Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa

(1)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : ……… Tanggal dirawat :

……….. I. IDENTITAS KLIEN

Nama : ……….. ( L/P ) Umur : ………thn No. CM : ……...

II. ALASAN MASUK

……… ………..

……….. III.FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?

 Ya  Tidak 2. Pengobatan sebelumnya  Berhasil  Kurang berhasil  Tidak berhasil

3. Trauma usia pelaku korban saksi

 Aniaya fisik …… ……. ……. …..

 Aniaya seksual …… ……. …… ……

 Penolakan …… …… …… ……

 Kekerasan dalam keluarga …… …… ……. ..…..

 Tindakan kriminal …… ……. …… …...

Jelaskan : ………

……….. 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

 Ada  Tidak Kalau ada : Hubungan keluarga : ………. Gejala : ………. Riwayat pengobatan : ………

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : ………. ………. ………. ………. ……… Masalah keperawatan :  Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Berduka antisipasi  Berduka disfungsional

 Respon pasca trauma

 Sindroma trauma perkosaan

 Resiko tinggi kekerasan

Masalah keperawatan :

 Koping keluarga tidak efektif ketidakmampuan

 Koping keluarga tidak efektif kompromi

 Resiko tinggi kekerasan

 Perubahan pertumbuhan & perkembangan

 Berduka antisipatif

 Berduka disfungsional

 Respon pasca trauma

(2)

IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. TTV : TD : ……..mmHg N : ……X/mnt S : ……°C P : ……X/mnt 2. Ukur : BB : ……..kg, TB : ……..cm 3. Keluhan fisik : ……… ……… ……… V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram : Jelaskan : ………... ………. Masalah keperawatan :

 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh

 Defisit volume cairan

 Perubahan volume cairan

 Resiko tinggi terhadap infeksi

 Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh

 Perubahan nutrisi : > kebutuhan

 Perubahan nutrisi : Potensial > kebutuhan tubuh  Perubahan perlindungan : - kerusakan integritas jaringan - perubahan membran mukosa oral - kerusakan integritas kulit Masalah keperawatan :

 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh

 Defisit volume cairan

 Perubahan volume cairan

 Risiko tinggi terhadap infeksi

 Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh

 Perubahan nutrisi : > kebutuhan

 Perubahan nutrisi : Potensial > kebutuhan tubh

 Perubahan perlindungan : - kerusakan integritas jaringan - perubahan membrane mukosa oral - kerusakan integritas kulit

 Perubahan eliminasi feses

 perubahan pola eliminasi urin

 Koping keluarga tidak efektif ketidakmampuan

 Koping keluarga tidak efektif kompromi

 Koping keluarga potensial untuk pertumbuhan

(3)

………. 2. Konsep diri a. Citra tubuh : ……….. ……… b. Identitas : ……… ……… c. Peran :………. ………. d. Ideal diri : ………... ………. e. Harga diri : ……….. ……….. 3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti : ………. ………..

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :………….. ………..………

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ………. 4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :……… ……….. b. Kegiatan ibadah : ………. ………. VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

 Tidak rapi

 Penggunaan pakaian tidak sesuai

 Cara berpakaian tidak seperti biasanya Jelaskan : ………... ……….. 2. Pembicaraan  Cepat  Keras  Gagap  Inkoherensi  Lambat  Membisu

 Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : ……… ……… 3. Aktivitas Motorik  Lesu Masalah keperawatan :  Pengabaian unilateral

 Gangguan citra tubuh

 Gangguan identitas pribadi

 Harga diri rendah kronik

 Harga diri rendah situasiopal

 Kerusakan komunikasi

 Kerusakan komunikasi verbal

 Kerusakan interaksi social

 Isolasi sosial Masalah keperawatan :

 Distress spiritual

 Sindroma deficit perawatan diri ( makan, mandi,

berpakaian, toileting, instrumentasi ) Masalah keperawatan :  Kerusakan komunikasi  Kerusakan komunikasi verbal Masalah keperawatan :

 Risiko tinggi cidera

 Intoleransi aktivitas

 Defsisit aktifitas deversional/hiburan

(4)

 Tegang  Gelisah  Agitasi  Tik  Grimasem  Tremor  Kompulsif Jelaskan : ………. ………. 4. Alam perasaan  Sedih  Ketakutan  Putus asa  Kuatir  Gembira berlebihan Jelaskan : ……… ……… 5. Afek  Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai Jelaskan : ……….. ……….. 6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan

 Tidak kooperatif

 Mudah tersinggung

 Kontak mata kurang

 Defensive  Curiga Jelaskan : ……….. ……….. ……….. 7. Persepsi Halusinasi :  Pendengaran  Penglihatan  Perabaan  Pengecapan  Penghidu Jelaskan : ……… Masalah keperawatan :

