NILAI N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE
(NT-proBNP) PENDERITA DISFUNGSI SISTOLIK
DAN DIASTOLIK
PENELITIAN POTONG LINTANG DI DEPARTEMEN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU
RSUP H. ADAM MALIK / RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN
MARET 2010 – JUNI 2010
TESIS
OLEH FAISAL
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DI DEPAN SIDANG LENGKAP DEWAN PENILAI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU
DITERIMA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MENDAPATKAN KEAHLIAN DALAM BIDANG
ILMU PENYAKIT DALAM
PEMBIMBING
Dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP(K) Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP
DISAHKAN OLEH :
KETUA DEPARTEMEN KETUA PROGRAM STUDI
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
Nama : Dr. Faisal
Tempat/Tanggal Lahir : Samalanga, 13 November 1970
Agama : Islam
Alamat Kantor : Fakultas Kedokteran USU,
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RS. H. Adam Malik, Jl. Bunga Lau No. 17
Medan Tuntungan
No. Telepon/Fax : (061) 8211045 ; 8210555 / (061) 836300
Alamat Rumah : Komplek Tasbih Blok A. 15 Medan
No. Telepon : (061) 76868383
Handphone : 081360140084
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
Lama Pendidikan Tempat
Sekolah Dasar 1979-1985 SD Negeri I Samalanga, Aceh
Sekolah Menengah Pertama 1985-1987 SMP Negeri 1 Samalanga, Aceh
Sekolah Menengah Atas 1987-1989 SMA Negeri 1 Samalanga, Aceh
Fakultas Kedokteran 1990-1999 Universitas Syiah Kuala Banda Aceh
Program Pendidikan Dokter 2004 – sekarang Universitas Sumatera Utara
IV. KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
2. Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
V. KARYA ILMIAH
1. Faisal, Haris Hasan, Refli Hasan, Aortic Valve Replacement in Aortic Valve
Endocarditis; 11th National Congress of Indonesian Heart Association 15th
Annual Scientific Meeting of The Indonesian Heart Association, April 19-22,
2006, Tiara Convention Center Medan.
2. Faisal, Armon Rahimi, Umar Zein, Josia Ginting, T Bachtiar Panjaitan. An
Epidemiological Surveillance of Influenza at Adam Malik Hospital Medan
from January until December 2006. Joint National Congress of PETRI-XIII,
PERPARI IX, ITHS X and symposium on Infectious disease 2007, Bandung
VI. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Peserta dan Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan VI 2005 Bagian Ilmu
Penyakit Dalam FK-USU, Medan 3-5 Maret 2005
2. Peserta Seminar Sehari Karsinoma Kolorektal, Mammae dan Serviks. Unit
Pengembangan Ilmiah dan Pengabdian Masyarakat FK-USU, Medan 30
April 2005.
3. Peserta Temu Ilmiah Perhimpunan Dokter Peduli AIDS Indonesia 2005,
Jakarta, 26-28 November 2005.
4. Peserta The 1st symposium On Critical Care & Emergency Medicine, Medan
20-22 Mei 2005.
5. Peserta Simposium 1st Pharmacology Update, Medan, 30 Juli 2005.
6. Peserta Kursus Penggunaan Insulin, Dalam rangka Peringatan Hari Ulang
Tahun FK-USU ke-54, Medan 12 Agustus 2006.
7. Peserta Simposium The Scientific Evidence to Date : Reduction of Events in
Cardiovascular Disease. Medan 9 Desember 2006.
8. Peserta 15th Annual Scientific Meeting of the Indonesian Heart Association,
Medan APRIL 19-22, 2006.
9. Peserta Pelatihan Edukator Diabetes Ke-2, Persatuan Edukator Diabetes
Indonesia, Medan 17-18 Juni 2006.
10. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX dan
Symposium Infections Update III 2006, Medan 28-29 Juli 2006.
11. Peserta Workshop USG Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006. Medan,
07 September 2006.
12. Peserta Simposium The Scientific Evidence to Date: Reduction of Events in
Cardiovarcular Disease. Medan, 09 Desember 2006.
13. Pembicara dan Peserta 11th national congress of Indonesian Heart
15. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VIII 2007 Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK-USU, Medan 8-10 Maret 2007.
16. Peserta Simposium Trombosis-Hemostasis Regional Pertama, Indonesian
Society on Thrombosis-Hemostasis. Medan 1-2 Mei 2007
17. Peserta Simposium Diabetes. The Vitamin and Mineral Antioxidans
Connection. Medan, 26 Mei 2007.
18. Peserta Simposium Current Issues in The Management of Gastritis and
Gastropathy. PPHI, PEGI, PGI Divisi Gastroentero-hepatologi Departemen
Ilmu Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik. Medan, 9 Juni 2007.
19. Peserta Seminar PAPDI Road Show 2007, Medan.
20. Peserta Pertemuan Ilmiah “Optimalisation Treatment In Internal Medicine
with Holistic Aprroach”. Medan 2007.
21. Peserta Musyawarah Cabang dan Pertemuan Ilmiah Ikatan Dokter
Indonesia (IDI). Medan 13 Januari 2007.
22. Peserta Simposium “Meningkatkan Kepedulian Masyarakat Terhadap
Demam Berdarah Dengue”. Medan 24 Februari 2007.
23. Peserta Simposium Medical Up date symposia of Cardiac Emergency,
Sepsis, Women Cancer, Brain Hemorrage. Medan 23 Agustus 2007.
24. Pembicara dan Peserta Simposium Joint National Congress PETRI XIII,
PERPARI IX PKWI X. Bandung 30 Agustus – 2 Sept 2007.
25. Peserta Road Show PAPDI 2007 Which Anti Hypertension’s giving The
SMART Solution for Asian. Medan 14 April 2007.
26. Peserta Simposium Road Show 2008 Eli Lily Insulin Training for Excellence
Pengurus Besar Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
(PB PAPDI) dan Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB
PERKENI). Medan 26 Januari 2008
27. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK-USU. Medan 17-19 April 2008.
28. Peserta seminar Ilmiah Hukum Kesehatan Aspek Hukum dan Antisipasi
29. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008. “New Era in Therapeutic
Options”. Medan 17-19 April 2008.
30. Peserta Simposium Ilmiah “Fucoidan, Nature’s Way for Faster Peptic Ulcer
Healing”. Medan 14 Juni 2008.
31. Peserta Simposium “New Approach for Cardiovascular Risks Management”.
Medan, 30 Agustus 2008.
32. Peserta Workshop Terapi Insulin. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia
(PERKENI) cabang Medan. Medan 8-10 Agustus 2008.
33. Peserta simposium Early Insulin Inisiation, how, When and What Insulin
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan karuniaNya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis
sehingga dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul : Nilai N-Terminal Pro-Brain
Natriuretic Peptide (NT-proBNP) Penderita Disfungsi Sistolik dan Diastolik.
Tesis ini merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli
di bidang Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara.
Dengan selesainya tesis ini, maka penulis ingin menyampaikan terima kasih
dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :
1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit
dalam FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan bimbingan
dan kemudahan buat penulis dalam menyelesaikan.
2. Dr. Refli Hasan, SpPD SpJP(K) selaku Sekretaris Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan dan Kepala Divisi Kardiologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan yang
telah memberikan kesempatan, kemudahan dan dorongan buat penulis dalam
menyelesaikan pendidikan.
3. Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH dan Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD selaku
Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam yang dengan
yang berkualitas, handal dan berbudi luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa
dan bangsa.
4. Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH selaku Ketua TKP-PPDS ketika penulis
diterima sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit
Dalam yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk diterima
sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam.
5. Prof. Dr. Lukman Hakim Zein, SpPD-KGEH selaku Ketua Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan ketika penulis diterima
sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam yang
telah memberikan kesempatan dan bimbingan dalam menyelesaikan pendidikan.
6. Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD-KKV, SpJP(K) selaku Ketua Komisi Etik
Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
yang telah memberikan persetujuan untuk pelaksanaan penelitian ini.
7. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUD Dr Pirngadi /
RSUP H. Adam Malik Medan : Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof.
Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum Nasution,
SpPD-KPsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman SpPD-KKV, Prof. Dr. Pangarapen
Tarigan, SpPD-KGEH, Prof. Dr. OK Moehad Sjah SpPD-KR, Prof. Dr. Lukman
Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof. Dr.
SpPD-KKV, Dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD, Dr. T Bachtiar Panjaitan, SpPD, Dr.
Abiran Nababan, SpPD-KGEH, Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH, Dr. Sri M
Sutadi SpPD-KGEH, Alm. Dr. OK. Alfien Syukran, SpPD-KEMD, Alm. Dr. Chairul
Bahri, SpPD, Dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH, DR.Dr Juwita Sembiring,
SpPD-KGEH, Dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP, Dr.Abdurrahim Rasyid Lubis,
SpPD-KGH, Dr. Dharma Lindarto SpPD-KEMD, Dr. Umar Zein
SpPD-KPTI-DTM&H-MHA, Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, Dr. Refli Hasan SpPD-SpJP(K), Dr.
