LAPORAN KASUS
MANAJEMEN DENTAL TRAUMA MULTIPLE
Disusun Oleh:
drg. Eka Pramudita Ramadhany, Sp. Perio., Sert.KGI., FISID
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI DAN PROFESI DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR
2019
ii KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan Laporan kasus yang berjudul Manajemen dental trauma multiple.
Semoga student project ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas dan menjadi sumbangan pemikiran kepada pembaca. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca.
Denpasar,20 Maret 2019
Penulis,
iii DAFTAR ISI
SAMPUL DALAM i
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iii
DAFTAR GAMBAR iv
DAFTAR TABEL v
BAB I. PENDAHULUAN 1
BAB II. LAPORAN KASUS 2
BAB III. DISKUSI 4
BAB IV. TINJAUAN PUSTAKA 6
4.1 Definisi Trauma Gigi 6
4.2 Etiologi dan Faktor Predisposisi Trauma Gigi 6
4.3 Klasifikasi Trauma 7
4.3.1 Trauma Jaringan Keras Gigi 7
4.3.1.1 Trauma Gigi Menurut Klasifikasi Ellis dan Davey
(1970) 7
4.3.1.2 Trauma Jaringan Keras Gigi dan Pulpa Menurut
Klasifikasi WHO (1994) 8
4.3.2 Trauma pada Jaringan Pendukung Gigi menurut WHO (1994) 9 4.3.2.1 Trauma Pada Jaringan Periodontal 9
iv
4.3.2.2 Trauma Pada Tulang Pendukung 10
4.3.2.3 Trauma Pada Gingiva atau Mukosa Rongga Mulut 11
4.4 Rencana Perawatan 11
4.4.1 Perawatan pada Intrusi Gigi 11
4.4.2 Perawatan pada Fraktur Akar Horizontal 13
4.5 Prognosis 16
4.5.1 Prognosis Pada Gigi Yang Mengalami Intrusi 16 4.5.2 Prognosis Pada Gigi Yang Mengalami Fraktur Akar Horizontal 17
BAB V. KESIMPULAN 20
DAFTAR PUSTAKA 21
v DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Radiografi Periapikal Insisivus Lateral dan Sentral Maksila Kiri ... 2 Gambar 2. Foto Klinis Setelah Bedah Ekstrusi ... 3 Gambar 3. Penyembuhan Fraktur Akar ... 17
vi DAFTAR TABEL
Tabel 1. Derajat Keparahan Intrusi Gigi. ... 12
1 BAB I
PENDAHULUAN
Intrusi gigi dianggap sebagai salah satu cedera dentoalveolar yang paling parah, menghasilkan pergeseran gigi ke arah aksial dengan tingkat kejadian 2%
pada gigi permanen. Sequela utamanya adalah nekrosis pulpa, resorpsi akar eksternal karena inflamasi, dan resorpsi pengganti. Perawatan pada intrusi gigi akibat trauma tergantung pada pembentukan akar, jika pembentukan akar belum sempurna, pemulihan secara spontan dapat diharapkan, jika pembentukan akar sudah sempurna dianjurkan intervensi secara bedah atau ortodontik.
Selain itu, jenis lain dari trauma gigi yang parah adalah fraktur akar. Fraktur horizontal yang paling umum terjadi di sepertiga tengah, biasanya disebabkan oleh dampak frontal terdiri dari area pada regio bukal dan lingual, dan melibatkan kompleks dentin-pulpa dan sementum. Dalam hal ini, jaringan pulpa dan sel-sel ligamen periodontal dirangsang untuk mendorong proses penyembuhan. Hal ini terjadi pada gigi permanen dalam frekuensi 0,5% sampai 7%.
Perawatan fraktur akar tergantung pada vitalitas pulpa, perpindahan fragmen dan lokasi / perluasan garis fraktur. Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk menjelaskan perawatan, evolusi dan tindak lanjut intrusi gigi dan fraktur horizontal selama delapan tahun, pada saat yang bersamaan.
2 BAB II
LAPORAN KASUS
Seorang wanita berusia 9 tahun mengunjungi klinik trauma dentoalveolar 2 jam setelah kecelakaan sepeda. Pemeriksaan klinis dan radiografi menunjukkan adanya fraktur akar horizontal pada sepertiga tengah insisivus lateral maksila kiri dan perpindahan 5 mm ke arah aksial di insisivus sentral maksila kiri. Pasien menerima perawatan pendahuluan setelah kecelakaan termasuk reposisi bagian koronal dari gigi insisivus lateral maksila kiri. Dicurigai terdapat fraktur tulang alveolar dan digunakan rigid splint yang melibatkan gigi insisivus maksila (Gambar 1A).
Dua minggu kemudian saat kunjungan kedua, dilakukan bedah ekstrusi pada insisivus sentral maksila kiri dan diresepkan antibiotik (Amoxicillin / 500 mg selama 7 hari). Prosedur ini dipilih karena apeks gigi sudah terbetuk sempurna dan pemulihan spontan mungkin tidak terjadi. Insisivus sentral kiri maksila menunjukkan respon negatif terhadap uji sensibilitas pulpa dan perawatan dengan dental splint dilanjutkan selama 3 bulan.
Gambar 1. A) Radiografi periapikal awal yang menunjukkan intrusi insisivus sentral maksila kiri dan fraktur horizontal di sepertiga tengah gigi insisivus lateral
maksila kiri; B) Radiografi periapikal dengan 2 tahun follow-up; C) Radiografi periapikal setelah 5 tahun follow-up; D) Radiografi periapikal dengan 8 tahun
follow-up
3 Setelah 20 hari, perawatan endodontik pada gigi insisivus yang mengalami intrusi dimulai dan pasta kalsium hidroksida (Calen, SS White-Rio de Janeiro, RJ, Brasil) ditempatkan di saluran akar selama 4 minggu, dan dilanjutkan dengan
obturasi dan restorasi koronal.
