ASPEK N EUROLOGI K GAN GGUAN BERJALAN
D r I SKAN D AR JAPARD I Fa k u lt a s Ke dok t e r a n
Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
PEN D AH ULUAN
Berj alan/ gait ada suat u proses kom pleks yang dipengaruhi oleh sej um lah m ekanism e t ubuh dan m erupakan hasil dari kerj asam a dari berbagai j enis refleks. Berj alan secara norm al biasanya t idak m enarik perhat ian. Gangguan berj alan dapat dij um pai pada berbagai keadaan. Fakt or- fakt or m ekanis sepert i penyakit pada ot ot , t ulang, t endon, dan sendi berperan pent ing pada t erj adinya gangguan berj alan. Penyakit pada susunan saraf sangat sering m enyebabkan gangguan berj alan, dan kadang- kadang hanya dengan m em perhat ikan cara berj alan saj a dapat dit ent ukan adanya penyakit pada susunan saraf. Gangguan berj alan dapat m erupakan akibat gangguan sist em m ot orik dari berbagai t ingkat an ( kort eks m ot orik dan j aras dosendensnya, kom pleks ekst ra piram idal, serebelum , sel- sel kornu ent erior, saraf m ot orik perifer at au ot ot ) . Gangguan lain yang j uga dapat m enyebabkan gangguan/ perubahan cara berj alan adalah gangguan psiko m ot or ( hit eria dan m alingering) , gangguan kom pleks vest ibuler, gangguan pada saraf sensorik, kolum na post erior, dan j aras averen serebeler.
AN ATOM I D AN FI SI OLOGI BERJALAN
Proses berj alan m erupakan suat u proses yang kom pleks yang m em but uhkan keut uhan berbagai st rukt ur dan m ekanism e saraf. St rukt ur dan m ekanism e saraf ini m enyelenggarakan pengat uran unt uk proses berj alan.
Kor t e k s m ot or ik
Kort eks m ot orik prim er ( area Brodm ann 4) t erlet ak pada gyrus present alis lobus front alis, t erbent ang dari fisura lat eralis hingga bat as dorsal hem isfer dan sebagian perm ukaan m edia lobus front alis rost al dari lobulus parasent ralis. Kort eks m ot orik prim er berhubungan dengan penam pilan gerakan. Disebelah rost al area m ot orik prim er t edapat kort esk prem ot or ( area Brodm ann 6) . Pada perm ukaan lat eral hem isper yang berhubungan dengan pem uliaan ( inisiasi) gerakan. Area m ot orik t am bahan t erdapat pada aspek m edial dari area 6 pada penam pang sagit al, rost al dari lobulus parasent ral. Area ini akt if selam a persiapan gerakan set elah inisasi gerakan. Fungsi area ini t erut am a berhubungan dengan gerakan kom pleks pada anggot a gerak t erm suk gerakan anggot a gerak bersam a pada kedua sisi t ubuh.
Jaras j aras desenden dari kort eks serebri yang m em pengaruhi akt ivit as m ot orik.
Tr a k t u s k or t ik ospin a lis ( pir a m ida lis)
dengan fasilit asi α, β dan τ m ot orneuron. Sepert iga akson- akson dari j aras ini berasal dari koryeks m ot orik prim er ( area 4 dan 6) sepert iga lainnya dari area prom ot or dan area m ot orik t am bahan, dan sepert iga sisanya berasal dari lobus pariet alis ( area 3, 1 dan 2) . Trakt us kort ikospinalis kem udian berj alan kedist al yang kem udian t erbagi m enaj di t rakt us kort ikospinalis lat eralis ( 90% ) dant rakt us kort ikospinalis vent ralis. Trakt us kort ikospinalis lat erralis berj alan pada funikulus lat eralis m edula spinalis danm engadakan sinaps pada aspek lat eral lam ina I V hingga VI I I . Banyak sel- sel pada lam ina ini adalah int erneuron yang m engadukan
sinaps dengan α, dan τ m ot or neuron pada lam ina I X.
Trakt us kort ikospinalis m enim bulkan pengaruh fasilit asi dan inhibisi pada int erneuron spinal dan m ot or neuron. Akt ivasi t rakt us kort ikospinalis um um nya m enim bulkan pot ensial eksit at orik post sinapt ik pada int erneuron dan m ot orneuron dari ot ot - ot ot pleksor dan pot ensial inhibit orik post sinapt ek pada ot ot - ot ot ekst ensor.