Pirma Siburian, SpPD, Dr. EN Keliat, SpPD-KP, DR.Dr. Blondina Marpaung,
SpPD-KR, Dr. Leonardo Dairy, SpPD-KGEH yang merupakan guru-guru saya
yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk kepada saya selama
mengikuti pendidikan.
8. Dr. Armon Rahimi, SpPD, Dr. Heriyanto Yoesoef SpPD, Dr. R. Tunggul Ch
Sukendar, KGH, Dr. Daud Ginting, SpPD, Dr. Tambar Kembaren,
SpPD-KGEH, Dr. Saut Marpaung SpPD, Dr. Mardianto, SpPD, Dr. Zuhrial SpPD, Dr.
Dasril Efendi SpPD, Dr. Ilhamd SpPD, Dr. Calvin Damanik SpPD, Dr. Zainal Safri
SpPD, Dr. Rahmat Isnanta SpPD, Dr. Santi Safril, SpPD, Dr. Dairion Gatot
SpPD-KHUM, Dr. Jerahim Tarigan SpPD, Dr. Endang Sembiring SpPD, Dr. Abraham
SpPD, Dr. Soegiarto Gani SpPD, Dr. Savita Handayani SpPD, Dr. Franciscus
Ginting SpPD, Dr. Syafrizal Nasution, SpPD, Dr. Imelda Rey SpPD, Dr. Anita
Rosari SpPD, Dr. Wika H SpPD sebagai dokter kepala ruangan / senior yang
9. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan dan RSUD Dr. Pirngadi Medan yang telah
memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas
dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini.
10. Direktur RS Tembakau Deli Medan yang telah memberikan kesempatan dan
bimbingan kepada penulis selama ditugaskan sebagai Konsultan Penyakit Dalam
dalam rangka pendidikan ini.
11. Direktur RSUD Langsa yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan
kepada penulis selama ditugaskan sebagai Konsultan Penyakit Dalam dalam
rangka pendidikan ini.
12. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara yang telah memberikan izin dan menerima saya, sehingga dapat
mengikuti pendidikan keahlian ini.
13. Para sejawat peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam, perawat dan paramedis SMF /
Bagian Ilmu Penyakit dalam RSUP H. Adam Malik Medan / RSUD Dr. Pirngadi
Medan serta Bang Udin, Leli, Yanti, Ari, Fitri, Deni dan Ita atas kerjasama dan
bantuannya selama ini.
14. Para pasien rawat inap dan rawat jalan di SMF/Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUP H. Adam Malik Medan / RSUD Dr. Pirngadi Medan / RS Tembakau Deli /
RSUD Langsa, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat
SpPD, SpJP sebagai pembimbing tesis yang telah memberikan bimbingan dan
kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian, serta telah banyak
meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai
selesainya tesis ini. Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan karunia kepada
beliau beserta keluarga.
16. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M. Kesehatan yang telah memberikan bantuan dan
bimbingan yang tulus dalam menyelesaikan penelitian ini.
Rasa hormat dan terima kasih saya setinggi-tingginya dan setulusnya penulis
tujukan kepada ayahanda almarhum M. Nurdin dan Ibunda Hanifah yang sangat
ananda sayangi dan kasihi. Tiada kata-kata yang paling tepat untuk mengucapkan
perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa-jasa ayahanda dan ibunda yang
tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan.
Kepada yang terhormat mertuaku Almarhum M. Syah Asyek dan Almarhumah
Faridah yang telah memberi semangat dan dorongan kepada penulis sehingga
terselesaikannya pendidikan ini.
Teristimewa kepada istriku tercinta Dr. Mira Rosanti, terima kasih atas
kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan selama ini.
Semoga apa yang telah kita capai ini dapat memberikan kebahagiaan dan
kesejahteraan bagi kita dan diberkahi oleh Allah SWT. Demikian juga kepada anakku
yang sangat kusayangi M. Syauqi, M. Rizqy, M. Ikram yang selalu menjadi
pendorong dan penambah semangat serta pelipur lara di kala senang dan susah,
Kepada kakak dan adikku yang telah banyak membantu, memberi semangat
dan dorongan selama pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk
semuanya.
Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas
kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala
bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti
pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT yang
maha pengasih, maha pemurah dan maha penyayang. Amin ya Rabbal Alamin.
Medan, September 2010
DAFTAR ISI
1.2. Perumusan Masalah ... 4
1.3. Hipotesa ... 5
1.4. Tujuan Penelitian ... 5
1.5. Manfaat Penelitian ... 5
1.6. Kerangka Konsepsional ... 5
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN... 6
2.1. GAGAL JANTUNG... 6
2.1.1. Definisi ... 6
2.1.2. Patofisiologi... 6
2.1.3. Gejala Klinis ... 7
2.1.4. Klasifikasi Gagal Jantung ... 8
2.1.5. Diagnosis ... 9
2.2. N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) ... 12
2.2.1. Sekresi ... 13
2.2.2. Degradasi... 14
2.2.3. Fisiologi dalam tubuh manusia... 15
2.2.4. Hubungan dengan gagal jantung ... 16
2.3. Pemeriksaan Ekokardiografi ... 19
2.4. Nilai NT Pro BNP dihubungkan dengan prognostik disfungsi jantung ... 19
3.1. Desain Penelitian ... 21
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian ... 21
3.3. Subyek Penelitian / Populasi Terjangkau... 21
3.4. Kriteria Inklusi ... 22
3.5. Kriteria Eksklusi ... 22
3.6. Populasi Dan Sampel ... 22
3.7. Cara Penelitian ... 23
3.8. Defenisi Operasional ... 24
3.9. Analisa Data ... 25
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 26
4.1. HASIL PENELITIAN... 26
4.1.1. Karakteristik Populasi... 26
4.1.2. NT-proBNP dengan umur... 27
4.1.3. NT-proBNP dengan jenis kelamin ... 27
4.2. PEMBAHASAN ... 30
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN... 34
5.1. Kesimpulan ... 34
5.2. Saran ... 34
DAFTAR TABEL
TABEL II.1. Perbandingan DHF dan SHF ... 11
TABEL II. 2 Faktor-faktor yang berperan dalam menyebabkan
peningkatan kadar NT Pro BNP ... 16
TABEL II.3. Cutoff nilai kadar NT Pro BNP berdasarkan studi PRIDE
18
TABEL II.4 Penelitian yang menggunakan uji BNP sebagai aplikasi mayor
pada penderita Gagal Jantung ... 18
TABEL IV.1. Karakteristik Sampel ... 26
TABEL IV.2. Hubungan NT-proBNP dengan spectrum klinis disfungsi
jantung ... 28
TABEL IV.3. Hasil NT-proBNP berdasarkan jenis kelamin terhadap
DAFTARLAMPIRAN
Lampiran 1. Master tabel penelitian ... 40
Lampiran 2. Lembar penjelasan kepada calon subjek penelitian ... 41
Lampiran 3. Lembar Persetujuan setelah penjelasan ... 42
Lampiran 4. Persetujuan Komite Etik ... 43
NILAI N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) PENDERITA DISFUNGSI SISTOLIK
DAN DIASTOLIK
Faisal, Zainal Safri, Refli Hasan
Devisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan
Abstrak
Latar belakang : Disfungsi jantung merupakan penyakit yang progresif dengan berbagai tampilan klinis. Diagnosis dan terapi awal yang lebih dini akan menghindari perlunya perawatan dan mengurangi biaya. Biomarker seperti NT-proBNP telah diteliti sebagai uji yang dapat membantu diagnosis dan tatalaksana sekaligus prognosis disfungsi jantung.
Tujuan : Mengetahui perbandingan nilai NT-proBNP penderita disfungsi sistolik dengan disfungsi diastolik diukur berdasarkan pemeriksaan ekokardiografi.
Metode : Penelitian dilakukan secara potong lintang pada bulan April – Juni 2010 di RSUP H. Adam Malik Medan. Setiap pasien dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG 12 sadapan, pemeriksaan fungsi ginjal, kadar gula darah. Selanjutnya pasien dilakukan pemeriksaan Ekokardiografi dan digolongkan ke dalam kelompok disfungsi sistolik dengan disfungsi diastolik dan dilakukan pemeriksaan NT-proBNP. Untuk membandingkan nilai NT-proBNP dengan keparahan disfungsi jantung digunakan uji t-independen.
Hasil : Didapatkan 47 subjek yang memenuhi kriteria penelitian yang selanjutnya dikelompokkan atas 2 kelompok yaitu 23(48,9%) pada penderita disfungsi sistolik dan 24 (51.1%) pada penderita disfungsi diastolik terdiri dari laki-laki 31 (65,9%) dan 16 ( 34,1 % ) perempuan dengan rerata umur 52,995 ± 6,495 tahun. Rerata nilai NT-proBNP pada masing-masing kelompok disfungsi sistolik dan disfungsi diastolik secara berturutan adalah 2458.57±1450,109 dan 216,58±243,499 pg/ml. Dijumpai perbedaan bermakna nilai NT-proBNP pada kelompok disfungsi sistolik dibandingkan disfungsi diastolik (p = 0,0001).