Kontrol tahunan dilakukan. Pemeriksaan klinis menunjukkan jaringan lunak dan jaringan keras yang normal, dan gigi insisivus lateral kiri menunjukkan respon positif terhadap tes sensitivitas pulpa. Selama enam bulan pertama, dilakukan pemeriksaan radiografi setiap bulan dan kontrol klinis dari semua gigi yang terlibat.
Follow-up dari pemeriksaan klinis dan radiografi, menunjukkan stabilisasi fraktur
akar horizontal di sepertiga tengah, jaringan lunak dan keras normal, tidak ada tanda resorpsi akar pada gigi dan respons positif terhadap tes sensibilitas pulpa dari gigi insisivus lateral kiri rahang atas. Setelah 8 tahun, hasil radiografi mengindikasikan terjadi penyembuhan gigi insisivus lateral kiri rahang atas dengan deposisi jaringan mineral di antara fragmen (Gambar 1B-D). Gambar 2A dan 2B menunjukkan gambar klinis awal dan akhir.
Gambar 2. A) Foto klinis setelah dilakukan bedah ekstrusi pada insisivus sentral makasila kiri; B) Foto klinis setelah follow-up 8 tahun.
4 BAB III
DISKUSI
Intrusi gigi dapat menyebabkan nekrosis pulpa pada 45% gigi dengan ujung akar yang belum tumbuh sempurna dan 100% pada kasus ujung akar yang telah tumbuh sempurna. Pada jenis trauma ini resorpsi akar dapat terjadi karena kerusakan yang irreversible pada sementum dan ligamen periodontal. Wigen et al.
mengevaluasi 51 gigi dengan dental intrusi, 20 memiliki ujung akar yang telah tumbuh sempurna, dan hanya 5 yang vital dengan adanya kalsifikasi pulpa posterior. Selain itu, resorpsi akar yang mengalami inflamasi diamati pada tujuh dari 20 gigi dengan ujung akar yang telah tumbuh sempurna.
Lima et al., melaporkan bahwa terjadi resorpsi akar sebanyak 25%. Dalam
kasus ini, setelah 8 tahun follow-up, tidak ada tanda-tanda radiografi yang ditemukan kompatibel dengan resorpsi akar di gigi insisivus sentral maksila kiri.
Keterlambatan dalam perawatan saluran akar meningkatkan kemungkinan terjadinya resorpsi akar pada gigi dengan ujung akar yang telah tumbuh sempurna.
Peristiwa tertentu seperti cedera pada saat olahraga, insiden kekerasan, dan kecelakaan lalu lintas dapat mengakibatkan beberapa trauma gigi. Dalam kasus ini, selain intrusi dari insisivus sentral maksila kiri, terdapat juga fraktur akar.
Fraktur akar terjadi akibat adanya gaya benturan pada arah horizontal sehingga sering mengakibatkan fraktur mahkota atau fraktur mahkota akar. Fraktur ini dapat menyebabkan konsekuensi yang berbahaya bagi kompleks dentin-pulpa dan jaringan periodontal, namun vitalitas pulpa lebih dapat dipertahankan pada gigi
5 yang telah mengalami fraktur horizontal daripada gigi dengan dislokasi dan tanpa fraktur akar.
Diameter foramen apikal, kondisi dukungan vaskular, jumlah sel yang tersedia, dan derajat diastasis (pemisahan antar fragmen) merupakan hal yang mendasar untuk menentukan prognosis. Fraktur gigi pada sepertiga servikal memiliki prognosis yang buruk karena kemungkinan terdapat interposisi jaringan lunak di antara fragmen.
Pada kasus ini, fraktur terjadi pada sepertiga tengah, sehingga mendukung pemeliharaan vitalitas pulpa. Hal ini juga dikuatkan dengan laporan oleh Cvek et al. yang menggambarkan tingkat pertahanan yang tinggi pada gigi dengan fraktur
di sepertiga tengah atau fraktur apikal. Westphalen et al. menyajikan kasus vitalitas pulpa pada tiga gigi fraktur setelah 13 tahun follow-up. Menurut penulis, reduksi dan imobilisasi fraktur yang cepat sangat berperan dalam menjaga vitalitas pulpa dari gigi yang terlibat.
Pemeriksaan klinis dan radiografi yang cermat dilakukan bersamaan dengan follow-up secara rutin sangatlah penting untuk meminimalkan gejala dari trauma
gigi. Radiografi periapikal dengan angulasi yang berbeda dan computed tomography yang memberikan tampilan 3D, dengan kemungkinan pengamatan
yang lebih detail dari tanda-tanda patologis awal juga direkomendasikan. Namun, penting untuk diingat bahwa computed tomography harus menjaga dosis serendah mungkin.
Dalam kasus intrusi gigi dan fraktur akar, pemeriksaan klinis dan kontrol radiografi harus dilakukan setelah 6 bulan, 1 tahun dan kemudian setiap tahun.
6 Dalam kasus ini, tidak diamati gejala atau komplikasi gigi setelah 8 tahun masa tindak lanjut. Walaupun literatur menggambarkan beberapa komplikasi dengan prognosis buruk pada gigi yang mengalami intrusi gigi degan pembedahan ekstrusi, adanya kondisi yang menguntungkan dan prosedur yang tepat meningkatkan peluang untuk keberhasilan yang bertanggung jawab atas prosedur aplikasi yang benar dalam berbagai jenis trauma gigi dan pasien harus mengikuti prosedur dan kontrol yang rutin.
