Asuhan Keperawatan pada Tn. B dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman (Nyeri)
di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
MUHAMMAD FAISAL DALIMUNTHE
112500039
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan berkatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis
Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn.B dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Nyaman (Nyeri) di RSUD. dr. Pirngadi Medan”. Karya Tulis Ilmiah
ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan
Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatra Utara Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan,
bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh
karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Sumatra Utara Medan.
2. Erniyati, S.Kp, Ns, MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatra Utara Medan.
3. Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan II Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
4. Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan III Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
5. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatra Utara Medan.
6. Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes, selaku sekretaris prodi DIII Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
7. Ikram, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan
dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Rika Endah Nurhidayah, S.Kp, M.Pd, selaku dosen penguji yang telah meluangkan waktu dan memberi masukan dalam Karya Tulis Ilmiah ini.
9. Yang terhormat dan yang paling saya sayangi kepada kedua orang tua saya,
Ayahanda (Fahmi Dalimunthe, Spd), Ibunda (Mufdillah Nasution), dan Kakanda
(Lailatun Nazmi Dalimunthe) serta seluruh keluarga yang tidak pernah lelah
memberikan dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang
10.Sahabat-sahabat dan kawan-kawan seperjuangan: Bad Boy (Muhammad Abduh),
Jambak (Muhammad Ikhsan), Ucok Menek (Raja Siagian), Lexbay (Bayu Guntoro),
Yuse (Yudha Setiadi), Oezien (Husein Arif Nasution), Seong (Andi Hakim
Harahap), Bastian, Yogie Hakim, Nisa, Nanda Putri, Ririen Feby, Yuli Siregar, Sri
Rezki Mulya yang selalu memberikan dukungan serta motivasi dalam
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
11.Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara
Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2011 yang telah
berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan hati
penulis mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi
kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Medan, Juni 2014 Penulis
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 2
C. Manfaat ... 3
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman Nyeri ... 4
1. Pengkajian ... 8
2. Analisa Data ... 8
3. Rumusan Masalah ... 8
4. Perencanaan ... 9
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 10
1. Pengkajian ... 10
2. Analisa Data ... 18
3. Rumusan Masalah ... 19
4. Perencanaan ... 20
5. Implementasi ... 23
6. Evaluasi ... 25
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 26
A. Kesimpulan ... 26
B. Saran ... 26
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Nyeri merupakan sensasi ketidaknyamanan yang bersifat individual. Walaupun
merupakan salah satu dari gejala yang paling sering di bidang medis, nyeri merupakan
salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang merasakan nyeri merasa tertekan
atau menderita dan mencari upaya untuk menghilangkan atau mengembalikan
kenyamanan (Potter Perry, 2005 ).
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu
kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang
terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada
seorang pasien di rumah sakit.Seorang pasien yang sedang dirawat dirumah sakit tidak
bisa dipisahkan dari fenomena nyeri. Tugas dari seorang perawat adalah mengkaji
keberadaan nyeri tersebut, menegakkan diagnosa, merencanakan tindakan keperawatan
untuk mengatasi nyeri tersebut, melakukan implementasi serta mengevaluasi dari
tindakan yang telah diberikan (Prasetyo, 2010).
Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua insan yang indentik pada seorang individu
yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada dua kejadian nyeri yang sama
menghasilkan respon atau perasaan yang identik pada seorang individu. Nyeri
merupakan sumber penyebab frustasi baik klien maupun tenaga kesehatan.
Secara umum nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat
terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti
oleh reaksi fisik, fisiologis maupun emosional (Hidayat, 2008).
Penelitian nyeri (International association For The study Of Pain, IASP)
mendefinisikan nyeri sebagai suatu suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional
yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial. Nyeri merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan
individu untuk sehat dari suatu penyakit (Potter Perry, 2005).