Kesimpulan : Dijumpai peninggian nilai NT-proBNP yang bermakna pada disfungsi sistolik dibandingkan disfungsi diastolik.
THE LEVEL OF N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) PATIENT WITH SISTOLIC AND DIASTOLIC DISFUNCTION
Faisal, Zainal Safri, Refli Hasan
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine,
School of Medicine University of Sumatera Utara/H.Adam Malik General Hospital Medan-IIndonesia
Abstract
Background : Heart failure is the progressive disease with many clinical manifestation. Early diagnosis and therapy can avoid hospital care and reduce healthcare costs. Biomarker assay like NT-proBNP has been studied as test for diagnosis, management and prognosis for disfunction systolic and diastolic patients.
Aim : To compared NT-proBNP level from systolic and diastolic disfunction patient with echocardiografi .
Method : Cross sectional study was conducted at H. Adam Malik Hospital Medan on April to Juni 2010. Every patients was examined with history taking, physical examination, 12 lead ECG, Echo Cardiografi, renal function test and blood glucose. Those patients were grouped into systolic disfunction and diastolic disfunction. NT-proBNP was examined after that. T-independent test was used to compare the level of NT-proBNP and the severity of heart failure.
Results : From 47 eligible subjects that grouped into 2 group. There were 24 (51.1%) systolic disfunction and 23 (48.9%) diastolic disfunction with 31 (65,9%) men and 16 ( 34,1 %) women. The mean age was 52,99±6,495 years. The mean level of NT-proBNP form each group systolic disfunction and diastolic disfunction respectively were 2458,57±1450,109 and 216,58±243,499 pg/ml. There was a significant difference between the level of NT-proBNP in systolic disfunction compared to diastolic disfunction (p = 0,0001)
Conclusions : There was significantly increasing the level of NT-proBNP in group systolic disfunction compared with diastolic disfunction
NILAI N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) PENDERITA DISFUNGSI SISTOLIK
DAN DIASTOLIK
Faisal, Zainal Safri, Refli Hasan
Devisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan
Abstrak
Latar belakang : Disfungsi jantung merupakan penyakit yang progresif dengan berbagai tampilan klinis. Diagnosis dan terapi awal yang lebih dini akan menghindari perlunya perawatan dan mengurangi biaya. Biomarker seperti NT-proBNP telah diteliti sebagai uji yang dapat membantu diagnosis dan tatalaksana sekaligus prognosis disfungsi jantung.
Tujuan : Mengetahui perbandingan nilai NT-proBNP penderita disfungsi sistolik dengan disfungsi diastolik diukur berdasarkan pemeriksaan ekokardiografi.
Metode : Penelitian dilakukan secara potong lintang pada bulan April – Juni 2010 di RSUP H. Adam Malik Medan. Setiap pasien dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG 12 sadapan, pemeriksaan fungsi ginjal, kadar gula darah. Selanjutnya pasien dilakukan pemeriksaan Ekokardiografi dan digolongkan ke dalam kelompok disfungsi sistolik dengan disfungsi diastolik dan dilakukan pemeriksaan NT-proBNP. Untuk membandingkan nilai NT-proBNP dengan keparahan disfungsi jantung digunakan uji t-independen.
Hasil : Didapatkan 47 subjek yang memenuhi kriteria penelitian yang selanjutnya dikelompokkan atas 2 kelompok yaitu 23(48,9%) pada penderita disfungsi sistolik dan 24 (51.1%) pada penderita disfungsi diastolik terdiri dari laki-laki 31 (65,9%) dan 16 ( 34,1 % ) perempuan dengan rerata umur 52,995 ± 6,495 tahun. Rerata nilai NT-proBNP pada masing-masing kelompok disfungsi sistolik dan disfungsi diastolik secara berturutan adalah 2458.57±1450,109 dan 216,58±243,499 pg/ml. Dijumpai perbedaan bermakna nilai NT-proBNP pada kelompok disfungsi sistolik dibandingkan disfungsi diastolik (p = 0,0001).
Kesimpulan : Dijumpai peninggian nilai NT-proBNP yang bermakna pada disfungsi sistolik dibandingkan disfungsi diastolik.
THE LEVEL OF N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) PATIENT WITH SISTOLIC AND DIASTOLIC DISFUNCTION
Faisal, Zainal Safri, Refli Hasan
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine,
School of Medicine University of Sumatera Utara/H.Adam Malik General Hospital Medan-IIndonesia
Abstract
Background : Heart failure is the progressive disease with many clinical manifestation. Early diagnosis and therapy can avoid hospital care and reduce healthcare costs. Biomarker assay like NT-proBNP has been studied as test for diagnosis, management and prognosis for disfunction systolic and diastolic patients.
Aim : To compared NT-proBNP level from systolic and diastolic disfunction patient with echocardiografi .
Method : Cross sectional study was conducted at H. Adam Malik Hospital Medan on April to Juni 2010. Every patients was examined with history taking, physical examination, 12 lead ECG, Echo Cardiografi, renal function test and blood glucose. Those patients were grouped into systolic disfunction and diastolic disfunction. NT-proBNP was examined after that. T-independent test was used to compare the level of NT-proBNP and the severity of heart failure.
Results : From 47 eligible subjects that grouped into 2 group. There were 24 (51.1%) systolic disfunction and 23 (48.9%) diastolic disfunction with 31 (65,9%) men and 16 ( 34,1 %) women. The mean age was 52,99±6,495 years. The mean level of NT-proBNP form each group systolic disfunction and diastolic disfunction respectively were 2458,57±1450,109 and 216,58±243,499 pg/ml. There was a significant difference between the level of NT-proBNP in systolic disfunction compared to diastolic disfunction (p = 0,0001)
Conclusions : There was significantly increasing the level of NT-proBNP in group systolic disfunction compared with diastolic disfunction
BAB I PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Gagal jantung merupakan sindroma klinis yang kompleks karena kerusakan
struktur atau fungsi jantung sehingga kemampuan pengisian dan pemompaan
ventrikel menjadi terganggu yang ditandai dengan sesak nafas, terbatasnya aktifitas,
dan tanda klinis seperti kongesti perifer dan atau kongesti paru.1
Meningkatnya harapan hidup disertai semakin tingginya angka yang selamat
(survival) dari penyakit jantung sebagai akibat kemajuan pengobatannya
menyebabkan semakin banyaknya orang yang hidup dalam keadaan disfungsi
ventrikel kiri yang selanjutnya masuk ke kondisi gagal jantung kongestif.2 Gagal
jantung merupakan penyebab yang paling sering terhadap terjadinya
morbiditas,mortalitas dan rehospitalisasi dari penyakit jantung3.
Data terbaru dari Rochester Epidemiology Project secara jelas menunjukkan
bahwa insiden gagal jantung kronik tidak menurun sejak tahun 1991, meskipun
tingkat kesadaran untuk pencegahan penyakit terus meningkat. Perhitungan terbaru
di Amerika Serikat pada tahun 2006 menunjukkan prevalensi penderita gagal jantung
kronik sekitar + 5 juta orang, insiden 550.000, gagal jantung kronik berhubungan
dengan kematian 287.000 dan gagal jantung kronik berhubungan dengan biaya U$
29,6 juta. Dari tahun 1992-1993 angka kematian gagal jantung kronik meningkat
menjadi 20,5% dimana angka total kematian menurun menjadi 2,0% pada periode
yang sama. Prevalensi gagal jantung simtomatik di Eropa berdasarkan data
memperkirakan prevalensi gagal jantung kronik di Eropa ±1,4% dengan jumlah total
orang yang menderita gagal jantung kronik 5,3 juta orang. Dengan demikian gagal
jantung kronik masih merupakan masalah kesehatan yang utama dan pencegahan
gagal jantung kronik melalui identifikasi faktor-faktor resiko masih merupakan “issue”
yang penting4. Saat ini prevalensi gagal jantung di Negara berkembang berkisar 2%.5
6
Menurut Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1993, terlihat kematian
akibat penyakit kardiovaskuler telah mencapai 19,2% dan meningkat menjadi 24,4%
pada tahun 1998.7 Diperkirakan prevalensi dan insiden gagal jantung ini akan
semakin meningkat dimasa mendatang.2,5
Disfungsi jantung dapat dibagi menjadi dua yaitu disfungsi sistolik dan
disfungsi diastolik. Performa ventrikel kiri adalah kemampuan untuk mengosongkan
ventrikel kiri. Kemampuan untuk mengosongkan ventrikel kiri dapat diukur secara
kuantitatif dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (Left Ventrikel Ejection Fraction) yang
merupakan rasio volume sekuncup terhadap volume akhir diastolik. Sehingga
disfungsi sistolik dapat didefinisikan dengan turunnya nilai EF (Ejection Fraction). EF
dapat diukur dengan ekokardiografi. Sedangkan disfungsi diastolik dapat
didefinisikan dengan menurunnya distensibilitas ventrikel kiri yang dapat disebabkan
oleh proses menua, hipertensi dan kardiomiopati hipertrofik serta restriktif.5
Diagnosis dan terapi awal yang lebih dini akan dapat menghindari perlunya
NT proBNP dan BNP adalah petanda biokimia dari kelompok peptide
natriuretik yang disintesa dan disekresikan dari miokardium ventrikel. Stress dinding
jantung berupa regangan dinding ventrikel (cardiac wall stretching) dan peningkatan
tekanan pengisian (filling pressure) merupakan stimulus utama sintesis dan sekresi
petanda biokimia ini.10, 1i
Tingginya kadar NT-proBNP juga berhubungan erat dengan derajat kelas
fungsional New York Association (NYHA), kadar NTproBNP lebih objektif. Selain itu
tingginya kadar NTproBNP berhubungan dengan rendahnya fraksi ejeksi secara
ekhokardiografi. Perubahan konsentrasi NT-proBNP dapat digunakan untuk
mengevaluasi keberhasilan pengobatan pada individu dengan disfungsi ventrikel kiri.
