LAMPIRAN 3
LEMBAR PENJELASAN
Dengan hormat,
Saya, Wilson Tirta Chandra mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara (FK USU) angkatan 2011. Saat ini, saya sedang menjalankan
penelitian dengan judul “Tingkat Pengetahuan Efek Samping Jamu Pegal Linu
pada Masyarakat Pengguna di Medan Tahun 2014”. Penelitian ini dilakukan
sebagai syarat pendidikan di Fakultas Kedokteran USU.
Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat tingkat pengetahuan efek
samping jamu pegal linu pada masyarakat pengguna. Untuk keperluan tersebut,
saya memohon kesediaan Saudara untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini.
Dalam penelitian ini, saya akan meminta Saudara untuk mengisi kuesioner
penelitian. Proses pengambilan data akan dipandu dan dilakukan dengan
wawancara. Jika Saudara bersedia, Saudara saya persilahkan menandatangani
persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Saudara.
Identitas pribadi Saudara sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua
informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bila terdapat
hal yang kurang dimengerti, Saudara dapat bertanya langsung pada saya atau
dapat menghubungi saya di nomor 08982708750. Atas perhatian dan kesediaan
Saudara menjadi partisipan dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
LAMPIRAN 4
LEMBAR PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Alamat
:
telah benar-benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti mengenai
penelitian ini yang berjudul “Tingkat Pengetahuan Efek Samping Jamu Pegal
Linu pada Masyarakat Pengguna di Medan Tahun 2014”. Oleh karena itu, saya
menyatakan
BERSEDIA
menjadi partisipan dalam penelitian ini.
Demikianlah persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
LAMPIRAN 5
KUESIONER PENELITIAN
TINGKAT PENGETAHUAN EFEK SAMPING JAMU PEGAL LINU
PADA MASYARAKAT PENGGUNA DI MEDAN TAHUN 2014
Yth. Responden,
Dimohon kesediaannya untuk mengisi kuesioner berikut yang berkaitan
tentang penelitian yang berjudul “Tingkat Pengetahuan Efek Samping Jamu Pegal
Linu pada Masyarakat Pengguna di Medan Tahun 2014“ dengan cara mengisi
data KARAKTERISTIK RESPONDEN dan memberi tanda centang (
Ѵ ) pada
kolom yang disediakan. Terima kasih atas partisipasinya.
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama
:
2. Umur
: tahun
.
3. Jenis kelamin
: ( ) laki-laki
( ) perempuan
4. Pendidikan terakhir
: ( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) Akademi / Perguruan Tinggi
5. Pekerjaan
:
6. Frekuensi minum jamu
: kali / minggu
.
7. Sudah berapa kali
: kali
minum jamu
( ) tidak terhitung
1. Menurut anda, apakah jamu pegal linu yang anda minum ampuh ?
( ) Ya
( ) Tidak
Apakah anda menggunakan jamu atau obat lain untuk mengobati pegal linu ?
( ) Ya, sebutkan
( ) Tidak
.
2. Apakah anda pernah mendapat informasi bahwa ada jamu pegal linu yang
ditambahkan obat atau bahan kimia?
( ) Ya
( ) Tidak
3. Menurut anda, apakah ada jamu pegal linu yang memiliki efek samping ?
( ) Ya, sebutkan
( ) Tidak
.
No.
Pertanyaan
Ya
Tidak TidakTahu
4.
Apakah ada jamu pegal linu yang dapat menyebabkan nyeri pada lambung (ulu hati) ?
5.
Apakah ada jamu pegal linu yang dapat menyebabkan muntah darah ?
6.
Apakah ada jamu pegal linu yang dapat menyebabkan buang air besar berdarah ?
7.
Apakah ada jamu pegal linu yang dapat menyebabkan buang air besar berwarna hitam pekat ?
8.
Apakah ada jamu pegal linu yang dapat menyebabkan badan berwarna kuning ?
9.
teh pekat ?
10.
Apakah ada jamu pegal linu yang dapat menyebabkan jumlah kencing berkurang ?
11.
Apakah ada jamu pegal linu yang dapat menyebabkan alergi / gatal ?
12.
Apakah ada jamu pegal linu yang dapat menyebabkan nyeri kepala ?
13.
Apakah ada jamu pegal linu yang dapat menyebabkan telinga berdenging ?
14.
Apakah ada jamu pegal linu yang dapat menyebabkan mudah patah tulang ?
15.
Apakah ada jamu pegal linu yang dapat menyebabkan pertambahan berat badan ?
16.
Apakah ada jamu pegal linu yang dapat menyebabkan wajah membulat dan membesar
(moon face) ?
17.
Apakah ada jamu pegal linu yang dapat menyebabkan rasa ketagihan (ingin minum jamu lagi) ?
18. Menurut anda, apabila jamu pegal linu dapat menimbulkan efek samping
seperti di atas (pertanyaan nomor 2 – 14) pada diri anda, apakah yang anda
lakukan ?
( ) Menghentikan jamu
( ) Pergi ke dokter
( ) Menukar jamu yang sedang digunakan dengan obat lain
( ) Dan lain-lain, sebutkan
.