7 BAB IV
KAITAN DENGAN TEORI
4.1 Definisi Trauma Gigi
Pengertian trauma secara umum adalah luka atau jejas baik fisik maupun psikis. Trauma dengan kata lain disebut injury atau wound, dapat diartikan sebagai kerusakan atau luka yang biasanya disebabkan oleh tindakan-tindakan fisik dengan terputusnya kontinuitas normal suatu struktur. Trauma juga diartikan sebagai suatu kejadian tidak terduga atau suatu penyebab sakit, karena kontak yang keras dengan suatu benda (Dorland, 2002). Sementara itu, trauma gigi didefinisikan sebagai kerusakan yang mengenai jaringan keras gigi dan atau periodontal karena sebab mekanis. Trauma gigi juga dapat diartikan sebagai kerusakan pada gigi dan struktur periradikular. Kerusakan ini dapat merusak pulpa, dengan atau tanpa menyebabkan kerusakan pada mahkota dan atau akar, atau pada kasus yang parah dapat menyebabkan perpindahan gigi (Schuurs, 1992).
4.2 Etiologi dan Faktor Predisposisi Trauma Gigi
Trauma gigi merupakan masalah kesehatan yang banyak terjadi di masyarakat dengan prevalensi yang lebih tinggi pada anak-anak dan remaja. Salah satu penyebab utama dari trauma pada gigi adalah jatuh dengan persentase 31,7- 64,2%, yang umumnya terjadi pada anak yang baru belajar berjalan karena kurang seimbang. Penyebab lainnya adalah kegiatan olahraga dengan prevalensi hingga 40,2%. Kegiatan olahraga ini digolongkan ke dalam dua kategori berdasarkan risikonya, yaitu olahraga berisiko tinggi dan menengah. Contoh kegiatan olah raga
8 berisiko tinggi yaitu bela diri, sedangkan kegiatan olahraga berisiko menengah contohnya adalah basket, menyelam, dan senam (Aghdash dkk, 2015; Zaleckiene dkk, 2014).
Kecelakaan juga merupakan faktor penyebab terjadinya trauma gigi.
Kecelakaan lalulintas dengan prevalensi mencapai 7.8% merupakan kelompok penyebab trauma yang khas karena sering menimbulkan trauma multipel termasuk trauma pada jaringan pendukung. Sementara itu, kecelakaan bersepeda dengan prevalensi hingga 19,5% merupakan penyebab trauma gigi yang umum terjadi pada anak usia sekolah. Berdasarkan studi, penggunaan helm saat bersepeda dapat menurunkan risiko trauma wajah hingga 65%, namun tidak menurunkan risiko trauma pada gigi (Zaleckiene dkk, 2014).
Perkelahian dan kekerasan juga menjadi salah satu faktor terjadinya trauma gigi pada anak dan remaja yang mengindikasikan karakteristik perilaku pada rentang usia ini. Oleh sebab itu, pendidikan sosial baik di rumah maupun di sekolah sangat dibutuhkan untuk mengembangkan budaya mengontrol diri dan saling menghormati satu sama lain. Disamping itu, penting untuk diketahui juga bahwa dokter gigi dapat mendeteksi terjadinya kekerasan fisik pada anak berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan (Aghdash dkk, 2015; Zaleckiene dkk, 2014).
Beberapa kasus trauma pada gigi juga bersifat iatrogenik yaitu terjadi selama prosedur intubasi pada anestesi umum. Trauma gigi yang terjadi karena faktor iatrogenik ini yaitu fraktur mahkota dan akar, luksasi, dan avulsi (Zaleckiene dkk, 2014).
9 Selain faktor-faktor tersebut, variasi anatomi individu juga berperan sebagai faktor predisposisi untuk insiden trauma gigi yang lebih tinggi. Anak-anak dengan maloklusi klas 1 divisi 1 ditemukan lebih sering mengalami trauma gigi apabila dibandingkan dengan anak dengan jenis oklusi lainnya. Anak dengan overjet besar (>3,0 mm) juga ditemukan 5,4 kali lebih berisiko mengalami trauma gigi apabila dibandingkan dengan anak dengan overjet lebih rendah atau sama dengan 3,0 mm (Zaleckiene dkk, 2014).
Trauma gigi yang dialami pasien pada laporan kasus disebabkan oleh kecelakaan sepeda. Berdasarkan uraian di atas, trauma karena kecelakaan sepeda umumnya terjadi pada anak usia sekolah, seperti pada kasus pasien masih di usia sekolah yaitu 9 tahun.
4.3 Klasifikasi Trauma
4.3.1 Trauma Jaringan Keras Gigi
4.3.1.1 Trauma Gigi Menurut Klasifikasi Ellis dan Davey (1970)
Ellis dan Davey (1970) menyusun klasifikasi fraktur pada gigi anterior menurut banyaknya struktur gigi yang terlibat, yaitu (Kasyruddin, 2014):
Kelas 1: Fraktur mahkota sederhana yang hanya melibatkan jaringan email. Ini adalah fraktur relatif tidak berbahaya melibatkan permukaan terluar gigi . Hal ini biasanya tidak menimbulkan rasa sakit.
Kelas 2: Fraktur mahkota yang lebih luas yang telah melibatkan jaringan dentin tetapi belum melibatkan pulpa. Fraktur ini menembus lapisan kedua gigi yang cenderung sensitif terhadap suhu panas atau dingin.
10 Kelas 3: Fraktur mahkota gigi yang melibatkan jaringan dentin dan menyebabkan
terbukanya pulpa.
Kelas 4: Fraktur pada gigi yang menyebabkan gigi menjadi non vital dengan atau tanpa kehilangan struktur mahkota.
Kelas 5: Fraktur pada gigi yang menyebabkan kehilangan gigi atau avulsi.