Tr a k t u s k or t ik or u br a l da n r u br ospin a l
Dari kort eks serebri serabut - serabut m enuj u ke nukleus rubra ipsilat eral pada t egm ent um m esensefalon. Trakt us rubrospinal berasal dari nukleus ruber yang m nyilang garis t engah pada persilangan t egm ent al vent ral dan t urun m elalui t egm ent um pons lat eral dan m essensepalon m enuj u m edula spinalis. Pada m edula spinalis j aras ini t erdapat dibagian art erior t rakt us kort ikospinalis lat eralis pada funikulus lat eralis. Serabut - serabut nya bersinaps pada set iap t ingkat an m edula spinalis pada aspek lat eral lam ina V, VI dan VI I I . Fungsi t rakt us ini
m em fasilit asi fleksor dan inhibisi ekst ensor m ot or neuron α, β dan τ, t erut am a
yang m ensarafi bagian dist al lengan.
Tr a k t u s ve st ibu lospin a l
Trakt us vest ibulospinal ini berj alan m enuj u funikulus ant erior dan bersinaps dengan sel- sel pada lam ina VI I dan VI I I . Trt akt us vest ribulospinal lat eral berj alan pada seluruh panj ang m edula spinalis, sedangkan t rkat us vest ibulospinal m edial berj alan hingga set inggi bagian at as t orakal. St im ulasi t rakt us vest ibulosspinal lat eral m encet uskan pot ensial eksit at orik post sinapt ik pada m ot or neuron ekst ensor yang m ensarafi ot ot - ot ot leher, punggung, anggot a gerak. St im ulasi t rakt us vest ibulospinal m edial t idak m em pengaruhi m ot or neuron anggot a gerak. Jaras- j aras vest ibulospinal berhubungan dengan post ural t ubuh saat gerakan kepala dan pem eliharaan t onus post ural.
Jaras sist em m ot orik yang berasal dari kort eks serebri dan bat ang ot ak m encapai m edula spinalis dan secara fugsional t erdiri at as 2 sist em proyeksi um um , vent rom edial dan lat eral. Sist em vent rom edial bat ang ot ak t erdiri at as serabut -serabut yang berasal dari nukleus int erst isial ( Caj al) , kolikulus superior, form asio ret ikularis ( m esensefalik, pons, m edula oblongat a) , dan int i vest ibularis. Trakt us yang t erbent uk dari serabut ini berakhir pada aspek vent ral dan m edial kornu ant erior ( t erm asuk lam ina VI I dan VI I I ) . Jaras vent rom edial t erut am a berkait an dengan pem eliharaan post ur t egak, gerakan t erint egrasi dari badan dan anggot a gerak dan progresi gerakan anggot a gerak. Jaras ini um um nya m em fasilit asi akt ifit as m ot or neuron yang berproyeksi pada ot ot - ot ot ekst ensor dan m eninginhibisi akt ivit as m ot or neuron yang berproyeksi pada ot ot - ot ot fleksor.
gerakan halus t erut am a t angan dan kaki. Jaras ini um um nya m enfasilit asi akt ifit as m ot orneuron unt uk ot ot - ot ot fleksor dan m enginhibisi akt ivit as unt uk ot ot - ot ot ekst ensor.
Se r e be lu m
Serbelum t erlet ak di fossa post erior, dibelakang pons dan m edula oblongat a. Dipisahkan dari serebrum dibagian at asnya oleh t ent orium serebeli. Serebelum t erdiri at as 3 kom ponen anat om is ut am a yait u, lobus flokulonodular ( archi serebelum ) lobus ant erior ( paleo serebelum ) dan lobus post erior ( neo serebelum ) . Lobus flokulonoduler m enerim a proyeksi t erut am a dari int i- int i vest ibuler. Lobus ant erior t erut am a pada bagian verm is m enerim a input dari j aras spinocerebelaris. Lobus post erior m enerim a proyeksi dari hem isfer serebri. Kort eks serebelum t erdiri at as 3 lapisan yait u, lapisan m olekuler, lapisan sel- sel purkinj e dan lapisan granuler. Pada hem isfer serebri t erdapat 4 pasang int i yait u fast igial, globosus, em boliform is dan dent at us.
Terdapat 3 pasang berkas proyeksi ut am a yait u pedunkulus serebeli superior ( brachium conj uncyivum ) , pedunkulus serebeli m edia ( brachium pont is) dan pedunkulus serebeli inferior ( corpus rest iform e)
Fungsi serebelum adalah sebagai pusat koordinasi unt uk m em pert ahankan keseim bangan dan Tonus ot ot . Serebelum diperlukan unt uk m em pert ahankan post ur dan keseim bangan unt uk berj alan dan berlari.
Ba sa l ga n glia
Basal ganglia adalah kom pleks int i subkort ika yang kom ponen ut am anya t erdiri at as nukleus kaudat us, put am en dan globus palidus. Kom ponen lain dari basal ganglia adalah kom pleks int i am igdaloid dan klaust rum . Kom pleks int i lain yang m em punyai hubungan erat dengan basal ganglia adalah nukleus subt halam ikus dan subst ansia nigra. Kont rol akt ivit as m ot orik dilakukan m elalui berbagai sirkuit yang m elibat kan basal ganglia, kort eks serebri dan serebelum kem udian dit eruskan m elalui j aras m ot orik desendens yang selanj ut nya m em pengaruhi akt ivit as low er m ot orneuron.
