Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Andrew Timanta Brahmana
Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 07 Desember 1994
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jln. Sei Batang Serangan no 77, Medan
Riwayat Pendidikan : 1. SD Santo Antonius 1 Medan (2000 -2006)
2. SMP Sutomo 1 Medan (2006 – 2009)
3. SMA Sutomo 1 Medan (2009 – 2012)
4. Fakultas Kedokteran USU (2012)
Riwayat Pelatihan : -
Riwayat Organisasi : -
Lampiran 2
KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)
Tanggal : ………
Nama : ………
Tanggal Lahir : ………
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah ini mengganggu tidur anda?
Tidak
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak
berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini
c) Terbangun untuk ke kamar mandi
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa
e) Batuk atau mengorok
f) Kedinginan dimalam hari
g) Kepanasan dimalam hari
h) Mimpi buruk
i) Terasa nyeri
j) Alasan lain ………
6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika melakukan
aktifitas disiang hari
Tidak antusias
Kecil Sedang Besar
8 Seberapa besar antusias anda ingin menyelesaikan
masalah yang anda hadapi
baik kurang
9 Pertanyaan preintervensi : Bagaimana kualitas tidur
anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan postintervensi : Bagaimana kualitas tidur
Lampiran 3
Kuesioner Short Form McGill
Nama Pasien: Tanggal
Intensitas Nyeri Sekarang (PPI)
0 Tidak Ada Nyeri
1 Nyeri Ringan
2 Tidak Nyaman
3 Mencemaskan
4 Menyeramkan
Lampiran 4
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Salam sejahtera,
Saya Andrew Timanta, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara angkatan tahun 2012. Sehubungan dengan persyaratan
penyelesaian studi saya untuk memperoleh gelar sarjana kedokteran, saat ini saya
sedang melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Intensitas Nyeri dengan
Insomnia pada Pasien Nyeri Punggung Bawah Kronis di RSUP Haji Adam
Malik”.
Pada penelitian ini, saya akan memberikan beberapa pertanyaan melalui
kuesioner yang berhubungan dengan Insomnia dan Intensitas Nyeri. Oleh karena
itu, saya memohon kesediaan Saudara untuk mengisi data identitas dan menjawab
setiap pertanyaan tersebut. Partisipasi Saudara dalam penelitian ini bersifat
sukarela dan tanpa paksaan apapun. Bagi Saudara yang bersedia, mohon untuk
mengisi lembar persetujuan yang tertera di halaman berikutnya. Setiap data yang
Saudara berikan adalah rahasia, tidak akan disebarluaskan, dan hanya akan
digunakan untuk mendukung penelitian.
Demikian lembar penjelasan ini saya buat. Atas perhatian Saudara, saya
ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Andrew Timanta Brahmana
Lampiran 5
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (Informed Consent)
Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang
penelitian yang berjudul:
“Hubungan Intensitas Nyeri dengan Insomnia pada Pasien Nyeri Punggung Bawah Kronis di RSUP Haji Adam Malik Medan”
Saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bersedia dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Demikian surat persetujuan ini saya buat
dengan penuh tanggung jawab agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Medan, 2015
Yang membuat pernyataan,
Lampiran 7
DATA INDUK NO Usia Jenis
Kelamin Suku Diagnosis
15 49 Wanita Batak spondylosis
lumbalis D3 3 tahun 7 4 7 1
16 34 Pria Jawa HNP D3 1.5
tahun 6 6 7 0
17 61 Wanita Karo Trauma SMA 5 tahun 15 9 6 8
18 58 Pria Karo HNP S1 7 bulan 15 5 1 0
19 53 Wanita Melayu spondylosis
lumbalis SD 5 tahun 9 5 12 5
20 73 Wanita Karo spondylosis
lumbalis SD 1 tahun 14 6 6 2
21 70 Wanita Batak spondylosis
lumbalis SMP
10
Lampiran 8
JENIS KELAMIN
Frequency Percent Valid
Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
PSQIscore .188 21 .052 .924 21 .103
VAS .167 21 .129 .952 21 .366
a. Lilliefors Significance Correction
Statistics
VAS SENSORIK AFEKTIF
N Valid 21 21 21
PSQIscore VAS
PSQIscor e
Pearson
Correlation 1 .448
KATEGORI UMUR
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative Percent
Valid
1 2 9.5 9.5 9.5
2 3 14.3 14.3 23.8
3 2 9.5 9.5 33.3
4 6 28.6 28.6 61.9
5 8 38.1 38.1 100.0
Total 21 100.0 100.0
Sig. (1-tailed) .021
N 21 21
VAS Pearson
Correlation .448
*
1
Sig. (1-tailed) .021
N 21 21