Kelas 6: Fraktur akar dengan atau tanpa kehilangan struktur mahkota.
Kelas 7: Fraktur pada gigi yang menyebabkan perubahan posisi atau displacement gigi.
Kelas 8: Fraktur mahkota yang besar dan perpindahannya.
Berdasarkan klasifikasi oleh Ellis dan Davey (1970), trauma yang terjadi pada gigi insisivus sentral dan lateral maksila kiri pada kasus termasuk dalam kelas 7 yaitu fraktur pada gigi yang menyebabkan perubahan posisi atau displacement pada gigi. Pada gigi insisivus sentral maksila kiri terjadi perpindahan gigi 5 mm ke arah aksial atau yang disebut intrusi gigi, sedangkan pada gigi insisivus lateral maksila kiri terjadi fraktur akar pada sepertiga tengah dengan gambaran radiografi yang menunjukkan perubahan posisi fragmen gigi (Gambar 1.A).
4.3.1.2 Trauma Jaringan Keras Gigi dan Pulpa Menurut Klasifikasi WHO (1994)
Trauma pada jaringan keras gigi oleh WHO (1994) diklasifikasikan menjadi tujuh jenis yaitu sebagai berikut (Pagada dan Tadikonda, 2015):
1. Retak mahkota/enamel infraction (N 502.50) yaitu fraktur tidak sempurna atau keretakan pada email tanpa kehilangan struktur gigi.
11 2. Fraktur email/uncomplicated crown fracture (N 502.50), yaitu fraktur pada
bagian email gigi tanpa melibatkan bagian dentin maupun pulpa gigi.
3. Fraktur email dentin/uncomplicated crown fracture (N 502.51), yaitu fraktur pada bagian email dan dentin gigi tanpa melibatkan pulpa.
4. Fraktur mahkota yang kompleks /complicated crown fracture (N 502.52), yaitu fraktur pada email dan dentin gigi yang telah melibatkan pulpa.
5. Fraktur mahkota akar yang tidak kompleks/uncomplicated crown root fracture (N 502.54), yaitu fraktur pada email, dentin, dan sementum tanpa
melibatkan pulpa.
6. Fraktur mahkota akar yang kompleks (complicated crown root fracture) (N 502.54), yaitu fraktur pada email, dentin dan sementum yang telah melibatkan pulpa.
7. Fraktur akar/root fracture (N 502.53), yaitu fraktur yang melibatkan dentin, sementum dan melibatkan pulpa. Fraktur akar dapat diklasifikasikan lebih lanjut berdasarkan perpindahan fragmen koronal, yaitu horizontal, oblique, dan vertikal.
Apabila dikaitkan dengan kasus, trauma yang terjadi pada gigi insisivus lateral maksila kiri oleh WHO diklasifikasikan menjadi fraktur akar (root fracture), yang lebih lanjut diklasifikasikan menjadi fraktur akar horizontal berdasarkan perpindahan fragmen koronalnya. Hal ini didukung oleh pemeriksaan klinis dan radiografi pada kasus yang menunjukkan adanya fraktur akar horizontal pada sepertiga tengah insisivus lateral maksila kiri.
4.3.2 Trauma pada Jaringan Pendukung Gigi menurut WHO (1994)
12 4.3.2.1 Trauma pada Jaringan Periodontal
Kerusakan pada jaringan periodontal terbagi menjadi enam jenis, yaitu (Pagada dan Tadikonda, 2014):
1. Konkusio (N 503.20), yaitu trauma terhadap jaringan pendukung gigi yang menyebabkan gigi menjadi lebih sensitif terhadap tekanan dan perkusi tanpa adanya kegoyangan atau perubahan posisi gigi.
2. Subluksasi (N 503.20), yaitu trauma terhadap jaringan pendukung gigi yang menyebabkan terjadinya kegoyangan tanpa disertai perubahan posisi gigi.
3. Luksasi (N 503.20), yaitu perubahan posisi gigi dalam arah lateral, palatal, lingual maupun labial dan menyebabkan kerusakan pada ligamen periodontal dan kontusi atau fraktur pada soket alveolar gigi tersebut.
4. Luksasi ekstrusi (N 503.20), yaitu terlepasnya sebagian gigi dari soketnya yang menyebabkan kerusakan pada jaringan periodontal. Luksasi ekstrusi disebut juga avulsi parsial, pada umumnya disertai dengan fraktur soket alveolar.
5. Luksasi intrusi (N 503.21), yaitu masuknya gigi ke dalam soket tulang alveolar yang menekan ligamen periodontal dan umumnya menyebabkan fraktur pada soket tulang alveolar.
6. Avulsi (N 503.22), yaitu terlepasnya gigi secara keseluruhan dari soketnya.
Pada kondisi ini, ligamen periodontal terputus dan dapat disertai dengan fraktur pada tulang alveolar.
Apabila dikaitkan dengan kasus, trauma yang terjadi pada gigi insisivus sentral maksila kiri oleh WHO diklasifikasikan menjadi luksasi intrusi, yaitu
13 masuknya masuknya gigi ke dalam soket tulang alveolar yang menekan ligamen periodontal dan umumnya menyebabkan fraktur pada soket tulang alveolar. Hal ini didukung oleh pemeriksaan klinis dan radiografi pada kasus yang menunjukkan adanya perpindahan 5 mm ke arah aksial di insisivus sentral maksila kiri.
4.3.2.2 Trauma pada Tulang Pendukung
Kerusakan pada tulang pendukung terdiri dari 4 jenis yaitu sebagai berikut (Pagada dan Tadikonda, 2015):
1. Pemecahan soket alveolar: Penghancuran dan kompresi soket alveolar.
Kondisi ini ditemukan bersamaan dengan intrusi dan luksasi lateral.