Gerakan yang dipengaruhi oleh basal ganglia adalah yang berhubungan dengan post ur, gerakan ot om at is ( ayunan t angan w akt u berj alan) , dan gerakan t eram pil. Basal ganglia diduga m em punyai peran dalam perencanaan gerakan dan sinergi gerakan.
M e du la spin a lis
Serabut - serabut dari t rakt us piram idalis dan berbagai j aras
ekst rapiram idalis, dan serabut aferen yang m em asuki m edula spinalis m elalui
radiks post erior, berakhir pada badan sel at au dendrit dari α m ot or neuron besar
dan kecil dan τ m ot or neuron secara langsung at au m elalui int erneuron dalam
m edula spinalis. Serabut saraf dengan diam et er yang lebih besar ( alpha- 1) berj alan langsung m enuj u ot ot - ot ot ekst rafusal berakhir sebagai m ot or end plat e.
Serabut saraf dari τ m ot or neuron m ensarafi m uscle spindle. Unit dasar dalam
dalam refleks spinal. Suat u lengkung refleks spinal t erdiri at as suat u neuron sensorik, sat u at au lebih int erneuron dan neuron m ot orik dengan akson dan cabang- cabangnya m enuj u ke serabut - serabut ot ot dari m ot or unit . Spinal refleks berhubungan dengan eksit asi inhibisi, kont raksi ot ot secara bersam a ( cocont ract ion) dan persarafan t im bal balik ot ot - ot ot ant agonis. Keut uhan refleks spinal ini pent ing dalam t erj adinya gerakan yang m erupakan daasr dari proses berj alan.
Kon t r ol n e u r a l da r i pe r ge r a k a n ( locom ot ion )
Unt uk m em pert ahankan post ur t ubuh t edapat pengaruh t onik dari berbagai pusat yang lebih t inggi. Kont rol ini j uga berperan dalam pergerakan. Disini pesan t onik dari pusat yang lebih t inggi dit erj em ahkan kedalam suat u out put lokom ot or rit m ik at au periodik. Brow n ( 1911) m engem ukakan bahw a gerakan berj alan dit im bulkan oleh neuron- neuron yang t erlet ak dalam m edula spinalis. Orlovsky dan kaw an- kaw an ( 1960) , m elaporkan t erdapat suat u daerah pada m esensefalon yang bila dirangsang m engakibat kan gerakan berj alan, disebut m esencephalic locom ot or region.
Pola dasar rit m ik akt ivit as neural yang m enim bulkan pergerakan dit im bulkan oleh neuron- neuron int risik dalam susunan saraf pusat . Sehingga dikat akan t erdapat suat u program sent ral unt uk pergerakan. Suat u program sent ral adalah suat u ekspresi dari sirkuit neural yang m enghasilkan suat u pola out put m ot orik t ert ent u yang t idak m em erlukan um pan balik aferen, m isalnya kont raksi ot ot - ot ot pleksor- ekst ensor secara bergant ian selam a berj alan. Grillner dan kaw an- kaw an ( 1973) m engem ukakan bahw a progam sent ral t ersebut t erlet ak dalam m edula spinalis ( t erut am a pada lam ina I V dan V) . Program sent ral disebut j uga sebagai pem bangkit pola at au osilat or neural.
Selam a gerakan lokom ot or, neuron- neuron yang m erupakan asal dari t rakt us rubrospinalis, vest ibulospinalis dan ret ikulospinalis berada dalam keadaan akt if secara rit m is. Suat u kelom pok neuron adrenergik yang t erlet ak pada locus ceruleus dan bagian baw ah bat ang ot ak m engirim kan akson- aksonnya kedaerah lum bo sakral m edula spinalis. Kelom pok neuron ini diduga yang m enj adi perant ara aksi dari m ecencephalic locom ot or region. I nform asi assenden dari m edula spinalis dikirm kan kepusat yang lebih t inggi selam a pergerakan.
Trakt us spinoselebralis m em baw a input unt uk serebelum dari m uscle spindle, organ t endon dan aferen persendian. Neuron t rakt us spinoseleberalis dorsalis m enerim a input spesifki dari aferen ot ot sehingga m udah t erpengaruh, sedangkan t rakt us spinoserebelaris vent ralis m enerim a input dari perifer yang lebih difus dan lebih lem ah sehingga lebih sulit dipengaruhi. Kedua neuron t rakt us spinoserebelaris dorsalis dan vent ralis berada dalam keadaan akt if ( secara fasik) selam a pergerakan. Kedua t rakt us spinoserebelaris ini m engirim kan inform asi yang berbeda kepada serebelum . Trakt us dorsalis m engirim kan inform asi m engenai akt ifit as ot ot , sedangkan t rakt us vent ralis m engirim kan inform asi m engenai proses akt if dalam m edula spinalis ( pem bangkit an pola unt uk pergerkan) .
pada fase m engayun ( fleksi) m enam bah fleksi t ungkai, dem ikian j uga halnya pada fase st ance ( ekst ensi)
SI KLUS BERJALAN
Sat u siklus berj alan/ gait dim ulai dari t um it salah sat u kaki m engenai lant ai ( heel st rike) hingga heel st rike berikut nya pada kaki yang sam a, disebut 100% t ot al siklus berj alan. Tit ik- t it ik t ert ent u dari siklus ini dapat diam at i.
