Kadar hs-CRP pada pasien DM tipe 2 Dengan dan Tanpa Hipertensi

(1)

57 Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu

Pada hari ini, saya dr.Efi Ramadhani, saat ini sedang menjalani

pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada

bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul:

”Kadar hs-CRP pada pasien DM tipe 2 dengan dan tanpa Hipertensi”

Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama,

umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, tekanan darah, berat badan,. Penelitian

ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah lebih kurang 3 cc, lokasi

pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang

dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan

sangat kecil.

Manfaat penelitian ini adalah untuk memantau faktor risiko terjadinya

berbagai komplikasi penyakit Diabetes, sehingga angka kesakitan dan kematian

penyakit Diabetes ini berkurang apabila di atasi sejak dini.

Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek

samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/

efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab

untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/membantu mengatasi

masalah/efek samping tersebut.

Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila

keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum

jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.

(2)

58 Lampiran 2

Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan

resiko penelitian yang berjudul”Kadar h

s-CRP pada

pasien DM tipe 2

Dengan dan tanpa Hipertensi” dan memahami bahwa subyek dalam

penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam

keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan

bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah

disepakati.

Medan………2015

Mengetahui

Yang Menyatakan

Penanggung jawab Penelitian

Peserta Uji Klinik

(Nama Jelas)

Saksi

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

64 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IDENTITAS

Nama

: dr. Efi Ramadhani

Tempat/Tgl. Lahir

: Medan/ 7 November 1970

Suku/Bangsa

: Minang / Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Denai, g,Amal No 60 - Medan

KELUARGA

Suami

: H. Adi Oswar SH. MM

Anak

: Rahmi Adifia

PENDIDIKAN

1. SD-M 07 Medan , Sumatera Utara tahun 1977-1983

2. SMP Lb.Alung, Sumatera Barat, tahun 1983 – 1986

3. SMAN 1 Lb.Alung, Sumatera Barat, tahun 1986 – 1989

4. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, tahun 1989 -

1998

(9)

65 RIWAYAT PEKERJAAN

1. Dokter PTT RS Deli Serdang, Tahun 1998 – 2001

2. Dokter PNS Dinas KesehatanDeli Serdang, Tahun 2010 - Sekarang

3. PPDS Patologi Klinik FakultasKedokteran Universitas Sumatera Utara /

2. SeminarBridging The Clinical Pathology Sciences After 35 Years of

Being The Education Center in Indonesia

3. Clinical Chemistry and Haematology Hemostasis Update

4. The 7

th

PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment

in Cancer, 7 Oktober 2011

5. The 7

th

PHTDI - Workshop: Thalassemia and Blood Transfusion, , 7

Oktober 2011

6. The 7

th

National Convention of the Indonesian Society of

Haematology and Blood Transfusion (PHTDI) : “The Malacca Strait

Haematology-Oncology Symposia”

7. Simposium : PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut, 15-16 Mei

2014

(10)

66 JOURNAL READING

1. Antimicrobial resistance in community and nosocomial E.Coli

urinary tract isolates , London 2005-2006

2. Red cell Distribution Wigth (RDW) in Diagnosis of Iron Deficiency

with Micrisitic Hypocromic Anemia

3. Low Expression of MN1 associated with better treatment response

in older patients with the novo cytogenetically AML

4. Association of Hs-CRP and HbA1c with microalbuminuria in Type 2

Diabetic patients in North India.

5. Life threatening Auto immune Hemolytic Anemia treated with

manual whole blood excaange with rapid clinical improvement

6. Pleural Fluid Analysis in chylous pleural Effusion

7. Comparison 0f 2 Blood Culture media shows significantt difference

in bacterial recovery for patients on antimicrobial therapy

IV. TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI

PENDIDIKAN

1. Mikosis Superfisialis

2. Ensefalitits

3. Adiponectin

4. Dermatitis Exfoliativa Generalisata

5. Obstuctive Joundice ec. CBD Stone