LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Salam Sejahtera,
Saya Irfan Julio Nasution, mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Tingkat Stres dengan Siklus Menstruasi pada Pegawai Bank XXX di Medan dan Dosen Departemen Pre-Klinis FK USU”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adakah hubungan antara stress dengan siklus menstruasi yang tidak teratur. Saya mengharapkan keikutsertaan dan kerjasama dari Saudari untuk memberikan jawaban yang sebenar-benarnya dalam penelitian ini.
Jawaban yang Saudari berikan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian ini dan tidak akan disalahgunakan untuk maksud-maksud lain. Identitas
Saudari akan tetap dirahasiakan dan tidak akan dipublikasikan. Keikutsertaan Saudari dalam penelitian ini sangat saya harapkan. Partisipasi Saudari bersifat bebas dan tanpa ada paksaan. Saudari berhak untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun. Demikian penjelasan ini saya sampaikan.
Atas partisipasi dan kesediaan Saudari, saya ucapkan terima kasih.
Medan, 2016
INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti (Irfan Julio Nasution) secara terperinci dan jelas tentang penelitian “Hubungan Tingkat Stres dengan Siklus Menstruasi pada Pegawai Bank XXX di Medan dan Dosen Departemen Pre-Klinis FK USU”, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia diikutsertakan dalam penelitian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 2016
( )
LAMPIRAN 2
A. IDENTITAS dan DATA IMT
1. Usia : ... tahun 2. Tinggi badan : ... m 3. Berat badan : ... kg
4. IMT : ... kg/m2 B. SIKLUS MENSTRUASI
1. Frekuensi siklus menstruasi Saudari dalam 3 bulan terakhir (jarak antara mulai menstruasi dengan mulainya menstruasi selanjutnya?
a.<24 hari
b.24-35 hari c.>35 hari
2. Berapa hari lama menstruasi Saudari? a.<3 hari
b.3-7 hari c.>7 hari C. DATA PELENGKAP
1. Apakah Saudari memiliki penyakit hormonal atau kelainan ginekologi (seperti mioma, polip, dll)?
a.Ya, ... (sebutkan) b.Tidak
TES DASS
Petunjuk Pengisian
Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman Ibu/Saudari dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu:
0 : Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah.
1 : Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang kadang.
2 : Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau lumayan sering.
3 : Sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali.
Selanjutnya, Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk menjawab dengan cara
memberi tanda silang (X) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan
pengalaman Bapak/Ibu/Saudara selama satu minggu belakangan ini. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah, karena itu isilah sesuai dengan keadaan diri Bapak/Ibu/Saudara yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam pikiran Bapak/Ibu/ Saudara.
No PERNYATAAN 0 1 2 3
1 Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-hal sepele.
2 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi. 3 Saya merasa sulit untuk bersantai.
4 Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal.
5 Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk merasa cemas.
6
Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar ketika mengalami penundaan (misalnya: kemacetan lalu lintas, menunggu sesuatu).
7 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung. 8 Saya merasa sulit untuk beristirahat.
9 Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah.
10 Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat saya kesal.
11 Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan terhadap hal yang sedang saya lakukan.
12 Saya sedang merasa gelisah.
13 Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan. 14 Saya menemukan diri saya mudah gelisah.
LAMPIRAN 3
CURRICULUM VITAE
I. Data Pribadi
Nama : Irfan Julio Nasution Tempat/Tanggal Lahir : Kisaran, 3 Juli 1995 Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Damar III No.16, Kec. Medan Timur
Telepon : 085296993309
Nama Orangtua : dr. Indra Noor Nasution Soelinda Arfan
II. Riwayat Pendidikan
1. TK Swasta Diponegoro Kisaran : 1999-2001 2. SD Swasta Diponegoro Kisaran : 2001-2007 3. SMP Swasta Diponegoro Kisaran : 2007-2010
4. SMA Negeri 1 Medan : 2010-2013
5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara : 2013-sekarang
III. Riwayat Organisasi
LAMPIRAN 4
MASTER DATA
Responden Tingkat Stres Ritme Haid Durasi Haid
28 1 3 3
Tingkat Stres: Siklus Menstruasi: Durasi Menstruasi:
0= Normal 1= Polimenorea 1= Hipomenorea
1= Mild 2= Normal 2= Normal
LAMPIRAN 5
Statistics
Tingkat Stres Siklus Menstruasi Durasi Menstruasi
N Valid 43 43 43
Missing 0 0 0
TingkatStres
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent Siklus Menstruasi *
TingkatStres 43 100.0% 0 0.0% 43 100.0%
SiklusMenstruasi * TingkatStres Crosstabulation
Count
TingkatStres Total
DurasiMenstruasi * TingkatStres Crosstabulation
Count
TingkatStres Total