Dalam memberikan asuhan keperawatan guna mengatasi nyeri pada pasien,
perawat harus selalu berusaha untuk mengembangkan strategi penatalaksanaan nyeri,
sehingga lebih dari sekedar pemberian obat-obatan analgesik. Dengan memahami
konsep nyeri secara holistik, diharapkan perawat mampu mengembangkan
B. Tujuan
Dalam Karya Tulis Ilmiah ini penulis telah merumuskan beberapa tujuan, antara
lain:
1. Tujuan Umum
a. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada Tn. B dengan kasus luka
bakar.
b. Menggunakan proses keperawatan sebagai kerangka kerja bagi perawatan
pasien selama fase darurat-resusitasi, fase akut dan fase rehabilitasi luka
bakar.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan tahap pengkajian asuhan keperawatan pada Tn. B
dengan prioritas masalah gangguan rasa nyaman: nyeri
b. Mampu menetapkan diagnosa keperawatan pada Tn. B dengan prioritas
masalah gangguan rasa nyaman: nyeri
c. Mampu menetapkan rencana intervensi asuhan keperawatan pada
Tn. B dengan prioritas masalah gangguan rasa nyaman: nyeri
d. Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada Tn. B dengan
prioritas masalah gangguan rasa nyaman: nyeri
e. Mampu melakukan evaluasi pada Tn. B dengan prioritas masalah gangguan
C. Manfaat
a. Sebagai salah satu cara untuk menambah wawasan serta pengetahuan bagi
penulis dalam menangani kasus nyaman: nyeri
b. Sebagai bahan masukan kepada Tn. B mengenai penjelasan dan penanganan
kasus nyaman: nyeri
c. Untuk menambah wawasan para pembaca karya tulis ilmiah tentang
nyaman: nyeri
d. Untuk meningkatkan iptek dalam melakukan asuhan keperawatan pada
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman: Nyeri
Defenisi
Nyeri adalah sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial,
digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (Wilkinson,2007). Nyeri juga dapat
didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya
diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2006).
Mc Caffery (1980) menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang
dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang
mengatakan merasakan nyeri. Definisi ini menempatkan seorang pasien sebagai expert
(ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan.
Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif
padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling akurat dan tepat
dalam mendefinisikan nyeri (Prasetyo, 2010).
Nyeri mengarah pada penyebab ketidakmampuan. Seiring dengan peningkatan
usia harapan hidup, lebih banyak orang mengalami penyakit kronik dengan nyeri
merupakan suatu gejala yang umum. Kemajuan dibidang medis telah menghasilkan
upaya-upaya teraupetik dan diagnostic yang seringkali menimbulkan ketidaknyamanan.
Perawat setiap hari memberikan asuhan keperawatan kepada klien yang mengalami
nyeri. Salah satu ketakutan yang paling dini dirasakan setiap klien yang didiagnosis
suatu penyakit ialah kekhawatiran nyeri yang akan mereka rasakan (Potter & Perry,
2005).
Fiologi Nyeri 1. Stimulus
Nyeri selalu dikaitkan dengan adanya stimulus (rangsangan nyeri) dan
reseptor. Reseptor yang dimaksud adalah nosiseptor, yaitu ujung-ujung saraf
bebas dari kulit yang berespon terhadap syimulus yang kuat. Stimulus-stimulus
tersebut dapat berupa biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik.
2. Resptor nyeri
Reseptor merupakan sel-sel khusus yang mendeteksi
maka reseptor-reseptor inilah yang menangkap stimulus-stimulus nyeri.
Reseptor ini dapat terbagi menjadi:
a. Exteroreseptor
Yaitu reseptor yang berpengaruh terhadap perubahan pada lingkungan
eksternal.
b. Telereseptor
Merupakan reseptor yang sensitif terhadap stimulus-stimulus yang jauh.
c. Propioseptor
Merupakan reseptor yang menerima impuls primer dari organ otot, spindle
dan tendon golgi.
d. Interoseptor
Merupakan reseptor yang sensitif terhadap perubahan pada organ-organ
visceral dan pembuluh darah.
3. Pathways nyeri
Rangkaian proses terjadinya nyeri diawali dengan tahap tranduksi,
dimana hal ini terjadi ketika nosiseptor yang terletak pada bagian perifer tubuh
distimulasi oleh berbagai stimulus, seperti faktor biologis, mekanis, listrik,
thermal, radiasi dan lain-lain.
