N ERV US I I I ( N . OKULOM OTORI US)
D r I SKAN D AR JAPARD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
I . Pe n da h u lu a n
N. I I I bersam a dengan N. I V dan N. VI m erupakan saraf ot ak yang m engat ur gerak an bola m at a. Ket iga saraf ot ak ini relat if panj ang dari bat ang ot ak m enuj u orbit a. Unt uk m enget ahui kelainan pada N. I I I ini harus dik et ahui t erlebih dahulu anat om iny a.
I I . An a t om i
N.I I I m em persarafi lim a ot ot ekst rakuler yait u M. Levat or palpebrae superior; M rect us superior, M rect us inferior, M rect t us m edialis dan M. obliqus int erior. Juga m ensuplai aliran presinapt ik parasim pat et ik j e ganglion ciliary yang m engont rol fungsi Nukleus akulom ot or pada golongan prim at a t elah dik et ahui dengan baik oleh Warw ick . Mungk in hal ini j uga dapat dit erapk an pada m anusia dan secara k linis k elihat anny a m em ang sam a. M levat or secara bilat eral dipersarafi oleh nukleus kaudal sent ralis. M rekt us m edialis, M rekt us inferior dan obliqus inferior dipersarafi secara ipsilat eral. M rek t us superior dipersarafi secara k ont ralat eral dengan dek usasio serabut – serabut y ang t erj adi pada uj ung k audal adri k om plek s ini.
Nukleus viseralis m eluas dari uj ung rost ral kom pleks ini k ebagiank audal. Kebany ak an bagian rost ral dari k om plek s ini t erdiri dari bagian nukleus sent ralis, nukleus m edianus ant erior ( sat u pada set iap t em pat dari garis t engah) . Bagian dorsal dan k audal dari k om plek s v iseral t erbagi at as kolum na kecil yang kem udian t erbagi lagi m enj adi kolum na m edialis dan kolum na lat eralis. Bagian kaudal dari kolum na lat eralis t erbagi lagi dengan kebanyakan kolum na lat eralis yang m eluas kesekeliling nukleus kaudat us sent ralis. Diant ara m assa dari nukleus m ot orik som at ik dit em ukan nukleus perlia, dim ana j uga m erupak an bagian dari sist im v iseral. Aliran v iseral secara t ot al pada proyeksiny a adalah ipsilat eral.
Pe m ba gia n N . I I I : 1 . D e visi Su pe r ior :
a. M. rekt us superior
b. M lev at or palpebrae superior
2 . D e visi I n fe r ior :
a. M rek t us m edialis b. M rekt us inferior c. M obliqus inferior
d. Persarafan parasim pat is ke M sphingt er pupillae dan M cillaris
I I I . Se ba b- se ba b pa r e se N . I I I pa da or a n g de w a sa be r be da de n ga n a n a k - a n a k
3 .1 Pa r e se N .I I I pa da or a n g de w a sa
Dari 5 serial penelit ian ut am a y ang t elah dipublikasikan, peny ebab asal dari parese N. I I I ini t idak paralel.
Ta be l 1 . Pe r ba n din ga n pe n ye ba b pa r e se N . I I I pa da or a n g de w a sa
Ru ck e r ( 3 3 5 k a su s)
Ru ck e r ( 2 7 4 k a su s)
Gr e e n e t a l ( 1 3 0 k a su s)
N o. % N o. % N o. %
Aneurism a
Penyakit vaskuler ) * Tr aum a
Sifilis Neoplasm a Lain- lain
Penyakit m isellanous
64 63 51 6 35 95 21 19 19 15 2 11 28 6 50 47 34 0 50 55 38 18 17 13 0 18 20 12 38 25 14 12 5 33 5 13 6 5 4 1 12 1
) * Term asuk diabet es m ellit us
Sebagai suat u et iologi,vask ulopat i dipost ulasikan sebagai peny ebab y ang sering m engak ibat k an parese N. I V dan N. VI m urni ( isolat ed) . Kebany ak an k elum puhan m ungk in rek uren t et api j uga selalu t erj adi sebagai suat u m ononeuropat i. Pem ulihan t ot al t erj adi dalam beberapa m inggu at au bulan ( lebih dari 6 bulan) . Pasien- pasien ini t idak lah berkem bang m enj adi aberrant regenerat ion. Jik a lebih dari sat u nervus m ot oris okuler t erkena secara sim ult an,m aka diagnosisnya suspek suat u parese vaskulopat i.