2. Fraktur pada dinding soket alveolar: fraktur mengenai facial atau lingual dinding soket.
3. Fraktur pada prosesus alveolaris: melibatkan atau tidak melibatkan soket alveolar.
4. Fraktur pada mandibula dan maksila: fraktur yang melibatkat dasar dari mandibula atau maksila dan prosesus alveolaris (fraktur rahang). Fraktur ini dapat melibatkan atau tidak melibatkan soket alveolar.
Pada kasus, intrusi akibat trauma yang terjadi pada gigi insisivus sentral maksila kiri dicurigai menyebabkan fraktur pada tulang alveolar. Berdasarkan uraian di atas, diketahui bahwa pemecahan pada soket alveolar merupakan kondisi yang umum ditemukan pada kasus intrusi gigi akibat trauma.
4.3.2.3 Trauma Pada Gingiva atau Mukosa Rongga Mulut
Kerusakan pada gingiva atau mukosa rongga mulut terdiri dari 3 jenis yaitu sebagai berikut (Pagada dan Tadikonda, 2015; Riyanti, 2010):
14 1. Laserasi merupakan suatu luka terbuka pada jaringan lunak yang disebabkan oleh benda tajam seperti pisau atau pecahan luka. Luka terbuka tersebut berupa robeknya jaringan epitel dan subepitel.
2. Kontusio yaitu luka memar yang biasanya disebabkan oleh pukulan benda tumpul dan menyebabkan terjadinya perdarahan pada daerah submukosa tanpa disertai sobeknya daerah mukosa.
3. Luka abrasi, yaitu luka pada daerah superfisial yang disebabkan karena gesekan atau goresan suatu benda, sehingga terdapat permukaan yang berdarah atau lecet.
Pada kasus ini tidak disebutkan adanya trauma pada gingiva atau mukosa rongga mulut.
4.4 Rencana Perawatan
4.4.1 Perawatan pada intrusi gigi
Perawatan kasus intrusi bervariasi bergantung pada perkembangan akar gigi dan beratnya intrusi yang terjadi. Perawatan pada intrusi yang dapat dilakukan yaitu reposisi pasif, reposisi secara bedah dan reposisi dengan ortodontik yang disebut sebagai reposisi aktif (Punta dan Silvy, 2013). Pada gigi dengan pertumbuhan akar belum sempurna maka pilihan perawatannya adalah tanpa intervensi dan menunggu erupsi kembali. Jika dalam beberapa minggu tidak didapatkan pergerakan gigi maka disarankan untuk reposisi secara bedah atau ortodontik. Pada gigi dengan pembentukkan akar yang telah sempurna, pilihan perawatannya adalah tanpa intervensi dan menunggu erupsi kembali, apabila intrusi kurang dari 3 milimeter.
15 Jika dalam 2-4 minggu tidak didapatkan pergerakan gigi maka dilakukan reposisi secara bedah atau ortodontik sebelum terjadi ankylosis (DiAngelis dkk, 2012).
Gigi intrusi memiliki kecenderungan untuk menjadi nekrosis. Beberapa penelitan menyatakan bahwa gigi dengan apeks tertutup yang mengalami intrusi, 100% akan terjadi nekrosis pulpa, sedangkan gigi dengan apeks terbuka hanya 62,5%. Perawatan lanjutan endodontik dengan pengaplikasian kalsium hidroksida pada saluran akar perlu dipertimbangkan, serta bisa dimulai dalam waktu sesegera mungkin. Perawatan endodontik harus dimulai 2-3 minggu setelah trauma, (DiAngelis dkk, 2012).
Tabel. 1. Derajat keparahan intrusi gigi.
No Derajat intrusi gigi Apeks terbuka Apeks tertutup
1. Ringan (< 3 mm) RP RP setelah 2 sampai 3 minggu RO
2. Sedang (3-6 mm) RP RB atau RO
3. Berat (> 6mm) RP RB
Ket: RP: reposisi pasif, RO: Reposisi ortodontic, RB: Reposisi bedah (DiAngelis dkk, 2012)
A. Reposisi Pasif
Reposisi pasif merupakan perawatan gigi instrusi dengan membiarkan gigi tersebut mengalami erupsi kembali dengan sendirinya. Gigi dibiarkan mengalami erupsi kembali selama 2-4 minggu dan dievaluasi selama 6 bulan. Reposisi pasif biasanya dilakukan apabila pada gigi masih terdapat mahkota, kerusakan tulang alveolar kecil, serta pada gigi yang pertumbuhan akarnya belum sempurna. Gigi yang re-erupsi kemungkinan dapat menjadi non vital, tetapi keadaan ini dapat
16 ditanggulangi dengan perawatan endodontik. Daerah trauma rawan terjadi infeksi terutama pada 2-3 minggu pertama selama proses re-erupsi. Apabila tanda-tanda inflamasi terlihat pada periode ini maka perawatan terbaik adalah ekstraksi. Waktu yang diperlukan untuk re-erupsi umumnya antara 2-6 bulan (Riyanti, 2010).
B. Reposisi Aktif
Reposisi aktif merupakan proses mengembalikan gigi dengan cara menarik gigi sehingga kembali ke posisi semula. Prosedur reposisi aktif pada gigi yang intrusi adalah sebagai berikut (Syarifah, 2008; DiAngelis dkk, 2012):
1. Memakai anastesi lokal secara infiltrasi
2. Reposisi gigi dilakukan dengan menarik gigi yang intrusi keluar dari soketnya secara perlahan-lahan dengan memakai tang. Prosedur tersebut harus dilakukan dengan hati-hati dan jangan sampai menyebabkan trauma tambahan.
