FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BEASISWA PANDAN COLLEGE
A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :_______________________________ Tempat dan tanggal lahir :_______________________________ Agama :_______________________________ Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan (bulatkan pilihan)
Nama Ayah :_______________________________________________ Nama Ibu :_______________________________________________ Pekerjaan Ayah/Ibu :_______________________________________________ Alamat (saat ini) _______________________________________________ :_______________________________________________ Kota/Kab/Propinsi :_______________________________(Kode Pos)_______ Telepon ( rumah ) :_______________________________________________ ( hand phone ) :_______________________________________________ ( fax) :_______________________________________________ E-mail :_______________________________________________ Rumah tinggal saat ini milik : Orangtua/Sewa/Rumah Teman (Bulatkan yang dipilih)) Nama saudara dekat :_______________________________________________ Hubungan saudara : Kakak/Adik/keponakan/Om/Tante (Bulatkan yang dipilih) Alamat rumah saudara dekat :_______________________________________________
_______________________________________________ Kelas/Semester (saat ini) :_______________________________________________ Cita-Cita :________________________________ _______________
B. KETERANGAN SEKOLAH
Nama Sekolah :_______________________________________________ Nama Kepala Sekolah :_______________________________________________ Alamat Sekolah :_______________________________________________ Kota/Kab/Propinsi :_______________________________(Kode Pos)_______ No. Telepon :_______________________________________________ No. Fax :_______________________________________________
Foto Warna Terbaru
--+-
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Data pemberi rekomendasi guru sekolah:
1. Nama : ……….
2. Alamat : ……….
3. Telp/Email : ……….
Surat tulisan tangan dari siswa sendiri, berisi kesan-kesan dan harapan:
………
………
………
………
Dibuat di ……… Tanggal:………..
Pandan College
Japanese Language School
Jl. Cok Agung Tresna No. 15, Blok 7, Renon, Denpasar, Bali 80235, Indonesia Telp: 0361-255-225, 0361-796-7654