Abe r r a n t r e ge n e r a t ion
[image:2.612.105.515.328.465.2]yakin bahw a aberrant regenerat ion prim er adalah aberrant regenerat ion t anpa didahului adanya riw ayat parese N.I I I , indikasinya sebuah lesi m assa yang indolen pada sinus. Cox et al t elah m elaporkan penem uan y ang sam a pada pasien dengan aneurism a int ercav ernosa
Ga n ggu a n divisi N .I I I
Secara anat om is N.I I I t erlet ak dibaw ah dan m edialis dari N.I V di bagian ant erior sinus cavernosus. I a t erbagi m enj adi 2 divisi yait u di ant erior sinus cav ernosa at au dibagian dari fissura orbit alis superior. Proses pat ologis pada area ini k em udian dapat m engenai salah sat u cabang superior at au inferior secara t erpisah.
Prese div isi inferior dit andai oleh opt alm oplegia int ernal dan parese dari m rek t us m edialis dan m rek t us inferior sebagaim ana parese dari m obliqus inferior. Kelum puhan dari divisi inferior ini t elah dilaporkan yait u dengan t raum a yang sek under dari suat u neoplasm a dan j uga diduga k arena v irus. Pada bany ak k asus yang diduga oleh virus m aka paresenya cendrung unt uk pulih secara spont an.
Parese div isi superior dit andai oleh pt osis danparese M rek t us superior. Parese j enis ini j arang dit em uk an. Pernah dilaporkan sat u k asus. Diduga et iologiny a v irus dim ana peny em buhan t erj adi secara spont an. Pernah dicat at bahw a pada pasien dengan aneurism a int racav ernosa didapat bahw a pada pasien dengan aneurism a int racav ernosa didapat k ecendrungan m enj adi sparing relat if dari div isi inferior N. okulom ot orius. Sebagai t am bahan, pada indiv idu ini, pada bagian y ang lebih luas t elah t erkena saraf ot ak lainnya ( N.V dan VI ) .
Single m uscle paresia. Suat u serial kasus dari kelum puhan M rekt us inferior saj a diduga sek under t erhadap suat u oklusi dari pem buluh darah k ecil di bat ang ot ak. Pasien- pasiennya sem buh secara spont an. Warren et .al t elah m enelit i serial kasus dengan parese N.I I I parsial t erm asuk j uga sat u at au dua ot ot dan pupil. Defisit ini berhubungan dengan gej ala lain dari penyakit m esensefalon int rinsik sepert i m isalnya t rem or rubral ( t erkenanya nukleus m erah) at au t anda- t anda serebral ( t erkenanya brachium conj unct ivum ) . Parese M obligus inferior saj a dengan peny ebab/ et iologiny a y ang t idak dik et ahui j uga t elah dilaporkan.
Pupil y ang berdilat asi, pupil y ang t idak bereak si at au dengan t idak dit em uk anny a t anda- t anda disfungsi N.I I I lain,m aka pada pasien- pasien ini harus dievaluasi unt uk m encari t anda- t anda kem ungkinan adanya t raum a okuler, blockade farm akologis at au sindrom a Adie.