3. Setelah gigi selesai direposisi, lagkah selanjutnya adalah perhatikan permukaan insisal antara gigi yang direposisi dengan gigi tetangganya. Hal tersebut bertujuan untuk menciptakan fungsi estetis dan juga untuk menghindari faktor predisposisi terjadinya trauma akibat insisal gigi yang tidak sama dengan insisal gigi tetangganya.
4. Pada kasus gigi yang intrusi setelah direposisi, dapat dilakukan pemasangan splint atau bracket ortodontik. Setelah pemindahan posisi gigi, gigi sangat goyang sehingga perlu distabilkan dengan bantuan splinting.
5. Follow up dilakukan setiap 2 minggu selama 6 bulan, dilakukan pemeriksaan klinis serta radiografi.
17 4.4.2 Perawatan pada fraktur akar horizontal
Penanganan fraktur akar horizontal dapat dibagi berdasarkan lokasi fraktur di bagian sepertiga apikal, sepertiga tengah dan sepertiga servikal, sebagai berikut (Malhotra dkk, 2011):
A. Fraktur di bagian sepertiga apikal
Kasus fraktur seperti ini biasanya tidak ada tanda-tanda mobilitas dan mungkin asimptomatik pada akar dan gigi. Dalam kebanyakan kasus, didapati segmen apikal tetap vital. Dengan demikian, tidak ada perawatan yang diperlukan tetapi gigi tersebut diobservasi untuk waktu yang lama. Jika terdapat nekrosis pulpa pada fragmen apikal, pengeluaran fragmen apikal secara bedah menjadi indikasi.
B. Fraktur di bagian sepertiga tengah (fraktur di bawah alveolar bone crest) Pada prinsipnya, fraktur sepertiga tengah memerlukan reduksi atau reposisi dan imobilisasi fraktur yang cepat, hal ini sangat berperan dalam menjaga vitalitas pulpa dari gigi yang terlibat.
Perawatan yang dapat dilakukan pada fraktur sepertiga tengah yaitu mengembalikan posisi fragmen gigi yang telah bergeser dengan segera menggunakan tekanan jari dan harus diperiksa secara radiografi sebelum dilakukan reposisi. Dapat juga dilakukan perawatan ortodontik untuk mengembalikan bagian yang telah bergeser ke posisi yang tepat. Selanjutnya dilakukan splinting untuk menstabilisasi gigi agar tidak bergerak dan diletakkan selama 4 minggu untuk menjamin konsolidasi jaringan keras yang mencukupi. Metode splinting yang dianjurkan yaitu penggunaan splinting resin komposit dengan kawat stainless-steel atau titanium trauma splints (TTS).
18 C. Fraktur di bagian sepertiga servikal
Perawatan pada fraktur sepertiga servikal tergantung pada posisi garis fraktur, panjang segmen akar yang tersisa, dan ada atau tidaknya segmen koronal.
Kemungkinan penyembuhan dengan jaringan terkalsifikasi adalah paling rendah pada fraktur di lokasi ini. Perawatan yang dapat dilakukan pada fraktur sepertiga servikal, antara lain :
1. Reattchhment
Pemasangan kembali segmen fraktur dapat dilakukan jika segmen koronal tersedia dan fraktur terjadi pada koronal atau setingkat dengan alveolar bone crest. Hal ini dilakukan dengan bantuan fibre-reinforced post dan
bahan resin komposit.
2. Perawatan konvensional
Fraktur di bagian sepertiga servikal di bawah alveolar bone crest dapat dirawat dengan reduksi dan stabilisasi konvensional. Stabilisasi menggunakan splinting dan harus dilakukan selama 4 bulan. Pada pasien dengan kebersihan mulut yang optimal, fiksasi permanen fragmen koronal ke gigi yang berdekatan pada daerah kontak proksimal dilakukan dengan resin komposit atau pemasangan kembali segmen yang retak juga dapat dicoba.
3. Post crown
Post crown pada margin subgingiva diindikasikan pada kasus dengan segmen koronal tidak ada (hilang), garis fraktur berada di atas alveolar bone crest dan segmen akar apikal memiliki panjang yang cukup.
19 4. Crown lengthening (bedah periodontal)
Crown lengthening dilakukan jika garis fraktur tidak lebih dari 1-2 mm di
bawah alveolar bone crest. Prosedur ini melibatkan pengangkatan 1-2 mm crestal bone yang berdekatan dengan bagian terdalam dari fraktur dan
mengembalikan kedalaman sulkus menjadi normal (2 mm). Biasanya dapat menyebabkan pergeseran margin gingiva yang dapat mengganggu estetika.
5. Transplantasi intra-alveolar dari gigi yang fraktur
Dilakukan pada kasus pasien dengan perawatan darurat dan mengalami fraktur akar dengan luksasi yang berat. Dalam teknik ini, gigi diekstrusi dengan hati-hati ke posisi yang seharusnya, kemudian dilakukan suturing pada interdental dan diberikan surgical dressing.
6. Ekstraksi
Dalam kasus di mana perawatan konservatif tidak memungkinkan maka gigi yang fraktur harus diekstraksi tanpa menyebabkan kerusakan pada prosesus alveolaris. Jika pengangkatan fragmen apikal pada akhirnya diperlukan, maka harus dilakukan melalui soket dengan kehilangan minimal tulang labial atau pengangkatan dengan pembedahan.
Prosedur follow-up harus dilakukan dengan pemeriksaan klinis dan radiografi untuk meminimalkan gejala dari trauma gigi dengan interval follow-up setiap 4 minggu, 6-8 minggu, 4 bulan, 6 bulan, 1 tahun dan 5 tahun. Pasien harus diberitahu mengenai perawatan apa saja yang dilakukan setelah gigi mengalami
20 trauma. Penggunaan sikat gigi berbulu lembut dan kumur dengan klorheksidin 0,1% dapat dilakukan untuk mencegah akumulasi plak, debris dan membantu menjaga kebersihan mulut dengan baik (Malhotra dkk, 2011).
