DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Faisal Adam
Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 04 November 1992
Alamat : Jl. Sei Bahorok No. 34 Medan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Riwayat Pendidikan :
1. Taman Kanak-Kanak Perwanis Medan (1997-1998) 2. Sekolah Dasar Kemala Bhayangkari 1 Medan (1998-2004) 3. Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Medan (2004-2007) 4. Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Medan (2007-2010)
Riwayat Organisasi :
1. Anggota Divisi Dana dan Usaha PHBI FK USU (2010-2011)
2. Anggota Departemen Pengabdian Masyarakat Pema FK USU (2010-2011) 3. Anggota Divisi HBI PM PHBI FK USU (2011-2012)
4. Anggota Divisi Mahasiswa Internasional Pema FK USU (2011-2012) 5. Anggota Divisi Jurnal Score Pema FK USU 2011-2012
6. Sekretaris Umum Kumpulan Aspirasi Mahasiswa (KAM) Rabbani (2011-2012)
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail: komet_fkusu@yahoo.com
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap anda :
Faisal Adam
Alamat (harap ditulis dengan lengkap) : Jalan Sei Bahorok No. 34 Medan
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain : 087867023651
Alamat lain yang dapat dihubungi : Jalan Sei Bahorok No. 34 Medan
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain : 087867023651
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) : Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan 20155
Judul Penelitian :
Karakteristik neuropati pada penderita diabetes melitus tipe 2 di
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
penderita Non Penderita Hewan
2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda :__200___(orang/ekor/lain-lain)*
3. Keterangan: Data pasien diambil dari rekam medik divisi Endokrinologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik Medan.
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk setiap subjek : 5-10 (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).
Angka kejadian penyakit diabetes melitus tipe 2 disertai komplikasi neuropati diabetik cukup tinggi, yakni mencapai 60%. Karena itu, penulis tertarik untuk meneliti karakteristik neuropati pada diabetes melitus tipe 2 sebagai bahan informasi bagi masyarakat agar terhindar dari neuropati sebagai komplikasi diabetes melitus yang progresif.
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini : Tidak ada
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?. Jika tidak , sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadapa manusia ( berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan(frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan! Dilakukan pencatatan data yang terdapat pada rekam medik
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya). Tidak ada
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
Tidak ada
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.
Tidak ada karena penelitian hanya menggunakan rekam medik
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
Pasien dipilih melalui rekam medik dengan metode total sampling
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek tersebut?. Jiak terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan!
Tidak ada karena penelitian hanya menggunakan rekam medik
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang benar) :
a. hubungan dokter – pasien b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan - anak buah d. Mitra
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada!
Pencatatan berdasarkan nomor urut rekam medik
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
Penelitian dilakukan menggunakan data dari rekam medik dan tidak ada kontak langsung dengan pasien.
17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu) a. Ya
b. tidak
Medan, 31 Agustus 2013
Mengetahui, Menyatakan :
Dosen Pembimbing, Peneliti Utama
(__________________________) (_____________________) (dr. Melati Silvanni Nst, Sp.P.D.) (Faisal Adam)
Kode
(Tahun) Status Pekerjaan Gejala Neuropati Lokasi
1 L 50 Pegawai Negri Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
2 L 47 Pekerja Lepas
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Kaki
6 L 38 Pegawai Swasta
7 L 45 Petani Rasa Terbakar Telapak Kaki
8 P 52
Ibu Rumah Tangga
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Kaki
9 P 64
Ibu Rumah
Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
10 L 67 Petani
Tangga Rasa Terbakar Telapak Tangan
16 P 63
Ibu Rumah
Tangga Paralisis Wajah Wajah
17 L 57 Pegawai Negri Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
18 L 54 Wiraswasta Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
19 P 35 Pegawai Swasta Hilang Refleks Patella Patella
20 L 45 Pegawai Swasta
21 L 47 Petani
22 P 37
Ibu Rumah Tangga
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Tangan
23 P 53
Ibu Rumah
Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
24 L 59 Wiraswasta
Cahaya
26 P 68
Ibu Rumah
Tangga Rasa Terbakar Telapak Kaki
27 L 34 Pegawai Swasta Disfungsi ereksi Penis