Klasifikasi Nyeri
Nyeri diklasifikasikan atas dua bagian, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis
(Berger, 1992).
a. Nyeri Akut
Nyeri akut biasanya mempunyai awitan yang tiba-tiba dan umumnya
berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan
atau cedera telah terjadi. Jadi kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada
penyakit sistematik, nyeri akut biasanya menurun sejalan dengan terjadinya
penyembuhan. Nyeri akut umumnya terjadi kurang dari enam bulan dan
biasanya kurang dari satu bulan. Cedera atau penyakit yang menyebabkan nyeri
akut dapat sembuh secara spontan atau memerlukan pengobatan (Smeltzer &
b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik merupakan nyeri berulang yang menetap dan terus menerus
yang berlangsung selama enam bulan atau lebih. Nyeri kronis dapat tidak
mempunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk diobati
karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respons terhadapa pengobatan yang
diarahkan pada penyebabnya. Meskipun tidak diketahui mengapa banyak orang
menderita nyeri kronis setelah suatu cedera atau proses penyakit, hal ini diduga
bahwa ujung ujung saraf yang normalnya tidak mentransmisikan nyeri menjadi
mampu untuk memberikan sensasi nyeri, atau ujung-ujung saraf yang normalnya
hanya mentransmisikan stimulus yang sangat nyeri menjadi mampu
mentransmisikan stimulus yang sebelumnya tidak nyeri sebagai stimulus yang
sangat nyeri (Smeltzer & Bare, 2001).
Faktor yang Mempengaruhi Persepsi dan Reaksi Terhadap Nyeri a. Usia
b. Jenis kelamin
c. Kebudayaan
d. Makna nyeri
e. Lokasi dan tingkat keparahan nyeri
f. Perhatian
g. Ansietas
h. Keletihan
i. Pengalaman sebelumnya
j. Dukungan keluarga dan sosial
Pengukuran Skala Nyeri
Intensitas nyeri (skala nyeri) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri
yang dirasakan individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual
dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh
dua orang yang berbeda (Tamsuri, 2006).
a. Face Rating Scale (FRS)
Pengukuran skala nyeri untuk anak pra sekolah dan sekolah, pengukuran
mulai
i dari wajah
ngis untuk “
a Numerik (N
Skala Nu
ganti alat pe
0 sampai 1
mengindikasi
nakan untuk
h yang ters
“nyeri berat
Numerical R
umerik (N
endeskripsi
0. Angka 0
ikan nyeri p
k mengkaji i
senyum unt
t”.
Rating Scal
Numerical R
an kata. Da
diartikan k
paling bera
intensitas te
tuk “tidak a
le, NRS)
Rating Sca
alam hal ini
kondisi klien
at yang dira
erapeutik.
ada nyeri” h
ale, NRS)
i, pasien m
n tidak mera
asakan klien
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan,
verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah
menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan
gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).
2. Analisa data
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang tekumpul, didapatkan dat dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnonis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tidakan keperawatan untuk
mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk
rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang
untuk menambah/melengkapi data (Prasetyo, 2010).
Tujuan pengumpulan data:
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
c. Untuk meenilai keadaan kesehatan klien
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
berikutnya.
3. Rumusan Masalah
Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang dapat digunakan untuk
gambaran nyeri pada klien, yaitu: nyeri akut dan nyeri kronis (NANDA, 2001).
Diagnosa-diagnosa keperawatan lain yang mungkin muncul pada klien dengan
gangguan nyeri:
1. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronis
2. Nyeri berhubungan dengan:
a. Cidera fisik/trauma
b. Penurunan suplai darah kejaringan
c. Proses melahirkan
3. Nyeri kronik berhubungan dengan:
a. Kontrol nyeri yang tidak adekuat
b. Jaringan parut
c. Kanker maligna
e. Nyeri musculoskeletal
f. Nyeri insisi
g. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan.
4. Perencanaan
Untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi, perawat
mengembangkan rencana keperawatan untuk kebutuhan klien. Hasil akhir yang
diharapkan dan tujuan perawatan diseleksi berdasarkan pada diagnosa keperawatan
dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada diagnosa keperawatan
dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada faktor-faktor terkait
yang menyebabkan nyeri atau masalah kesehatan klien. Misalnya, nyeri yang
berhubungan dengan nyeri insisi akut berespons terhadap analgesik, sedangkan
nyeri yang berhubungan dengan kontraksi persalinan dini dapat dikurangi dengan
latihan relaksasi.