3 .2 Pa r e se N . I I I pa da a n a k - a n a k
Ta be l- 2 : Pe r ba n din ga n se ba b- se ba b pa r e se N .I I I pa da a n a k - a n a k
M ille r ( 3 0 k a su s)
H a r le y ( 3 2 k a su s)
N o. % N o. %
Kongenit al Aneurism a Neoplasm a
Penyakit Vaskuler Tr aum a
I nflam asi Misellanus
1 3 * 2 3
6 4 2 #
4 3 7 1 0
2 0 1 3 7
1 5
3 2 @
4 3 5 $
4 7
9 6 1 3
9 1 0
Ket erangan:
* Term asuk t raum a kelahiran @ Migren oft alm oplegia # I nform asi t erbat as
$ Tiga k asus m igren oft alm oplegia
Cy clic Ocu lom ot or Pa r e sis
Tiga dari pasien yang dit elit i oleh Miller dengan paralise okulom ot oris kongenit al berkem bang m enj adi paralise okulom ot oris siklik. Parese okulom ot oris sik lik ini adalah k elainan gerak an y ang biasany a dit em uk an saat lahir. Seorang anak dengan parese N.I I I akan m em punyai gerakan spast ik ot ot - ot ot yang dipersarafi oleh N.I I I yang m engikut i gerakan m em buka m at a, aduksi, m iosis dan m eningkat nya ak om odasi. Pergerak an ini t erj adi pada int erval y ang reguler, lebih dari 10 hingga 30 det ik pada parese N.I I I t ot al. Oleh sebab it u parese okulom ot or siklik adalah ist ilah y ang t idak cocok k arena paralise t erj adi sepanj ang w ak t u. I st ilah y ang lebih baik dipak ai adalah spasm a okulom ot oris sik lik.
Oph t a lm ople gic M igr a in e .
Migraine offt alm oplegia yait u suat u sindrom a yang j arang dit em ukan dim ana biasany a onset ny a pada m asa anak - anak . Pasien- pasien dengan m igrainus oft alm oplegia biasany a berkem bang k elum puhan saraf ot ak sebagai fase m eredany a nyeri kepala,m eskipun hal it u m ungkin t erj adinya kapan saj a dalam hubungannya dengan fase- fase ny eriny a. Keny at aanny a onset dari pt osis pada beberapa pasien ini m erupakan sinyal bahw a nyeri kepalanya sedang akan m enghilang. Kelem ahan ot ot ekst ra okuler cenderung ak an lebih lam a pada t iap episodeny a, dan pada beberapa orang t erj adi parese okulom ot or yang perm anen.
I V . Pe n ge lola a n
Unt uk m engevaluasi pasien- pasien dengan gej ala parese N.I I I direkom endasikan langkah- langkah berikut :
[image:4.612.105.498.94.239.2]3. Kelom pok pasien seleksi dengan kelom pok vaskulopat i ( lebih dari 50 t ahun) dengan gej ala pupillary sparing parese N.I I I akan diobservasi set iap hari selam a 5 sam pai 7 hari, kem udian set iap bulan selam a 6 bulan 4. Sem ua pasien berum ur lebih dari 40 t ahun dengan gej ala nonpupillary
N.I I I palsy harus diperiksa CT Scan, pem eriksaan BSE dan angiografi serebral
5. Bila dit em uk an aberrant regenerat ion m ak a evaluasi t erhadap adany a suat u lesi m assa harus dim ulai, aberrant regenarat ion ini adalah sebagai t anda dari lesi k om presif t erkecuali pada k asus- k asus t raum a k epala m ay or.
6. Traum a m inor bukan penyebab parese N.I I I . Penyebab lain harus dicari unt uk evaluasi diagnost iknya.
D AFTAR PUSTAKA
1. Bu r de RM , Sa v in o PJ, Tr obe JD . Clinical decision in neuro opht halm ology. Toront o : Mosby , 1985: p. 178- 184
2. Br a z is PW . Localizat ion in clinical neurology. 2nd ed. London : Lit t le Brow n,
1990; p. 128- 148
3. Ch u sid JG. Correlat ive neuroanat om y. 12t h ed. U.S.: Prent ice Hall, 1988: p.
143- 151
4. D u u s P. Topical diagnosis in neurology. 3r d ed. New York : George Thiem e
Verlag, 1983: p.122- 126
5. Gla se r JS. Neuro opht halm ology. 2nd ed. Philadelphia : Lippincot t , 1990: p.
362- 402
6. N e w m a n , N M . Neuro opht halm ology a pract ical t est . 1st ed. Norw alk :
