FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN DANA SEMINAR INTERNASIONAL DI LUAR NEGERI TAHUN 2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ____________________________________________________ NIP : ____________________________________________________ Unit Kerja : ____________________________________________________ Telp/email : ____________________________________________________
Mengajukan permohonan bantuan dana untuk keperluan presentasi paper/karya ilmiah di konferensi/ seminar internasional di luar negeri. Adapun informasi lengkap mengenai paper/karya ilmiah tersebut adalah:
Judul :
Nama konferensi/seminar :
Negara :
Tanggal Pelaksanaan : s.d.
Website Penyelenggara :
Permohonan ini merupakan pengajuan yang ke ___ dalam tahun 2014, dan saya sebagai penulis Tunggal/Utama.
Nama penulis lain : 1. ________________________________________ 2. ________________________________________
Adapun unsur-unsur yang saya ajukan untuk mendapatkan dana bantuan dari UGM adalah:
Jenis Biaya Jumlah Biaya*)
Diusulkan Dibiayai Sponsor Dibiayai Fakultas UniversitasDisetujui
□ Pendaftaran □ Transportasi □ Uang harian **)
Jumlah total bantuan dana
* Untuk mempercepat proses evaluasi, mohon agar biaya bantuan yang diajukan ditulis dalam mata uang aslinya ** Termasuk biaya hotel, makan, dan transport lokal, sesuai Peraturan Menteri Keuangan.
PERNYATAAN:
1. Saya sudah membaca dan memahami poin-poin yang ada di form ini, serta mengisi sendiri form ini dengan benar.
2. Saya juga menyatakan bahwa bantuan pembiayaan presentasi konferensi/seminar internasional ini selain dari UGM juga mendapatkan bantuan dari institusi lain/hanya dari UGM ***). Jika ternyata dikemudian hari diketahui bahwa terdapat sumber dana lain yang saya terima dalam kaitannya dengan kegiatan ini, saya bersedia mengembalikan dana bantuan yang diterima dari UGM.
3. Saya sanggup menyerahkan kelengkapan SPJ ke Direktorat SDM paling lambat 5 hari setelah tanggal kepulangan saya di Indonesia.
***) coret yang tidak perlu
Yogyakarta, ... 2014
________________________________
Tanda tangan pemohon dan nama terang
Persetujuan Dekan Catatan dari Direktorat SDM Persetujuan WR SDMA
Dibiayai dengan Dana Masyarakat Direktorat SDM sebesar Rp …...