• 0 % : heel st rike pada perm ulaan fase berdiri ( st ance phase)
• 15% : kaki bagian depan m enyent uh lant ai, disebut j uga foot flat
• 30% : t um it t erangkat dari lant ai ( heel off)
• 45% : lut ut dan panggul m enekuk unt uk m em percepat kaki kedepan
dalam ant isipasi fase m engayun ( sw ing phase) disebut knee band
• 60% : j ari- j ari t erangkat dari lant ai, akhir dari fase berdiri unt uk
m engaw ali fase m engayun, disebut t oe off. Pada pert engahan ayunan diperlukan dorsofleksi kaki unt uk m encegah j ari- j ari m enyent uh lant ai.
• 100% : t um it kaki yang sam a kem bali m enyent uh lant ai.
Selam a t ot al siklus berj alan, fase berdiri m eliput i 60% t ot al siklus danfase m engayun 40% .
Fa se - fa se da r i sik lu s be r j a la n :
• 0 – 15% : fase heel st rike
• 15 – 30% : fase m id st ance
• 30 - 45% : fase push off
• 45 – 60% : fase accelerat ion of t he sw ing leg
Pada akhir dari fase berdiri dari sat u kaki dan perm ulaan fase berdiri kaki lainnya t erdapat suat u saat dim ana t ubuh dit opang oleh kedua t ungkai. Fase double support ini berlangsung selam a11% dari siklus.
Panj ang langkah ( st ide lengt h) adalah j arak dari sat u hell st rike ke heel st rike berikut nya dari kaki yang sam a, rat a- rat a 156 cm . St ep lengt h adalah j arak ant ara heel st rike kaki yang sat u dengan kaki lainnya, rat a- rat a separuh dari j arak st ride lengt h. Lebar langkah ( st ride w idt h) dit ent ukan dari j arak ant ara kedua garis t engah kedua kaki, rat a- rat a 8 lebih kuran 3,5 cm . Sudut kaki ( foot angle) adalah sudut yang t erbent uk pada saat m elangkah dim ana sum bu kaki
m em ot ong garis arah berj alan, rat a- rat a 6,7 – 6,8 0. Lam anya sat u siklus j alan
adalah lebih dari 1 det ik ( 1,03 lebih kurang 3,5) . Jum lah langkah ( st ep) 117/ m enit , st ride 60/ m enit . Dari angka- angka t ersebut diat as bisa t erdapat berabagai variasi.
Pa da pr ose s be r j a la n dipe r lu k a n :
• m ekanism e refleks yug sederhana pada t ingkat m edula spinalis.
Refleks-refleks post ural dan berdiri yang m em pert ahankan t ubuh t et ap t egak dengan m eningkat kan t onus ot ot - ot ot ant igrafit asi, refleks- refleks leher dan labirin unt uk m em pert ahankan t onus yang diperlukan,
• refleks t egak ( right ing reflexes) unt uk m em pert ahankan posisi kepala,
anggot a gerak dan bat ang t ubuh,
• int egrasi fungsi- fungsi m ot orik dari koret ks piram idal,
• m ekanism e ot om at is m elalui basal ganglia unt uk post ur, t onus dan
gerakan yang berhubungan sert a sinergism e,
• fungsi- fungsi kordinasi serebelum ,
• unsur- unsur sensorik t erut am a porpriosept if unt uk m enginform asikan
orient asi ruang yang m em adai. Orient asi ruang ini j uga diperoleh m elalui fugsi visual, t erut am a bila fungsi sensorik propriosept if t erganggu.
