DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH FORMULIR INSPEKSI SANITASI : : : : : :

(1)

FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA : Sumur Gali

I. Keterangan Umum 1 Lokasi

2 Kode sarana 3 Pemilik sarana 4 Tanggal kunjungan

5 Apakah telah diambil sampel airnya ? 6 Nomor kode sampel air

7 Koliform per 100 ml sampel

8 Koli tinja per 100 ml sampel

: : : : : : : : PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. ………. ………. …… / …… / …... Tanda tangan Ya / Tidak ……….

…….. kelas … (diisi A/B/C/DE (sesuai kelas)

…….. kelas ……… kualitas airnya

II. Diagnosa Khusus

Ya Tidak 1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?

2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ? 3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua)

meter sekitar sumur ?

4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada? 5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius

kurang dari 1 (satu) meter ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur ?

7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lain-lain) ?

8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkan pencemaran ?

9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes kedalam sumur ?

10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ?

JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 8 – 10 6 – 7 3 – 5 0 - 2 : : : :

Amat Tinggi (AT) Tinggi (T)

Sedang (S) Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saran

Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

(2)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA : Pompa Tangan Dalam/Dangkal

…….. kelas …… (diisi A/B/C/DE (sesuai kelas)

Ya Tidak 1 Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?

2 Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar SPT, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ? 3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua)

meter sekitar sumur pompa tangan?

4 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada? 5 Apakah lantai semen yang mengitari SPT mempunyai radius

kurang dari 1 (satu) meter ?

6 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur ?

7 Apakah ada keretakan pada lantai semen disekeliling pompa tangan?

8 Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai kurang rapat/lepas, yang memungkinkan air merembas masuk kedalam sumur pompa tangan ?

JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 8 6 – 7 3 – 5 0 - 2 : : : :

Petugas

(3)

JENIS SARANA : Tangki Penampungan Air Hujan I. Keterangan Umum 1 Lokasi 2 Kode sarana 3 Pemilik sarana 4 Tanggal kunjungan

Ya Tidak 1 Apakah tampak ada pengotoran atap/daerah penangkap air seperti

kotoran atau sampah ?

2 Apakah saluran air yang menyalurkan air ke tangki penampungan dalam keadaan kotor/tidak saniter ?

3 Apakah ada kekurangan dalam bak filter/penyaringan air masuk kedalam tangki, seperti tidak ada kerikil ?

4 Apakah ada lubang pemeriksaan (manhole) yang tidak tertutup rapat ?

5 Apakah ada kerusakan di dalam dinding atau atap tangki, misalnya keretakan, yang memungkinkan air dari luar masuk kedalam tangki ?

6 Apakah kran air bocor atau rusak ?

7 Apakah pipa peluap berada pada posisi yang tidak saniter seperti menghadap ke atas atau tidak ditutup kasa ?

8 Apakah bak pengambilan air tidak saniter ?

9 Apakah ada sumber pencemar lain sekitar tangki atau daerah pengambilan air, misalnya kotoran ?

10 Apakah ember diletakkan sedemikian rupa sehingga mungkin dapat tercemar ?

J U M L A H

Skor resiko pencemaran : 9 - 10 6 – 8 3 – 5 0 - 2 : : : :

Petugas

(4)

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Perlindungan Mata Air (PMA), Sumur Artesis (SA)

Ya Tidak 1 Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air hujan

untuk masuk ke dalam ?

2 Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ? 3 Apakah tidak tersedia pipa penguras ?

4 Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ? 5 Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang

pemeriksaan (manhole)

6 Apakah manhole tidak dilengkapi dengan tutup ?

7 Apakah penutup manhole tidak dikunci (digembok) dengan baik ?

8 Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) tidak terlindung terhadap masuknya serangga / binatang ?

J U M L A H

Petugas

(5)

FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA : Terminal Air (TA)

Ya Tidak 1 Apakah konstruksi TA bangunan masih memungkinkan air hujan

untuk masuk ke dalam ?