P13 Pearson
e
Mean Variance
LAMPIRAN 7
No JK Usia Rentang Pend. P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12
1 Laki-Laki 31 31-40 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Laki-Laki 23 21-30 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Laki-Laki 57 51-60 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Laki-Laki 65 61-70 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Laki-Laki 31 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Laki-Laki 45 41-50 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Laki-Laki 23 21-30 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Laki-Laki 23 21-30 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Laki-Laki 39 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Perempuan 44 41-50 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Laki-Laki 27 21-30 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Laki-Laki 60 51-60 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Laki-Laki 32 31-40 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Laki-Laki 44 41-50 SMA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Laki-Laki 33 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Laki-Laki 52 51-60 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Laki-Laki 43 41-50 SMA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Laki-Laki 39 31-40 SMA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Laki-Laki 28 21-30 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Laki-Laki 35 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Laki-Laki 31 31-40 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Laki-Laki 26 21-30 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Laki-Laki 26 21-30 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Laki-Laki 24 21-30 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Laki-Laki 23 21-30 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Laki-Laki 32 31-40 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Laki-Laki 33 31-40 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Laki-Laki 32 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Laki-Laki 35 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Laki-Laki 31 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Laki-Laki 28 21-30 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Laki-Laki 30 21-30 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Laki-Laki 26 21-30 SMP 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 Laki-Laki 28 21-30 SMA 5 0 0 5 0 0 0 0 5 0 0 0
36 Perempuan 35 31-40 SMP 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 Perempuan 27 21-30 SMP 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 Perempuan 38 31-40 SMP 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 Laki-Laki 31 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 Perempuan 32 31-40 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41 Laki-Laki 31 31-40 SMA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 Perempuan 33 31-40 SMP 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 Perempuan 32 31-40 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 Perempuan 39 31-40 SMP 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 Laki-Laki 62 61-70 SMA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 Laki-Laki 34 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 Laki-Laki 32 31-40 SMA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 Laki-Laki 42 41-50 SMP 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
49 Laki-Laki 44 41-50 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50 Laki-Laki 25 21-30 SMA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
51 Laki-Laki 39 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
52 Laki-Laki 63 61-70 SD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
53 Laki-Laki 43 41-50 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
54 Laki-Laki 49 41-50 SMP 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
55 Laki-Laki 29 21-30 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
56 Laki-Laki 26 21-30 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
57 Laki-Laki 37 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
58 Laki-Laki 24 21-30 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
59 Perempuan 45 41-50 SMP 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60 Laki-Laki 27 21-30 SMA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
61 Perempuan 51 51-60 SMP 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
62 Laki-Laki 34 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
63 Laki-Laki 49 41-50 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
64 Laki-Laki 38 31-40 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
65 Laki-Laki 31 31-40 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
66 Laki-Laki 47 41-50 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
67 Laki-Laki 23 21-30 SMA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
68 Perempuan 46 41-50 SMP 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
69 Laki-Laki 33 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
70 Laki-Laki 27 21-30 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
71 Laki-Laki 26 21-30 SMA 5 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0
72 Laki-Laki 41 41-50 SMP 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
73 Perempuan 34 31-40 SMA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
75 Laki-Laki 55 51-60 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
76 Perempuan 36 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
77 Laki-Laki 53 51-60 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
78 Laki-Laki 49 41-50 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
79 Perempuan 47 41-50 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
80 Laki-Laki 22 21-30 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
81 Laki-Laki 30 21-30 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
82 Laki-Laki 59 51-60 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
83 Laki-Laki 29 21-30 SMP 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
84 Laki-Laki 32 31-40 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
85 Laki-Laki 34 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
86 Laki-Laki 50 41-50 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
87 Perempuan 47 41-50 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
88 Perempuan 33 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
89 Laki-Laki 37 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
90 Laki-Laki 36 31-40 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
91 Laki-Laki 46 41-50 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
92 Perempuan 29 21-30 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
93 Laki-Laki 51 51-60 SMP 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
94 Perempuan 41 41-50 SMP 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
95 Perempuan 38 31-40 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
96 Laki-Laki 48 41-50 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
97 Laki-Laki 38 31-40 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
98 Laki-Laki 34 31-40 SMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
99 Laki-Laki 24 21-30 SMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S ta tis tic s
JenisKelamin s Pendidikan TingkatPengetahuan Sikap
N Valid 100 100 100 100 100
Missing 0 0 0 0 0
J e n is Ke la m in
Frequency Percent
Valid P er c e
nt Cumulative Percent Valid Laki-Laki 81 81,0 81,0 81,0
Perempuan 19 19,0 19,0 100,0
Total 100 100,0 100,0
Re n ta n g Us ia
Frequency Percent
Valid P er c e
nt Cumulative Percent
Valid 21-30 27 27,0 27,0 27,0
31-40 41 41,0 41,0 68,0
41-50 21 21,0 21,0 89,0
51-60 8 8,0 8,0 97,0
61-70 3 3,0 3,0 100,0
Total 100 100,0 100,0
P e n d id ika n
Frequency Percent
Valid P er c e
nt Cumulative Percent
Valid SD 1 1,0 1,0 1,0
SMP 43 43,0 43,0 44,0
SMA 56 56,0 56,0 100,0
Total 100 100,0 100,0
Frequency Percent
Valid P er c e
nt Cumulative Percent Valid Kurang 100 100,0 100,0 100,0
S ika p
Frequency Percent
Valid P er c e
nt Cumulative Percent Valid Menghentikan
jamu
30 30,0 30,0 30,0
Pergi ke dokt er
65 65,0 65,0 95,0
Menukar jamu deng an obat lain
5 5,0 5,0 100,0