Hal ini menjelaskan pentingnya suatu petanda biokimia baru yang potensial untuk
mengenali target populasi yang tepat. Untuk itu masih dibutuhkan studi lebih lanjut
untuk menempatkan NT-proBNP dalam armamen diagnostik dan prognostik pasien
gagal jantung. 12, 13, 14
Dari beberapa penelitian terdahulu didapatkan bahwa konsentrasi plasma NT-
proBNP berkorelasi dengan peningkatan tekanan end-diastolic yang berhubungan
kuat dengan sesak nafas pada gagal jantung dan juga berkorelasi dengan prognosis
disfungsi ventrikel kiri. Disfungsi ventrikel kiri secara ekokardigrafi dapat dibuktikan
dengan pengukuran fraksi ejeksi ventrikel kiri. Pada suatu penelitian membuktikan
bahwa fraksi ejeksi < 50% dikatakan menderita gagal jantung.9
Pedoman untuk gagal jantung kronik yang dikeluarkan oleh European Society
of Cardiology (ESC) tahun 2001 telah memasukkan pemeriksaan BNP/NT-proBNP
Di Indonesia, penelitian tentang NT-proBNP khususnya pada pasien gagal
jantung belum banyak dilaporkan saat ini. Untuk yang memandingkan nilai
NT-proBNP pada disfungsi sistolik dan diastolik oleh sebab itu kami lakukan untuk
mengetahui perbandingan kadar NT-proBNP tersebut.
1.2. Perumusan Masalah
1.3. Hipotesis
- Nilai NT pro BNP pada penderita disfungsi sistolik ventrikel kiri lebih tinggi dibandingkan dengan disfungsi diastolik.
1.4. Tujuan Penelitian
- Mengetahui perbandingan nilai NT pro BNP penderita disfungsi sistolik ventrikel kiri dengan disfungsi diastolik yang diukur berdasarkan
pemeriksaan ekokardiografi.
- Untuk mengetahui nilai cut off NT pro BNP pada pasien disfungsi sistolik dan disfungsi diastolik.
1.5. Manfaat Penelitian
- Dengan mengetahui nilai cut off NT pro BNP dapat digunakan sebagai diagnosa dan prognosa penderita disfungsi sistolik dan diastolik.
- Sebagai dasar untuk melakukan penelitian lebih lanjut
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. Gagal Jantung 2.1.1. Definisi
Gagal jantung merupakan sindroma klinis kompleks yang disebabkan
gangguan struktur dan fungsi jantung sehingga mempengaruhi kemampuan jantung
untuk memompakan darah sesuai dengan kebutuhan tubuh. Kondisi ini ditandai
dengan gangguan hemodinamik berupa penurunan curah jantung dan peningkatan
tekanan pengisian ventrikel. 1 Gagal jantung sekarang ini dibagi menjadi Gagal
jantung sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung memompa sehingga curah
jantung menurun (LVEF < 50%) dan Gagal jantung diastolik adalah penurunan
distensibilitas ventrikel kiri yang disebabkan oleh proses menua hipertensi,
kardiomeopati hipertropik serta restriktif (LVEF masih normal / sedikit menurun ≥
50%).17
2.1.2. Patofisiologi
Penyebab tersering terjadinya gagal jantung adalah gangguan / kerusakan
fungsi miokard ventrikel kiri disamping adanya penyakit pada pericardium,
miokardium, endokardium ataupun pembuluh darah besar. Penurunan fungsi
sehingga curah jantung dapat meningkat kembali. Aktivasi
Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) menyebabkan vasokontriksi (angiotensin) dan
peningkatan volume darah melalui retensi air dan natrium (aldosteron). Mekanisme
kompensasi yang terus berlangsung ini akan menyebabkan stress pada miokardium
sehingga menyebabkan terjadinya remodeling yang progresif, dan pada akhirnya
dengan mekanisme kompensasipun jantung tidak dapat lagi memenuhi kebutuhan
jaringan (dekompensasi).17
2.1.3. Gejala Klinis
Sebagai kompensasi dari berkurangnya kekuatan pompa jantung, ventrikel
akan membesar untuk meningkatkan regangan dan kontraksi sehingga dapat
memompa darah lebih banyak. Akibatnya, otot jantung akan menebal untuk
membantu meningkatkan kekuatan pompa. Hal tersebut membutuhkan semakin
banyak suplai darah dan arteri koronaria yang menyebabkan jantung juga akan
berdenyut lebih cepat untuk memompa lebih sering lagi. Pada keadaan ini, kadar
hormon yang menstimulasi jantung akan meningkat.ii
Manifestasi klinis yang timbul menunjukkan adanya tanda-tanda kegagalan
jantung kongestif yaitu dispnu dan fatiq yang dapat menghambat toleransi latihan
dan retensi cairan yang dapat menimbulkan kongesti paru dan edema perifer. Kedua
abnormalitas tersebut akan mengurangi kapasitas fungsional dan kualitas hidup.18, 19
New York Heart Association (NYHA) pertama kali membuat klasifikasi gagal
jantung yang berdasarkan pada derajat keterbatasan fungsional. Pembagian
fungsional NYHA sering digunakan untuk menentukan progresifitas gagal jantung.
Sistem ini membagi pasien atas 4 kelas fungsional yang bergantung pada gejala
yang muncul, yaitu asimptomatis (kelas I), gejala muncul pada aktifitas ringan (kelas
II), gejala muncul pada saat aktifitas berat (kelas III) dan gejala muncul pada saat
istirahat (kelas IV). Kelas fungsional pada penderita gagal jantung cenderung
berubah-ubah. Bahkan perubahan ini dapat terjadi walaupun tanpa perubahan
pengobatan dan tanpa perubahan pada fungsi ventrikel yang dapat diukur.19, 20
ACC/AHA membagi klasifikasi untuk perkembangan dan progresifitas gagal
jantung atas 4 stadium yaitu stadium A adalah beresiko tinggi untuk menjadi gagal
jantung tanpa ditemukan adanya disfungsi jantung, stadium B adalah adanya
disfungsi jantung tanpa gejala, stadium C adalah adanya disfungsi jantung dengan
gejala, stadium D adalah adanya gejala yang berat dan refrakter terhadap terapi
maksimal. Pembagian ini mengutamakan pada keberadaan faktor resiko dan
abnormalitas struktural jantung, pengenalan progresifitasnya, dan strategi
pengobatan pada upaya preventif. Penderita gagal jantung akan mengalami
perjalanan penyakitnya dari stadium A ke D namun tidak dapat kembali lagi ke
stadium A, hal mana dapat terjadi bila menggunakan klasifikasi menurut NYHA.1, 19
Kriteria Framingham dapat pula dipakai untuk diagnosis gagal jantung yaitu
dengan terpenuhinya 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.
