Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Kevin Imansyah Harahap
Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 7 November 1994
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sei Mencirim No.26 Medan
Orang Tua :
- Ayah : dr. Syahbuddin Harahap, Sp.B
- Ibu : Umi Kalsum
Riwayat Pendidikan : 1. TK Sarah School Medan (1999-2000)
2. SD Harapan 1 Medan (2000-2006)
3. SMP Harapan 1 Medan (2006-2009)
4. SMA Harapan 1 Medan (2009-2012)
5. Fakultas Kedokteran USU (2012-Sekarang )
Riwayat Organisasi : 1. Anggota Divisi Humas SCORA PEMA FK
USU 2014/2015.
2.Ketua Acara Hari AIDS Sedunia SCORA
PEMA FK USU 2014.
3. Anggota Seksi FK Talent PORSENI FK USU
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Hubungan Intensitas Nyeri dengan Tingkat Kecemasan pada Penderita Nyeri Punggung Bawah Kronis di RSUP H. Adam Malik
Salam Sejahtera Bapak/Ibu Yth,,
Saya, Kevin Imansyah Harahap, mahasiswa semester VI dari Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini saya sedang melakukan
penelitian yang berjudul “Hubungan Intensitas Nyeri dengan Tingkat Kecemasan pada Penderita Nyeri Punggung Bawah Kronis di RSUP H. Adam Malik” yang menyangkut masalah tingkat kecemasan dengan intensitas nyeri pada penderita nyeri punggung bawah yang berobat jalan di Poliklinik
Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan.
Nyeri Punggung bawah digambarkan sebagai nyeri dan
ketidaknyamanan.Terlokalisir di daerah punggung bagian bawah, di masyarakat
nyeri punggung bawah tidak mengenal umur, jenis kelamin, pekerjaan, maupun
status sosial. Penelitian menunjukan 70-85% dari populasi akan menderita nyeri
punggung bawah yang dapat terjadi setiap saat dalam hidup seseorang.
Kecemasan adalah hal wajar yang pernah dialami oleh setiap
manusia.Kecemasan suatu perasaan yang sifatnya umum, dimana seseorang
merasa ketakutan/kehilangan kepercayaan diri yang tidak jelas maupun wujudnya.
Keadaan yang menggoncangkan karena adanya ancaman terhadap kesehatan juga
dapat di sebut kecemasan
Bapak/Ibu Yth. Akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini. Untuk
Jelasnya, Bapak/Ibu akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:
1. Bapak/Ibu akan diminta untuk mengisis kuesioner yang terdiri dari 2 buah
kuesioner, yaitu yang menilai tentang tingkat kecemasan dan intensitas nyeri.
2. Pengisian kuesioner tersebut akan memakan waktu 15-20 menit. didapatkan
hanya akan digunakan dalam penelitian ini dan tidak akan disebar untuk
Demikianlah penjelasan ini saya sampaikan.Setelah memahami berbagai
hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Anda mengisi lembar persetujuan
setelah penjelasan (PSP) yang telah saya persiapkan.Atas partisipasi dan
kesediaan Anda, saya ucapkan terima kasih.
Medan, ________________ 2015
Peneliti,
Kevin Imansyah Harahap
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT)
__________________________________________________________________
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian :
Judul Penelitian : “Hubungan Intensitas Nyeri dengan Tingkat Kecemasan
pada Penderita Nyeri Punggung Bawah Kronis di RSUP H.
Adam Malik”.
Nama Peneliti : Kevin Imansyah Harahap
Institusi : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Maka dengan ini saya menyatakan bahwa saya memahami penjelasan
secara lengkap dan secara sukarela dan tanpa paksaan bersedia ikut serta dalam
penelitian tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Medan, ……… 2015
Responden,
(______________________)
Lampiran 4
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN INTENSITAS NYERI DENGAN TINGKAT KECEMASAN PADA PENDERITA NYERI PUNGGUNG BAWAH KRONIS DI RSUP H.