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali
langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kateori dari
perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang
diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan
tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien
dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya,
menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi
yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan
B
kit bagian
AN SEKAR
arenakan ter
annya saat b
AWATAN TAN
h
g Tenteng, K
n 9%
da saat mem
i, Kab. Lang
da saat me
mperbaiki s gkat
elakukan
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengatakan sakit atau nyeri berkurang jika beristirahat sejenak, namun
beberapa menit kemudian sakit atau nyeri akan kembali lagi dirasakan oleh
klien
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan nyeri pada bagian tangan kanannya seperti rasa terbakar
atau panas dengan disertai rasa gatal-gatal pada daerah luka, skala nyeri 5
2. Bagaimana dilihat
Klien terlihat meringis dan cemas
C. Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan dibagian tangan kanannya
2. Apakah menyebar
Klien mengatakan tidak ada ada penyebaran rasa nyeri
D. Severty
Klien mengatakan keadaan yang dialaminya sekarang sangat menggangu
kebiasaannya sehari-hari dan sulit untuk melakukan aktivitas
E. Time
Klien mengatakan nyeri datang saat ingin melakukan aktivitas atau pergerakan
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah mengalami demam dan diare
B. Pengobatan/tindakan
Klien mengatakan, jika dia sakit dia pergi ke Puskesmas dekat rumahnya untuk
berobat
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan belum pernah dirawat ataupun di operasi sebelumnya
D. Alergi
Klien mengatakan tidak mengalami riwayat alergi baik makanan maupun
obat-obatan
E. Imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Orang tua klien tidak ada mengalami riwayat penyakit
B. Saudara kandung
Saudara kandung klien belum pernah mengalami penyakit
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga klien
D. Anggota keluarga meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya dapat sembuh dengan cepat dan bisa
beraktivitas seperti biasanya
B. Kosep diri
Gambaran diri : klien menyukai seluruh bagian tubuhnya
Ideal diri : klien mengatakan dirinya pasti cepat sembuh
Harga diri : klien tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang
Peran diri : klien berperan sebagai anak
Identitas : klien anak ke dua dari tiga bersaudara
C. Keadaan emosi
Klien masih mampu mengontrol emosinya dengan baik
D. Hubungan sosial
Orang yang berarti : orang tua dan saudaranya
Hubungan dengan keluarga : baik, tidak ada masalah
Hubungan dengan orang lain : baik, tidak ada masalah
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan
E. Spiritual
Nilai dan keyakinan : klien berkeyakin atau beragama islam
VII. STATUS MENTAL
Tingkat kesadaran : supor
Penampilan : rapi
Pembicaraan : tidak mau memulai pembicaraan
Alam perasaan : lesu
Afek : datar
Interaksi selama wawancara : kooperatif dan kontak mata ada
Persepsi : tidak ada
Proses pikir : sesuai pembicaraan
Isi pikir : fobia
Waham : tidak ada waham
Memori : tidak ada gangguan
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Klien tampak cemas, kesulitan dalam melakukan aktivitas, meringis ketika nyeri
terasa, dan luka yang dialaminya masih tertutup perban dengan baik
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,5 °c
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Skala nyeri : 5
TB : 170 cm
BB : 68 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala
Bentuk : bulat, tidak ada benjolan
Ubun-ubun : simetris
Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan sedikit kotor
Wajah
Warna kulit : kuning langsat
Struktur wajah : simetris, dan tidak ada kelainan
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
Palpebra : normal
Konjungtiva dan sclera : tidak anemis dan tidak ikterik
Pupil : reflek terhadap cahaya
Kornea dan iris : tidak katarak dan tidak ada peradangan
Visus : dapat membaca dalam jarak ±6 meter
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal dan simetris
Lubang hidung : bersih, tidak ada polip
Cuping hidung : pernapasan cuping hidung (+)
Telinga
Bentuk telinga : simetris kanan/kiri
Ukuran telinga : simetris kanan/kiri
Lubang telinga : bersih
Ketajaman pendengaran : normal
Pemeriksaan integument
Kebersihan : bersih
Kehangatan : 36,5 °c
Turgor : ˂ 3 detik
Kelembaban : keadaan kulit lembab
Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
Pemeriksaan thoraks/dada
Insfeksi thoraks : bentuk normal