Adapun kriteria Framingham sebagai berikut:27
• Kriteria Mayor :
o Paroksismal nocturnal dispnu
o Distensi vena leher
o Ronki paru
o Kardiomegali
o Edema paru akut
o Gallop S3
o Peninggian tekanan vena jugularis
o Refluks hepatojugular
• Kriteria minor :
o Edema ekstremitas
o Batuk malam hari
o Dispnea d’effort
o Hepatomegali
o Efusi pleura
o Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
o Takikardia (>120 x/menit)
• Kriteria mayor atau minor :
Gagal jantung dapat disertai spectrum abnormalitas fungsi ventrikel yang luas,
mulai dari ukuran ventrikel kiri dan fraksi ejeksi yang normal sampai dengan dilatasi
berat dan atau fraksi ejeksi yang sangat rendah.19
American College of Cardiology (ACC) dan American Heart Association (AHA)
menyatakan bahwa dalam mendiagnosa gagal jantung tidak ada satupun uji
diagnostik yang spesifik. Diagnosa sangat ditentukan oleh penelusuran riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik yang teliti. Dengan dugaan yang kuat akan adanya
suatu gagal jantung pada penderita yang beresiko tinggi, sangat dianjurkan untuk
dilakukan pemeriksaan tambahan seperti laboratorium rutin, foto toraks,
elektrokardiografi, penilaian fungsi ventrikel kiri, biomarker dan uji latih.17
Disfungsi jantung dapat dibagi menjadi dua yaitu disfungsi sistolik dan
disfungsi diastolik. Performa ventrikel kiri adalah kemampuan untuk mengosongkan
ventrikel kiri. Kemampuan untuk mengosongkan ventrikel kiri dapat diukur secara
kuantitatif dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (Left Ventrikel Ejection Fraction) yang
merupakan rasio volume sekuncup terhadap volume akhir diastolik. Sehingga
disfungsi sistolik dapat didefinisikan dengan turunnya nilai EF (Ejection Fraction) (EF
< 50%) dapat diukur dengan ekokardiografi. Sedangkan disfungsi diastolik dapat
didefinisikan dengan menurunnya distensibilitas ventrikel kiri yang dapat disebabkan
oleh proses menua, hipertensi dan kardiomiopati hipertrofik serta restriktif (EF >
50%). Perbandingan antara disfungsi diastolik (DHF) dan disfungsi sistolik (SHF)
Index yang digunakan untuk mengukur fungsi ventrikel kiri adalah mengukur
ejection fraction (EF) yang didapat dari stroke volume dibagi dengan end diastolic
volume. 17
Gauer tahun 1950an menunjukkan adanya hubungan humoral antara jantung
dan ginjal dimana dilatasi atrium kanan jantung menimbulkan natriuresis dan
diuresis. Hal ini dibuktikan oleh Flynn dkk, dimana senyawa aktifnya adalah Atrial
Natriuretic Peptide (ANP). Kemudian pada tahun 1988, Sudoh dkk mendapatkan
Brain Natriuretic Peptide (BNP) dari otak babi yang ditemukan pula pada miosit
ventrikel jantung.11
ANP didapatkan pada jaringan ventrikel janin dan neonates, sedangkan pada
orang dewasa terutama pada atrial. BNP terutama dihasilkan dari miosit ventrikel
tetapi dapat juga dijumpai dari fibroblast jantung. Semua senyawa peptide natriuretik
tersebut mempunyai kesamaan struktur yaitu adanya cincin residu 17 asam amino
yang dibentuk dengan jembatan disulfide antara 2 residu sistein, disertai 2 rantai
cabang masing-masing dengan ujung asam amino dan karboksil.11,18 21
2.2.1. Sekresi
Dalam keadaan normal hormone pre-proBNP disimpan dalam jumlah sedikit di
granula atrial dan setelah ada stimulus terjadi pergeseran produksinya dari atrial ke
ventrikel yang dibentuk dengan cepat dan dikeluarkan sebagai pancaran (burst).
Semua anggota peptide natriuretik dikeluarkan dalam bentuk prohormon.
Pada miosit jantung sebagai respon stress dinding jantung disekresikan secara
pancaran hormone pre-proBNP yang mengandung rantai 134 asam amino termasuk
rantai peptide sinyal dari 26 asam amino pada ujung NH2-terminal. Selanjutnya
pre-proBNP diubah melalui pemecahan peptide sinyalnya menjadi hormone pre-proBNP
yang mengandung rantai 108 asam amino. Di sirkulasi enzim proteolitik furin
memecah proBNP menjadi hormone aktif BNP yang mempunyai 32 asam amino
(asam amino 77-108), terpisah dari NT-proBNP (NH2-terminal fragment of proBNP)
dengan 76 asam amino (asam amino 1-76) yang merupakan metabolit tidak
aktif.4,17,24,25
Peningkatan kadar peptide natriuretik khususnya NT-proBNP juga dijumpai
pada paska infark miokard yang mungkin disebabkan oleh regangan daerah sekitar
infark dan berkaitan dengan aktivasi sistem neurohormonal. Regangan mekanik
dapat mengaktifkan jalur JAK/STAT (Jannus Kinasel/Signal Transducer and
Activators of Transcription) dan dapat menstimulasi sekresi BNP dan memperbesar
ekspresi gen IL-6 dan cardiotrophin-1. Kemungkinan lain cardiotrophin-1 sendiri
dapat secara langsung meningkatkan transkripsi gen miokardial dari BNP.26, 27
Konsentrasi BNP jaringan meningkat sejajar pada bagian yang non infark dan
infark, seperti dilaporkan oleh Hama dkk.15 Peningkatan kadar BNP dan NT pro-BNP
tidak hanya mencerminkan stress dinding ventrikel kiri yang meningkat tetapi dapat
juga akibat langsung dari iskemia miokard walaupun mekanismenya masih belum
2.2.2. Degradasi
Mekanisme utama bersihan peptide natriuretik dari sirkulasi melalui
pengikatan terhadap Natriuretic Peptide Receptors-C (NPR-C) lewat proses
endositosis. Neutral Endopeptidases (NEPs) merupakan suatu enzim
metallopeptidase yang mengandung zinc, juga berpengaruh dalam degradasi
peptide natriuretik melalui hidrolisis. BNP relatif lebih resisten terhadap NEPs
dibandingkan dengan ANP. Tetapi NT-proBNP secara biologi tidak aktif dan tidak
terikat dengan NPRs dan juga tidak mengalami degradasi oleh NEPs. Mekanisme
bersihan NT-proBNP belum diketahui tetapi diduga sebagian besar sepertinya
melalui ekskresi ginjal (filtrasi glomerulus). Fungsi ginjal mempengaruhi kadar
NT-proBNP pada gagal jantung akut. Peningkatan nyata NT-NT-proBNP pada pasien gagal
ginjal menunjukkan ginjal mungkin berperanan penting untuk bersihan
NT-proBNP.22,23,30 Pasien dengan insufisiensi ginjal sedang dan berat memerlukan
penyesuaian kadar NT-proBNP yaitu 1200 ng/L.31, 32
2.2.3. Fisiologi Dalam Tubuh Manusia
Peptide natriuretik mempunyai resptor untuk berinteraksi terhadap sel target
yaitu NPR-A, NPR-B dan NPR-C yang merupakan keluarga reseptor guanylyl
cyclase. Reseptor ini memediasi aktifitas biologic peptide natriuretik melalui sintesa
NT-proBNP sendiri secara biologis tidak aktif dan tidak terikat terhadap
reseptor NPRs sehingga tidak memiliki efek fisiologis.22
Nilai normal NT-proBNP masih belum dapat ditetapkan sepenuhnya namun
konsentrasinya dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin, dan penggunaan obat-obatan
seperti diuretic dan penghambat beta. Berbagai kondisi klinis juga dapat
mempengaruhi konsentrasi peptide natriuretik jantung diantaranya miokard infark
akut dan gagal ginjal.32, 44, 45, 46
TABEL II.2 : Faktor-faktor yang berperan dalam menyebabkan peningkatan kadar
NT Pro BNP38
Cardiac
- Heart failure
- Diastolic dysfunction - Acute coronary syndromes
- Hypertension with left ventricular hypertrophy
- Valvular heart disease (aortic stenosis, mitral valve regurgitation) - Atrial fibrillation
Noncardiac
- Acute pulmonary embolism
- Pulomonary hypertension (primary or secondary)
- Sepsis (possibly due to tissue hypoxia or sendory myocardial depression)
respiratory failure
- Hyperthyroidism
2.2.4. Hubungan Dengan Gagal Jantung
NT-proBNP sebagai biomarker neurohormonal jantung telah diketahui sebagai
alat untuk diagnostik, prognostik dan sekaligus terapi pasien dengan gagal jantung.
Secara biologis, neurohormon ini mempengaruhi homeostasis cairan tubuh
(natriuresis, diuresis) dan tonus vaskular (penurunan angiotensin II, sintesis
norepinefrin). Keduanya merupakan komponen penting pada patofisiologi jantung.29
NT-proBNP diindikasikan sebagai alat bantu menegakkan diagnosis gagal
jantung atau bentuk ringan disfungsi jantung, membantu dalam menilai keparahan
gagal jantung yang ditandai dengan kelas NYHA dan juga menilai keberhasilan
terapi pasien dengan disfungsi ventrikel kiri. NT-proBNP juga bermanfaat dalam
menyingkirkan gejala dengan penyebab kardiak atau non kardiak pada sesak nafas.
Kadar NT-proBNP akan meningkat sebanding dengan peningkatan kelas NYHA dan
menggambarkan tingkat keparahan dari gangguan jantung. Sensitifitas yang tinggi
dari NT-proBNP juga memungkinkan untuk mendeteksi bentuk ringan dari disfungsi
jantung pada pasien asimptomatis.38,39,40
Richards dkk melaporkan bahwa kadar NT-proBNP 5 kali diatas normal
mempunyai sensitifitas dan nilai prediksi negative ≥ 90% untuk mendeteksi Left
pg/ml digunakan untuk menyingkirkan sesak nafas karena gagal jantung kongestif
akut.13,14,29
Richards dkk menetapkan batasan normal NT-proBNP untuk mendeteksi
gagal jantung adalah 68-112 pg/ml (8,2 – 13,3 pmol/1). Konsentrasi cutpoint
NT-proBNP yang direkomendasikan di Eropa untuk mendeteksi gagal jantung adalah
100 pg/ml untuk pria dan 150 pg/ml untuk wanita. Sementara di USA untuk kedua
jenis kelamin ditetapkan 125 pg/ml.6,26 Untuk Indonesia, ditetapkan nilai NT proBNP
adalah bila disfungsi akut < 300 pg/ml dan kronis < 125 pg/ml.