2 Apakah lubang pengisi air (manhole) terbuka atau tidak dapat ditutup dengan baik ?

3 Apakah lubang pengisi air (manhole) tidak dapat dikunci / digembok dengan baik ?

4 Apakah kran TA rusak/tidak berfungsi dengan baik? 5 Apakah TA tidak tersedia kran penguras ?

6 Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) masih memungkinkan masuknya serangga/hewan ?

7 Apakah sisa chlor dari air pada TA belum memenuhi syarat (< 0.1 mg/l) ?

8 Apakah PH air pada TA kurang memenuhi syarat (<6.5 atau > 8.5) ?

J U M L A H

III. Hasil dan saran-saran

Petugas

(6)

FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA : Kran Umum (KU)

Ya Tidak 1 Apakah kran penutup tidak berfungsi dengan baik ?

2 Apakah ada kebocoran pada sambungan pipa antara pipa distribusi dan pipa dinas (pipe service) yang menuju ke K.U ?

3 Apakah ada retak-retak pada lantai slab sekitar K.U ?

4 Apakah tidak tersedia SPAL sehingga memungkinkan terjadinya cemaran pada air K.U ?

5 Apakah ada genangan air sekitar K.U yang memungkinkan terjadinya cemaran pada air K.U ?

6 Apakah sisa tekan air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 5 m) 7 Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi syarat (< 0.1

mg/l) ?

8 Apakah PH air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 6.5 atau > 8.5) ? J U M L A H

Petugas

(7)

JENIS SARANA :

IV. Keterangan Umum 1 Lokasi

: : : : : : : : PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. ………. ………. …… / …… / …... Jam ….. WIB Ya / Tidak ……….

V. Disinfeksi sarana dengan kaporit A. Disinfeksi sarana dengan terus menerus

1 Volume air saat kunjungan :

2 Sisa chlor saat kunjungan :

3 PH Air :

4 Pengisian kaporit baru :

5 Apabila Ya, jumlah kaporit dibubuhkan : 6 Tanggal pengisian kaporit berikutnya : 7 Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi

syarat (< 0.1 mg/l) ?

:

B. Disinfeksi secara batch

1 Volume air saat kunjungan :

2 PH air :

3 Kandungan chlor pada kaporit :

4 Daya serap air terhadap chlor :

5 Sisa chlor yang diharapkan :

6 Dosis chlor :

7 Jumlah kaporit yang dibutuhkan :

Keterangan : Beri tanda X pada cara disinfeksi yang dipilih

VI. Saran-saran yang diberikan

……… ………

Petugas

(8)

FORMULIR DISINFEKSI SANITASI JENIS SARANA : PERPIPAAN

: : : : : : : : PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. ………. ………. …… / …… / …... Jam ….. WIB Ya / Tidak ……….

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

Ya Tidak 1 Apakah air yang dipergunakan berasal bukan dari sambungan rumah

sendiri ?

2 Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri, adakah kemungkinan terjadi cross-connection pada jaringan perpipaan disekitar rumah ?

3 Bila air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari kran umum, adakah kemungkinan terjadi pencemaran pada kran umum tersebut ?

4 Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari diperoleh tanpa melalui sarana penyaluran apakah pencemaran berasal dari alat pengangkutan ?

5 Apakah air yang diambil dari tendon yang mudah terkena pencemaran ? 6 Apakah tempat pencemaran air (tandon) dalam keadaan tidak memenuhi

syarat ?

J U M L A H

Skor resiko pencemaran : 6 4 – 5 2 – 3 0 - 1 : : : :

Sedang (S) Rendah (R) III. Saran-saran yang diberikan

(daftar No. 1 – 6)

Nomor-nomor penting dari resiko ditemukan : Konsumen telah diberikan petunjuk untuk tindakan perbaikan :

Telah dilakukan tindakan pengamanan pada sumber-sumber air yang tercemar