 Ansietas

 Ketakutan

 Keputusasaan

 Ketidakberdayaan

 Risiko tinggi membahayakan diri

 Risiko tinggi penganiyaan diri

 Risiko tinggi mutilasi diri Masalah keperawatan :

 Kerusakan komunikasi verbal

 Kerusakan interaksi sosial

 Kerusakan interaksi social

 Isolasi social

 Risiko tinggi membahayakan diri

 Risiko tinggi penganiyaan diri

 Risiko tinggi mutilasi diri

 Risiko tinggi kekerasan Masalah keperawatan :

 Perubahan sensori perceptual ( pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu )

(5)

……… 8. Isi pikir  Obsesi  Phobia  Hipokondria  Depersonalisasi

 Ide yang terkait

 Pikiran magis Waham :  Agama  Somatic  Kebesaran  Curiga  Nihilistic  Sisip piker  Siar piker  Control pikir Jelaskan : ……… ……… 9. Arus pikir  Sirkumstansial  Tangensial  Kehilangan asoaiasi  Flight idea  Blocking  Pengulangan pembicaraan/perseverasi Jelaskan : ……… ……… 10. Tingkat Kesadaran  Bingung  Sedasi  Stupor  Disorientasi waktu  Disorientasi orang  Disorientasi tempat Jelaskan : ……… ……… 11.Memori

 Gangguan daya ingat jangka panjang

 Gangguan daya ingat jangka pendek

 Gangguan daya ingat saat ini

 Konfabulasi

 Perubahan proses pikir

 Risiko tinggi cedera

(6)

Jelaskan : ………. ……….. 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih

 Tidak mampu berkonsentrasi

 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : ……… ……… 13. Kemampuan penilaian  Gangguan ringan  Gangguan bermakna Jelaskan : ……… ……… 14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita

 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : ………. ……….. ……….. ……….. VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Ya Tidak  Makanan ………. ………  Keamanan ………. ………  Perawatan kesehatan ……… ………  Pakaia ……… ………  Transportasi ……… ………  Tempat tinggal ……… ……...  Uang ……… …….. Jelaskan : ……… ……… 2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri BT BM  Mandi …… …….  Kebersihan …… …….  Makan …… …….  BAB / BAK …… …….  Ganti pakaian …… ……. Jelaskan : ………. ………. ………. ………. Masalah keperawatan :

 Perubahan proses piker

 Isolasi sosial

 Ketidakefektifan pelaksanaan regiment terapeutik

 Ketidakpatuhan

 Perubahan pemeliharaan kesehatan

 Perilaku mencari bantuan kesehatan Masalah keperawatan :  Perubahan pemeliharaan kesehatan  Perubahan eliminasi feses  Perubahan pola eliminasi urin  Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah  Sindroma defisit

(7)

………. ………. b. Nutrisi

Apakah anda puas dengan pola makan anda ?

 Ya

 Tidak

Apakah anda memisahkan diri ?

 Ya, jelaskan : ...

 Tidak

Frekuensi makan sehari: ...X Frekuensi kudapan sehari : ...X Nafsu makan :  Meningkat  Menurun  Berlebihan  Sedikit – sedikit Berat Badan :  Meningkat  Menurun BB terendah : ...kg, BB tertinggi : ...kg Jelaskan : ... b. Tidur

Apakah ada masalah tidur ? Ya... Tidak...

Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya ... Tidak...

Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya... Tidak ...

Lama tidur siang :...jam

Apa yang menolong

tidur ? ... Tidur malam jam : ..., bangun jam ... Apakah ada gangguan tidur ?

 Sulit untuk tidur

 Bangun terlalu pagi

 somnabulisme

 terbangun saat tidur

 gelisah saat tidur

 Berbicara saat tidur

Jelaskan :... 3. Kemampuan klien dalam

 Perubahan nutrisi : < dari kebutuhan tubuh

 Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh

 Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh

(8)

Mengantisipasi kebutuhan sendiri

 Ya

 Tidak

Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

 Ya

 Tidak

Mengatur penggunaan obat

 Ya

 Tidak

Melakukan pemeriksaan kesehatan

 Ya

 Tidak

Jelaskan : ... 4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : Ya :... Tidak :... Terapis : Ya : ... Tidak :... Teman sejawat : Ya : ... Tidak : ... Kelompok sosial : Ya: ... Tidak :... Jelaskan : ...

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

 Ya  Tidak Jelaskan : ... Masalah keperawatan :  Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik  Ketidakpatuhan  Konflik pengambilan keputusan Masalah keperawatan :  Perilaku mencari bantuan kesehatan Masalah keperawatan :  defisit aktifitas deversional/hiburan

(9)