Selam a berj alan berat badan dit opang oleh salah sat u t ungkai sem ent ara t ungkai lain m elakukan gerakanm aj u. Tungkai penopang m ula- m ula ekst ensi penuh dengan t um it yang pert am a m enyent uh lant ai ( heel st rike) , kem udian
lut ut m enekuk m em buat sudut 150 saat ini bagian depan kaki j uga m enyent uh
lant ai ( m id st ance) ,lalu kem bali ekst ensi hingga t um it m engangkat ( heel off) pada saat pusat gravit asi bergerak ke depan. Tungkai lainny am em ulai gerakan m aj u segera set elah berat badan dipindahkan pada t ungkai penpopang. Kem udian berat badan dit opang sesaat oleh t um it dari t ungkai yang beregrak m aj u, kem udian oleh kaki hingga t um it t erangkat dan akhirnya oleh bagian depan kaki. Sehingga gerakan berj alan ( gair) yang norm al m erupakan t ahapan penopangan t um it j ari dan m aj u. Pelvis sedikit berput ar kesisi t ungkai yang
bergerak kedepan ( rot asi pelvis 40 pada m asing0m asing sisi) , dan t urun 50 pada
sisi kaki yang m engayun ( pelvic t ilt ) . Selam a berj alan t ungkai j uga m engalam i
rot asi, fem ur 8o, t ibia 90. dari aw al gerakan ( t oe off) t ungkai m engalam i rot asi
int erna yang m encapai puncaknya pada m id st ance ( 15- 20% siklus berj alan) , kem udian t erj adi rot asi ekst erna hingga fase push off. Bersam aan dengan gerakan bat ang t ubuh dan t ungkai, t erdapat gerakan ayunan anggot a at as asosiat if dengan arah berlaw anan pada m asing- m asing sisi ekst rem it as.
Ak t ivit a s ot ot da la m sik lu s be r j a la n
Dalam siklus berj alan, ot ot - ot ot t ungkai dibagi dalam beberapa kelom pok ant ara lain kelom pok ot ot pret ibial, kelom pok ot ot bet is ( calf) , kelom pok kuadriseps, kelom pok ham st ring, kelom pok abdukt or, kelom pok adukt or.
Kelom pok ot ot pret ibial paling akt if pada fase heel st rike. Pada fase st ance t erdapat sedikit akt ifit as ot ot ini karena ot ot ot ot dorsikfleksor j uga m erupakan invert or evert or. Pada fase sw ing t erdapat sedikit akt ifit as kelom pok ini yait u dalam m engangkat j ari dari lant ai.
Kelom pok ot ot bet is ( calf) , t erut am a gast rocnem ius dan soleus, m em punyai akt ivit as m aksim al selam a push off unt uk m em indahkan pusat gravit asi kedepan. Kelom pko kuadriseps m em punyai akt ivit as m aksim al sesaat set elah heel st rike, bekerj a sebagai peredam kej ut pada saat lut ut m enekuk. Ot ot rekt us fem oris kem bali at if pada bagian akhir fase st ance ket ika panggul fleksi dan t ungkai m aj u kedepan. Kelom pok ini j uga akt if dalam m enghasilkan ayunan kedepan pada t ungkai baw ah ket ika panggul fleksi, isi adalah suat u usaha agar segm en t ungkai baw ah m engikut i segm en t ungkai at as.
Kelom pok ham st ring m em punyai skt ivit as dengan dua puncak pada saat sebelum dan sesudah heel st rike. Saat kaki belum m enapak dengan kuat pada lant ai, akt ivit as kelom pok ini m engurangi ayunan kaki. Saat kaki t elah m enapak kuat pada lant ai akt ivit as kelom pok ini m em buat lut ut m enekuk. Kelom pok ini bekerj a sebagai peredam kej ut . Pasien akhir fase st ance t erdapat akt ivit as kedua, kem ungkinan bekerj a t erhadap panggul dan ekst ensi lut ut unt uk push off.
Ot ot glut eus m aksim us paling akt if selam a fase heel st rike dan bekerj a sebagai peredam kej ut . Akt ivit as lainnya t erj adi saat push off. Juga m em bant u rot asi ekst erna pada t ungkai. Ot ot erekt or spinal akt if pada saat heel st rike dari m asing- m asing kaki, yang m encegah t ubuh m enekuk kedepan saat heel st rike.
Seluruh kerj a kelom pok ot ot ini dalam siklus berj alan hanya berfungsi dalam suat u periode yang pendek dan t erbat as.
PEM ERI KSAAN PAD A GAN GGUAN BERJALAN
Dalam m elakukan pem eriksaan pada pasen dengan gangguan berj alan, diperlukan suat u pem eriksaan dan penilaian yang m eyeluruh t ahap dem i t ahap.
Pe r lu dipe r h a t ik a n :
• sim et ri dan kehalusan gerakan
• panj ang langkah ( st ride lengt h) dan lebarnya langkah
• kecepat an langkah
• bagian- bagian badan, kepala, bahu,lengan, pinggang, panggul, lut ut ,
t um it dan kaki
• gerakan yang berhubungan dari m at a, kepala dan t ubuh
• suara yang dihasilkan dari proses j alan
• pekerj aan pasen.