Pada kasus dijelaskan bahwa pasien mengalami intrusi pada gigi insisivus sentral maksila kiri 5 mm kearah aksial dan fraktur akar horizontal pada sepertiga tengah pada gigi insisivus lateral maksila kiri setelah mengalami trauma. Prosedur perawatan yang dilakukan pada gigi yang intrusi pada kasus yaitu perawatan reposisi aktif secara bedah. Prosedur ini dipilih karena apeks gigi sudah terbetuk sempurna dan pemulihan spontan mungkin tidak terjadi. Setelah 20 hari, perawatan endodontik pada gigi insisivus yang mengalami intrusi dimulai dan pasta kalsium hidroksida (Calen, SS White-Rio de Janeiro, RJ, Brasil) ditempatkan di saluran akar selama 4 minggu, dan dilanjutkan dengan obturasi dan restorasi koronal. Prosedur perawatan yang dilakukan pada gigi yang fraktur pada kasus yaitu dilakukan reposisi bagian koronal dari gigi insisivus lateral maksila kiri yang telah bergeser dengan menggunakan tekanan jari.
Setelah dilakukan prosedur perawatan pada gigi yang mengalami intrusi dan fraktur, kemudian dilanjutkan dengan penggunaan splinting. Pada kasus dijelaskan digunakan rigid splint yang melibatkan gigi insisivus maksila untuk menjaga stabilitas. Rigid splint diindikasikan untuk fraktur akar horizontal, fraktur tulang alveolar, dan gigi yang mengalami intrusi untuk mencegah terjadi fraktur. Rigid splint bersifat kaku sehingga dapat menahan jaringan keras yang mengalami fraktur selama masa penyembuhan. Pergerakan gigi tidak akan terjadi (imobilisasi) sehingga dentin di sepanjang dinding saluran akar dapat terbentuk melintasi garis
21 fraktur dan sementum pada permukaan eksternal akar yang meluas ke garis fraktur dapat diperbaiki. Setelah perawatan, pada kasus dilakukan follow-up dengan pemeriksaan radiografi dan kontrol klinis dari semua gigi yang terlibat dilakukan selama 6 bulan pertama, 1 tahun dan kemudian setiap tahun selama 8 tahun.
4.5 Prognosis
4.5.1 Prognosis pada gigi yang mengalami intrusi
Intrusi merupakan salah satu trauma luksasi gigi yang paling sulit dan jarang terjadi. Jarangnya kasus intrusi mengakibatkan terbatasnya penelitian-penelitian yang mendukung metode perawatan yang tepat. Sampai saat ini perawatan yang optimal dari luksasi intrusi selalu menjadi kontroversi, dan keberhasilannya masih diperdebatkan karena kompleksnya komplikasi yang terjadi pasca perawatan.
Intrusi yang berat dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan pulpa, jaringan periodontium, neurovaskular, dan keadaaan ini mengakibatkan komplikasi pasca perawatan seperti nekrosis pulpa, resorbsi akar eksternal, resorbsi inflamasi, resorbsi pengganti, kalsifikasi pulpa, dan hilangnya tulang marginal. Terdapat beberapa penelitian menyatakan bahwa intrusi mencapai 3 mm masih mempunyai prognosis yang baik, tetapi apabila lebih dari 6 mm memiliki prognosis yang buruk (Punta dkk, 2013).
Pada kasus ini, disebutkan intrusi yang terjadi mencapai 5 mm maka dapat dikatakan prognosisnya baik karena belum lebih dari 6mm. Pada kasus juga menyebutkan bahwa pasien telah melakukan follow-up selama 8 tahun, yang menujukkan pasien tersebut kooperatif sehingga dapat membawa ke prognosis baik.
22 4.5.2 Prognosis pada gigi yang mengalami fraktur akar horizontal
Menurut Andreasen dan Hjorting — Hansen, fraktur akar dapat mengalami penyembuhan dengan cara berikut (Garg dkk, 2010; Malhotra dkk, 2011):
1. Penyembuhan dengan kalsifikasi pada jaringan, dimana fragmen fraktur berada berdekatan (Gambar 3A). Penyembuhan ini jarang terjadi.
2. Penyembuhan dengan interposisi jaringan ikat, dimana secara radiografi fragmen tampak dipisahkan oleh garis radiolusen (Gambar 3B).
penyembuhan jenis ini lebih sering terjadi
3. Penyembuhan dengan interposisi tulang dan jaringan ikat. Fragmen yang retak terlihat dipisahkan oleh jembatan tulang yang nyata secara radiografis (Gambar 3C).
4. Interposisi jaringan granulasi tanpa penyembuhan, secara radiografi menunjukkan pelebaran pada garis fraktur (Gambar 3D).
Gambar 5. A) Penyembuhan dengan kalsifikasi pada jaringan, B) penyembuhan dengan jaringan ikat, C) penyembuhan dengan interposisi tulang dan jaringan ikat,
D) interposisi jaringan granulasi tanpa penyembuhan (Garg dkk, 2010)
23 Apabila dikaitkan dengan laporan kasus, berdasarkan uraian di atas diketahui bahwa jenis penyembuhan yang terjadi pada fraktur akar horizontal gigi insisivus lateral maksila kiri adalah penyembuhan dengan interposisi tulang dan jaringan ikat. Pada penyembuhan ini tulang baru akan berkembang di antara segmen-segmen yang fraktur jika terjadi pemisahan dan mobilitas. Permukaaan fraktur dibatasi oleh sementum dengan ligament periodontal baru yang berkembang di antara gigi dan tulang baru.