TABEL II.3 : Cutoff nilai kadar NT Pro BNP berdasarkan studi PRIDE38
Cut off Note : PPV = Positive predictive value, NPV = negative predictive value.
TABEL II.4 : Penelitian yang menggunakan uji BNP sebagai aplikasi mayor pada penderita Gagal Jantung38
Indication
Level of 100 pg/mL indentified as optimal cutoff for diagnosis of heart failure
Level >450 pg/mL patient aged < 50 yr and > 900 pg/mL in patient ≥ 50 yr identified as optimal cutoff for diagnosis, sunsequently validated in independent dataset
Cowie et al BNP Primary care clinic
Level opf 76 pg/mL identified as optimal cutoff for diagnosis of heart failure
Vasan et al cohort study detecting asymptomatic left ventricular dysfunction, which suggest poor performance as screening test
Redifield et al BNP Observational cohort study
Area under ROC curve < 0,75 for identifying subclinial diastolic dysfunction, which suggests poor performance as a screening test
Prognosis Anand et al
BNP Clinical trial of valsartan
Level > 97 pg/mL associated with doubling of long-term morbidity and mortality (relative risk 2.1)
Guilding
Therapy guided by NT-pro BNP levels associated with sigmificant decrease in composite of heart failure, hospital admission or death
Note : BNP = B-type natriuretic peptide, ED = emergency department, NT-proBNP = N-terminal BNP fragment,
ROC = receiver operating characteristic
2.3. Pemeriksaan Ekokardiografi
Penggunaan ekokardiografi sudah rutin digunakan untuk menentukan
disfungsi jantung. Karena dengan ekokardiografi dapat ditentukan struktur dan fungsi
jantung dari pasien disfungsi jantung.iii Untuk menentukan disfungsi jantung,
biasanya diukur dengan menggunakan Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF). 9
2.4. Nilai NT Pro BNP dihubungkan dengan prognostik disfungsi jantung
Nilai NT Pro BNP berpotensi sebagai marker prognostik yang baik terhadap
morbiditas dan mortalitas pasien gagal jantung, termasuk dapat memprediksi cardiac
gawat darurat) sesudah periode 6 bulan follow up sesudah dipulangkan dari rumah
sakit. Pasien dengan kadar pro BNP > 480 pg/ml, mengalami probabilitas kumulatif 6
bulan sebesar 51% terhadap event disfungsi jantung (35% pasien mengalami
kematian akibat dari event disfungsi jantung mereka), sedangkan kadar BNP < 250
pg/ml mempunyai prognosis yang lebih baik dengan hanya probabilitas kumulatif
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian dilakukan dengan metode potong lintang (cross sectional)
3.2. Waktu dan tempat penelitian
Penelitian dilakukan mulai bulan Maret 2010 sampai dengan Juni 2010 di RS
Pirngadi Medan, RS H Adam Malik Medan.
3.3. Subyek Penelitian / Populasi Terjangkau
Semua penderita disfungsi sistolik dan disfungsi diastolik yang berobat ke
poliklinik dan ruang rawat inap RS Pirngadi Medan, RS H Adam Malik Medan
3.4. Kriteria Inklusi
a. Penderita disfungsi sistolik dan diastolik yang ditegakkan berdasarkan kriteria
ACC/AHAStadium C 2005 tentang gagal jantung. b. Usia 18 tahun keatas
c. Bersedia mengikuti penelitian
3.5. Kriteria eksklusi
a. Penurunan fungsi ginjal ditandai dengan bersihan kreatinin < 40 ml/menit
(berdasarkan Cockcroft-Gault formula).
b. Diabetes Mellitus yang ditandai dengan bukti klinis, laboratorium dan riwayat
penyakit yang jelas.
c. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) yang ditandai dengan bukti klinis dan
riwayat penyakit yang jelas.
d. Penyakit emboli paru
e. Hipertiroid
f. Sepsis
g. Kelainan katub jantung
3.6. Populasi dan Sampel
S = 342349
Jadi masing-masing kelompok jumlah sampel adalah 23 orang.
3.7. Cara Penelitian
• Setiap pasien yang datang berobat ke RS dilakukan anamnesis, pemeriksaan
fisik, EKG 12 sandapan, laboratorium rutin, pemeriksaan fungsi ginjal dan gula
darah.
• Setelah memenuhi kriteria penelitian pasien maupun keluarga terdekatnya
(next of kin) mengisi surat persetujuan (informed consent).
• Selanjutnya pasien dilakukan pemeriksaan ekokardiografi dan dikelompokkan
dalam 2 kelompok yaitu Disfungsi sistolik (Left Ventricular Ejection Fraction
(LVEF) < 50%) dan Disfungsi diastolic (Left Ventricular Ejection Fraction
(LVEF) ≥ 50%).
• Pemeriksaan NT-proBNP dengan mengambil darah vena pagi hari 3 ml dalam
24 jam setelah pasien masuk dan disentrifugasi untuk pengambilan serum.
Serum dapat disimpan dalam lemari pendingin -20° C sebelum pemeriksaan.
Serum kemudian diperiksa dengan menggunakan reagensia dari Roche
3.8. Definisi Operasional
a. Penderita disfungsi sistolik dan diastolik adalah penderita yang datang /
dirawat berdasarkan kriteria ACC/AHA Stadium C 2005 tentang gagal jantung.
b. Ejection Fraction adalah salah satu hasil pemeriksaan ekokardiografi yang
menyatakan besaran kemampuan ventrikel kiri dalam memompa jantung,
yang dinyatakan dalam persen (%).
c. NT-proBNP : suatu metode pemeriksaan peptida natriuretik jantung berupa
nilai NH2-terminal fragment dari proBNP pada masing-masing sampel
penelitian, nilai ini dihitung dalam pg/ml.
d. Ekokardiografi adalah metode pemeriksaan jantung secara visual dengan
menggunakan alat bantu.
e. Disfungsi sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung memompa
sehingga curah jantung menurun (bila secara pemeriksaan ekokardiografi,
nilai EF ≤ 50%).
Disfungsi diastolik adalah penurunan distensibilitas ventrikel kiri yang
disebabkan oleh proses menua, hipertensi kardiomiopati hipertropik serta
restriktif dengan fraksi ejeksi normal/sedikit menurun (bila secara pemeriksaan
ekokardiografi, nilai EF > 50%).
3.9. Analisa Data
• Untuk membandingkan nilai NT-proBNP berdasarkan perbedaan Left
Ventricular Ejection Fraction (LVEF) digunakan uji t-independen jika kedua
data berdistribusi normal, sebaliknya digunakan uji Mann-Whitney jika
distribusi datanya tidak normal.
• Data diolah dengan memakai perangkat lunak komputer SPSS versi 11.5
• Dianggap bermakna jika nilai P < 0,05
3.7.10. Kerangka operasional
Kriteria inklusi Disfungsi Sistolik NT-proBNP
Sampel penelitian Penderita
disfungsi Ekokardiografi
Kriteria eksklusi Disfungsi Diastolik
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.1. HASIL PENELITIAN 4.1.1. Karakteristik populasi
Penelitian dilakukan pada bulan April sampai dengan Juni 2010 di RSUP H.
Adam Malik. Didapatkan 47 subyek yang memenuhi kriteria yang diikutkan dalam
penelitian selanjutnya dikelompokkan atas 2 kelompok, yaitu 23 (48,9%) orang
penderita disfungsi sistolik dan 24 (51,1%) orang penderita disfungsi diastolik.
Mempunyai perbedaan usia rata-rata yang tidak signifikan (p>0,05), tekanan darah
sistolik dan diastolik tidak berbedasignifikan (p>0,05), selanjutnya HR, KGD
adrandom dan Kreatinin ada perbedaan signifikan (p<0,05).
Tabel IV.1. Karakteristik Sampel
Karakteristik Disfungsi Sistolik (Mean ± SD) KGD ad random (mg%) 134,04±10,147 104,29±1717,414 0,0001* Kreatinin (mg%) 1,1996±0,07929 0,8671±0,15173 0,0001* * jika p < 0,05 dianggap berbeda bermakna
Ket :
Dari tabel IV.1. dapat dilihat bahwa tekanan darah, denyut jantung, Kadar gula
darah random dan kreatinin dijumpai lebih tinggi pada kelompok disfungsi sistolik
walaupun masih dalam batas normal. Hasil ini tidak diteliti lebih jauh karena kondisi
klinis termasuk nilai laboratorium abnormal yang dapat menimbulkan bias telah
dikeluarkan dari penelitian (kriteria eksklusi).