28 L 63 Pensiunan
29 P 55 Petani
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Tangan
30 P 68
41 L 54 Pegawai Negri Rasa Terbakar Telapak Tangan
42 P 67 Tidak Bekerja
43 L 64 Tidak Bekerja
44 L 57 Petani Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
45 P 62 Pensiunan
46 P 77 Tidak Bekerja Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
47 L 69 Pensiunan
48 P 67
Ibu Rumah
Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
49 P 65
Ibu Rumah
Tangga Hilang Refleks Patella Patella
50 L 53 Petani Rasa Terbakar Telapak Tangan
51 L 38 Pegawai Swasta
52 L 42 Pekerja Lepas
53 P 53
Ibu Rumah
Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
54 L 57 Wiraswasta
57 L 35 Pegawai Negri Disfungsi ereksi Penis
58 L 54 Wiraswasta
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Kaki
59 P 62 Petani
60 L 68 Tidak Bekerja
61 P 65
Ibu Rumah Tangga
62 P 78 Pensiunan Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
63 L 40 Wiraswasta Disfungsi ereksi Penis
64 P 64 Pensiunan Hiperestesi Telapak Tangan
65 P 27 Petani Rasa Terbakar Telapak Kaki
66 P 29 Pegawai Swasta
67 L 48 Wiraswasta Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
68 P 34
Ibu Rumah Tangga
69 P 72
Ibu Rumah
Tangga Rasa Terbakar Telapak Tangan
70 P 77 Pensiunan
71 L 46 Petani Hilang Refleks Patella Patella
72 L 50 Wiraswasta Rasa Terbakar Telapak Kaki
73 P 48
Ibu Rumah
Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
74 L 65 Pensiunan
75 L 56 Wiraswasta Hilang Refleks Patella Patella
76 P 58 Wiraswasta
Tangga Paralisis Wajah Wajah
81 P 54
Ibu Rumah Tangga
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Kaki
82 P 69
Ibu Rumah
Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
83 L 56 Petani Hilang Refleks Patella Patella
85 P 62
Ibu Rumah Tangga
86 L 46 Pegawai Negri
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Tangan
87 P 73 Tidak Bekerja
Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
94 L 70 Wiraswasta
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Kaki
95 P 59
97 L 60 Wiraswasta Hiperestesi Telapak Tangan
98 P 54
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Kaki
101 P 51
Ibu Rumah Tangga
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Kaki
102 L 56 Nelayan
103 L 58 Pekerja Lepas
104 L 54 Wiraswasta Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
105 L 45 Pegawai Negri Hiperestesi Telapak Kaki
106 P 47 Pegawai Negri
107 P 52
Ibu Rumah Tangga
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Tangan
108 L 42 Pegawai Negri
Penurunan Respon
Cahaya Mata
109 P 72 Tidak Bekerja
111 P 56
Ibu Rumah
Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
112 P 66
Ibu Rumah
Tangga Hilang Refleks Patella Patella
113 L 67 Wiraswasta Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
114 P 54 Petani
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Tangan
120 L 57 Wiraswasta Hiperestesi Telapak Kaki
121 P 45 Pegawai Negri
122 P 46 Petani
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Kaki
123 P 43 Petani Hiperestesi Telapak Kaki
124 L 65 Pensiunan
125 L 41 Pegawai Negri Hilang Refleks Patella Patella
126 L 63 Wiraswasta Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
127 P 50
Ibu Rumah
Tangga Hiperestesi Telapak Tangan
128 L 70 Wiraswasta
132 L 58 Wiraswasta Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
133 L 53 Wiraswasta Paralisis Wajah Wajah
134 P 65 Petani
135 P 47
Ibu Rumah
136 L 67 Wiraswasta Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
137 L 45 Nelayan
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Kaki
138 P 57 Pensiunan
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Kaki
142 P 43 Pegawai Negri Hilang Refleks Patella Patella
143 L 44 Pegawai Negri Paralisis Wajah Wajah
144 P 52
Ibu Rumah Tangga
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Kaki
145 P 58
Ibu Rumah
Tangga Paralisis Wajah Wajah
146 P 47 Wiraswasta Hiperestesi Telapak Kaki
147 L 59 Wiraswasta Paralisis Wajah Wajah
148 L 76 Tidak Bekerja Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
149 L 63 Tidak Bekerja
150 L 57 Wiraswasta Hiperestesi Telapak Kaki
151 L 72 Wiraswasta
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Kaki
152 P 68
Ibu Rumah Tangga
153 L 56 Petani
154 L 52 Wiraswasta Hilang Refleks Patella Patella
155 L 76 Wiraswasta
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Kaki
156 P 75 Pensiunan
157 L 72 Tidak Bekerja
158 P 57
Ibu Rumah
Tangga Paralisis Wajah Wajah
159 P 54 Tidak Bekerja
160 L 67 Tidak Bekerja
161 P 64 Wiraswasta
162 P 48
Ibu Rumah
163 L 54 Wiraswasta
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Kaki
164 P 57
Ibu Rumah
Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
165 P 46 Wiraswasta Hiperestesi Telapak Kaki
166 L 48 Pekerja Lepas
167 P 55
Ibu Rumah Tangga
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Kaki
168 L 77 Pensiunan Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai
169 L 56 Pegawai Negri
Hilang Sensasi Nyeri
dan Suhu Telapak Kaki