ADAM MALIK
DATA DIRI RESPONDEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Riwayat Penyakit :
Terdahulu
Alamat :
No. HP: :
PETUNJUK PENGISIAN
Berikut ini adalah kuesioner skala kecemasan yang terdiri dari 14 buah
pernyataan.Kuesioner kedua adalah kuesioner skala nyeri yang terdiri dari 15
pernyataan. Baca dan pahami dahulu setiap pernyataan lalu berilah tanda silang
(X) pada pernyataan yang paling sesuai dengan Anda rasakan, pada salah satu
Hammilton Anxiety Rating Scale
SKOR : 0:tidak ada 2:sedang 4:berat sekali 1:ringan 3:berat
No. PERNYATAAN 0 1 2 3 4
1. Perasaan Ansietas
-Cemas
-Firasat Buruk
-Takut Akan Pikiran Sendiri
-Mudah Tersinggung
2. Ketegangan
-Merasa Tegang
-Lesu
-Tak Bisa Istirahat Tenang
-Mudah Tekejut
-Pada Orang Asing
-Ditinggal Sendiri
-Pada Binatang Besar
-Pada Keramaian Lalu Lintas
-Pada Kerumunan Orang Banyak
4. Gangguan Tidur
-Sukar Masuk Tidur
-Terbangun Malam Hari
-Bangun dengan Lesu
-Banyak Mimpi-Mimpi
-Mimpi Buruk
-Mimpi ketakutan
5. Gangguan Kecerdasan
-Sukar konsentrasi
-Daya ingat Buruk
6. Perasaan Depresi
-Hilangnya Minat
-Berkurangnya Kesenangan Pasda Hobi
-Sedih
-Bangun Dini Hari
-Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7. Gejala Somatik (otot)
-Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
-Kaku
-Kedutan Otot
-Gigi Gemerutuk Suara Tidak Stabil
8. Gejala Somatik (Sensorik)
-Tinitus
-Penglihatan Kabur
-Muka Merah atau Pucat
-Merasa Lemah Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala Kardiovaskuler
-Takhikardia
-Berdebar
-Nyeri di Dada
-Denyut Nadi Mengeras
-Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau
-Detak Jantung Menghilang(Berhenti
Sekejap)
10. Gejala Respiratori
-Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
-Perasaan Tercekik
-Sering Menarik Napas
-Napas Pendek/Sesak
11. Gejala Gastrointestinal
-Sulit Menelan
-Perut Melilit
-Gangguan Pencernaan
-Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
-Perasaan Terbakar di Perut
-Rasa Penuh atau Kembung
-Mual
-Muntah
-Buang Air Besar Lembek
-Kehilangan Berat Badan
-Sukar Buang Air Bear(Konstipasi)
12. Gejala Urogenital
-Sering Buang Air Kecil
-Tidak Dapat Menahan Air Seni
-Amenorrhoe
-Menorrhgia
-Menjadi Dingin (Frigid)
-Ejakulasi Praecocks
-Ereksi Hilang
-Impotensi
13. Gejala Otonom
-Muka Merah
-Mudah Berkeringat
-Pusing, Sakit Kepala
-Bulu-Bulu berdiri
14. Tingkah Laku Pada Wawancara
-Gelisah
-Tidak Tenang
-Jari Gemetar
-Kerut Kening
-Muka Tegang
-Tonus Otot Meningkat
-Napas Pendek dan Cepat
-Muka Merah
Total Skor
Total Skor:
0-13 = tidak ada kecemasan
14-17 = kecemasan ringan
18-24 = kecemasan sedang
SHORT FORM MCGILL
3. Menikam (Seperti Pisau)
4. Tajam (Seperti Silet)
5. Keram
11. Mencabik Cabik
12. Menakutkan
13. Melelahkan
14. Memualkan
15. Menghukum-Kejam
Tidak ada Nyeri Nyeri paling berat
Intensitas Nyeri Sekarang (PPI)
0 Tidak Ada Nyeri
1 Nyeri Ringan
2 Tidak Nyaman
3 Mencemaskan
4 Menyeramkan
Lampiran 7
NO UMUR
JENIS
KELAMIN SUKU SENSORI AFEKTIF
TINGKAT
KECEMASAN DIAGNOSIS VAS
Lampiran 8
ANALISIS SPSS
FREQUENCY TABLE
SUKU
Frequency Percent
Valid
Frequency Percent
Valid
Frequency Percent Valid Percent
KategoriUmur
Frequency Percent
Valid
CORRELATION TEST TABLE
Correlations
VAS TINGKAT KECEMASAN
VAS Pearson
Correlation 1 .640
**
NORMALITY TEST TABLE
STATISTIK KARAKTERISTIK NYERI Statistics
VAS SENSORI AFEKTIF
N Valid 34 34 34
Missing 0 0 0
Mean 5.712 4.35 1.38
Std. Deviation 1.9837 3.558 1.792
Range 6.8 14 6
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
VAS .110 34 .200* .955 34 .175
TINGKAT
KECEMASAN .102 34 .200
* .979 34 .725
