LINGKUNGAN DENGAN KEJADIAN KELUHAN GANGGUAN KULIT
PADA PASIEN DI RUMAH SAKIT JIWA PEMERINTAH PROVINSI
SUMATERA UTARA TAHUN 2016
Kota : Medan
Kecamatan : Medan Tuntungan
Alamat : Jl. Let. Jend. Jamin Ginting S Km. 10,5, Jl. Tali Air No. 21 Medan
Tanggal Pengamatan : / /2016
IDENTITAS RESPONDEN
1. No Responden : 2. Nama Pasien : 3. Jenis Kelamin : 4. Umur Pasien : 5. Lama Pasien dirawat :
6. Ruangan :
LEMBAR OBSERVASI PERSONAL HYGIENE PASIEN DI RUMAH SAKIT
NO PERTANYAAN
a. Pasien mandi setiap hari
b. Pasien mandi dengan air lalu menggosok kulit kemudian seluruh tubuh disiram dengan air sampai bersih
c. Pasien menggunakan sabun sendiri
2
Kebersihan Tangan dan Kuku
a. Pasien mencuci tangan dengan air mengalir kemudian dikeringkan dengan lap
b.Pasien memotong kuku seminggu sekali c.Pada saat mandi pasien menyikat kuku
3
Kebersihan Pakaian
a. Pasien mengganti baju setiap hari
b. Pasien menjemur pakaian yang di cuci di bawah sinar matahari
c. Pasien mengganti baju setelah berkeringat
4
Kebersihan Handuk
a. Pasien menggunakan handuk sendiri b.Pasien menjemur handuk setelah dipakai
c.Keadaan handuk pasien kering pada saat digunakan
5
Kebersihan Tempat Tidur dan Sprei
a. Pasien mengganti sprei 2 minggu sekali
b. Sprei yang pasien gunakan sebelum tidur sudah dibersihkan terlebih dahulu
LEMBAR OBSERVASI KELUHAN GANGGUAN KULIT
RUMAH SAKIT JIWA PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
NO PERTANYAAN
PILIHAN JAWABAN
YA TIDAK
1 Apakah dalam satu bulan ini pasien pernah mengalami:
a. kulit terasa gatal dengan frekuensi yang berulang-ulang
b. adanya bercak-bercak kemerahan pada kulit c. adanya bentol-bentol pada kulit
d. adanya ruam-ruam pada kulit e. adanya kulit bersisik
LEMBAR OBSERVASI SANITASI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT JIWA
Menurut Kepmenkes RI No. 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
No SANITASI LINGKUNGAN
PENGAMATAN
YA TIDAK
1 Penyediaan Air Bersih
A. Tersedia air bersih dan tersedia air minum sesuai dengan kebutuhan
B. air tidak berasa, tidak berwarna, tidak berbau C. Sumber air tanah/PDAM
D. Penampungan air/bak dibersihkan sekali seminggu E. Penampungan air/bak tertutup dan tidak bocor 2 Jamban (Sarana Pembuangan Kotoran)
A. Menggunakan jamban leher angsa B. Toilet terpisah untuk pria/wanita
C. Toilet terpisah untuk karyawan/perawat/dokter dengan pasien
D. Tersedia pada setiap ruangan
E. Rasio toilet dengan tempat tidur pasien 1 : 10 3 Sarana Pembuangan air Limbah (SPAL)
B. Saluran tertutup dan kedap air C. Di alirkan ke saluran kota D. Saluran air limbah lancar
E. Dilakukan pengolahan melalui instalasi pengolahan air limbah (IPAL)
4 Sarana Pembuangan Sampah A. Tempat sampah tertutup
B. Tempat sampah kedap air dan tahan karat C. Sampah berserakan di depan ruangan
