 sebesar 48%, serta terdapat hubungan yang signifikan anatar paritas dengan perdarah postpartum primer. Demikian juga dengan penelitian Milaraswati (2008) menyatakan bahwa proporsi ibu yang mengalami perdarahan postpartum primer dengan paritas ≥4 yaitu 69% dan didapatkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara paritas dengan perdarahan postpartum primer.
5.2. Jarak Antar Persalinan
Jarak antara kelahiran adalah waktu sejak kelahiran sebelumnya sampai terjadi kelahiran berikutnya. Jarak antara kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan terjadinya komplikasi kehamilan. Menurut Moir dan Meyerscough (1972) yang di kutip Suryani (2008) menyebabkan jarak antara kelahiran sebagai faktor predisposisi perdarahan Antepartum dan Postpartum karena persalinan yang berturut-turut dalam jangka waktu yang singkat akan mengakibatkan kontraksi uterus menjadi kurang baik. Selama kehamilan berikutnya dibutuhkan 2-4 tahun agar kondisi tubuh ibu kembali seperti kondisi sebelumnya.
Bila jarak antara kelahiran dengan anak sebelumnya kurang dari 2 tahun, rahim dan kesehatan ibu belum pulih dengan baik. Hehamilan dalam keadaan ini perlu diwaspadai karena ada kemungkinan terjadinya perdarahan pada persalinan.
5.3. Riwayat Persalinan
Riwayat persalinan dimasa lampau sangat berhubungan dengan hasil kehamilan dan persalinan berikutnya. Bila riwayat persalin yang lalu buruk prtugas harus waspada terhadap terjadinya komplikasi dalam persalinan yang akan berlangsung. Riwayat persalinan buruk ini dapat berupa abortus, kelainan janin, eklampsi dan preeklampsi, sectio caesarea, persalinan sulit atau lama,janin besar, infeksi dan pernah mengalami perdarahan antepartum dan postpartum.
Menurut Sulistiowati (2001) yang dikutip Suryani (2008), bahwa terdapat hubungan yang signifikanantara riwayat persalinan buruk sebelumnya dengan perdarahan pasca persalinan dan menemukan OR 2,4 kali pada ibu yang memiliki riwayat persalinan buruk dibandingkan dengan ibu yang tidak memiliki riwayat persalinan buruk.
5.4. Jenis Riwayat Penyakit Yang Pernah di Derita Sebelum Persalinan