Te r da pa t be be r a pa pe n ye ba b u m u m da r i ga it pa t ologis:
• kelainan st rukt ural ( bent uk dan panj ang t ulang)
• kelainan sendi dan j aringan lunak ( art rit is, kont rakt ur, clavus)
• keham ilan, asit es dan t um or abdom en
• kelainan neurologik ( neurom uskuler) ; gangguan susunan saraf pusat ,
gangguan saraf t epi dan ot ot ( I nfark serebri, t um or, hidrosefalus, at rofi serebeler, m ielopat i, gangguan sensorik, neuropat i, dist rofi m uskulorum dan lain- lain)
Pem eriksaan berj alan ( gait ) dilakukan dengan m at a t erbuka danam t a t ert ut up.
Pa se n dim in t a u n t u k be r j a la n :
• ke arah depan, belakang, sisi dan m engelilingi kursi
• pada j ari- j ari dan pada t um it
• m engikut i suat u garis pada lant ai
• diat as palang kayu
• t andem
• kesam ping dengan kaki sat u m enyilang kaki lainnya
• kedepan dan berbalik dengan cepat
• kedepan dan kebelakang berulang- ulang ( 6- 8 langkah) dengan m at a
t ert ut up
• lam bat kem udian cepat lalu lari
• naik t angga
Ga it a k iba t k e le m a h a n
Gangguan gait akibat kelem ahan adalah disebabkan oleh penyakit berat dan lam a hingga m enyebabkan at rofi yang m enyeluruh. Gangguan gait ini t idak khas m enunj ukkan suat u penyakit neurologik at au kerusakan fokal sist em saraf.
Gangguan gait berupa ket idak seim bangan ( unst eadiness) dan m engharapkan bant uan. Pasen t am pak bergoyang- goyang ke sat u sisi dan lainnya, m eyerupai at aksia. Pasen t erlihat ingin bersandar di kursi unt uk m em peroleh pegangan at au bersandar ke dinding. Gerakannya lam bat dan lut ut t am pak gem et ar.
Ga it a t a k sik .
Terdapat 2 bent uk gait at aksik, yait u sebagai akibat dari at aksia sensorik dan yang berhubungan dengan gangguan pada m ekanism e koordinasi ( gangguan serebelum ) .
• Ga it pa da a t a k sia se n sor is
Kelainan ini paling sering disebabkan oleh t erj adinya j aras propriosept if pada m edula spinalis ( post erolat eral sclerosis, m ult iple sclerosis, t abes dorsalis) . Sering disebut sebagai gait akibat at aksia spinalis. Bisa j uga didapat kan pada neuropat i perifer danle pada bat ang ot ak dim ana t erdapat gangguan konduksi sensasi kinest et ik. Gangguan rasa posisi dan gerak dari bagian t ubuh ( persendian, ot ot dan t endon dari kaki dan t ungkai) danhilangnya orient asi spasial m enyebabkan at aksia. Pasen t idak m enyadari posisi t ungkainya dalam ruang, bila t idak dibant u dengan im puls visual. Pasen bisa berj alan norm al bila m at a t erbuka, nam un bila m at a t ert ut up t erj adi berj alan m enj adi t idak t erat ur dan m enyent ak ( j erky) , dan pasen berj alan dengan langkah lebar. Wakt u berj alan kaki dilem parkan dan yang j at uh pert am a adalah t um it dan kem udian j ari- j ari, ini akan m enim bulkan suara ( slapping sound at au double t ap)
• Ga it pa da a t a k sia se r e be le r
Disebabkan gangguan m ekanism e koordinasi serebelum dan sist im penghubungnya. At aksia t erj adi baik saat m at a t ert ut up m auoun t erbuka. Lesi pada verm is/ garis t engah t erdapat gangguan gait berupa j alan bergoyang, sem opoyongan, ireguler, m engayun kesat u sisi dan sisi lainnya, gerakan t iba- t iba kedepan/ kesam ping, t it ubasi dan langkah lebar. Tidak m am pu berj alan t andem at au m engikut i garis lurus pada lant ai. Dapat dij um pai t rem or dan gerakan bergoyang pada seluruh t ubuh. Pada kelainan yang t erlokalisir pada sat u hem isfer serebelum at au j aras penghubungnya,at au penyakit vest ibuler unilat eral, didapt akan goyangan at au devial m enet ap ke sisi lesi. Pada percobaan unt uk berj alan m engikut i garis lurus at au t andem , m em belok kearah sisi lesi. Pada saat berj alan m engelilingi kursi baik searah m aupun berlaw anan arah dengan j arum j am , pasen secara konsist en j at uh kearah sisi lesi. Pada saat berj alan beebrapa langkah kebelakang dan kedepan bisa t erdapat deviasi kom pas
Ga it spa st ik
Terdapat 2 j enis spast ik, yait u yang berhubungan dengan gangguan j aras kort ikospinalis unilat eral dan bilat eral.