4.1.2. NT-proBNP dengan umur
Rentang umur subyek yang ikut dalam penelitian adalah 36 sampai 60 tahun
dengan usia rerata pada seluruh kelompok 52,955 ± 6,495 tahun. Dari tabel IV.1.
dapat dilihat rerata umur lebih tua dijumpai pada kelompok disfungsi diastolik
dibandingkan dengan kelompok disfungsi sistolik tetapi dengan uji t-independen
perbedaan umur pada kedua kelompok didapatkan tidak berbeda bermakna
(p=0,894).
4.1.3. NT-proBNP dengan jenis kelamin
Dari 47 subyek yang ikut dalam penelitian ini terdiri dari 31 (65,9%) orang
laki-laki dan 16 (34,1%) orang perempuan. Pada tabel IV.2. terlihat rerata nilai
NT-proBNP terhadap perempuan pada disfungsi sistolik lebih tinggi (3520,75±2508,994
pg/ml) dibandingkan pada laki-laki (2234,95±1103,372 pg/ml). Sebaliknya terlihat
Tabel IV.2. Hasil NT-proBNP berdasarkan jenis kelamin terhadap spectrum klinis
NT pro-BNP Disfungsi sistolik
Tabel IV.3Hubungan NT-proBNP dengan spectrum klinis disfungsi jantung
Variabel Disfungsi sistolik (Mean ± SD)
Disfungsi diastolik (Mean ± SD)
p
NT pro BNP (pg/ml) (b) 2458,57 ± 1450,109 216,58 ± 243,499 0,0001 *
Ket :
b : Uji t-independent * : Signifikan
2458
216
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
Sistolik Diastolik
NT pro BNP
Dari tabel IV.3 dapat dilihat bahwa ada perbedaan yang signifikan NTproBNP antara
Di Amerika Serikat kematian akibat penyakit jantung banyak dijumpai pada
kelompok umur 35-65 tahun (kelompok umur produktif) sedangkan gagal jantung
secara umum lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan
pada usia 40-75 tahun. Pada usia lebih dari 75 tahun tidak ada perbedaan insidensi
antara laki-laki dan perempuan. Prevalensi meningkat pada usia lanjut dan mengenai
± 10% pada populasi diatas usia 75 tahun.2, 5
Dari data karakteristik penelitian ini dijumpai rerata umur subyek pasien
disfungsi jantung adalah 52,955 ± 6,495 tahun dengan rentang umur 36-60 tahun
dimana mayoritas subyek adalah laki-laki (65,9%). Hasil mengenai umur dan jenis
kelamin pada penelitian ini tidak jauh berbeda dengan laporan atau penelitian
sebelumnya.
Sebagai penanda biokimia baru yang memberi harapan di bidang
kardiovaskuler, nilai normal NT-proBNP masih belum dapat ditetapkan sepenuhnya
karena bergantung pada metode pemeriksaan dan waktu pengambilan sampel.
Namun disebutkan konsentrasinya dapat dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin,
dimana cenderung meningkat pada umur yang lebih tua dan jenis kelamin
perempuan. Berbagai kondisi klinis seperti sindroma koroner akut, gagal ginjal dan
diabetes mellitus dapat juga meningkatkan konsentrasi peptide natriuretik jantung
termasuk NT-proBNP.24, 35, 36, 37
Pada penelitian ini, berbagai kondisi klinis dengan nilai laboratorium abnormal
yang dapat menyebabkan peningkatan nilai NT-proBNP seperti yang disebutkan
diatas dimasukkan dalam kriteria eksklusi untuk tidak menimbulkan bias pada hasil
(53,08 ± 5,233 tahun) dibandingkan dengan kelompok disfungsi sistolik (52,83 ±
7,756 tahun) namun secara statistik tidak dijumpai korelasi antara umur subyek
dengan nilai NT-proBNP.
Terlihat rerata nilai NT-proBNP terhadap perempuan pada disfungsi sistolik
lebih tinggi (3520,75 ± 2508,994 pg/ml) dibandingkan dengan laki-laki (2234,95 ±
1103,372 pg/ml). sebaliknya rerata nilai NT-proBNP terhadap perempuan pada
disfungsi diastolik lebih rendah (129,83 ± 142,231 pg/ml) dibandingkan pada laki-laki
(303,33 ± 295,507 pg/ml). Tetapi secara uji statistik tidak dijumpai perbedaan
bermakna nilai NT-proBNP berdasarkan jenis kelamin. Perbedaan ini mungkin
disebabkan jumlah sampel yang cukup kecil dalam penelitian ini dan distribusi jenis
kelamin yang tidak merata pada kedua kelompok disfungsi jantung.
Richards (1998) dan Cowie (2004) membuat batasan yang mungkin bisa
dianggap normal untuk nilai NT-proBNP yang direkomendasikan adalah 68-112
pg/ml. Konsentrasi cut-point NT-proBNP yang direkomendasikan di Eropa untuk
mendeteksi gagal jantung adalah 100 pg/ml untuk pria dan 150 pg/ml untuk wanita.
Di Amerika untuk kedua jenis kelamin ditetapkan 125 pg/ml. Salim dkk (2005) di
Jakarta mendapatkan median konsentrasi NT-proBNP pada orang dewasa normal
adalah 24,80 pg/ml (5,05-175,60 pg/ml). Studi ProBNP Investigation of Dyspnea in
the Emergency Department (PRIDE) menetapkan batasan normal untuk NT-proBNP
adalah cutpoint 300 pg/ml digunakan untuk menyingkirkan sesak nafas karena gagal
243,499 pg/ml dan 2458,57 ± 1450,109 pg/ml (tabel IV.3). Artinya terdapat
peninggian nilai NT-proBNP seiring dengan keparahan disfungsi jantungnya.
Penelitian ini juga didapatkan nilai cut off NT-proBNP adalah 587 pg/ml
dengan nilai sensitivitas 87,5% dan spesifisitas 87,0%.
Dengan median konsentrasi NT-proBNP pada gambaran klinis menurut
disfungsi diastolik dan disfungsi sistolik berturut-turut adalah 75,00 pg/ml dan
2715,00 pg/ml. Hasil ini sama dengan yang didapatkan berdasarkan Studi PRIDE,
Januzzi dkk mendapatkan hubungan antara NTproBNP dan Left ventricular Ejection Fraction (LVEF) pada pasien dengan gagal jantung akut. Konsentrasi NTproBNP
pada pasien gagal jantung akut dengan fungsi sistolik masih baik adalah 3070 pq/ml
dibandingkan pada pasien dengan penurunan fungsi sistolik yaitu 6536 pq/ml.45
Kemudian penelitian yang dilakukan oleh Richads dkk pada tahun 1998 terhadap 121 pasien infark miokard menunjukkan adanya hubungan antara ejeksi fraksi
ventrikel kiri (LVEF) dengan kadar NTproBNP selama 2-4 hari. Kadar optimal
NTproBNP yang menunjukkan ejeksi fraksi ventrikel kiri <50% adalah 145 pmol/L,
dengan nilai sensitivitas 71%. Spesifitas 69%, nilai prediksi positif 56% dan nilai
prediksi negatif 80%.Khusus pada kenaikan kadar NTproBNP 5x lipat (70 pmol/L
diatas normal maka nilai sensitivitas dan nilai prediksi negatif menjadi >90% untuk
LVEF < 50%.43
Studi ICON pada tahun 2006 telah menunjukkan kegunaan NT-proBNP
sebagai indikator prognostik jangka pendek pada pasien gagal jantung. Nilai
NT-proBNP diatas 5180 pg/ml merupakan prediktor bebas terkuat dari kematian dalam
nilai prediksi positif 19% dan nilai prediksi negatif 95%. 45 Fisher dkk menemukan
bahwa pasien gagal jantung kongestif dengan NT-proBNP diatas rata-rata memiliki
tingkat mortalitas 1 tahun sebesar 53% dibandingkan dengan 115 pada pasien
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. KESIMPULAN
1. Dijumpai peninggian nilai NT-proBNP yang sesuai dengan keparahan
disfungsi jantungnya.
2. Pada penelitian ini didapatkan nilai cut off NT-proBNP adalah 587 pg/ml
dengan nilai sensitifitas 87,5% dan spesifitas 87,0%.
5.2. SARAN
1. Pada penderita disfungsi jantung perlu dilakukan pemeriksaan NT-proBNP
untuk menilai tingkat keparahan klinis dan stratifikasi resiko sehingga
penatalaksanaannya menjadi lebih optimal
2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan subyek yang lebih besar dan
kelompok kontrol disertai dengan penilaian fungsi ventrikel kiri pada penderita
disfungsi jantung
3. Perlunya penelitian tentang NT-proBNP yang dihubungkan dengan berbagai
DAFTAR PUSTAKA
1. Francis GS, Gassler JP, Sonnenblick EH. Pathophysiology and Diagnosis of
Heart Failure. In: Fusler V, Alexander RW, O’Rourke RA (ed). The Heart 2005.
