PRUlink assurance account

(1)

link assurance account

RINGKASAN ILUSTRASI

Nama Tertanggung Utama BUDI

Usia Tahun Berikutnya

25 Jenis Kelamin

A. Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki

Nasabah adalah 10 tahun*

4,800,000 IDR 1 4,800,000 IDR 2 4,800,000 IDR 3 4,800,000 IDR 4 4,800,000 IDR 5 4,800,000 IDR 6 4,800,000 IDR 7 Premi Tahunan Pada Awal Tahun

TOTAL PREMI Total Top-Up Tunggal

48,000,000 0 IDR

IDR

10 IDR 4,800,000

Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting.

B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000) IDR Usia ke 45 *** 17,942 83,572 *** *** 244,940 *** *** 975,159 Usia ke 55 IDR Usia ke 65 IDR

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang

diterima adalah sejumlah: IDR 22,000,000

D. MANFAAT

(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar: Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan, (poin di atas), sebesar:

- PRU

link assurance account : Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selama

masa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada. (Apabila Tertanggung Utama masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Penanggung akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.)

IDR 22,000,000 -IDR IDR 4,400,000 17,600,000

Cacat Total & Tetap (Total & Permanent Disability) PRU

link

assurance account

(PAA)

600,000 PRU

hospital & surgical cover plus (maksimum s.d. usia 55 tahun),

Batas maksimum rawat inap per hari, sebesar: IDR

- CC

Pria/Bukan Perokok

LEWI LAWISA

(2)

HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

PRU

_{link assurance account}

BUDI

Admin E-Commerce

Nama Tertanggung Utama (sesuai Kartu ID)

Pekerjaan

Pria/Bukan Perokok

Jenis Kelamin

1 Kelas Pekerjaan

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRU

link

Rupiah Value Discovery Equity Fund

Frekuensi Pembayaran

Bulanan

Mata Uang

IDR

Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah*

Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari)

10 tahun

75 tahun

4,800,000

RINGKASAN MANFAAT

PRUlink assurance account (PAA) Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.

Apabila Tertanggung Utama menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Uang Pertanggungan PAA, maksimum sebesar Rp 2 miliar per jiwa. Apabila Manfaat Asuransi Cacat Total dan Tetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA. Pembayaran Uang Pertanggungan Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut:

Pembayaran Pertama, 180 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 20% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA Pembayaran Kedua (satu tahun setelah Pembayaran Pertama) sebesar 80% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA

Apabila Tertanggung Utama hidup sampai dengan Tanggal Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

-PRUsaver (Top-up Premi Berkala) Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.

-PRUhospital & surgical cover plus Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan untuk Tertanggung Utama setelah PRU

hospital & surgical cover plus

berlaku selama 30 hari atau lebih dengan minimum 1x6jam, maksimum rawat inap 150 hari dalam satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 45 hari, sampai dengan Tertanggung Utama 55 tahun, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRU

hospital & surgical cover plus

.

-(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Sampai dengan usia

tertanggung

Uang

Pertanggungan

MANFAAT ASURANSI

Biaya Asuransi

Bulanan**

Premi Pertanggungan

Tahunan

PRU

link assurance account

99 22,000,000

3,960

Dasar

U1ZR

169,231

PRU

hospital & surgical cover plus

(Plan C)

55 600,000

160,667

Tambahan

H1TR

(harian)

2,831,800

Premi Top-up Berkala (PRU

saver

)

Premi Berkala

Premi Bulanan

Total Premi (Bulanan)

250,167

149,833

400,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

Premi Berkala & Premi Top-up Berkala (U1CR PRU

saver

)

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala & Premi Top-up Berkala)

Nomor SPAJ/Polis

Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir)

25 (01-Jan-1994)

LEWI LAWISA

12-Jan-2018 08:55:56

Disajikan

Tanggal

02064791

Kode Agen/FSC

* Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Anda melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal agar polis tetap aktif.

**Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saat masuk.

SQS v1.6.8 [20-Jun-2017 Agency]

Hal 1/ 10

(3)

link assurance account

MANFAAT PRU

hospital & surgical cover plus

Manfaat No

Rawat Inap

1 Biaya kamar & akomodasinya

2 Biaya Unit Perawatan Intensif/

Intensive Care Unit (ICU)

3 Biaya Kunjungan Dokter Umum

4 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis

Deskripsi

5 Biaya Tindakan Bedah (Ahli Bedah, Kamar Operasi, Ahli Anastesi)

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

6

Biaya Perawatan oleh Juru Rawat setelah Rawat Inap

7

Biaya Ambulan Lokal

8

Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap

9

Biaya Perawatan setelah Rawat Inap

10

Per orang/hari-max 150 hari/tahun Per orang/hari-max 45 hari/tahun Max. 2 kunjungan per hari dan tidak melebihi 150 hari per tahun Max. 2 kunjungan per hari dan tidak melebihi 150 hari per tahun

Maksimal per 1 kali Tindakan Bedah

Max. per 1 kali ketidakmampuan Per hari, maksimal 120 hari per tahun dan tidak melebihi 180 hari selama berlakunya masa pertanggungan

Max. per 1 kali ketidakmampuan, maksimal 30 hari sebelum rawat inap

Max. per 1 kali ketidakmampuan, 90 hari setelah rawat inap

Max. per 1 kali ketidakmampuan

Dalam ribuan Rupiah 600 1,200 200 250 70,000 45,000 27,500 15,000 10,000 300 400 1,800 1,800 Biaya Pendamping untuk Tertanggung

berusia dibawah 15 tahun

11 Per hari, maksimal 14 (empat belas) hari

per tahun 125

Biaya Fisioterapi

12

Per hari, maksimal 90 hari per tahun Polis, terjadi 30 hari sebelum rawat inap, selama rawat inap, dan

90 hari setelah rawat inap 400

Tipe 4 Tipe 3 Tipe 2 Tipe 1

Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran; 11.

Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa; 10.

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak waras;

9.

Rawat Jalan Biaya Rawat Jalan Darurat (hanya untuk kecelakaan)

1

Biaya Perawatan Kanker

2

Biaya Perawatan Cuci Darah (Dialisis)

3

Max. per tahun Polis Max. per tahun Polis Max. per tahun Polis

5,000 54,000 15,000

Pengecualian

Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruh, sebagaimana tercantum dibawah ini :

Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya; 1.

Rawat Inap atau Tindakan Bedah apa pun untuk Penyakit yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan

PRUhospital & surgical cover plus, atau tanggal Pemulihan Polis dan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus yang turut dipulihkan, tergantung tanggal mana yang paling akhir, baik Tertanggung telah mengetahui atau tidak mengetahui, yaitu:

Semua jenis hernia; Semua jenis tumor jinak/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada tonsil atau adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa salpingo - sooforektomi); Penyakit tekanan darah tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk endometriosis, fibroid, atau miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis;

2.

Semua perawatan yang diperoleh di Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau 3.

Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan; 4.

Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis;

5.

Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh; 6.

Rawat jalan atas Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang tidak berhubungan dengan Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang memerlukan Rawat Inap, kecuali rawat jalan yang disebabkan karena Kecelakaan atau rawat jalan yang merupakan bagian dari suatu Tindakan Bedah Rawat Jalan;

7.

Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, karena Tindakan Bedah Rawat Jalan; 8.

Manfaat Meninggal Dunia akibat Kecelakaan

1 25,000

Manfaat Tambahan

300,000 Total Maksimal Manfaat per tahun

Maksimal 90 hari setelah terjadinya kecelakaan

Perawatan dan pembedahan perubahan jenis kelamin; 12.

Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa ada Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik, atau pembedahan plastik, kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit;

19.

Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif atau pencegahan Penyakit, termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis;

20.

Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum; 21.

Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa/sauna/salon; 22.

Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan yang berhubungan dengan proses penuaan(geriatrik) dan keadaan mental yang berhubungan dengan proses penuaan(psiko-geriatrik);

23.

Pengobatan Tertanggung berhubungan dengan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di rumah sakit jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater;

24.

Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter;

25.

Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan, perang baik yang diumumkan atau tidak diumumkan, perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan tentara atau militer, perampasan kekuasaan, atau tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian;

26.

Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya; 27.

Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual; 28.

Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antena Span Earth), paralayang,

gantole dan terjun payung;

29.

Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya, kecuali sebagai penumpang yang terdaftar manifes dengan membayar tarif pada maskapai penerbangan sipil komersial, atau perusahaan sewa yang mempunyai ijin dan beroperasi dalam penerbangan rutin;

30.

31. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan yang dilakukan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

32. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana pelanggaran atau tindak pidana percobaan pelanggaran oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

33. Cedera yang disebabkan oleh pelanggaran peraturan perundang-undangan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan; 34. Cedera yang disebabkan oleh perlawanan oleh Tertanggung dalam hal terjadi penahanan Tertanggung atau orang lain oleh pihak yang berwenang;

Perawatan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/MOP dan

tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya;

16.

Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan atau penyakit yang diderita oleh Tertanggung; 17.

Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak diketahui;

18.

35. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS); Infeksi karena Human Immuno-deficiency Virus (HIV); atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari Penyakit AIDS dan HIV;

37. Apabila Tertanggung meninggal dunia karena Kecelakaan oleh salah satu dari hal-hal sebagaimana dibawah ini, Penanggung tidak berkewajiban untuk melakukan pembayaran apa pun;

a. perang, invasi, tindakan bermusuhan dari militer atau tentara asing baik dinyatakan maupun tidak dinyatakan, perang saudara, pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap pemerintah, perebutan kekuasaan oleh militer atau tentara, ikut serta dalam huru hara, pemogokan atau kerusuhan sipil;

b. tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan oleh pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

c. tindak pidana pelanggaran atau percobaan tindak pidana pelanggaran oleh atau pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;

d. perlawanan oleh Tertanggung dalam hal terjadi penahanan Tertanggung atau orang lain oleh pihak yang berwenang;

e. tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri atau pencederaan diri oleh Tertanggung, baik yang dilakukan dalam keadaan waras atau sadar, atau dalam keadaaan tidak waras atau tidak sadar, dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut dapat Penanggung simpulkan dari dokumen yang disampaikan dan diterima oleh Kami atas diri oleh Tertanggung;

f. keterlibatan dalam suatu perkelahian bukan untuk membela diri; g. hukuman mati berdasarkan putusan pengadilan;

h. cedera yang diakibatkan oleh atau akibat dari kelainan jiwa;

i. penggunaan mesin penggergajian kayu jenis apa pun, kecuali peralatan portabel yang digunakan dengan tangan dan hanya untuk keperluan pribadi serta tidak mendapatkan imbalan;

j. Tertanggung berada dalam suatu penerbangan bukan sebagai penumpang yang terdaftar dalam manifes dan/atau sebagai awak pesawat maskapai penerbangan sipil komersial yang berlisensi dan beroperasi dalam penerbangan;

k. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, menyelam tebing, bungee jumping, BASE (Building Antena Span Earth) melompat, paralayang, gantole dan terjun payung;

l. Tertanggung berada dalam penugasan pada dinas militer atau tentara atau kepolisian; atau

m.Tertanggung di bawah pengaruh atau terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika, alkohol, racun, gas, bahan sejenis, atau obat, kecuali apabila zat atau bahan tersebut digunakan sebagai obat dalam resep Dokter.

36. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif, termasuk dan tidak terbatas pada sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor,

naturopati, holistik, akupuntur dan sejenisnya;

Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus, atau tanggal Pemulihan Polis terakhir, tergantung tanggal mana yang paling akhir; 15.

Pemasangan gigi palsu karena sebab apapun; 14.

Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang berhubungan dengan gigi, kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan;

(4)

PRU

_{link assurance account}

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRU

link

Rupiah Value Discovery Equity Fund

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# pada awalPremi tahun (000) Rendah Top Up Premi Tunggal (000) Penarikan (000) Sedang Tinggi RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)

ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 25 4,800 1,794 1,879 1,964 2 26 4,800 3,677 3,946 4,223 3 27 4,800 2,333 2,898 3,500 4 28 4,800 4,419 5,251 6,182 5 29 4,800 6,609 7,840 9,266 6 30 4,800 9,382 11,182 13,331 7 31 4,800 12,052 14,606 17,742 8 32 4,800 14,856 18,372 22,813 9 33 4,800 17,798 22,513 28,643 10 34 4,800 20,885 27,066 35,347 11 35 19,178 26,892 37,636 12 36 17,144 26,445 40,003 13 37 15,005 25,950 42,722 14 38 12,755 25,402 45,844 15 39 10,388 24,795 49,430 16 40 7,897 24,120 53,547 17 41 5,035 23,121 58,013 18 42 2,025 22,016 63,142 19 43 *** 20,792 69,033 20 44 *** 19,439 75,799 21 45 *** 17,942 83,572 22 46 *** 15,693 91,880 23 47 *** 13,209 101,425 24 48 *** 10,467 112,391 25 49 *** 7,441 124,992 26 50 *** 4,101 139,471 27 51 *** *** 155,143 28 52 *** *** 173,151 29 53 *** *** 193,844 30 54 *** *** 217,620 35 59 *** *** 424,888 40 64 *** *** 848,845 Awal Tahun Usia (Tahun)

# pada awalPremi tahun (000) Rendah Top Up Premi Tunggal (000) Penarikan (000) Sedang Tinggi RINGKASAN TRANSAKSI JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 99 TAHUN

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis jika Premi dibayar sampai usia 99 tahun 1 25 4,800 1,794 1,879 1,964 2 26 4,800 3,677 3,946 4,223 3 27 4,800 2,333 2,898 3,500 4 28 4,800 4,419 5,251 6,182 5 29 4,800 6,609 7,840 9,266 6 30 4,800 9,382 11,182 13,331 7 31 4,800 12,052 14,606 17,742 8 32 4,800 14,856 18,372 22,813 9 33 4,800 17,798 22,513 28,643 10 34 4,800 20,885 27,066 35,347 11 35 4,800 24,124 32,073 43,053 12 36 4,800 27,283 37,326 51,649 13 37 4,800 30,596 43,100 61,531 14 38 4,800 34,071 49,448 72,891 15 39 4,800 37,715 56,426 85,951 16 40 4,800 41,536 64,096 100,963 17 41 4,800 45,303 72,275 117,958 18 42 4,800 49,251 81,266 137,495 19 43 4,800 53,390 91,149 159,955 20 44 4,800 57,729 102,013 185,777 21 45 4,800 62,276 113,954 215,463 22 46 4,800 66,476 126,487 248,971 23 47 4,800 70,877 140,264 287,496 24 48 4,800 75,488 155,409 331,790 25 49 4,800 80,320 172,058 382,717 26 50 4,800 85,383 190,361 441,271 27 51 4,800 89,806 209,557 507,630 28 52 4,800 94,436 230,660 583,927 29 53 4,800 99,282 253,856 671,653 30 54 4,800 104,353 279,353 772,518 35 59 4,800 151,823 470,948 1,577,506 40 64 4,800 216,750 785,090 3,203,692

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda dapat melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal.

*** Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Rupiah Value Discovery Equity Fund 5 % 10 % 15 %

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

**

Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99 tahun. #

Biaya Pengelolaan Dana Investasi : 2.0% atau jumlah lain sampai dengan 2% sebagaimana diatur dalam polis asuransi Anda (jika pengajuan Anda disetujui).

Kode Agen/FSC

02064791

LEWI LAWISA

12-Jan-2018 08:55:56

Disajikan

Tanggal

SQS v1.6.8 [20-Jun-2017 Agency]

Hal 3/ 10

(5)

link assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Awal Tahun

Usia (Tahun)

Nilai Tunai (000)

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda dapat melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal.

***

** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Rupiah Value Discovery Equity Fund 5 % 10 % 15 %

(6)

PRU

_{link assurance account}

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

Awal Tahun

Usia (Tahun)

ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000)

ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000)

Apabila Tertanggung Utama meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Uang Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 kali Premi Berkala PAA Tahunan, mana yang lebih besar:

Usia ulang tahun berikut

% dari Uang Pertanggungan 20%

1 2 40% 3 60% 4 80% >=5 100%

Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRU

link term

dan PRU

crisis cover benefit plus 61

(jika ada). Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRU

crisis cover 34

atau PRUcrisis cover benefit plus 61 (jika ada).

*

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

***

Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99 tahun. #

Kode Agen/FSC

02064791

LEWI LAWISA

12-Jan-2018 08:55:56

Disajikan

Tanggal

SQS v1.6.8 [20-Jun-2017 Agency]

Hal 5/ 10

(7)

link assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

jika Premi dibayar sampai usia 99 tahun

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

Catatan:

Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.

Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 15 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir. *

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi

PRUlink Rupiah Managed Fund

PRUlink Rupiah Equity Fund

PRUlink Rupiah Fixed Income Fund

PRUlink Rupiah Cash Fund

PRUlink Rupiah Managed Fund Plus

PRUlink US Dollar Fixed Income Fund

PRUlink Rupiah Indonesia Greater China Equity Fund

PRUlink US Dollar Indonesia Greater China Equity Fund

PRUlink Rupiah Equity Fund Plus

PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund

PRUlink Rupiah Value Discovery Equity Fund

Dana Investasi

Sejak

diluncurkan**

2012

2013

2014

2015

Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *

12,52

17,00

10,02

7,73

12,18

6,46

4,35

-4,20

3,36

2,59

--8.22

-2.54

-13.51

5.09 -4.28

-10.74

--4.37

-19.4

0.98

6.82 -10.05

-2.07

-12.05

-20.69

-13.3

-8.82

10.39

10.25

4.43

9.26

12.00 -2016

9,39

8,10

11,11

6,12

8,79

10,15

6,70

9,56

8,66

10,52

-14.51

26.97

10.43

7.36

19.42

12.74

24.81

22.29

(8)

HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

PRU

_{link assurance account}

HAL-HAL PENTING

Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit: 1.

Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRU

saver

(Premi Top-Up Berkala) dan Premi Top-Up Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.

3.

Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu. 4.

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. 5.

Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan pilihan dana investasi Pemegang Polis.

6.

Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRU

link

. Hasil investasi Pemegang Polis tidak dijamin oleh PT Prudential Life Assurance. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari investasi dalam program asuransi PRU

link assurance account

ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.

7.

Jumlah minimum Premi Top-Up Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250. 8.

Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250. 9.

Biaya Pengalihan Unit (Switching) sebesar Rp. 100.000,-/USD 15 per transaksi. Prudential membebaskan biaya pengalihan Unit sebanyak 5 (lima) kali dalam setiap tahun Polis. 10.

Jumlah minimum pengalihan Unit adalah sebesar Rp. 2.000.000,-/USD 500. Sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit tersebut sebesar minimum Rp.2.000.000,-/USD 500. Jika sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit kurang dari Rp.2.000.000,-/USD 500 maka Pemegang Polis harus mengalihkan seluruh Nilai Tunai pada jenis dana investasi tersebut.

11.

Pajak yang dikenakan atas penarikan atau penebusan polis adalah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan pajak yang berlaku, dan/atau setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik Indonesia dari waktu ke waktu.

12.

Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih. 13.

Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. 14.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas.

15.

Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak. 16.

Premi Berkala

Premi PRU

saver

dan Premi Top-Up Tunggal

Porsi Investasi 0% 95% 100% 5% 40% 60% 85% 15%

c. Biaya Pengelolaan Dana Investasi per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih. b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi. a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:

2. 85% 15% 85% 15% 100% 0% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 1 Porsi Investasi Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 2 Porsi Investasi Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 3 Porsi Investasi Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 4 Porsi Investasi Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 5 Porsi Investasi Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 6 >

Harga Unit yang digunakan pada Premi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

17.

Kode Agen/FSC

02064791

LEWI LAWISA

12-Jan-2018 08:55:56

Disajikan

Tanggal

SQS v1.6.8 [20-Jun-2017 Agency]

Hal 7/ 10

(9)

link assurance account

HAL-HAL PENTING

d. Polis tidak pernah berakhir karena lewat waktu atau lapsed; dan

e. Pemegang Polis tidak melakukan Perubahan Mayor yang dapat mengakibatkan penurunan Premi Berkala;

f. Pemegang Polis menyetujui untuk menaikan Premi Berkala dan Premi Top-up Berkala (jika diadakan) sebagaimana diminta oleh Penanggung dalam hal terjadi kenaikan terhadap Biaya Asuransi. Detail ketentuan mengacu pada Polis. Selisih negatif Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi dikurangi dengan Nilai Tunai yang terbentuk pada Tanggal Perhitungan yang bersangkutan merupakan kewajiban yang tertunggak terhadap Penanggung dan Manfaat Asuransi akan dibayarkan setelah dikurangi dengan kewajiban yang tertunggak dari Pemegang Polis kepada Penanggung, kecuali apabila ditentukan lain berdasarkan Polis.