• Ga it pa da h e m iple gi spa st ik
separuh t ubuh. Terdapat hem iparese spast ik kont ralat eral t erhadap lesi, disert ai dengan t onus dan refleks yang m eningkat . Anggot a badan at as berada dalam keadaan fleksi dan aduksi pada bahu, fleksi pada siku, fleksi pada pergelangan t angan dan sendi int erfalang. Anggot a badan baw ah berada dalam keadaan ekst ensi pada pinggul dan lut ut , dengan plant ar fleksi pada kaki dan j ari- j ari. Terdapat deform it as ekuinus pada kaki. Pada saat berj alan, lengan pada sisi yang t erkena dalam keadaan fleksi dan kaku dan t idak m engayun secara norm al. Tungkai dalam keadaan ekst ensi dankaku sehingga pasen m enyeret kakinya dan j ari- j arinya m enggores lant ai. Pada set iap langkah pelvis dim iringkan kedepan unt uk m em bant u m engangkat j ari dan lant ai, dan m engayunkan t ungkainya kedepan berbent uk set engah lingkaran ( sirkum duksi) . Terdapat suara khas yang dihasilkan akibat goresan j ari- j ari di lant ai. Berput as pada sisi yang lum puh lebih m udah daripada ke sisi yang sehat . Pada hem iparese ringan dapat dij um pai hilangnya ayunan lengan pada sisi yang t erkena, bisa m erupakan t anda diagnost ik yang berm akna.
• Ga it pa da pa r a ple gia spa st ik
Terdapat parese spast ik pada kedua ekst rem it as baw ah, bisa dij um pai posisi kaki ekuinus,pem endekan t endon achilles, spasm e obt urat or, adukt or. Pasen berj alan dengan kedua kaki kaku dan diseret , dengan j ari-j ari m enggores lant ai. Bisa ari-j uga t erdapat aduksi dari paha sehingga kedua lut ut bersilangan sat u sam alain pada set iap m elangkah. I nim enghasilkan langkah gunt ing ( scissors gait ) . Langkahnya pendek dan lam bat ,kaki t am paknya lengket ke lant ai.
Ga it spa st ik – a t a k sik
Keadaan spast ik at aksik t erdapat pada penyakit yang m engenai t rakt us piram idalis dan kolum na lat eralis ( sklerosis post erolat eral) yait u pada anem ia pernisiosa dan sklerosis m ult iple. Jenis at aksia bisa berupa at aksia serebeler at au at aksia spinal ( sensorik) . Pada anem ia pernisiosa at aksia berupa at aksia sensoris, sedangkan at aksia pada sklerosis m ult ipel bisa berasal dari at aksia serebeler at au sensoris at au keduanya.pada sklerosis lat eral am iot rofik ( ALS) bisa t erdapat foot drop bilat eral dan j uga spast isit as, hal ini m enim bulkan gangguan berj alan serupa gait spast ik at aksik
Ga it Pa r k in son ism
kem am puan gerak yang sangat kecil. Kadang- kadang m anifest asi parkinsonism ini unilat erral.
M a r ch e a pe t it pa s
Cara berj alan sepert i pada parkinsonism , berupa gerakan yang lam bat , langkah yang sangat pendek, diseret , sepert i dibuat - buat dengan langkah ireguler. Sering disert ai dengan hilangnya gerakan yang bersam aan. Kadang-kadang t erdapat m anifest asi yang aneh berupa gerakansepert i m enari at au m eloncat . Bisa t erdapat kelem ahan m enyeluruh pada ekst rem it as baw ah at au pada seluruh t ubuh, dan pasen m udah lelah. Terdapat pada pasen dengan gangguan serebral at au spinal yang diduga sebagai akibat perubahan art erioklerot ik.
Ga it a pr a k sia
Adalah hilangnya kem am puan unt uk m enggunakan anggot a gerak baw ah seacra sem est inya saat berj alan, m eskipun t idak dij um pai adanya gangguan sensorik at au kelem ahan m ot orik. Didapat kan pada pasen dengan gangguan serebral yang luas t erut am a pada lobus front alis. Pasen t idak dapat m elakukan gerakan kaki dan t ungkai yang bert uj an, m isalnya m em buat lingkaran at au m elakukan t endangan pada bola khayalan. Terdapat kesulit an unt uk m em ulai gerakan pada saat bangkit , berdiri dan berj alan, dan hilangnya urut an ( sequences) gerakan m aj em uk. Pasen berj alan lam bat dan diseret dengan langakh- langkah pendek. Terdapat kesulit an m engangkat kaki dari lant ai at au berdiri nam un t idak m em aj ukan kakinya. Sering t erdapat gegenhalt en.
Th e st e ppa ge ga it
Gangguan berj alan ini t erdapat dalam hubungannya dengan foot drop dan disebabkan oleh kelem ahan at au paralisis dorsifleksi kaki dan/ at au j ari kaki. Wakt u j alan kaki bisa diseret at au diangkat t inggi unt uk m engkom pensasi foot drops. Terdapat fleksi yang berlebihan pada panggul dan lut ut , kaki dilem parkan kedepan dan j ari- j ari t urun dengan suara yang khas sebelum t um it at au bagian depan kaki m eneganai lant ai. Pasen t idak dapat berdiri pada t um it nya.