Hasil pengamatan secara histologis menunjukkan bahwa perbaikan yang terjadi terdiri dari deposisi jaringan keras. Terdapat bukti resorpsi dentin pada permukaan fraktur, dilanjutkan dengan aposisi jaringan keras termineralisasi seluler yang tampak berasal dari ligament periodontal. Pada kasus dimana fragmen- fragmen yang letaknya berdekatan, jaringan ikat yang rapat akan menempati ruang fraktur. Ketika fragmen terpisah lebih jauh lagi, ruang fraktur akan diisi dengan sel mineral jaringan ikat atau tulang yang dikelilingi dengan jaringan ikat. Fragmen gigi menunjukkan terjadi sejumlah besar pengurangan saluran pulpa karena aposisi jaringan keras termineralisasi seluler pada dinding saluran. Jaringan pulpa tampak vital dan tidak mengalami inflamasi dalam kasus penyembuhan, meskipun tidak ada lapisan odontoblas di sebagian besar bagian (Herweijer, et al., 1992).
Prognosis pada gigi yang mengalami fraktur horizontal tergantung pada (Garg dkk, 2010; Malhotra dkk, 2011):
1. Jumlah dislokasi dan tingkat mobilitas segmen koronal
24 Jarak pergeseran dan derajat mobilitas mempengaruhi prognosis. Semakin berat dislokasi maka prognosis semakin buruk, karena fraktur semakin sulit diperbaiki dan pulpa telah rusak
2. Tahap perkembangan gigi
Semakin immature gigi, semakin baik kemampuan pulpa untuk pulih dari trauma karena banyak suplai darah pada gigi yang muda atau immature.
3. Status pulpa
Pulpa yang vital dan sensibilitas pulpa positif pada saat trauma berhubungan dengan cepatnya penyembuhan dan perbaikan jaringan keras yang fraktur.
Hampir pada semua kasus, pulpa pada segmen apikal gigi yang fraktur tetap vital.
4. Posisi garis fraktur
Fraktur pada sepertiga tengah merupakan fraktur yang memiliki prognosis terbaik. Tetapi, prognosis penyembuhan dengan jaringan keras buruk jika garis fraktur sangat dekat dengan puncak gingiva.
5. Hubungan dengan rongga mulut
Jika terdapat celah antara sulkus gingiva dan daerah yang mengalami fraktur, maka prognosis buruk karena adanya kontaminasi bakteri.
6. Jenis kelamin
Penyembuhan dengan jaringan keras lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki karena perempuan jarang mengalami trauma.
25 Berdasarkan urairan di atas, fraktur akar horizontal yang terjadi pada kasus memiliki prognosis yang baik karena terjadi di daerah sepertiga tengah akar, tidak ada resorpsi akar, dan adanya respon positif terhadap tes sensibilitas pulpa.
26 BAB V
KESIMPULAN
Kasus ini menunjukkan stabilitas selama 8 tahun, dengan estetika dan fungsi gigi tetap terjaga. Tindak lanjut klinis dan radiografi jangka panjang diperlukan untuk prognosis pasca trauma. Pemeliharaan gigi pasca trauma memiliki dampak langsung pada kualitas hidup pasien, memulihkan keadaan psikologis dan emosional pasien.
27 DAFTAR PUSTAKA
Aghdash, S.A., Azar, F.E., Azar, F.P., Rezapour, A., Joo, M.M., Moosavi, A., Oskouei, S.G., 2015, Prevalence, Etiology, and Types of Dental Trauma in Children and Adolescents: Systematic Review and Meta-Analysis, Med J Islam Repub Iran, 29(234):1-13.
DiAngelis, A. J., dkk, 2012, International association of dentaltraumatology guidelines for the managementof traumatic dental injuries: fractures andluxations of permanent teeth, Dental Traumatology, 28: 2-12.
Dorland, W. A.N. 2002, Kamus kedokteran Dorland. 29th ed. Terjemahan H.
Hartanto dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, hal. 12.
Garg, N., dkk. 2010. Text book of Endodontics. 2th Ed. Jaypee Brother Medical Publisher : New Delhi. hal. 422.
Herweijer, dkk. 1992. Healing of Horizontal Root Fractures. Journal of Endodontics, 18(3), 118-122.
Malhotra, N., Kundabala, M., Acharaya, S., 2011, A Review of Root Fractures:
Diagnosis, Treatment, and Prognosis, Restorative Dentistry, hal. 615-628.
Pagadala, Sasikala, Deepti, C.T., 2015. An Overview of Classification of Dental Trauma. Maharashtra, India, hal. 157-164.
28 Punta, B., Silvy, D. M., 2013, Endodontic Treatment of Surgical Repositioned Traumatically-Intruded Maxillary Incisors Permanent Teeth, Journal of Dentistry Indonesia, 2013, 20(2): 51-56.
Riyanti, E., 2010, Penatalaksanaan Trauma Gigi Pada Anak, Bagian Kedokteran Gigi Anak, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran, Pustaka Unpad, Sumedang, hal. 14.
Schuurs, A.H.B. dkk. 1992, Patologi gigi-geligi: Kelainan-Kelainan Jaringan Keras Gigi. Terjemahan S. Suryo. Yogyakarta : Gadjah Mada University
Press. hal. 20.
Syarifah, T. R., 2008, Perawatan Ekstruksi dan Intrusi Gigi Permanen Anak Akibat Traumatik Injuri, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, USU e-Respository, Medan, hal. 17.
Zaleckiene, V., Peciuliene, V., Brukiene, V., Drukteinis, S., 2014, Traumatic Dental Injuries: Etiology, Prevalence, and Possible Outcomes, Baltic Dental and Maxillofacial Journal, 16(1): 7-14.