Pernafasan (frekuensi, irama) : 22 x/menit, reguller
Tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan dalam bernafas
Pemeriksaan abdomen
Infeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan
Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit
Pemeriksaan neorologi Nervus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu klien cukup baik
Nervus Optikus/N II:
Klien mampu membaca dengan jarak ± 6 meter
Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal
Nervus Trigeminus/N V:
Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan
rabaan
Nervus Fasialis/N VII:
Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah
Nervus Akustik/N VIII:
Keseimbangan klien saat berjalan dan berdiri terjaga
Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/N X:
Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut, dan reflek muntah
positif
Nervus Aksesorius/N XI:
Klien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya
Nervus Hipoglasus/N XII:
Klien tidak mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada
telapak tangannya
Fungsi motorik: normal, dan tidak ada kelainan Fungsi sensorik: normal, dan tidak ada kelainan
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/hari : makan 3 kali sehari
Nafsu/selera makan : nafsu atau selera makan menurun
Nyeri ulu hati : tidak ada
Alegri : tidak ada alergi terhadap makanan
Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah
Jumlah dan jenis makanan : satu porsi, nasi, sayur, lauk, dan buah Waktu pemberian cairan/minuman : melalui infuse (RL 20 tetes/menit) dan
minum apabila haus
Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum
2. Perawatan diri/personal hygine
Kebersihan tubuh : tubuh bersih, klien hanya di lap dengan
waslap 2x sehari oleh keluarganya
Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut cukup bersih
Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, kuku kaki dan tangan akan di
potong ketika panjang
3. Pola kegiatan/aktivitas
Tabel 2.1 pola kegiatan/aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Klien susah tidur karena adanya rasa panas atau terbakar pada bagian luka,
serta keterbatasan aktivitas akibat nyeri saat bergerak, frekuensi tidur 3-4 jam pada
malam hari, susah untuk memulai tidur kembali, dan klien hanya berdoa selama
perawatan di rumah sakit.
4. Pola eliminasi BAB
Pola BAB : normal
Karakter feses : kuning dan lembek
Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan
BAB terakhir : 02 juni 2014
Diare : tidak ada diare
BAK
Pola BAK : normal
Karakter urin : warna kuning dan tidak keruh
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK
Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
Penggunaan deuretik : tidak menggunakan deuretik
Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah
5. Mekanisme koping Adaptif
o Bicara dengan orang lain
o Olah raga
Maladaptif
2. ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah Keperawatan
1.
2.
Ds:
- Klien mengatakan
nyeri dan rasa panas di
bagian tangan
kanannya
Do:
- Klien terlihat gelisah
dan meringis
menahannya
- Klien mengatakan
tidak mampu
memenuhi
kebutuhannya secara
mandiri
Do:
- Sebahagian kebutuhan
klien dibantu
keluarganya
- Klien hanya berbaring
saja seharian ditempat
tidur
Luka bakar sengatan
listrik (tangan kanan, luas
9%)
Kerusakan jaringan
kulit/saraf
Nyeri
Luka bakar sengatan
listrik
Kerusakan jaringan kulit
Gangguan mobilisasi
fisik
Gangguan rasa nyaman:
nyeri
Gangguan mobilisasi
3. Ds:
- Klien mengatakan
panas dan kebas pada
bagian luka
Do:
- Luka bakar tampak
merah, berair dan
kotor
- Skala nyeri 4-6
- Luas luka 9%
Luka bakar
Nyeri, berair, kotor
Resiko masuknya
mikroorganisme
Resiko terjadinya infeksi
Resiko tinggi infeksi
3. RUMUSAN MASALAH A. Masalah Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri
2. Gangguan mobilisasi fisik
3. Resiko tinggi infeksi
B. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d kerusakan pada jaringan kulit d/d klien tampak
gelisah menahannya.
2. Gangguan mobilisasi fisik b/d nyeri insisi d/d sebahagian kebutuhan klien dibantu
keluarga maupun perawat.
3. Resiko tinggi infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan primer menyebabkan
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/
Tanggal No.
Dx
Perencanaan Keperawatan
Selasa,
03 juni
2014
1. Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu memperlihatkan teknik relaksasi dan tingkat nyeri
Kriteria hasil:
Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang
Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif
Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk
memodifikasi faktor tersebut.