Gait ini bisa unilat eral at au bilat eral. Penyebab yang paling sering adalah faresis t ibialis ant erior dan/ at au ekst ensor digit orum danhallucis longus, yang disebabkan karena lesi pada nervus peroneus kom unis at au profunda, lesi pada segem en L4- S1 at au kauda ekuina. Foot drops dan st eppage gait bisa j uga t erdapat pada poliom yelit is,. PSMA ( progressive spinal m uscular at t rophy) , ALS, penyakit Charcot - Marie- Toot h, dan neurit is perifer.
Ga it dist r ofik ( w a ddin g ga it )
Ga it ya n g be r h u bu n ga n de n ga n pa r e se da n pa r a lisis
Gangguan berj alan dapat t erj adi pada berbagai kelum puhan. Parese gast roknem ius dan soleus, pasen t idak dapat berdiri pada j ari kaki, saat berj alan t um it lebih dulu m engenai lant ai, dan kaki t erseret parese ot ot ham st ring, t erdapat kelem aham fleksi ot ot lut ut . Parese ot ot kuadrispes fem oris, kelem ahan ekst ensi lut ut , t idak m am pu naik at au t urun t angga at au bangkit dari posisi berlut ut t anpa m enahan lut ut nya, bila j alan lut ut harus dij ada t et ap lurus, bila lut ut m enekuk pasen cenderung j at uh. Berj alan m undur lebih m udah daripada m aj u. Parese n.peroneus superfisialis, kelem ahan eversi, pasen berj alan m enggunakan sisi luar kakinya.
Ga it pa da k e a da a n la in n ya
Pada chorea Hunt ingt on. Bisa didapat kan cara berj alan sepert i m enari. Pada at het osis gerakan pada bagian dist al t ubuh m enj adi lebihj elas selam a berj alan dan disert ai m enyeringai. Pada keadaan pasca ensefalit is saat j alan bida didapat kan unsur m elom pat .
Pada berabgai keadaan gangguan pisikis bisa dij um pai cara berj alan yang khas. Pada keadaan deprsi pasen berj alan m em bungkuk dengan langkah lam bat . Pada keadaanm ania pasen berj alan t egak dan overakt if.
Pada irit asi n. ischiadicus pasen berj alan condong ke sisi sakait unt uk m encegah regangan pada saraf t ersebut , berj alan dengan langkah kecil- kecil dengan lut ut sem ipleksi, badan dibungkukkan kedepan dan kesisi yang sakit ( t anda neri) .
Pada keadan hist eria bisa didapat kan gangguan berj alan at au bahkan pasen t idak m am pu berdiri.pada pem eriksaan t onus, kekuat an ot ot - ot ot dan koordianasi yang dilakukan saat berbaring m ungkin norm al. Cara berj alannya aneh, t idakdapat dikonfirm asikan dengan suat u pola penyakit organik t ert ent u. Gerakan yang t idak t erat ur dengan unusr- unsur at aksia spat isit as dan berbagai j enis kelainan lainnya. Gerakannya berlebihan dengan m engayun kekanan at au kekiri, nam pak sepert i hendak j at uh t api biasanya dapat dicegah. Bila j at uh, cara j at uhnya sedem ikian shingga t idak m encederai dirinya. Cara berj alannya bisa m enyerupai m onoplegi, hem iplegi at au para plegi.
KESI M PULAN
Berj alan m erupakan fungsi t ubuh yang pent ing yang m em erlukan keut uhan dan keraj sam a berbagai m ekanism e saraf. Gangguan berj alan dapat t erj adi akibat berbagai kelainan t erm asuk penyakit pada susunan saraf. Kelaianan pada susunan saraf dapat m em berikanm aniefst asi gangguan cara berj alan t ert ent u yang kadang- kadang cukup spesifik.
D AFTAR PUSTAKA
Ada m RD . Principles of neurology. 4t h ed, Singapore ; McGraw Hill 1989: 93- 99
Br ook e M H . A Clinician’s view of neurom uscular disease.balt im ore : William Wilkins, 1977; 19- 22
Ca r e w TC. Descending cont rol of spinal circuit s, in Kandel ER. Principles of neural science. New York: Elsiveier, 1981: 320
Ch u sid JG. Correlat ive neuroanat om y and funct ional neurology. 19t h ed. Singapore: Lange,1985: 197- 198
D e j on RN . The Neurologic exam iant ion 4t h ed. Maryland : harper & Row ,1979: 419- 426
D u u s P. Topical diagnosis in neurology. New York: Theim e St rat t on, 1983: 10-23, 168
Gilm a n S. Mant er and gat z’s essent ial of clinical neuroanat om y and
neurophysiology. 8t h ed. Philadelphia: FA Davis. 1992+ 76