10th ed; 1: 655-85
2. Wikipedia. Heart Failure. Available from http://en.wikipedia.org/wiki/Heart Failure.
3. Stancheva N, Tisheva S, Jordanova V, et al. NT Pro BNP and HRV and Outcome
in Patients with Heart Failure with Reduced vs Preserved Systolic Function.
Journal of IMAB ; 1 : 89-94.
4. Hermann M, Muller S, Kindermann I, et al. Plasma B vitamins and their relation to
the severity of chronic heart failure. Am J Clin Nutr 2007;85: 117-23.
5. Levy D, Kenchaiah, Larson MG, Benjamin EJ, Kupka MJ, Kalon KL, Murabito JM,
Vasan RS. Long term Trends in the incidence and Survival; with Heart Failure. N
Engl J Med 2002;347:1397-1402
6. Hoobs FDR, Davis RC, Roalfe AK, Hare R, Davies MK, Kenkre JE. Reliability of
N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide Assay in Diagnosis of Heart Failure:
Cohort Study in Representative and High Risk Community Population. BMJ
2002;324:1498-1502.
7. Kalim H, Soerianata S, Karo-karo S, Idham I. Pedoman Tatalaksana Sindroma
Koroner Akut. Dalam: Pedoman Tatalaksana Penyakit Kardiovaskular di
Indonesia. PERKI 2003;333-92.
8. McCullough PA, Duc P, Omland T, et al. B-type natriuretic peptide and renal
function in the diagnosis of heart failure: an analysis from the Breathing Not
Properly Multinational Study. Am J Kidney Dis 2003;41:571-9
9. Gremmeler B, Kunert M, Schleiting H, et al. Relation between-terminal pro-brain
natriuretic peptide values invasively measured left ventricular hemodynamic
11. Cardarelli R, Lumicao TG. B-type natriuretic Peptide: A Review of its diagnostic,
prognostic and therapeutic monitoring value in heart failure for primary care
physician. J Am Board Fam Pract 2003;16:327-33.
12. Institute for Clinical System Improvement Technology Assessment Report: B-type
Natriuretic Peptide (BNP) for the Diagnosis and Management of Congestive Heart
Failure. 2005 August. Accessed Aug 14, 2009. Available at URL address:
http://www.icsi.org/index.asp
13. Kragelund C, Gronning B, Kober L, Hildebrandt P, Steffensen R. N-terminal
pro-B-type natriuretic peptide and long term mortality in stable coronary heart disease.
N Engl J Med 2005;352:666-75
14. de Denus S, Pharand C, Williamson DR. Brain natriuretic peptide in the
management of heart failure. The versatile neurohormone. Chest
2004;125:652-68.
15. Suryaatmadja M. Perkembangan terkini B-type Natriuretic Peptide (BNP) petanda
biokimia gagal jantung. Dalam: Suryaatmadja M, editor. Pendidikan
berkesinambungan patologi klinik 2004. Jakarta. Departemen Patologi Klinik FK
UI. 2004:157-71.
16. Institute for Clinical System Improvement. Health care guidelines: Heart Failure in
adults. Updated 2004 Feb. Accessed Aug 14, 2009. Available at URL address:
http://www.icsi.org/index.asp
17. Krauser DG, Lloyd-Jones DM, Chae CU, et al. Effect of Body Mass Index on
Natriuretic Peptide Levels in Patients with Acute Congestive Heart Failure: A
ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE)
substudy. Am Heart J 2005;149:744-50.
18. Anwaruddin S, Llyod-Jones DM, Baggish A, et al. Renal function, Congestive
Heart Failure and Aminoterminal pro-brain Natriuretic Peptide Measurement:
Results from the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department
(PRIDE) Study. J Am Coll Cardiol 2006;47:91-7.
19. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides. N Engl J Med
20. Cowie MR, Jourdain P, Maisel A, et al. Clinical application of B-type natriuretic
peptide (BNP) testing. Eur Heart J 2003;24:1710-8
21. Redfield MM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, et al. Plasma brain natriuretic peptide
concentration: impact of age and gender. J Am Coll Cardiol 2002;40:976-82
22. Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA et al. Differential expression of cardiac
biomarkers by gender in patients with unstable angina/non ST elevation
myocardial infarction. A TACTICS-TIMI 18 substudy. Circulation 2004;109:580-6
23. Felker GM, Peterson JW, Mark DB. Natriuretic peptides in the diagnosis and
management of heart failure. CMAJ 2006; 175(6): 611-7
24. Mukoyama M, Nakao K, Saito Y, et al. Increase Human Brain Natriuretic Peptide
in Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1990;323:757-8.
25. Januzzi JL, Van Kimmenade R, Lainchbury J, Bayes-Genis A, Pinto Y, Richards
AM. NT-proBNP testing for diagnosis and short term prognosis in acute
congestive heart failure: An international pooled analysis of 1256 patients – the
International Collaborative of NT-proBNP (ICON) study. Eur Heart J
2006;27(3):330-7
26. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure.
European Society of Cardiology. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of
Chronic Heart Failure. European Heart J 2001;22:1527-60
27. Richards AM, Nicholls MG, Yandle TG et al. Plasma N-terminal pro-brain
natriuretic peptide and adrenomedulin: new neurohormonal predictors of left
ventricular function and prognosis after myocardial infarction. Circulation
1998;97:1921-9
28. Bulwer BE, Shamshad F, Solomon SD. Clinical Utility of Echocardiography. In:
Solomon SD (ed). Essential Echocardiography. 1st ed. Humana Press, New
Jersey. 2007. 71-8
30. Mukoyama M, Nakao K, Saito Y, et al. Increase Human Brain Natriuretic Peptide
in Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1990;323:757-8.
31. Braunwald E. Heart Failure and Cor Pulmonale. In: Kasper DI, Fauci AS, Longo
DL (ed). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2005. 16th ed:1367-77.
32. Jackson G, Gibbs CR, Davies MK, Lip GYH. ABS of Heart Failure:
Pathophysiology. BMJ 2000;320:167-70.
33. Fischer C, et al. NT proBNP Predict Prognosis in Patient with Chronic Heart
Failure. Heart 2003;89:879-81
34. Anwaruddin S, Lloyd-Jones DM, Baggish A, et al. Renal function, congestive
heart failure, and amino-terminal pro-brain natriuretic peptide measurement:
results from the proBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department
(PRIDE) Study. J Am Coll Cardiol 2004;47:91-7
35. Mayoclinic. Heart Failure. Available from: http://www.mayoclinic.com/ health/
Heartfailure/DSooo61/dsection7
36. Medline Plus. Heart Failure. Available from: http://www.nlm.nih.gov/
medlineplus/ency/article/00158.htm
37. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guidelines Update for the
Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. A Report of the
American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on
Practical Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for
Evaluation and Management of Heart Failure). Circulation 2005;112:e154-e235.
38. Doughty RN, White HD. Epidemiology of Heart Failure. In: Baliga RR, Pitt B,
GIvertz MM, (ed). Management of Heart Failure. Springerlink. 2008. 1st ed. 1-12.
39. Jessup M, Brozena S. Medical Progress: Heart Failure. N Engl J Med
2003;348:2007-18.
40. Betti I, Castelli G, Barchielli A, et al. The Role of N-terminal PRO- Brain Natriuretic
Peptide and Echocardiography for Screening Asymptomatic Left Ventricular
Dysfunction in a Population at High Risk for Heart Failure. The PROBE-HF Study.
Journal of Cardiac Failure2009; 15 (5): 377-384.
41. de Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type natriuretic Peptide in
42. Hall C. Essential biochemistry and physiology of NT-proBNP. Eur J Heart Fail
2004;6:257-60.
43. Figal DA, Domingo M, Casas T, et al. Usefulness of clinical and NT-pro BNP
Monitoring for prognostic guidance in destabilized heart failure outpatients.
European Heart Journal 2008: 1-8.
44. Apple FS, Panteghini M, Ravkilde J, et al. Quality specifications for B-type
natriuretic peptide assays. Clinical Chemistry 2005;51:486-93.
45. Talwar S, Squire IB, Downi PF, Davies JE, Ng LL. Plasma N terminal pro-brain
natriuretic peptide and cardiotrophin-1 raised in unstable angina. Heart
2000;84:421-4.
46. Choi EY, Kwon HM, Yoon YW, Kim D, Kim HS. Assessment of extent of
myocardial ischemia in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome
using serum B-type natriuretic peptide level. Yonsei Med J 2004;45:255-62.
47. Goetze JP, Christoffersen C, Perko M, et al. Increased cardiac BNP expression
associated with myocardial ischemia. FASEB J 2003;17:1105-7
48. Pemberton CJ, Yandle TG, Rademaker MT, Charles CJ, Aitken GD, Espiner EA.
Amino-terminal proBNP in ovine plasma: evidence for enhanced secretion in
response to cardiac overload. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1998;275:1200-8
49. Bulwer BE, Shamshad F, Solomon SD. Clinical Utility of Echocardiography. In:
Solomon SD (ed). Essential Echocardiography. 1st ed. Humana Press, New