Rencana Tindakan Rasional
a. Tanyakan klien tentang nyeri,
tentukan karakteristik nyeri,
intensitas serta durasi nyeri
b. Dorong klien untuk menyatakan
perasaan tentang nyeri
c. Dorong penggunaan teknik relaksasi,
misalnya sering ubah posisi,
bimbingan imajinasi, dan aktivitas
hiburan yang tepat
d. Berikan linkungan yang nyaman dan
tenang
e. Bantu aktivitas perawatan diri
a. Membantu dalam evaluasi gejala
nyeri karena luka bakar. Penggunaan
skala rentang membantu klien dalam
mengkaji tingkat nyeri dan
memberikan alat untuk evaluasi
keefektifan analgesic, meningkatkan
control nyeri
b. Takut masalah akan meningkatkan
tegangan otot menurunkan ambang
persepsi nyeri
c. Menghilangkan ketidaknyamanan dan
meningkatkan efek terapeutik
analgesik
d. Penurunan kelemahan dan
penghematan energy, meningkatkan
kemampuan koping
e. Mendorong dan membantu fisik
mungkin perlu dilakukan untuk
beberapa waktu sebelum klien mampu
atau cukup percaya untuk melakukan
Hari/
Tanggal No.
Dx
Perencanaan Keperawatan
Rabu,
04 juni
2014
2. Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu
meningkatkan mobilitas dan meningkatkan aktivitas
Kriteria hasil:
Klien mampu meningkatkan mobilitas tanpa ada hambatan
Klien mampu meningkatkan aktivitas secara mandiri
Rencana Tindakan Rasional
a. Pertahankan postur tubuh dan posisi
yang nyaman
b. Cegah klien jatuh, berikan pagar
pengaman pada tempat tidur
c. Lakukan latihan aktif maupun fasif
d. Lakukan fisioterafi dada dan postural
drainase
e. Monitor kulit yang tertekan, amati
kemungkinan dekubitus
f. Tingkatkan aktivitas sesuai batas
toleransi
g. Berikan terapi nyeri jika ada indikasi
nyeri sebelum atau setelah latihan
h. Bantu klien dalam memutuskan
penggunaan alat bantu bergerak
i. Lakukan pengetahuan kesehatan tentang:
Pencegahan konstipasi
Mekanika tubuh dan posisi
Latihan dan gerak
a. Mencegah iritasi dan mencegah
komplikasi
b. Mempertahankan keamanan klien
c. Meningkatkan sirkulasi dan
mencegah kontraktur
d. Meningkatkan fungsi paru
e. Memonitor gangguan integritas
kulit
f. Mempertahankan tonus otot
g. Mengurangi rasa nyeri
h. Menentukan pilihan yang tepat
dalam penggunaan alat
i. Memberikan pengetahuan dalam
Hari/
Tanggal No.
Dx
Perencanaan Keperawatan
Kamis,
05 juni
2014
3. Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu
menunjukkan penurunan infeksi dan tanda-tanda infeksi
Kriteria hasil:
Resiko infeksi tidak terjadi Tanda-tanda infeksi tidak ada
Rencana Tindakan Rasional
a. Monitor tanda vital setiap 4 jam
b. Gunakan metode pengontrolan adanya
infeksi
c. Monitor pemberian antibiotic dan kaji
efek sampingnya
d. Informasikan tentang pengobatan
e. Lakukan teknik sterilisasi
f. Lakukan pendidikan kesehatan tentang:
Pencegahan dan penularan penyakit
Tanda dan gejala infeksi
Hidup sehat
a. Data dasar untuk mengetahui
keadaan mormal
b. Melindungi klien dari infeksi
c. Mencegah komplikasi
d. Mencegah infeksi silang
e. Mencegah terjadinya infeksi
f. Memberikan pengetahuan dasar
5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/
Tanggal
No. Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Selasa,
03 juni
2014
1. Mengkaji tanda-tanda vital
TD: 12O/80 mmHg
RR: 22 x/i
HR: 82 x/i
T: 36.5°c
Menanyakan intensitas
nyeri (1-10) dengan
memberi pada pasien
gambar skala pengukuran
Numerik Rating Scale (
NRS ) dan menanyakan
diskala berapa nyeri
dirasakan pasien
Mengobservasi adanya
tanda-tanda nyeri
nonverbal seperti : wajah,
gelisah, meringis, menangi
Menganjurkan pasien
untuk beristirahat
Menganjurkan kepada
pasien untuk melakukan
teknik relaksasi tarik
nafas dalam
Melakukan kolaborasi
dalam pemberian analgesik
S : klien mengatakan panas
seperti terbakar dibagian
tangan kanannya
O : klien tampak meringis dan
gelisah menahannya
A : masalah belum teratasi,
nyeri masih tetap dengan
skala nyeri 5
P : Intervensi dilanjutkan,
observasi skala nyeri dan
pemberian analgesik:
Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam
Ranitidine 50 mg/12 jam
Rabu, 04
Mempertahankan posisi
tubuh tetap, khususnya
untuk luka bakar bagian
ekstremitas
Melakukan latihan rentang
gerak secara aktif maupun
fasif
Mendorong parstipasi
dalam melakukan semua
aktivitas sesuai
kemampuan
Mendorong dukungan dan
bantuan keluarga pada
latihan rentang gerak
Mengkaji luka apakah ada
tanda-tanda infeksi Mengobservasi vital sign:
TD: 120/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 22 x/menit
Temp : 36,5 ºc
Nyeri : skala 4
Mengajarkan dan
meningkatkan kebersiahan
lingkungan sekitar
Melakukan teknik
sterilisasi dalam perawatan
luka
S : klien mengatakan belum
bisa bergerak secara bebas
O : klien tanpak hanya bisa
berbaring diatas tempat tidur
dan sebahagian kebutuhan
klien dibantu keluarga
A : Masalah belum teratasi,
klien belum bisa melakukan
rentang gerak secara aktif
P : Intervensi dilanjutkan
Kaji kemampuan
mobilitas fisik
Lakukan latihan gerak
fasif
S : klien mengatakan sekitar
bagian luka terasa
gatal-gatal
O : pada luka tampak kotor
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan,
pemberian anti seftik pada
bagian sekitar luka, dan
pembersihan luka 2 kali
6. EVALUASI
Setelah penulis membahas asuhan keperawatan pada pasien luka bakar listrik
dengan prioritas masalah kebutuhan dasar nyaman: nyeri, penulis akan membandingkan
dengan konsep keperawatan nyaman: nyeri dan masalah-masalah yang penulis temukan
pada pasien saat pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi
akhirnya.
Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan kesulitan dalam
pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan keluarga pasien dapat diajak
kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis
menemukan kesamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh lansung
dari pasien.
Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka
dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, pada diagnosa pertama
penulis mengoservasi skala nyeri dengan skala face rating scale (frs), mengajarkan
teknik relaksasi nafas dalam, dan menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup.
Setelah diberikan intervensi pasien tampak tidak gelisah, dan meringis lagi. Pada
diagnosa kedua penulis melakukan intervensi seperti: mempertahankan posisi tubuh
tetap (khususnya untuk luka bakar bagian ekstremitas), melakukan latihan rentang gerak
secara aktif maupun fasif, mendorong parstipasi dalam melakukan semua aktivitas
sesuai kemampuan, dan mendorong dukungan dan bantuan keluarga pada latihan
rentang gerak. Pada diagnosa ketiga penulis melakukan intervensi seperti: mengkaji
luka apakah ada tanda-tanda infeksi, mengajarkan dan meningkatkan kebersihan
lingkungan sekitar, dan melakukan teknik sterilisasi dalam perawatan luka.
Setelah dilakukan intervensi selama 4 hari, nyeri yang dirasakan pasien berkurang
secara bertahap. Namun pemberian analgesik (injeksi ketorolac) masih dibutuhkan
pasien untuk mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan bahwa pasien
belum dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi sepenuhnya, sehingga
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn.I dengan gangguan kebutuhan
dasar nyaman: nyeri, penulis membuat kesimpulan yang terdiri dari:
1. Pada tahap pengkajian data yang ditemukan pada klien Tn.I dengan gangguan
kebutuhan dasar Nyaman: nyeri, klien mengatakan nyeri di daerah luka bakar,
klien terlihat gelisah, klien meringis kesakitan, TD 120/80,Temp 370c, HR 82
x/menit, RR 22 x/menit, klien mengatakan sulit melakukan aktivitas dan apabila
melakukan aktivitas tangannya terasa nyeri, terasa panas, kebas, dan berdenyut.
2. Setiap masalah keperawatan yang ditemukan pada Tn.I dibuat suatu perencanaan
untuk memecahkan masalah yang disusun sesuai dengan perencanaan dan
prioritas masalah serta dengan sarana dan fasilitas yang tersedia dirumah sakit.