19.

Dalam hal terdapat kewajiban yang tertunggak, dan Pemegang Polis melakukan hal-hal yang menyebabkan tidak terpenuhinya salah satu ketentuan yang tertera dalam no 18 di atas, maka Polis akan berakhir karena lewat waktu atau

lapsed.

20.

Penanggung dapat menurunkan atau menaikkan Biaya Asuransi setiap saat dengan memberitahukan kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum penurunan atau kenaikan Biaya Asuransi diberlakukan. 21.

Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis atau selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima hari) kalendar sejak Tanggal Mulai berlakunya Polis mana yang lebih cepat. Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, maka Pemegang Polis dapat segera memberitahukan hal tersebut kepada Penanggung dengan mengembalikan dokumen Polis atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli (apabila diterbitkan secara cetak oleh Penanggung), dan Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah

dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan penerbitan Polis termasuk biaya pemeriksaan kesehatan yang ditetapkan oleh Penanggung, jika ada (ketentuan ini ini tidak berlaku dalam hal Pemegang Polis telah mengajukan/melakukan Transaksi Keuangan, Perubahan Mayor, Perubahan Minor; dan/atau mengajukan klaim Manfaat Asuransi).

22.

Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRU

link assurance account

adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk melakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.

23.

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan 24.

c. Pemegang Polis tidak pernah melakukan Penarikan (Withdrawal);

b. Fasilitas Cuti Premi atau Premium Holiday tidak pernah dimanfaatkan oleh Pemegang Polis;

a. Premi Berkala dan Premi Top-Up Berkala selalu dibayar lunas paling lambat dalam masa leluasa pembayaran Premi;

Kami menjamin Polis Anda akan tetap berlaku dalam 10 tahun sejak Tanggal Mulai Berlakunya Polis walaupun Nilai Tunai pada Tanggal Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi tidak cukup untuk melunasi Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, selama:

(10)

HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

PRU

_{link assurance account}

Nama Calon Pemegang Polis (sesuai Kartu ID)

Pekerjaan**

Nama Calon Pembayar Premi (sesuai Kartu ID) Pekerjaan**

Nama Calon Tertanggung Utama (sesuai Kartu ID/Akta lahir) Usia Tahun Berikutnya Jenis Kelamin Pekerjaan**

Kelas Pekerjaan**

Nomor SPAJ / Polis

BUDI

25 (01-Jan-1994) Pria / Bukan Perokok TRAD Admin E-Commerce

1 BUDI

TRAD Admin E-Commerce

BUDI

TRAD Admin E-Commerce

Total Penghasilan Rutin Calon Pembayar Premi per Bulan ** E Rp. 10 Juta s/d < Rp. 25 Juta

Total Penghasilan Rutin Calon Tertanggung Utama per Bulan ** E Rp. 10 Juta s/d < Rp. 25 Juta Bidang Usaha Instansi/Departemen TV Agen Perjalanan STF Staff Bidang Usaha Instansi/Departemen Jabatan/Pangkat/Golongan TV Agen Perjalanan -Bidang Usaha -Jabatan/Pangkat/Golongan Instansi/Departemen -TV Agen Perjalanan Jabatan/Pangkat/Golongan STF Staff STF Staff

Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal: Meninggal

Additional CC

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak: Meninggal

Additional CC ACC-CC TPD ADD/AD

Fakultatif untuk manfaat*

22,000,000 Tidak Fakultatif 0 22,000,000 0 0 0 Life 1 (Rp) 0 22,000,000 NM 22,000,000 0 Total CC

Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* Besarnya UP

Crisis Income

ALOKASI DANA INVESTASI

PRVE 100% dari PRU

link

Rupiah Value Discovery Equity Fund

Kode Agen/FSC

02064791

LEWI LAWISA

12-Jan-2018 08:55:56

Disajikan

Tanggal

Tanda Tangan Agen/FSC

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Saya telah memahami isi ilustrasi ini Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.6.8 [20-Jun-2017 Agency]

Hal 9/ 10

(11)

link assurance account

* Ketentuan jenis pemeriksaan dan Fakultatif di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah ketentuan tersebut.