3. Implementasi yang dilakukan penulis pada Tn.I sesuia dengan rencana tindakan
yang sudah disusun sebelumnya dan disesuaikan dengan sarana dan fasilitas yang
ada dirumah sakit.
B. Saran
Adapun saran-saran yang dapat penulis simpulkan adalah sebagai berikut : 1. Bagi rumah sakit
- Diharapkan lebih mengutamakan dan menjaga kesterilan alat serta lebih
mengutamakan kepentingan pribadi.
2. Bagi Perawat
- Pada saat melakukan pengkajian pada klien , perawat berperan aktif,
menanyakan kepada klien tentang apa yang dirasakan klien dan keluarga
selama menderita penyakit ini agar perawat menegakkan diagnosa
keperawatan yang aktif.
- Diagnosa keperawatan yang ditegakkan hendaknya diberitahukan kepada
klien untuk mempermudah melaksanakan intervensi keperawatan.
- Dalam merencanakan pemecahan masalah hendaknya klien dan keluarga di
ikutsertakan, sehingga terjalin kerja sama yang baik untuk mempermudah
- Diharapkan kepada perawat memberikan healths education, kepada klien dan
keluarga agar rutin minum obat secara teratur, dosis tepat, waktu tepat dan
kepada keluarga mengawasi pemakaian obat selama 3 bulan untuk mencegah
kekambuhan (infeksi sekunder), mengurangi aktivitas dan menganjurkan
pada klien untuk cukup istirahat.
- Menilai tingkat kebersihan terhadap pemecahan masalah, diharapkan kepada
perawat untuk melakukan implementasi yang jelas direncakan sesuai dengan
prioritas masalah kesehatan klien, untuk mencapai hasil yang maksimal
sehingga masalah teratasi
3. Bagi klien dan keluarga
- Perlu memperhatikan pola istirahat tidur klien agar klien dapat tidur dengan
tenang dan jam istirihat tidur klien terpenuhi
- Dan disaran untuk membatasi aktivitas yang akan mengganggu keadaan
DAFTAR PUSTAKA
Potter & Perry (2005). Buku Ajar fundamental Keperawatan : konsep, Proses, dan praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.
Setiwati, S, dkk (2008). Panduan Praktis Pengkaji Fisik Keperawatan. Jakarta : Trans Info Media.
Prasetyo, S (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi Pertama. Surakarta. Graha Ilmu.
Tamsuri, A (2007). Konsep Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : ECG.
Wartonah, T (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi ke- 3. Jakarta : Salamba Medika.
CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. Dx Hari/tanggal Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi 1. Selasa/03
Juli 2014
09.00
10.00
11.00
11.30
Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik
nyeri, skala nyeri
Memberikan klien
posisi yang nyaman
pada waktu tidur atau
duduk
Mengajarkan tehnik
relaksasi nafas dalam.
Memberikan
kesempatan klien
untuk menceritakan
keluhannya pada
perawat
S: klien melaporkan
nyerinya
berkurang
O: skala nyeri 3
klien tampak
tenang,
dan tidak gelisah
A: masalah sebagian
teratasi
Mendorong klien
untuk berobat apabila
terdapat respon nyeri,
bersin, atau batuk
Menganjurkan klien
untuk menjaga berat
badan optimal
Mendorong aktivitas
sesuai toleransi
dengan periode
istirahat periodik
S : keluarga bertanya
pada perawat
mengenai hal lain
yang dapat
dilakukan untuk
merawat klien
dirumah
O : keluarga
memahami dan
dapat mengulangi
kembali informasi
diajarkan perawat.
A : masalah sebagian
teratasi
Mengkaji tanda-tanda
vital klien
TD: 120/80 mmHg
HR: 82 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,5°c
Skala nyeri: 3
Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik
nyeri, skala nyeri
Menganjurkan
keluarga dan orang
terdekat klien untuk
berbincang dengan
klien
Mengajarkan tehnik
relaksasi nafas dalam.
S : Klien melaporkan
nyerinya sudah
jauh berkurang
O : Tanda-tanda vital:
TD: 120/80 mmHg
HR: 82 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,5oc
Skala nyeri 3
Klien tampak
tenang, senang
saat berinteraksi
dengan keluarga
A : masalah teratasi
P : intervensi
